Università degli Studi di Bari
Dip. Emergenza e Trapianto d’Organo
Sez. Urologia e Trapianto di Rene
Dir. Prof. F.P.Selvaggi
PATOLOGIE DEL TESTICOLO
PATOLOGIE DEL TESTICOLO
•ANOMALIE DEL NUMERO
•IPOGONADISMO
•CRIPTORCHIDISMO
•TRAUMI
•TUMORI
•SPERMATOCELE
•IDROCELE
•VARICOCELE
•TORSIONE FUNICOLO
•TORSIONE APPENDICI TESTICOLARI
ANOMALIE DEL TESTICOLO
Ectopia testicolare: presenza di un testicolo in sede anomala,
diversa dal normale percorso di discesa che il testicolo compie
durante lo sviluppo
Criptorchidismo: arresto della discesa del testicolo
Poliorchidismo: testicolo sovrannumerario
Anorchidismo: assenza di entrambi i testicoli
Monorchidismo: assenza di un solo testicolo
EMBRIOLOGIA DEL TESTICOLO
Cavità celomatica
cresta genitale (6a sett.)
gonade indifferenziata (8a sett.)
testicolo
ovaio
Dotto di Wolff: epididimo, vasi deferenti, vescichette seminali,
dotti eiaculatori, verum montanum
Dotti di Muller: tube uterine, utero, cervice uterine, vagina,
uretra prossimale
CRIPTORCHIDISMO
ROSSO: VIA ANOMALA
VERDE: VIA NORMALE
TUMORE DEL TESTICOLO
EPIDEMIOLOGIA
1-2% di tutte le neoplasie nel maschio
Sono i tumori più comuni negli uomini tra 15 e 35 anni
Incidenza: 2.3 - 3.76 casi/100,000
Negli ultimi 20 anni la sopravvivenza
è arrivata a superare il 90%
TUMORE DEL TESTICOLO
EZIOLOGIA
Cause congenite: criptorchidismo (rischio relativo
3-14 volte superiore rispetto alla
popolazione normale)
Cause acquisite: trauma
ormoni sessuali
atrofia
?
SCHEMA DELL’ORIGINE DEI TUMORI DEL TESTICOLO
A CELLULE GERMINALI
CELLULE GERMINALI
TOTIPOTENTI
GERMINOMA
TOTIPOTENTE
CARCINOMA
EMBRIONARIO
SEMINOMA
STRUTTURE
EMBRIONARIE
TERATOCARCINOMA
TERATOMA
STRUTTURE
EXTRAEMBRIONARIE
CORIOCARCINOMA
Modificato da Gillenwater, Adul and Pediatric Urology, 2002
TUMORE DEL SACCO
VITELLINO
TUMORI DEL TESTICOLO: CLASSIFICAZIONE
1. Neoplasie primarie (90-95%)
A) a cellule germinali
- seminoma (30%)
- carcinoma embrionale (30%)
- teratocarcinoma (25%)
- teratoma (10%)
- coriocarcinoma (1%)
B) neoplasie specializzate dello stroma
- tumore a cellule di Leydig
- tumore a cellule di Sertoli
C) gonadoblastoma
D) neoplasie varie
- neoplasie mesenchimali
- adenocarcinoma della rete testis
- carcinoide
- tumore da residui surrenalici
2. Neoplasie secondarie (linfomi)
TUMORE DEL TESTICOLO
Sintomatologia
• Nodulo o aumento di volume e di consistenza del testicolo
•
• Sensazione di peso scrotale
• Dolore spontaneo (raro)
• Sintomi da localizzazione metastatica
TUMORI DEL TESTICOLO
DIAGNOSI
Palpazione del testicolo
Ecografia testicolare con eventuale doppler
Marker neoplastici:
TAC o RMN
Scintigrafia ossea
beta-HCG
alfa-Fetoproteina
LDH
TUMORI DEL TESTICOLO
TUMORI DEL TESTICOLO
TUMORI DEL TESTICOLO
CLASSIFICAZIONE TNM
Testicolo
pTis: tumore all’interno dei tubuli seminiferi
pT1: testicolo, epididimo, senza invasione vascolare/linfatica
pT2: testicolo, epididimo, con invasione vascolare/linfatica o
della vaginale
pT3: funicolo spermatico
pT4: scroto
N1: 1 linfonodo < 2 cm
N2: 1 linfonodo > 2-5 cm o più di 1 con diametro totale < 5 cm
N3: linfonodo > 5 cm
M1a: Metastasi in linfonodi non regionali o polmonari
M1b: Metastasi viscerali non polmonari
TUMORI DEL TESTICOLO
TUMORI DEL TESTICOLO
TERAPIA
ESPLORAZIONE CHIRURGICA (via inguinale)
ORCHIFUNICULECTOMIA RADICALE
Ulteriori opzioni postoperatorie dipendono da:
• istologia
• stadio
TUMORI DEL TESTICOLO
SPERMATOCELE
FORMAZIONE CISTICA DELL’EPIDIDIMO
CONTENENTE SPERMATOZOI
INGENERE POLARE SUP E SEPARATA DAL TESTICOLO
INDOLORE
ASPORTAZIONE SE VOLUMINOSA E SINTOMATICA
ECOGRAFIA
SCROTALE:
SPERMATOCELE
IDROCELE
RACCOLTA DI LIQUIDO TRA I DUE FOGLIETTI
DELLA TUNICA VAGINALE
-COMUNICANTE: MANCATA CHIUSURA
DEL PROCESSO VAGINALE
CON COMUNICAZIONE TRA
CAVITA’ ADDOMINALE E
LA SCROTALE; COSTANTE
ERNIA INGUINALE
(ETA’ PEDIATRICA)
-SECONDARIA A:
TRAUMI, INFEZIONI, RADIOTERAPIA
IDROCELE
TUMEFAZIONE TESA
TRANSILLUMINABILE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ECOGRAFICA
CON MASSA SCROTALE
IDROCELE
VARICOCELE
Il varicocele
Eziologia
Lateralità:80-90% a sinistra
10-20% bilaterale
1% a destra
La v. spermatica interna sin è circa
8-10 cm più lunga della dx Un
aumento della pressione idrostatica
trasmessa in basso causa una
dilatazione nel plesso pampiniforme.
Effetto schiaccianoci
Am j Radiol 135:339,1980.
Studio flebografico: il 73% dei
varicocele aveva una v. spermatica
senza valvole o con valvole
incompetenti.
J.urol 151:62, 1994
Il varicocele
Fisiopatologia I
L’esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un
peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto
Probabilmente multifattoriale
•
•
•
•
•
Alta temperatura scrotale
Ipossia da stasi venosa
Diluizione del testosterone intratesticolare
Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
Reflusso di metaboliti renali o surrenalici
Recentemente sono stati implicati:
• Ossido nitrico
• Radicali liberi dell’ ossigeno
• Regolatori dell’apoptosi
• Fumo di sigaretta
Il varicocele
Fisiopatologia II
Piccole fluttuazioni della T scrotale alterano la spermatogenesi e
l’attività degli spermatozoi. Il varicocele determina un’aumento
della T impedendo il meccanismo controcorrente di dispersione del
calore
Yale J Biol Med 12:309, 1940
J Anim Sci 16:328, 1957
La temperatura scrotale (che riflette la temperatura intratesticolare)
è più alta in soggetti con varicocele. E’stato dimostrato in studi
animali e sull’uomo che la correzione chirurgica riporta la T a valori
normali.
J Androl 7:271, 1986
Urology 50:257, 1997
J urol 135: 290, 1986
Il varicocele
Fisiopatologia III
Varicocele
Ipertermia scrotale
Cellule del Sertoli
Alterazioni ormonali
Il varicocele
Fisiopatologia IV
Aumento dell’ Inibina ed abbassamento dell’ FSH in
pazienti infertili con varicocele rispetto a soggetti fertili.
Livelli di Inibina più alti nel liquido di coltura di cellule
del Sertoli di ratto incubate a 37°C invece dei 32°C.
Assenza di alterazioni microstrutturali a carico delle
cellule del Sertoli in presenza di immaturità morfologiche
visibili degli spermatozoi in pazienti con varicocele.
Il varicocele
Fisiopatologia V
FSH
Ipofisi
Recettori LH
Inibina
Spermatogenesi
Testosterone
Leydig
Varicocele
Inibina
Sertoli
Il varicocele
Anomalie funzionale della cellule del Leydig
La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età >30anni
con varicocele è più bassa rispetto ad uomini con varicocele di età
<30 anni.
Fert.Sterl 57:1289,1992
La somministrazione di hCG determina una risposta più debole
rispetto ai controlli.
J steroid biochem 20:203, 1984
Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele.
J urol 154:1752, 1995
Il varicocele
Diagnosi
Esame obiettivo dello scroto
Posizione supina ed in ortostasi, ambiente caldo per evitare la
contrazione del dartos. Manovra di Valsalva
Varicocele secondario non si riduce in posizione supina (ostruzione
meccanica al flusso testicolare in caso di una massa retroperitoneale
(sarcoma, linfoma, trombo nella v. renale o cava inf. da cr renale).
Ecocolordoppler scrotale
Flebografia (studio delle recidive, studi clinici)
SCLEROEMBOLIZZAZIONE
VASI SPERMATICI
TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO
BLOCCO DEL FLUSSO
EMATICO TESTICOLARE
RISOLUZIONE ENTRO
4-6 ORE
ALTRIMENTI
INFARTO TESTICOLARE
E
ATROFIA TESTICOLARE
(TEORIA AUTOIMMUNE)
TIPICO DELL’ADOLESCENTE
TORSIONE DELLE APPENDICI TESTICOLARI
VESTIGIA EMBRIONALE DEL DOTTO DI MULLER
(IDATIDE DEL MORGAGNI)
A LIVELLO DEL POLO SUPERIORE DEL DIDIMO
DOLORE ACUTO
TIPICO DELL’ADOLESCENTE
TORSIONE DELLE APPENDICI TESTICOLARI
TIPICO DEL BAMBINO-ADOLESCENTE
TUMEFAZIONE LOCALE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CON LA TORSIONE DEL FUNICOLO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
PATOLOGIE SCROTALI
ERNIA INGUINO-SCROTALE
=/=
IDROCELE
ERNIA INGUINO-SCROTALE
E
IDROCELE
ORCHIEPIDIDIMITE ACUTA
=/=
TORSIONE DEL DIDIMO
=/=
NEOFORMAZIONE SCROTALE
IDROCELE
=/=
VARICOCELE