II INTERNATIONAL SYMPOSIUM
ON LOW VISION REHABILITATION AND VISUAL ABILITY
Hotel Parco dei Principi - Rome, 15-17 December 2010
SCHEDA DI ISCRIZIONE / REGISTRATION FORM
Si prega di completare la scheda con caratteri stampatello e di inviarla a: / Please complete this form using block letters and send to:
OIC srl, Viale G. Matteotti 7, 50121 Florence, Italy
entro il 30 novembre 2010 / within 30 November 2010
Tel. + 39 055 50351 - Fax + 39 055 5035230
[email protected]
Questa scheda è anche disponibile on-line allʼindirizzo: / This form is also available on the web site:
www.oic.it/vision2010
1. DATI PARTECIPANTE / PARTICIPANT DATA
Cognome / Family Name _______________________________ Nome / First Name_____________________
Indirizzo / Home address ____________________________________________________________________
Cap / Zip code ___________ Città / City__________________________ Nazione / Country_______________
Istituto / Institution __________________________________________________________________________
Tel._______________________________________ Fax __________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________
For Italian participants: Codice Fiscale or P.IVA ___________________________________________________
2. QUOTE DI ISCRIZIONE
(in Euro - IVA inclusa)
Categoria /
Category
/ REGISTRATION FEES
Fino al 31 ottobre 2010 /
Until 31 October 2010
€ 180,00
❏ Oculisti / Ophthalmologists
€ 60,00
❏ Specializzandi*/ Residents in traning*
€ 30,00
❏ Studenti * / Students*
€ 60,00
❏ Ortottisti / Orthoptists
€ 180,00
❏ Ottici / Opticians
€ 60,00
❏ Psicologi / Psycologists
❏ Altro (es: esperto tiflologo, infermiere professionale ecc) € 60,00
/Others (ex: expert typhlology, nurse, etc)
(in Euro - VAT included)
Dal 1° novembre 2010 e in sede /
From 1 November 2010 and on site
€ 230,00
€ 85,00
€ 30,00
€ 85,00
€ 230,00
€ 85,00
€ 85,00
❏ Centri Riabilitazione (fino a 3 pax)
€ 255,00
€ 300,00
Rehabilitation Centers (up to 3 pax)
1._______________________________ 2.______________________________ 3._______________________________
Indicare nome e cognome degli iscritti. Non si accettano variazioni di nominativi / Please specify first and family name of
registered participants. Name changes are not accepted.
Non vedenti - Ipovedenti / Blind - Visually Impaired
€ 50,00
€ 50,00
con
assistente.
Si
prega
specificare
nome
____________________
cognome
________________________
❏
❏ with accompanying person. Please specify First name ___________________ Family name ____________________
❏ senza assistente / without accompanying person
❏ Accompagnatori
Workshops
/ Spouses
€ 50,00
€ 50,00
€ 50,00
€ 80,00
❏ Principi di base della riabilitazione visiva/Basics of the low visual rehabilitation
❏ Utilizzo del microperimetro nellʼinquadramento, nel training e nel follow-up riabilitativo / Microperimetry in the rehabilitative placement, training and follow-up
❏ Esempi di ausili informatici nella riabilitazione / Examples of computer devices in rehabilitation
❏ Psicologia ed ipovisione / Psychology and low vision
❏ Ausili ottici ed elettronici: alcune novità / Optical devices and electronic devices: some news
Indicare il Workshop a cui si desidera partecipare / Please specify the choosen Workshop
* È indispensabile allegare alla scheda di iscrizione il certificato della scuola di specializzazione o fotocopia del libretto universitario e di un documento dʼidentità
/ Registration form must be accompanied by a letter from the supervisor stating the current status at the time of registration and by an identity document copy.
II INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON LOW VISION REHABILITATION AND VISUAL ABILITY
Hotel Parco dei Principi - Rome, 15-17 December 2010
LA QUOTA DI ISCRIZIONE COMPRENDE: / REGISTRATION FEE INCLUDES:
Accesso alle Sessioni Scientifiche / Admission to the Scientific Sessions
Kit congressuale / Congress kit
Crediti ECM / CME credits
Accesso allʼArea Espositiva / Admission to the Exhibition Area
Cerimonia dʼApertura e Cocktail di Benvenuto / Opening Ceremony and Welcome Cocktail
Pause caffè e colazioni di lavoro / Coffee breaks and lunches
LA QUOTA DI ISCRIZIONE PER GLI ACCOMPAGNATORI COMPRENDE: / SPOUSES FEE INCLUDES:
Cerimonia dʼApertura e Cocktail di Benvenuto / Opening Ceremony and Welcome Cocktail
❏ Partecipo alla Cerimonia dʼApertura e Cocktail di Benvenuto /
I attend the Opening Ceremony and Welcome Cocktail
❏ Non partecipo alla Cerimonia dʼApertura e Cocktail di Benvenuto /
I do not attend the Opening Ceremony and Welcome Cocktail
3. SISTEMAZIONE ALBERGHIERA / HOTEL ACCOMMODATION
Si prega prenotare: / Please reserve:
❑ Nr. ……...... Doppia Uso singolo / Nr. …….... Double for single use room/s
❑ Nr. ………… Camera doppia / Nr. ………… Double room/s
Da (data di arrivo): / From (date of arrival): …….... A (data di partenza): / To (date of departure): ….....
I prezzi si intendono per camera e per notte e includono tasse e prima colazione.
The indicated rates are per room per night and include taxes and breakfast.
Categoria Hotel
Hotel category
❑ ****
❑ ***
Doppia uso singolo/
Single occupancy
Min/Max
Doppia /
Double occupancy
Min/Max
Acconto /
Downpayment
€130,00/€210,00
€150,00/€260,00
€ 280,00
€75,00/€105,00
€90,00/€120,00
€ 140,00
(incl. spese di prenotazione€ 20,00)
RIEPILOGO SERVIZI / SERVICES RESUME
Iscrizione / Registration
€ ……........…….
Prenotazione alberghiera (acconto)
€ ……........…….
Hotel reservation (downpayment)
TOTALE / TOTAL
€ ……........…….
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Hotel Parco dei Principi - Rome, 15-17 December 2010
4. PAGAMENTO TRAMITE: / PAYMENT BY:
❏ CARTA DI CREDITO / CREDIT CARD
❑ VISA
❑ MASTERCARD
❑ AMEX
Cognome e nome titolare / Cardholderʼs name _________________________________________________
Carta Nr. / Card No.______________________________ Scadenza / Exp. date _______________________
Codice di sicurezza / Security code __________________(ultime 3 cifre sul retro VISA/MASTERCARD - 4 cifre
sul fronte AMERICAN EXPRESS / last 3 digits on the back of the card, VISA and MASTERCARD - last 4 digits
on the front of the card, AMERICAN EXPRESS only)
❏ BONIFICO BANCARIO intestato a: / BANK TRANSFER to:
OIC srl, Cassa di Risparmio di Firenze, Ag.1, Viale Matteotti 20/r - 50132, Florence
IBAN IT39S0616002801000010628C00, SWIFT CRFiiT3F
Si prega di specificare la causale del versamento, nome e cognome del richiedente e di allegare la copia del
bonifico alla scheda di iscrizione.
No charges to the recipient. A copy of the bank transaction has to be sent together with the registration and
accommodation form to OIC Srl by fax or e-mail.
The senderʼs full name and address must be clearly stated in the transfer order as well as the payment purposes.
Si prega di intestare la fattura a: / Please head invoice to: _______________________________________
Indirizzo / Address ________________________________________________________________________
Codice Fiscale - Partita IVA / Fiscal - VAT code (mandatory for company/travel agency) __________________
________________________________________________________________________________________
Si accetta che l'invio della fattura sia effettuato: / Please send me a copy of the invoice:
❑ via e-mail in formato PDF / by e-mail as a PDF file
❑ via posta ordinaria all'indirizzo sopra indicato / hard copy to my postal address
ATTENZIONE / ATTENTION
Affinché lʼiscrizione e/o la prenotazione possano essere ritenute valide, è necessario avere già effettuato il
pagamento. Le schede che perverranno senza prova del relativo pagamento non potranno essere prese in
considerazione.
Registrations and hotel accommodation booking can be considered valid only after having received the payment. Forms without proof of payment will not be processed.
DICHIARAZIONE - Autorizzo il trattamento dei dati sopra riportati ai sensi art. 13 della legge 196/03. I dati suddetti non saranno né diffusi,
né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti.
Dichiaro altresì di essere a conoscenza e di accettare le condizioni di pagamento sopra indicate.
DECLARATION - Your signature is mandatory in order to process your registration! According to art. 13/Law 196/2003, OIC srl and OIC Way srl
are authorised to use my personal data for purposes connected to Congress management.
I also confirm that I have understood the above payment policy for individual registration and hotel reservation.
Data / Date_____________________
Firma / Signature _____________________________________________