FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE
Postaprotezione prestito
Modulo di Denuncia Sinistro
Garanzia B - Assicurazione di invalidità totale e permanente da infortunio o malattia
Garanzia C - Assicurazione di Inabilità temporanea totale da infortunio o malattia
Garanzia D - Assicurazione malattia grave
Garanzia E - Assicurazione di Disoccupazione
N° Polizza: …………......................................................... Ufficio Postale N° .......................................................................
Indirizzo:.................................................................................................................................................................................
N° Prestito personale:............................................................................................................................................................
Il presente Modulo è da spedire:
- a mezzo lettera raccomandata a/r a:
Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3 - 00144 Roma, oppure
a mezzo fax al numero 06/5492.4475
L’ASSICURATO
Cognome e Nome .................................................................................. sesso qM qF data di nascita ……. /……. /……..
Comune di nascita ...................................................Prov................ Cod. Fisc.
Comune di residenza ....................................................................................... Cap............................ Prov..........................
Tel.: (casa) ............................................... (ufficio).................................................... (cell)....................................................
Indirizzo..................................................................................................................................................................................
Occupazione .........................................................................................................................................................................
GARANZIE
qInvalidità Totale Permanente (tutti gli assicurati)
- indicazione del luogo, giorno, ora e causa dell’evento;
- certificato medico;
- eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario ritenuta necessaria dalle Società.
qInabilità Temporanea Totale (lavoratori autonomi)
- indicazione del luogo, giorno, ora e causa dell’evento;
- certificato medico (anche per la continuazione di sinistro);
- eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario ritenuta necessaria dalle Società.
qMalattia grave (non lavoratori)
- certificato medico;
- eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario ritenuta necessaria dalle Società.
qDisoccupazione (lavoratori dipendenti)
- copia del documento comprovante la cessazione del rapporto di lavoro riportante la motivazione;
- copia dell’iscrizione alla lista di collocamento o l’inserimento nelle liste di mobilità e la permanenza in tali liste di mese in mese;
- copia della lettera di assunzione e/o busta paga.
Modalità di pagamento prescelta e riferimenti per la liquidazione (barrare con “x” la modalità prescelta):
qAccredito sul conto corrente dell’Assicurato IBAN ............................................................................................................
qAccredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° ............... )
qAssegno postale intestato all’Assicurato
In conformità alle finalità espresse nell’informativa privacy relativa alle attività di liquidazione dei sinistri, si rilascia il
consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili.
Data
L’Assicurato (o chi ne fa le veci)
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