Razionale per la valutazione del
Rischio Cardiovascolare
Globale
• L’eziologia della Malattia Cardiovascolare è
multifattoriale.
• Punteggi di rischio multifattoriali (p.e. Modello
Framingham) predicono il rischio individuale di
Malattia Cardiovascolare ragionevolmente bene.
• L’Efficacia dell’ intervento (p.e. Numbers Needed to
Treat) è migliore tra i pazienti a rischio piu’elevato.
• Le Linee Guida per il Trattamento riconoscono il
rischio cardiovascolare globale
- NCEP: 10% vs. 20% rischio a 10 anni
Rischio di Coronaropatia aumenta con
l’aumento del numero di fattori di rischio
Analisi dei dati del Framingham Heart Study
70
60
Risk factors
50
40
Men
Women
30
20
10
0
No risk
factors
1 risk
factor
2 risk
factors
3 risk
factors
4 risk
factors
5 risk
factors
6 risk
factors
• Systolic blood
pressure (>160 mm Hg)
• Cholesterol
(>260 mg/dL)
• HDL cholesterol
(<35 mg/dL)
• Diabetes
• Smoking
• Left ventricular
hypertrophy confirmed
by ECG
*Estimated risk of coronary heart disease over ten years according to various combinations of risk
factors
Source: Kanel. Hypertens Res 1995; 18: 181–196
Malattia Coronarica è la piu’ prevalente
Prevalenza della malattia coronarica per età e sesso1
20
Percentage of population
18
16
14
12
10
men
women
8
6
4
2
0
25-44
45-54
55-64
Ages
1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002
65-74
75+
Categorie di Fattori di Rischio
• Fattori di rischio indipendenti maggiori
• Fattori di rischio correlati alle abitudini di
vita
• Fattori di rischio emergenti
Fattori di rischio correlati alle abitudini
di vita
• Obesità (BMI  30)
• Inattività fisica
• Dieta aterogena
• Sindrome Metabolica
Fattori di Rischio Emergenti
• Lipoproteina (a)
• Omocisteina
• Fattori Protrombotici
• Fattori Proinfiammatori
• Alterato assorbimento del glucosio
• Aterosclerosi subclinica
Punti Focali dell’ ATP III
Colesterolo Totale (mg/dL)
<200
Desiderabile
200–239 Borderline - Elevato
240
Elevato
Punti Focali dell’ ATP III
Colesterolo HDL (mg/dL)
< 40
> 40 - < 60
 60
Basso
Desiderabile
Elevato
Punti Focali dell’ ATP III
Trigliceridi (mg/dL)
< 150
Normale
150 - 199
Borderline-Elevato
200 - 499
Elevato
> 500
Molto Elevato
Punti Focali dell’ ATP III
Colesterolo LDL (mg/dL)
<100
Ottimale
100–129
130–159
160–189
190
Quasi ottimale/sopra ottimale
Borderline elevato
Elevato
Molto elevato
Tre Categorie di Rischio che modificano gli
obiettivi del colesterolo LDL
Categoria di
Rischio
LDL Goal (mg/dL)
CHD ed equivalenti
di CHD
<100
Fattori di Rischio
multipli (2+)
<130
0-1 fattori di
Rischio
<160
Equivalenti di Rischio cardiovascolare
• Altre forme cliniche di malattia
aterosclerotica (malattia vascolare
periferica, aneurisma dell’aorta
addominale e malattia delle arterie
carotidi sintomatica)
• Diabete
• fattori di rischio multiplo che conferiscono
un rischio a 10 anni di malattia
cardiovascolare >20%
Fattori di Rischio Maggiori (Escluso LDL)
che modificano l’obiettivo delle LDL
• Fumo di sigaretta
• Ipertensione (BP 140/90 mmHg or
trattamento antiipertensivo in corso)
• Colesterolo HDL basso (<40 mg/dL)
• Storia familiare di Malattia CV prematura
–CHD in parente maschio di primo grado <55 anni
–CHD in parente femmina di primo grado <65 anni
• Età (uomo 45 anni; donne 55 anni)
Valutazione del Rischio
Calcola i fattori di rischio maggiori
• Per pazienti con fattori di rischio (2+)
multipli
–Valutazione rischio a 10-anni
• Per pazienti con 0–1 fattori di rischio
–Valutazione rischio a 10 anni non richiesta
–Molti pazienti hanno rischio a 10-anni <10%
Equivalenti di Rischio Cardiovascolare
• Rischio di eventi coronarici maggiori
equivale a quello di malattia
cardiovascolare conclamata
• Rischio a 10-anni di Malattia
Cardiovascolare Grave >20%
Malattia Cardiovascolare Grave = infarto miocardico
+ morte coronarica
FATTORI DI RISCHIO
Non modificabili
Modificabili
ipercolesterolemia
Familiarità
Sesso
età
basso colesterolo HDL
ipertrigliceremia
intolleranza glucidica
diabete
ipertensione
sovrappeso
obesità
fumo
inattività fisica
La dieta che oggigiorno viene indicata come la più
adatta a prevenire le malattie cronico-degenerative è la
DIETA MEDITERRANEA
che può essere rappresentata dalla piramide della sana
alimentazione
La Piramide della sana alimentazione
Da evitare:
Grassi di origine animale (burro, panna, lardo)
Da consumare con moderazione:
Latticini e derivati, carne,uova
Da preferire:
Primi piatti come minestra, pasta o riso conditi con
sughi vegetali, pesce, legumi, verdura, frutta
Condimento di eccellenza: olio di oliva extra vergine
PRIMI / SECONDI PIATTI: FREQUENZE SETTIMANALI
Primi piatti: variare il più possibile tra quelli alla forchetta e quelli
al cucchiaio
Secondi piatti: non consumare ogni giorno carne e
formaggio, ma variare tra i secondi piatti consumando spesso
anche i legumi.
Frequenze settimanali (7 pranzi e 7 cene):
4 volte carne
4 volte pesce
1 volta uova
1 volta formaggio
3 volte legumi - anche come piatto unico (pasta/fagioli, riso/piselli,
ecc.)
Vero o Falso?
I prodotti integrali fanno dimagrire ed abbassano i livelli
di colesterolo?
Vero, ma attenzione
La carne bianca è più magra di quella rossa e contiene
meno colesterolo?
Falso
Le uova non devono essere consumate da persone
con ipercolestrolemia?
Falso
Vero o Falso?
L’olio di oliva è più grasso dell’olio di semi
Falso
La margarina rappresenta un’alternativa all’olio e al
burro in un regime a basso contenuto di colesterolo?
Falso
Meglio usare dadi ed estratti al posto del sale di
cucina?
Falso
Il consumo di vino favorisce il colesterolo HDL
(“buono”)
Falso
Vero o Falso?
Fette biscottate, crackers, grissini, pancarrè
costituiscono una valida alternativa al pane da
consumare in un regime ipocalorico?
Falso
Lo sport favorisce la diminuzione dei livelli di
colesterolo?
Vero
E’ possibile mangiare, ogni tanto, qualcosa di non
permesso?
Vero
LE CARTE DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
IN ITALIA
CARTE DEL RISCHIO
SOGGETTI SENZA
EVENTO CARDIO
VASCOLARE
SOGGETTI CON
EVENTO CARDIO
VASCOLARE
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CHE
NON HANNO AVUTO UN
EVENTO
CARDIOVASCOLARE
CARTE DEL RISCHIO
Tali Carte sono state
pubblicate dalla Società
Europea di Cardiologia e
sono ricavate dai dati dello
Studio Framingham
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CHE NON HANNO AVUTO UN EVENTO
CARDIOVASCOLARE
•In base al testo della Nota 13 vengono
considerati a rischio elevato i soggetti che hanno
un rischio maggiore del 20% di incorrere in un
evento cardiovascolare nei successivi 10 anni e
che hanno valori di colesterolo tot. > 190 mg/dl
o di colesterolo LDL > 115 mg/dl.
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CON
MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
CARTE DEL RISCHIO
Tali Carte sono ricavate
dai dati dello Studio
GISSI-prevenzione
condotto su circa 10000
pazienti italiani
Carta del rischio cardiovascolare per i pazienti con cardiopatia ischemica
Uomini
Ischemia
SI
NO
Normale
funzione VS
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
>70
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
60-69
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
(morte, IMA, ictus a 4 anni)
Disfunzione
VS
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
50-59
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
<50
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
NO
SI
NO
SI Aritmia
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
NO
SI
NO
SI
Ischemia
SI
NO
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
ETA’
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
Disfunzione
VS
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
Normale
funzione VS
Livelli di rischio:
Donne
<2 - 3%
3.1 - 5%
5.1 -7.5%
7.6 -15%
15.1-30%
Fattori di rischio
Ipertensione
Diabete
FC < 64
65-69
70-74
>75
Fumo
C HDL < 35
36-40
41-55
>55
Fibrinogeno >400
Leucociti <7.0
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
>9.0
Claudicatio
Punti
U D
2
2
3
7
-1 -2
0
-3
0
0
3
1
4
9
5
3
1
1
0
0
0
-3
5
1
-3
-4
-1
-1
0
0
5
2
5
12
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CHE HANNO AVUTO UN EVENTO CARDIOVASCOLARE
•In base alla Nota 13 vengono considerati a
rischio elevato i pazienti che hanno un rischio >
5% di incorrere in un evento cardiovascolare
nei successivi 4 anni e colesterolo LDL > 100
mg/dl oppure i pazienti con rischio < 5% e
colesterolo LDL > 130 mg/dl
Esempi di applicazione
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Esempi di applicazione
Uomo
Non storia di infarto
Non diabete mellito
Età: 52
Fumatore
Pressione sistolica: 180
Colesterolo totale: 210
Caso 1
Esempi di applicazione
Donna
Non storia di infarto
Diabetica
Età: 51
Non fumatrice
Pressione sistolica: 180
Colesterolo totale: 220
Caso 2
Esempi di applicazione
Caso 3
Uomo
Cardiopatia ischemica
Non diabete mellito
Età: 69
Pressione arteriosa:
180
Fumatore
FC: 80 bpm
Colesterolo totale: 200
Colesterolo HDL: 20 LDL 115
Claudicatio
Normale funzione Ventr Sx
Nessuna ischemia residua
Presenza di aritmie
Carta del rischio cardiovascolare per i paz. con cardiopatia ischemica
Uomini
Ischemia
SI
NO
Normale
funzione VS
(morte, IMA, ictus a 4 anni)
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
>70
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
60-69
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Livelli di rischio:
Disfunzione
VS
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
50-59
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
<50
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
NO
SI
NO
SI Aritmia
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
NO
SI
NO
SI
Ischemia
SI
NO
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
ETA’
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
Disfunzione
VS
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
Normale
funzione VS
Donne
<2 - 3%
3.1 - 5%
5.1 -7.5%
7.6 -15%
15.1-30%
Fattori di rischio
Ipertensione
Diabete
FC < 64
65-69
70-74
>75
Fumo
C HDL < 35
36-40
41-55
>55
Fibrinogeno >400
Leucociti <7.0
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
>9.0
Claudicatio
Punti
U
D
2
2
3
7
-1
-2
0
-3
0
0
3
1
4
9
5
3
1
1
0
0
0
-3
5
1
-3
-4
-1
-1
0
0
5
2
5
12
Carta del rischio cardiovascolare per i paz. con cardiopatia ischemica
Uomo
Cardiopatia ischemica
Non diabete mellito
Fattori di rischio
Età: 69
Pressione arteriosa:
FC: 80 bpm
Fumatore
180
Colesterolo totale:
200
Colesterolo HDL: 20
Claudicatio
Normale funzione Ventr Sx
Nessuna ischemia residua
Presenza di aritmie
Totale:
2 +3 +4 +5 +5
= 19
Ipertensione
Diabete
FC < 64
65-69
70-74
>75
Fumo
C HDL < 35
36-40
41-55
>55
Fibrinogeno >400
Leucociti <7.0
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
>9.0
Claudicatio
Punti
U
2
3
-1
0
0
3
4
5
1
0
0
5
-3
-1
0
5
5
D
2
7
-2
-3
0
1
9
3
1
0
-3
1
-4
-1
0
2
12
Carta del rischio cardiovascolare per i paz. con cardiopatia ischemica
Trattamento
Donne per
Uomini
Ischemia
SI
NO
Normale
funzione VS
Livelli di rischio:
Disfunzione
VS
(morte,
IMA, ictus a 4 anni)
Colesterolo LDL >100 mg se a rischio
elevato
Colesterolo LDL >130 mg se a basso rischio
<2 - 3%
>70 tot. - HDL - (trigliceridi/5)
(LDL= Colest.
3.1 - 5%
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Uomo
> 10
6 - 10
Cardiopatia ischemica
1-5
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Non diabete mellito
-2- 0
< -3
60-69 Età: 69
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
50-59
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Pressione arteriosa: 180
FC: 80 bpm
Fumatore
> 10
Colesterolo totale: 200 61 -- 10
5
-2- 0
Colesterolo HDL: 20
< -3
Colesterolo LDL: 115
> 10
6 - 10
Claudicatio
1-5
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
ETA’
Ischemia
SI
NO
-2- 0
Normale funzione Vent
Sx
< -3
Nessuna ischemia > 10
6 - 10
residua
1-5
-2- 0
Presenza di aritmie < -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
<50
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Totale:19
NO
SI
NO
SI Aritmia
NO
SI
NO
SI
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
Disfunzione
VS
Ischemia
SI
NO
Ischemia
SI
NO
Normale
funzione VS
5.1 -7.5%
7.6 -15%
15.1-30%
Fattori di rischio
Ipertensione
Diabete
FC < 64
65-69
70-74
>75
Fumo
C HDL < 35
36-40
41-55
>55
Fibrinogeno >400
Leucociti <7.0
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
>9.0
Claudicatio
U
2
3
-1
0
0
3
4
5
1
0
0
5
-3
-1
0
5
5
Punti
D
2
7
-2
-3
0
1
9
3
1
0
-3
1
-4
-1
0
2
12
Definizione di angina pectoris
“Esiste una afflizione del torace caratterizzata
da sintomi marcati e del tutto peculiari (…).
La sua sede e la sensazione di strangolamento
e angoscia che vi si accompagna non ne rendono
impropria la denominazione di angina pectoris.
Coloro che ne sono affetti vengono colpiti mentre
Camminano (soprattutto se percorrono un tratto in salita
e hanno appena mangiato) da una sensazione dolorosa
ed estremamente sgradevole al torace (…); tuttavia, non
appena essi si fermano, tutte queste
manifestazioni scompaiono”.
W Heberden, fine XVI sec
CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA DELL’ANGINA
Canadian Cardiovascular Society (CCS)
I
- da sforzo intenso prolungato
II
- lieve limitazione dell’attività fisica ordinaria
III
- importante limitazione del’attività fisica
ordinaria
IV
- angina a riposo
Sedi del dolore toracico
1: posizione del cuore
nel torace
2: angina di petto
3: irradiazioni
4: sensazioni dolorose
correlare a stati
ansiosi ed emozioni
da: M Caccavale. Intervista sul cuore e dintorni 1984. Adn Kronos, Roma
Localizzazione del dolore toracico
PL Prati, Cuore e Salute 3, 2001
Irradiazioni del dolore toracico
ALCUNE POSSIBILI SEDI
ED IRRADIAZIONI
DEL DOLORE TORACICO
DI ORIGINE ESOFAGEA
Sleisenger MH, Fordtran JS: Trattato di gastroenterologia,
Piccin Ed, Padova
Innervazione cardiaca e splancnica
EMANAZIONE SIMPATICA E PARASIMPATICA DEL CUORE ED
EMBRICAZIONE DELL’INNERVAZIONE CARDIACA E SPLANCNICA
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
Sleisenger MH, Fordtran JS: Trattato
di gastroenterologia, Piccin Ed, Padova
CLINICA
Erronea attribuzione del dolore
toracico cardiaco
Delmonico et al., 1968
Brand et al., 1977
Dart et al., 1980
Ferguson et al., 1981
Kline et al., 1981
De Meester et al., 1982
Katz et al., 1989
Schofield et al., 1989
Nevens et al., 1991
Voskuil et al., 1996
Frøbert et al., 1996
Chauhan et al., 1996
Fass et al., 1998
Ho et al., 1998
Börjesson et al., 1998
Romand et al., 1999
Netzer et al., 1999
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
Pazienti
117
43
98
72
16
50
16
52
37
28
46
32
37
80
20
43
303
% origine esofagea
10
46
17
18
31
46
31
48
50
36
25
66
62
46
35
44
54
CLINICA
IMA – Presentazione clinica I
“FASTIDIO” (disconfort)
• nel petto, epigastrio, braccia, polso o mandibola
• compare sia da sforzo che a riposo
• dura almeno 20 min ma può essere più breve
• può svilupparsi nel centro del petto o a sin ed irradiarsi
alle braccia, mandibole, schiena o spalle
• solitamente non violento né particolarmente localizzato
• può essere associato a dispnea, diaforesi, nausea,
vomito o vertigine
Myocardial Infarction Redefined.
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee
for the Redefinition of MI, September 2000
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
CLINICA
IMA – Presentazione clinica II
il “FASTIDIO”
può originare nell’epigastrio (spesso causato
da eccesso alimentare), braccia, spalle, polsi,
mandibola o schiena
• non varia con i movimenti dei muscoli della
regione né è peggiorato dall’inspirio profondo
I SINTOMI POSSONO INOLTRE INCLUDERE:
• inspiegabile nausea o vomito, dispnea
persistente, vertigini o sincopi anche in
assenza di sintomi toracici
PUO’ REAIZZARSI IN ASSENZA DI SINTOMI
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
CLINICA
Dolore toracico non coronarico:
cause cardiovascolari
•
•
•
•
•
dissezione aortica
stenosi aortica
pericardite
prolasso valvolare mitralico
angina microvascolare (cardiopatia
ipertrofica, sindrome x)
• embolia polmonare
• aritmie
Hurst: The Heart. 9° edit. Mc Graw-Hill, 1998
Dolore toracico non coronarico:
cause non cardiovascolari I
A) toraco-polmonari
– pleurite
– polmonite
– pneumotorace
– costocondriti
Hurst: The Heart. 9° edit. Mc Graw-Hill, 1998
Dolore toracico non coronarico:
cause non cardiovascolari II
B) gastrointestinali
– reflusso/spasmo esofageo
– ulcera peptica
– colecistite, gastrite
C) psichiatriche
– attacchi di panico
– nevrosi cardiaca
– depressione
Hurst: The Heart. 9° edit. Mc Graw-Hill, 1998
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
CLINICA
Punteggio del dolore toracico I
1) SEDE
sottosternale
precordiale
collo, mascella, epigastrio
apicale
+3
+2
+1
-1
2) IRRADIAZIONE
• arti superiori
• spalla, collo, dorso, mascella
+2
+1
•
•
•
•
ML Geleijnse et al: European Heart Journal 2000
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
CLINICA
Punteggio del dolore toracico II
3) CARATTERISTICHE
• oppressivo, costrittivo, lacerante
• senso di peso, costrizione
• puntorio, trafittivo, a pugnalata
+3
+3
-1
4) GRAVITA’
• severo
• moderato
+2
+1
ML Geleijnse et al: European Heart Journal 2000
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
CLINICA
Punteggio del dolore toracico III
•
•
•
•
•
•
•
5) MODIFICATO DA:
nitrati
posizione
respiro
6) SINTOMI ASSOCIATI:
dispnea
nausea e vomito
sudorazione
precedente angina da sforzo
+1
-1
-1
+2
+2
+2
+3
ML Geleijnse et al: European Heart Journal 2000
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CLINICA