TRINITRINA
Acute Coronary Syndrome
No ST Elevation
ST Elevation
NSTEMI
Unstable Angina
Myocardial Infarction
NQMI
QwMI
CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA
Braunwald 2000
secondaria primaria
post-IMA
Accelerata
IA
IB
IC
Subacuta
IIA
IIB
IIC
Acuta
IIIA
IIIB trop +
trop -
IIIC
Classificazione del rischio
Parametri clinici
•
•
•
•
•
•
•
•
età
sesso
fattori di rischio tradizionali
caratteristiche dell’angor
storia di cardiopatia ischemica
↓ PA
insufficienza mitralica
SCC
Dolore toracico e markers biochimici
DA Morrow and CP Cannon. ACC, Current J Rew, 2001
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
MARKERS BIOCHIMICI
Dolore toracico e markers biochimici
Algoritmo
DA Morrow and CP Cannon. ACC, Current J Rew, 2001
CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA:
Linee Guida ESC 2000
HIGH RISK
LOW RISK
• ischemia ricorrente
• no ischemia
(dolore o ST)
ricorrente
• ↑ troponina
• instabilità emodinamica • no marker
• aritmie > (TV, FV)
• T negative, T piatte,
ECG n
• angina post-IMA precoce
CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA:
Linee Guida ACC/AHA 2000
HIGH
RISK
INTERMEDIATE
RISK
LOW
RISK
Anamne
si
Angina ingravescente ≤ 48 IMA, PAD, CVD,
h
CABG, ASA
Dolore
in atto, a riposo, > 20’
-risolto, a riposo, > 20’, Nuova insorgenza
ischemico
o CCS III-IV, ≤ 15
gg, < 20’
-< 20’, a riposo o
risolto con riposo/TNG
Clinica
EPA,IM, S3, stasi, ↓ PA,
↓o↑ FC, > 75a
> 70a
ECG
↓o↑ transit. ST > 0.05 mV,
BBS, TVS
T invertite 0.2 mV, Q
patologiche
n
Markers
↑↑
↑
n
TIMI Risk Score
1. ≥ 65 a
2. ≥ 3 fattori di rischio*
3. stenosi coronarica ≥ 50
%
4. ↓↑ ST
5. ≥ 2 episodi angina ≤ 24
h
6. ASA tp ≤ 7 gg
7. ↑ marker sierici**
*
familiarità, ↑ PA, ↑ colesterolemia, DM,
fumo
IMA – Definizione II
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
sindrome clinica conseguenza
di una trombosi coronarica
acuta occludente e necrosi del
territorio a valle
Herrick. Clinical features of sudden obstruction
of the coronary arteries. JAMA 1912; 52: 425-43
IMA – Definizione IV
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
definitiva dimostrazione del ruolo
della trombosi coronarica mediante
angiografia eseguita nelle primissime
ore dell’IMA
Rentrop et al:
Coronary angiographic findings and left
ventricular
pump function in AMI and changes in chronic
stage infarction.
Z Cardiol 1979; 68: 335-350
De Wood Ma et al:
Prevalence of total coronary occlusion during the
early hours
of transmural MI. N Engl J Med 1980; 303: 897-902
Condizioni predisponenti
la formazione del trombo
• anormalità nel flusso sanguigno
• anormalità nei costituenti ematici
• anormalità nelle pareti vasali
Virchow R. Phlogose and Thrombose in Geraßsystem.
Frankfurt 1856
La formazione del trombo
Fissurazione in atto
Fissurazione risolta
Trombo murale
Trombo occlusivo
EJ Topol. J Intensive Cardiol 1998
Ruolo dell’ ECG nella diagnosi delle
sindromi
coronariche
acute
Hurst: The Heart 9° ed
McGraw-Hill, 1998
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
ELETTROCARDIOGRAFIA
Modificazioni dell’ ECG indicative di ischemia
VARIAZIONI INDICATIVE DI ISCHEMIA MIOCARDICA
CHE POSSONO CONDURRE ALL’IMA
1 - con sopraslivellamento del tratto ST:
• nuovo (o presumibilmente tale) ST al punto J in 2 o
più derivazioni contigue ( > 0.2 mV in V1,V2 o V3 e
> 0.1 mV in altre derivazioni )
2 - senza sopraslivellamento del tratto ST :
• sottoslivellamento ST
• alterazioni esclusive dell’onda T
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
ELETTROCARDIOGRAFIA
Presentazione elettrocardiografica
e rischio di morte
Nyman I et al: tThe RISK Study Group. J Intern Med 1993
Trombosi arteriosa:
dalla patogenesi alla terapia
From: JH Chesebro et al. Mt Sinai J Medicine 1995
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
DEFINIZIONE E
FISIOPATOLOGIA
Multifattorialità nella genesi
dell’ evento coronarico acuto
A Maseri:
Ischemic Heart Disease
1999
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
DEFINIZIONE E
FISIOPATOLOGIA
Rottura di placca:
fattori locali e sistemici
M Aschermann and J Ferguson: Acute Coronary Syndromes 2000
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
DEFINIZIONE E
FISIOPATOLOGIA
Rottura di placca:
fattori predisponenti
M Aschermann and J Ferguson: Acute Coronary Syndromes 2000
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
DEFINIZIONE E
FISIOPATOLOGIA
Definizione anatomopatologica dell’ IMA
• DEFINIZIONE: morte di miociti dovuta a
prolungata ischemia con comparsa di necrosi
coagulativa, bande contratturali o entrambe
• DIMENSIONE: microscopica (necrosi focale),
piccola (<10% del VS), media (10%- 30%), estesa
(> 30%)
• LOCALIZZAZIONE: anteriore, laterale, inferiore,
posteriore, settale o mista
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000
Markers di IMA
1 - ANATOMIA PATOLOGICA:
• morte dei miociti
2 - BIOCHIMICA:
• markers ematici di miocitolisi
3 - ELETTROCARDIOGRAFIA:
• evidenza di ischemia miocardica (variazioni del
tratto ST e dell’onda T)
• perdita di tessuto miocardico elettricamente
vitale (onde Q)
4 - IMAGING:
• riduzione o perdita di perfusione tissutale
• anomalie della dinamica ventricolare
Evoluzione anatomopatologica dell’ IMA
• IM ACUTO (evolutivo): evidenza di leucociti
polimorfonucleati (6 h - 7 giorni)
• IM “in guarigione”: presenza di cellule
mononucleate e fibroblasti e assenza di leucociti
polimorfonucleati (7-28giorni)
• IM “guarito”: tessuto cicatriziale senza infiltrati
cellulari (>29 giorni)
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000
Specificità e sensibilità
dei markers biochimici
• TROPONINA I o T:
specificità praticamente assoluta e alta sensibilità, in grado di evidenziare IM anche
microscopici
• CPK-MB:
minore specificità legata al tessuto ma dati
clinici più consistenti sul rapporto tra
movimento enzimatico ed irreversibilità
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000
Significato prognostico
dei markers biochimici
• una alterazione delle troponine (spontanea o
associata a procedure invasive) di qualsiasi entità,
implica una prognosi più sfavorevole
• le analisi attualmente disponibili non evidenziano una
soglia sotto la quale le troponine sono prive di
significato patologico e di implicazioni negative per la
prognosi del paziente
• vi è continuità tra un “ danno miocardico minimo” ed
un IMA “conclamato”
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000
Tempi di rilascio
dei markers biochimici
Myocardial Infarction Redefined
A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000
Dolore toracico e markers biochimici
Dati dai trials II
Lindahl B et al, for The FRISC Study Group. N Engl J Med 343,16; 2000
Creatinfosokinasi e fibrinolisi
Cpk MB dopo fibrinolisi in rapportoal flusso “TIMI”
Zabel M et al: Circulation 1993; 87: 1542-50
Dolore toracico e markers biochimici
Dati dai trials I
DA Morrow and CP Cannon. ACC, Current J Rew, 2001
LA DIAGNOSI DELL'INFARTO
MIOCARDICO ACUTO (IMA)
MARKERS BIOCHIMICI
Alterazioni dell’ ECG, markers biochimici
e rischio di morte
Circulation 1996