Bologna, 8 – 11 giugno 2011 Dr.ssa Antonella Alessandri DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze La Cartella Clinica legalmente ha valore probatorio “a querela di falso”, ovvero le annotazioni in essa descritte sono ritenute veritiere fino a prova contraria Le Cartelle Cliniche possono diventare anche uno strumento per verificare l’andamento di una struttura operativa: dai dati raccolti nelle documentazioni sanitarie si può ricavare l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate Noncuranza Superficialità Mancanza di tempo Sottovalutazione del valore legale del documento Sono alla base della scarsità delle informazioni che vengono registrate in cartella OBIETTIVO DELLO STUDIO: evidenziare le criticità in tale ambito e proporre azioni correttive Campione di 190 cartelle cliniche: 16,5% dei ricoveri totali del mese di febbraio 2011 (1.154) E’ stata utilizzata una griglia di rilevazione standardizzata (una per la linea chirurgica ed una per quella medica) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Presenza diagnosi Anamnesi medica completa Esame obiettivo esauriente Chiarezza ed aggiornamento della stesura del diario clinico Possibilità di ricostruzione iter diagnostico – terapeutico Consenso informato per trattamenti terapeutici e diagnostici (esami diagnostici invasivi,interventi chirurgici, anestesia, trasfusioni) Terapie effettuate Descrizione intervento chirurgico 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Presenza rilevazioni parametri vitali Presenza rilevazione dolore (scala VAS) Indicazione identità persone a cui dare notizie sullo stato di salute del paziente Leggibilità della scrittura Presenza nome operatore sanitario che ha eseguito prestazione Autorizzazione alle cure in caso di soggetto minore o interdetto Lettera di dimissione completa e firmata SDO compilata correttamente e completamente La principale criticità emersa è la frammentarietà della compilazione:da alcuni mesi nei presidi ospedalieri della ASL 10 Firenze sono stati introdotti nuovi software di gestione della cartella clinica che non vengono ancora utilizzati in modo completo ed omogeneo in tutti i reparti Molti operatori sanitari trascrivono parte della loro attività professionale SOLO su supporto informatico senza stamparne la versione cartacea: questo porta alla presenza di cartelle cliniche incomplete PARAMETRI VALUTATI Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore Indicazione nome operatore sanitario che effettua la prestazione Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno Presenza diario clinico e suo aggiornamento Leggibilità delle parti scritte a mano Presenza rilevazioni dolore Presenza rilevazioni parametri vitali Presenza esame obiettivo esauriente Presenza anamnesi medica completa Presenza diagnosi Terapie effettuate Presenza lettera di dimissione completa e firmata SDO compilata correttamente Linea Medica % di rilevazione sul totale di cartelle controllate NON SI NO PARZIALMENTE VALUTABILE 80,6 1 13 1 28,2 65,2 6,5 0 1 0 0 98,9 97,8 1 1 0 28,2 1 1 69,5 95,6 100 32,6 98,9 63 79,3 100 98,9 3,2 0 65,2 0 7,6 2,1 0 0 1 0 1 1 29,3 18,4 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 56,5 69,5 4,3 26 35,8 4,3 3,3 0 % di rilevazione sul totale di cartelle controllate SI NO PARZIALMENTE NON VALUTABILE Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico 92,9 2,1 4,1 1 Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie 68,4 27,5 1 1 Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore 0 0 0 100 Consenso informato per intervento chirurgico 90,8 4 1 4 Consenso informato per l'anestesia 90,8 4 0 5,1 Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno 46,9 5,1 1 46,9 Presenza diario clinico e suo aggiornamento 97,9 0 1 1 Indicazione nome operatore sanitario che effettua prestazione Leggibilità delle parti scritte a mano 96,9 100 0 0 2 0 1 0 Presenza rilevazioni parametri vitali Presenza rilevazioni dolore Presenza anamnesi medica completa Presenza esame obiettivo esauriente Presenza diagnosi 98,9 91,8 76,5 67,3 100 0 6,1 6,1 12,2 0 0 0 17,3 20,4 0 1 1 0 0 0 Terapie effettuate 97,9 1 0 1 Descrizione intervento chirurgico con orario di inizio e fine 94,8 1 1 3 Presenza lettera di dimissione completa e firmata SDO compilata correttamente 89,7 39,7 5,1 38,7 3 21,4 2 0 PARAMETRI VALUTATI La buona registrazione di tutte le informazioni relative alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità dell’unità operativa ma anche di tutto il presidio ospedaliero E’ stata riscontrata una soddisfacente attività di registrazione delle informazioni sulle degenze, distribuita in modo abbastanza omogeneo all’interno del PO E’ comunque importante sottolineare la necessità di porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione della SDO che spesso è risultata incompleta e parziale Programmare revisioni costanti delle cartelle cliniche suddivise per area clinica, struttura operativa Effettuare brevi report per i responsabili delle strutture Programmare incontri/audit con le varie professionalità delle singole strutture per confrontare opinioni ed esperienze e proporre azioni correttive