L’AZIENDA OSPEDALIERA MONALDI • In una nota del Direttore generale al Prefetto di Napoli si leggeva ”….con l’occasione mi corre l’obbligo di richiamare l’attenzione della S.V. sulle condizioni di degrado ed abbandono in cui versano i locali dell’ospedale Monaldi. I degenti sono ospitati in stanzoni di 6/7 letti con servizi comuni all’esterno, in pessimo stato conservativo, privi di docce e adibiti anche a deposito di materiali vari…” L’azienda Il Monaldi è un’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale ad Alta Specializzazione. L’azienda è impegnata nella tutela e cura delle malattie attraverso l’erogazione di servizi sanitari prevalentemente per i cittadini della città di Napoli, ma rappresenta per molte specializzazioni un importante punto di riferimento per quelli della regione e dell’intero mezzogiorno. L’ospedale Monaldi era stato realizzato nel 1936 dall’INFPS per la cura della tubercolosi. Nel 1975 fu trasformato in Ente e poco dopo, nello stesso confluirono le divisioni di Medicina, Otorinolaringoiatria, Oculistica e Chirurgia generale dell’Ospedale S. Camillo, nonché la divisione di Cardiologia dell’ospedale per bambini Pausillipon. Nel 1980 fu attivata la divisione di Cardiochirurgia. Il processo di riforma del Servizio Sanitario Nazionale con le nuove forme di autonomia e aziendalizzazione, con l’abolizione dei controlli preventivi su gli atti delle aziende, e la discrezionalità lasciata al Direttore Generale, avevano imposto rilevanti cambiamenti nel modo di strutturare, gestire e organizzare l’azienda. Tali cambiamenti imponevano la gestione dei processi interni in modo efficiente ed efficace per l’ottimizzazione dell'uso delle risorse sempre più scarse, con l’obiettivo di offrire ai pazienti/clienti una risposta adeguata ai propri bisogni di salute con servizi altamente competitivi. Il Dipartimento di Economia Aziendale dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, nell'intento di assistere il personale dell’Azienda Ospedaliera Monaldi nel processo di pianificazione ed adozione di progetti di miglioramento della qualità dei servizi, avviò insieme alla Direzione Generale un progetto di formazione/consulenza sulla metodologia di gestione dei progetti di miglioramento destinato all’analisi del servizio di pulizia gestito direttamente dal personale dipendente dell’Azienda e particolarmente critico in quanto pur rappresentando un servizio collaterale al processo medico assistenziale, esercitava una forte influenza sui giudizi di qualità percepita dai pazienti/clienti. L’obiettivo finale del progetto risultava duplice: da un lato trasferire ai referenti aziendali una metodologia di lavoro che gli stessi avrebbero potuto autonomamente utilizzare in successivi progetti di miglioramento e dall’altro coinvolgere e motivare, mediante l’attività formativa, i responsabili del servizio prescelto. Le specifiche della collaborazione richiesero lo svolgimento delle seguenti attività: • • • • Analisi preliminare e sopralluogo Studio del processo di lavoro oggetto dell'indagine Elaborazioni dei dati e delle informazioni e interpretazione dei risultati Attività formative L’analisi dei processi di lavoro Il progetto fu avviato mediante diversi colloqui con i referenti interni aziendali durante i quali fu sviluppata una prima analisi del processo per evidenziare le principali attività che contribuivano alla realizzazione del servizio. Successivamente fu formalmente costituito il gruppo di lavoro di cui facevano parte, il Capo Servizi Ausiliari, un rappresentante della Direzione Generale ed uno della Direzione Sanitaria per l'azienda Monaldi, insieme a quattro ricercatori dell’Università. Nella fase conoscitiva furono inoltre raccolte le informazioni utili a fotografare la situazione nella quale era al momento realizzato il servizio di pulizia: le informazioni e dati riguardanti la struttura, il personale dedicato al servizio e le attrezzature in dotazione furono fornite direttamente dal Capo dei Servizi Ausiliari, Responsabile del coordinamento generale del servizio, secondo quanto riportato in tabella 1. • Tratto da: Massimo FRANCO, (2001), “Organizzazione. Letture, casi ed esercizi”, Collana di pubblicazioni del Dipartimento Seges dell'Università degli Studi del Molise, Quaderni di studi aziendali, n.1, Campobasso. Tab. 1 – Informazioni di carattere generale sullo “stato” del servizio di pulizia • • • • • • • N° di reparti/servizi: 32 Aree Comuni Interne: 7.000 Mq (atrio, corridoi e scale). Aree Comuni Esterne: 120.000 Mq. Figura di coordinamento interno al reparto/servizio: Caposala Figura di coordinamento per le aree comuni: Capo Servizio Figura istituzionalmente deputata allo svolgimento del Servizio: Operatore Tecnico Ausiliario (OTA) Attrezzature in dotazione: nessuna in particolare. Apparecchi a vapore per la pulizia dei reparti sono stati ordinati e per le aree comuni è stato preparato un bando per l’acquisto di macchine con uomo a bordo Dall’analisi preliminare del processo di pulizia delle strutture dell’ospedale si evidenziò che i referenti del controllo e del coordinamento interno erano i Caposala; fu così deciso di preparare una scheda da sottoporre ai Caposala per far emergere osservazioni ed eventuali suggerimenti per il miglioramento del servizio di pulizia. Dall’analisi e dall'elaborazione delle schede emersero i risultati esposti nelle tabelle che seguono. Tab. 2 – Problemi che influiscono sulla pulizia del reparto, ordinati secondo le priorità rilevate 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Orari di visita dei familiari non rispettati Mancanza di attrezzature adeguate per la pulizia Passaggio nei reparti dell’utenza diretta agli ambulatori Carenza di personale Età media del personale ausiliario elevata (50 anni) Personale medico numeroso (strutturati, specializzanti, tirocinanti e volontari) Organizzazione carente – mancanza di piani di lavoro Molteplicità di mansioni da svolgere Scarsa motivazione del personale Mancanza di professionalità del personale ausiliario Tab. 3 – Interventi da porre in essere per migliorare il servizio, ordinati secondo le priorità rilevate 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Acquistare attrezzature adeguate per la pulizia Far rispettare l’orario di visita dei familiari Attivare occasioni di formazione rivolte al personale addetto al servizio Appaltare il servizio per le aree comuni Far rispettare l’orario di pulizia Ridefinire le mansioni degli OTA e degli altri ausiliari Motivare il personale ausiliario Potenziare l’organico delle unità operative Controllare gli addetti al servizio nel turno pomeridiano Fu a questo punto che fu deciso di sottoporre ad analisi cinque di trentadue reparti - Chirurgia Generale, Chirurgia Toracica I, Cardiochirurgia Adulti, II Medicina, I° Uomini - individuati secondo alcuni criteri : • Caratteristiche strutturali del reparto: Mq., N° stanze, N° posti letto, N° bagni comuni e/o in camere di degenza, stato del reparto -ristrutturato o non-, etc.; tutte queste caratteristiche incidono notevolmente sulla quantità di lavoro manuale da effettuare; • Tempo e tipologia di permanenza dei pazienti nei reparti: per evidenziare una rilevante differenza esistente tra i reparti chirurgici e quelli medici; le chirurgie presentavano, infatti, un numero più elevato di pazienti “allettati”, che determinavano condizioni ed esigenze diverse. Un sopralluogo nei reparti individuati consentì di rilevare lo stato dei locali ed il livello di pulizia esistente nelle camere di degenza, nei bagni e nelle aree comuni interne. La situazione osservata in alcuni reparti evidenziò uno stato manutentivo molto carente, che diveniva spesso elemento di giustificazione per lo scarso impegno degli operatori addetti al servizio di pulizia. Nei reparti recentemente ristrutturati si riscontrava, invece, un buon livello di pulizia associato ad un forte senso di appartenenza e ad una elevata motivazione anche del personale addetto alla pulizia. Un altro aspetto di rilevante importanza era determinato dalle risorse umane impegnate nei reparti per il servizio di pulizia. Il personale del reparto con mansioni di pulizia dipende dal Caposala e, in particolare, le figure professionali, come previsto dal DPR 384/1990 art. 40, responsabili del servizio sono: gli Ausiliari specializzati addetti ai servizi economali (ex Agenti Tecnici), gli Ausiliari specializzati addetti ai servizi socio-sanitari (ex Ausiliari sociosanitari e Ausiliari socio-sanitari specializzati) e gli Operatori Tecnici addetti all'assistenza. In primo luogo, per chiarire i rapporti gerarchici all’interno dei reparti era definito il seguente organigramma riportato nella Figura 1. Fig. 1 - Organizzazione e linee di responsabilità Direzione Sanitaria Capo Servizi A usiliari Caposala (U .O.) Infermieri Professionali A usiliari specializzati addetti ai servizi socio-sanitari A ddetti A ree comuni Operatori Tecnici addetti all' assistenza A usiliari specializzati addetti ai servizi Come si evince dall’organigramma il Capo Servizi Ausiliari, essendo il diretto superiore gerarchico dei Caposala e degli Addetti alle aree comuni, è responsabile del coordinamento e del controllo del servizio sia per le aree interne che esterne . I compiti specifici per le singole figure professionali sono definiti dal DPR art.40 come segue: • Ausiliario specializzato addetto ai servizi economali: provvede alla pulizia degli ambienti interni ed esterni compresi i servizi e le pertinenze in uso all’Amministrazione; • Ausiliario specializzato addetto ai servizi socio-sanitari: - svolge tutte le operazioni inerenti la pulizia degli ambienti e le operazioni elementari e di supporto necessarie al funzionamento del reparto quali lo spostamento di ricoverati, il trasporto di medicine, materiali, vitto, etc.; - provvede ad areare, spazzare, lavare e spolverare le camere, le corsie di degenza e le sale di trattamento terapeutico, i servizi di decenza, le docce ed i bagni, tutti gli altri ambienti di servizio, di accesso e le pertinenze facenti parte dell’unità operativa alla quale è addetto; - provvede al trasporto dei degenti e all’assistenza di handicap secondo le istruzioni ricevute; - provvede alla raccolta, allontanamento e smaltimento del materiale sporco e dei rifiuti; • Operatore tecnico addetto all’assistenza: provvede alla pulizia e alla manutenzione di utensili, apparecchi, presidi usati dal paziente e dal personale medico ed infermieristico per l’assistenza al malato, al rifacimento del letto non occupato, alla pulizia dell’unità del paziente (comodino, letto, apparecchiature) e all’igiene personale del paziente. La legge individua, quindi, nell’Ausiliario specializzato addetto ai servizi socio-sanitari la figura principalmente dedicata allo svolgimento delle mansioni elementari di pulizia dell’ambiente anche se specifica che lo stesso può essere coadiuvato dalle altre figure non infermieristiche presenti nel reparto. Tale circostanza era emersa anche dall’indagine che aveva evidenziato l'impiego, per l’espletamento del servizio di pulizia nei reparti, di tutte le figure professionali elencate precedentemente. Gli operatori presenti nei reparti analizzati erano distribuiti come risulta dalla tabella che segue: Tab. 4 – Numerosità del personale operante nei reparti analizzati: Figure Professionali Medici Caposala e Infermieri Addetti alla pulizia 10 7 17 7 25 16 16 22 17 23 5 5 7 5 5 Reparti Ch. Generale Ch. Toracica I Cardio Ch. Adulti IIa Medicina 1° Uomini Per quel che riguarda i turni di lavoro, gli ausiliari risultavano suddivisi su due turni giornalieri: uno di mattina (714) e uno di pomeriggio (13-20); dall’analisi dei turni settimanali emergeva che ciascun ausiliario era impegnato per cinque giornate lavorative in un turno giornaliero (mattina o pomeriggio), con una giornata di pre-riposo e una di riposo. Dalla lettura dei turni settimanali si evidenziava una non equa distribuzione delle risorse sui due turni giornalieri: durante la mattina risultavano presenti dalle due alle quattro unità, nel pomeriggio, invece, era sempre prevista una sola risorsa. La distribuzione non equa appariva quindi come un elemento critico per l'efficace espletamento del servizio di pulizia dei reparti. Il piano di lavoro giornaliero adottato dagli ausiliari dei reparti sottoposti all’indagine appariva abbastanza omogeneo e si articolava come mostrato in tabella 5. Tab. 5 – Piano di lavoro giornaliero “tipo” degli Ausiliari ORE 7.00/8.00 8.00/12.00 12.00/13.00 13.00/14.00 14.00/17.00 17.00/18.00 18.00/ 20.00 ATTIVITÀ Pulizia parte di aree comuni e distribuzione della colazione Pulizia stanze di degenza, bagni, corridoio, stanza medico di guardia, stanza caposala, farmacia e stanza infetta Distribuzione pranzo e eventuale ritiro farmaci Ritiro resto pasti e rifiuti e cambio buste (in stanze e corridoi) Pulizia corridoio, medicherie, bagni, spogliatoi, stanze medici, stanza Primario, atrio e altre parti comuni non pulite nella mattina Ritiro della cena e distribuzione Pulizia corridoio, riordino stanze di degenza, ritiro rifiuti e cambio buste Sulla base del piano di lavoro tipo fu inoltre elaborato un diagramma di flusso, per rappresentare in maniera più efficace la collocazione temporale delle specifiche attività e la sequenza con la quale le risorse umane venivano impiegate nel loro svolgimento (Figura 2). Fig. 2 – Diagramma di flusso Ore Processo Risorse A.S.S. O.T.A. 7.00/7.30 7.30/8.00 8.00/12.00 12.00/13.00 13.00/14.00 14.00/17.00 17.00/18.00 18.00/20.00 Pulizia Aree Distribuzione Colazione Inf. NOTE C.S. Il Caposala è il responsabile del controllo e del coordinamento delle attività del processo Pulizia stanze degenti, personale, bagni e altre aree comuni Distribuzione Pranzo Ritiro rifiuti e sostituzione buste Pulizia stanze personale, bagni e aree comuni Distribuzione e Ritiro Cena Pulizia corridoio, riordino stanze e sostituzione buste La responsabilità del controllo e del coordinamento è attribuita all’infermiere professionale del turno pomeridiano La seconda risorsa non è quasi mai presente nel turno pomeridiano L’analisi del processo di lavoro fu integrata con la raccolta dei dati strutturali relativi ai singoli reparti per la definizione delle attività elementari del processo e il carico di lavoro per il loro espletamento. I dati forniti dal personale e raccolti dal gruppo di lavoro nel corso del sopralluogo sono riportati nella tabella 5. Tab. 6 – Dati strutturali dei reparti analizzati Unità da pulire Stato locali Mq Bagni comuni Lavabi Tazze Bidè Docce Vasca Mezza vasca Pavimento Bagni personale Lavabi Tazze Bidè Docce Pavimento Altri bagni Stanze personale Primario Medici Capo sala Infermieri Stanze di degenza Stanze 6 p.l. N° lavabi Stanze 4 p.l. Bagno completo Stanze 2 p.l. Bagno completo Lavabo Altre Aree Spogliatoio Medicheria Tisaneria Stanza Infetta Corridoio Deposito Farmacia Soggiorno/A trio Ricezione Altre stanze Chirurgia Generale Scadente 700 2 Chirurgia toracica I Buono 900 - Cardio chirurgia Buono 900 - 5 10 9 2 1 2 - - 2 2 2 2 2 2 7 7 7 7 6 7 3 1 2 - 7 7 7 5 7 1 2 1 - 3 1 10 10 1 5 7 3 2 1 3 5 10 2 2 1 3 1 7 1 4 1 13 1 12 12 - 9 4 2 2 2 2 2 2 - 5 8 1 2 1 1 1 10 Scadente 1200 3 4 4 3 3 4 10 4 12 (3 x4) 1 1 Scadente 900 3 7 2 4 8 IIa Medicina 1° Uomini 1 5 1 1 9 9 1 3 - 6 18 - 8 - 3 - 6 9 3 12 9 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 4 1 2 A completamento dell’analisi e al fine di ridefinire e proporre un piano di lavoro più adeguato alle aspettative relative al servizio, fu infine misurato il tempo medio occorrente per la pulizia delle diverse unità con la definizione degli standard temporali, riportati nella tabella che segue: 1 Tab. 7 - Tempi medi, per singola risorsa, occorrenti per la pulizia delle diverse unità che compongono il reparto UNITÀ TEMPI MEDI MINUTI Stanze di degenza: - Stanza a 6 letti - Stanza a 5 letti - Stanza a 4 letti - Stanza a 2 letti Bagni comuni: - Lavabo - Tazza - Bidè - Doccia - Vasca e mezza vasca - Pavimento Stanze personale Aree comuni: - Soggiorno/Atrio - Tisaneria - Corridoio - Medicheria - Spogliatoio - Stanza infetta - Farmacia - Deposito - Ricezione - Altre stanze 40 35 30 15 2 2 1 2 2 5 10 10 10 60 20 5 10 5 5 5 10 Ottenute le informazioni e i dati relativi al numero e alla tipologia delle unità da pulire per ciascun reparto, rilevati i tempi standard occorrenti ad una singola risorsa per pulire, una sola volta, tutte le unità presenti nel reparto, al gruppo di lavoro restava da analizzare i dati complessivi per la definizione delle necessarie e opportune modalità di intervento per un miglioramento del servizio di pulizia. Fasi del lavoro di gruppo 1. Costruire il diagramma causa/effetto del servizio di pulizia. 2. Definire i carichi di lavoro. 3.Rispondere alle seguenti domande: - Quali sono le principali cause che determinano un non efficace servizio di pulizia? - Come potrebbe essere riorganizzato il servizio di pulizia 1 I tempi standard definiti in tabella sono considerati a regime dopo una prima pulizia approfondita delle unità.