t e a m w o r k estetica in protesi fissa: solo metal free..?!
Estetica in protesi fissa:
solo metal free..?!
La ceramica ad ossidio di zirconio e la tecnologia CAD/CAM hanno sconvolto il nostro
mercato. Molti lo considerano il materiale che a breve sostituirà tutte le nostre abituali
tecniche. Ma la nostra esperienza decennale con la metalceramica è veramente da
buttare? Nel seguente articolo i nostri autori presentano un caso clinco che prevede,
dopo un’attenta anamnesi, l’utilizzo di quattro diversi materiali
Parole chiave: AGC, ceramica integrale presso fusa, oro-ceramica con spalla ceramica,
corona in zirconio, CAD-CAM
Un articolo del Dott. Giovanni De Vico*, del Prof. Alberto Barlattani*, Roma
e dell’Odt. Attilio Sommella, Napoli
Introduzione
Caso clinico
Il problema dell’estetica in protesi fissa è un argomento quanto mai di attualità.
Sempre più spesso, infatti, i pazienti si rivolgono a
noi, inizialmente e soprattutto, per migliorare il proprio aspetto estetico. Molte persone ritengono, infatti, che un piacevole aspetto dentale possa influenzare positivamente la loro vita sociale e professionale
e che un trattamento odontoiatrico estetico possa
cambiare in maniera determinante il loro atteggiamento nella vita di relazione.
Per far fronte pertanto alle sempre crescenti aspettative del mercato, l’industria del settore, la ricerca
e la clinica continuamente studiano e mettono in
commercio materiali di volta in volta miracolosi e in
grado di soddisfare al 100 % tali necessità. E in tal
senso sembra che oggigiorno i migliori risultati si
possano o si “debbano” ottenere esclusivamente
con restaurazioni metal free meglio ancora se prodotte con sistematiche CAD-CAM. Ora, senza nulla
togliere alle ottima qualità delle moderne ceramiche
integrali, sia in termini di precisione marginale che
di resistenza meccanica che di naturale passaggio
della luce, con il lavoro che andiamo a presentare
abbiamo voluto dimostrare come in realtà, rispettando scrupolosamente i protocolli operativi specifici
per ciascun materiale, sia possibile ottenere risultati estetici ottimali anche con materiali ormai considerati anacronistici.
Esemplificativo di questo tipo di discorso è il caso di
questo paziente che si è sottoposto alla nostra osservazione riferendo problemi di sanguinamento gengivale soprattutto nel settore frontale superiore e
dichiarandosi, inoltre insoddisfatto dei restauri presenti nelle regioni 1.2-1.1-2.1-2.2.
Dopo un’attenta anamnesi generale e odontoiatrica
e una ulteriore valutazione radiografica si decide di
procedere alla sostituzione degli elementi già precedentemente protesizzati mediante quattro sistematiche differenti al fine di valutarne la resa estetica a
confronto in un settore quanto mai difficile quanto
quello dei quattro incisivi centrali superiori. I quattro materiali sono: AGC, ceramica integrale presso
fusa, oro-ceramica con spalla ceramica e corona in
zirconio realizzata con sistematica CAD-CAM.
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Fasi terapeutiche
Tempo 0:
Il paziente si presenta alla nostra osservazione con
evidenti problemi legati alla vecchia restaurazione
protesica presente nel settore antero-superiore,
incongrua sia dal punto di vista parodontale sia conservativo che estetico (Fig. 1).
Come prima cosa vengono registrate delle impronte
preliminari che ci permetteranno di realizzare un
primo provvisorio direttamente alla poltrona.
*Università degli
studi di Roma
“Tor Vergata”
Cattedra di
Protesi Dentaria
Titolare
Prof. Alberto
Barlattani
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Fig. 1 Caso clinico iniziale
Fig. 2 Situazione clinica alla rimozione del vecchio lavoro: si noti la grave compromissione conservativo-parodontale
Fig. 3 Adattamento del primo provvisorio morfologicamente identico al lavoro del paziente
Fig. 4 Situazione clinica ad una settimana dall’adattamento del provvisorio: si noti il netto miglioramento dei
tessuti parodontali
Figg. 5 e 6 Particolare dei tessuti gengivali ad una settimana dall’adattamento del provvisorio
Per cui, in anestesia locale, viene rimosso il vecchio
lavoro, ripreparati i monconi dentari e adattato
immediatamente un provvisorio in resina morfologicamente identico al vecchio lavoro protesico
(Figg. 2 e 3).
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Tempo 1:
A distanza di 1 settimana e dopo avere sottoposto il
paziente a scaling e root planing assistiamo già ad
un parziale miglioramento del quadro clinico e sintomatologico (Figg. da 4 a 6).
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Fig. 8 ricostruzione degli elementi dentari mediante perni
in fibra di quarzo
Fig. 7 Particolare radiografico delle terapie endodontiche
Fig. 9
L’esame parodontale
conferma il netto
miglioramento della
situazione clinica
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Figg. da 10 a 12 Registrazione delle cere di centrica e
lateralità e montaggio del caso in articolatore
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Figg. da 13 a 15
Il nuovo provvisorio viene funzionalizzato
direttamente alla poltrona con aggiunta
di composito. Si noti la netta differenza
morfologica tra il primo e il secondo provvisorio
Fig. 16 Verifica del movimento di lateralità destra
Fig. 17 Verifica del movimento di lateralità sinistra
A questo punto il paziente viene sottoposto ad una
fase di terapia combinata endodontica e conservativa.
Terapia endodontica: trattamento canalare degli
elementi 1.2-1.1-2.1-2.2 (Fig. 7).
Terapia conservativa: eliminazione del tessuto cariato e ricostruzione degli elementi mediante perni in
fibra di quarzo (Fig. 8).
Non appena la necessaria rivalutazione sia parodontale (Fig. 9) che endodontica-conservativa
permette di procedere, viene realizzato un nuovo
provvisorio sulla base questa volta delle registrazio-
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ni occlusali eseguite mediante arco facciale e check
di centrica e di lateralità (Figg. da 10 a 12).
Tempo 2 :
Il nuovo provvisorio, nonostante sia il frutto del
montaggio dei modelli in articolatore, richiede delle
ulteriori modifiche, realizzate direttamente alla poltrona, per la perfetta funzionalizzazione degli elementi. Vengono infatti apportate delle piccole modifiche in composito per ottimizzare i movimenti di
protrusiva e lateralità (Figg. da 13 a 17).
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Fig. 18 Situazione clinica a 2 mesi dall’adattamento del
nuovo provvisorio
Fig. 19 particolare dei tessuti parodontali a 2 mesi dall’adattamento del nuovo provvisorio
Figg. 20 e 21 Visione frontale del nuovo sorriso del paziente
Fig. 22 Impronta definitiva con fili di retrazione gengivale
Fig. 23 Particolare dell’impronta definitiva
Fig. 24
Modello master in relazione con la mascherina in silicone precedentemente realizzata per
il controllo degli spessori di ceramizzazione
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Fig. 25
Il modello master
non è altro che una
fedele riproduzione
della situazione clinica
Fig. 26
Strutture pronte per la prova
e per la ceramizzazione.
Da sx verso dx:
cappetta per l’oro ceramica;
cappetta in ceramica pressofusa;
cappetta in zirconio Procera Cad-Cam;
cappetta in A.G.C.
Fig. 27
Cappette inserite
sul modello master
Tempo 3:
A distanza di soli 2 mesi assistiamo al netto miglioramento non solo delle condizioni parodontali ma
anche e soprattutto della percezione estetica del
paziente (Figg. da 18 a 21).
Tempo 4:
A questo punto il paziente è pronto per l’impronte
definitiva (Figg. 22 e 23).
Tempo 5:
Da questo momento in poi la qualità del lavoro è
affidata alla scrupolosità e alla abilità del nostro
odontotecnico, il quale dovrà lavorare in perfetta
sintonia con noi considerando che in ultima istanza
egli è il responsabile della componente del lavoro
immediatamente percepita dal paziente.
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Per prima cosa vengono registrate delle impronte di
studio con i provvisori inseriti in quanto desideriamo
che il nostro lavoro definitivo mantenga la morfologia del lavoro temporaneo già funzionalizzato alla
poltrona. Tali impronte serviranno infatti alla realizzazione di una mascherina che guiderà poi il nostro
odontotecnico nella fase di ceramizzazione (Fig. 24).
Viene quindi realizzato un modello master a monconi sfilabili sul quale verranno poi lavorati i manufatti definitivi (Fig. 25).
Tempo 6:
Per gli elementi definitivi si è optato per: una corona in oro-ceramica con spalla ceramica; una corona
in zirconio (Cad-Cam Procera); una corona in oro
elettrodeposto (AGC); una corona in ceramica pressofusa (Empress 2) (Figg. 26 e 27).
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Fig. 29 Visione occlusale delle cappette in cavità orale
Fig. 28 Prova delle cappette in cavità orale
Figg. da 30 a 32
Verifica, tramite la mascherina in silicone,
degli spessori di ceramizzazione
Le quattro cappette vengono quindi provate nel cavo orale
del paziente e controllati gli spessori di lavorazione mediante la mascherina precedentemente realizzata (Figg. da 28 a
32).
E’ solo a questo punto che l’affascinante gioco interattivo tra
forma e colore fa il suo ingresso. Solo la conoscenza minuziosa del materiale ceramico utilizzato, ed una tecnica di stratificazione standardizzata e riproducibile, permetteranno
all’odontotecnico di avvicinarsi verosimilmente all’elemento
naturale durante la riproduzione del micro-particolare, così
come appare in natura ( Figg. da 33 a 44 ).
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Fig. 33 Applicazione di dentina opaca con differente
luminosità
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Fig. 34
Prima prova su paziente.
Così facendo è possibile
verificare nell’immediato il
risultato ottenuto nella prima
fase della stratificazione.
Questa procedura
ci consente di procedere
solo quando gli effetti cromatici
riprodotti soddisfano le
aspettative; è evidente che
solo allora si continuerà
alla sovrapposizione
delle masse incisali
Figg. da 35 a 38 Alcune fasi intermedie della stratificazione. Mediante la tecnica “internal stine“, è possibile riprodurre tutta una serie di effetti in modo semplice e controllato
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Fig. 39 Dopo la verifica degli effetti realizzati, si procede alla stratificazione dello strato esterno. Codesto strato
sarà realizzato con masse smalto, smalti opalescenti, trasparenti, trasparenti opalescenti, trasparenti di colletto
ecc
Fig. 41 Riproduzione delle linee di crescita. Da notare
l’andamento ondulato di queste ultime, una caratteristica
di codesta porzione dentale
Fig. 40 La realizzazione della tessitura superficiale conferisce al manufatto maggiore naturalezza e migliora
tantissimo il fattore “Integrazione”
Fig. 42 La medesima cura sarà riposta durante la decorazione dell’area cervicale
Figg. 43 e 44 Elementi protesici ultimati. A maggior ingrandimento si possono meglio apprezzare i micro particolari
esterni ed interni volutamente riprodotti
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Fig. 46 Cappette ultimate appena inserite in cavità
orale. La visione in bianco e nero ci permette di apprezzare meglio il grande lavoro svolto dal tecnico in fase di
ceramizzazione. Si notino i particolari della tessitura
superficiale
Fig. 45 Cappette ceramizzate
Fig. 47
Visione occlusale
del lavoro ultimato e
inserito in cavità orale
48
49
Verificato il perfetto adattamento
marginale delle cappette e il loro
ottimo rapporto con i tessuti parodontali viene registrata una
impronta di posizione che guiderà
l’odontotecnico nelle fasi finali di
ceramizzazione (Figg. da 45 a 54).
Figg. da 48 a 54
Particolari a colori
ed in bianco e nero
del lavoro definitivo
dopo cementazione
in cavità orale
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Conclusioni
L’ottimo risultato estetico raggiunto pone la nostra
attenzione sulle ancora grandi potenzialità estetiche
delle classiche lavorazioni in metallo-ceramica e
AGC. Ovviamente, ”conditio sine qua non” per il
raggiungimento di tali risultati è la grande abilità e
scrupolosità del nostro odontotecnico al quale è affidato il delicato compito di fare da trade union tra le
richieste del medico e le aspettative del paziente.
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Tutto ciò ci porta inevitabilmente a fare una ulteriore considerazione, e cioè che le moderne sistematiche computerizzate CAD-CAM permettono in parte
di aggirare l’ostacolo realizzando strutture per protesi dentarie, automaticamente a partire dalla scansione del moncone da laboratorio.
Con tutto ciò che questo comporta in termini di standardizzazione del prodotto finale non più stretta-
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mente dipendente dal talento, l’estro e l’impegno
dell’odontotecnico.
Possiamo in sintesi affermare che non esiste una
sola strada per raggiungere il successo estetico in
protesi fissa ma molteplici soluzioni, fermo restando
la corretta pianificazione del caso e la perfetta sintonia e intesa di tutta l’equipe lavorativa medica e di
laboratorio.
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Ringraziamenti
Si ringrazia per la parte tecnica il Sig. Attilio
Sommella. Si ringrazia ulteriormente il Sig.
Celestino Donati per la realizzazione del nucleo in
ceramica pressata (Creapress) a carico dell’elemento
21.
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Gli autori
Attilio Sommella consegue il diploma nel 1985 presso l’istituto I.P.S.I.A “Casanova” di Napoli. Relatore
internazionale dal 1995. Diversi interventi sostenuti
in qualità di docente presso diverse Università
Italiane. Autore di numerosi articoli su riviste nazionali ed internazionali e del libro “Il margine incisale
(teamwork media srl). E’ socio fondatore “dental
excellence – International Laboratory Group”, membro del comitato scientifico del “dental dialogue” e
“teamwork”, segretario culturale della Sename
International Group e membro del direttivo del DentalGo nonché Presidente
del Comparto Odontotecnico del medesimo gruppo. Vincitore del Premio
AIOP – ANTLO “Roberto Polcan” anno 2006.
Materiali utilizzati
Prof. Alberto Barlattani
Giovanni De Vico
Bibliografia
[1] Massironi D./Pascetta R./Romeo G.: Estetica e Precisione, procedure cliniche e di laboratorio; Quintessenza
Corrispondenza:
edizioni 2004
[2] Castellani D.: La preparazione dei monconi per metal-ceramica; Ed Mrtina 1994; 4:207-8
[3] Massironi D., Battistelli A.: Sistema di preparazione per corone complete; Protech, 2000;3:35-37
[4] Martignoni M., Schonenberger AJ.: Precisione e contorno nella ricostruzione protesica; Quintessenze Int. 1997
[5] Okeson J.P.: Il trattamento delle disfunzioni dell’occlusione e dei disordini temporomandibolari; Ed Martina
Bologna 1996
[6] Sommella A.: Il margine incisale: il punto di forza nella espressione di un incisivo; teamwork media srl 2004
[7] Fradeani M.: La riabilitazione estetica in protesi fissa; Quintessenza Edizioni 2003
Dental Creation SNC
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80125 Fuorigrotta (Napoli)
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