CORSO INTEGRATO “NEUROLOGIA” Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia 2006-2007 Docente: Prof. Carlo Gandolfo Direttore del Centro Ictus della Clinica Neurologica dell’Università di Genova Tel. 010 3537066 - Fax 010 3538625 e-mail: [email protected] DEFINIZIONE DI ICTUS (WHO) Disfunzione focale o globale dell’encefalo dovuta a causa vascolare che determina segni e sintomi di durata superiore a 24 ore ad insorgenza acuta o subacuta EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA DELL’ICTUS IN ITALIA PREVALENZA NUMERO DI SOGGETTI AFFETTI DALLA MALATTIA, IN UNA DATA POPOLAZIONE, IN UN DATO MOMENTO Prevalenza di ictus in Italia Dati definitivi del censimento 2001 Età % Prevalenza di ictus Soggetti con ictus 31.970.899 56,1 0,065 20.781 45-54 7.589.261 13,3 0,410 31.116 55-64 6.789.720 11,9 1,275 86.569 65-74 5.883.460 10,3 4,500 264.756 75-84 3.522.093 6,2 8,796 309.803 >=85 1.240.321 2,2 16,185 200.746 Tot. 56.995.744 100 1,603 913.771 0-44 Numero PREVALENZA DI ICTUS IN ITALIA Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è calcolabile, in Italia, in 913.771. Circa 1 soggetto ogni 63 abitanti circa Percentuale di soggetti di età => 65 anni in Italia ed in Liguria 100% 80% 60% 74,4 81,3 => 65 40% 20% < 65 25,6 18,7 LIGURIA ITALIA 0% Prevalenza di ictus in Liguria Dati definitivi del censimento 2001 Età Numero % Prevalenza di ictus Soggetti con ictus 0-44 736.581 46,9 0,065 479 45-54 55-64 210.910 13,4 221.979 14,1 0,410 1,275 865 2.830 65-74 75-84 210.765 13,4 137.545 8,7 4,500 8,796 9.484 12.098 16,185 2,195 8.740 34.497 >=85 Tot. 54.003 1.571.783 3,4 100 PREVALENZA DI ICTUS IN LIGURIA Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è calcolabile, in Liguria, in 34.497 Circa 1 soggetto ogni 46 abitanti circa INCIDENZA NUMERO DI NUOVI CASI DELLA MALATTIA IN UNA POPOLAZIONE IN UN ANNO Incidenza di ictus in Italia Dati definitivi del censimento 2001 Età % Incidenza di ictus Casi di ictus 31.970.899 56,1 0,013 4.156 45-54 7.589.261 13,3 0,082 6.223 55-64 6.789.720 11,9 0,255 17.314 65-74 5.883.460 10,3 0,845 49.715 75-84 3.522.093 6,2 2,224 78.331 >=85 1.240.321 2,2 3,237 40.149 Tot. 56.995.744 100 0,344 195.889 0-44 Numero Incidenza di ictus in Liguria Dati definitivi del censimento 2001 Età 0-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >=85 Tot. Numero % Incidenza di ictus Casi di ictus 736.581 46,9 210.910 13,4 221.979 14,1 210.765 13,4 137.545 8,7 54.003 3,4 1.571.783 100 0,013 0,082 0,255 0,845 2,224 3,237 0,472 96 173 566 1.781 3.059 1.748 7.423 NUOVI ICTUS IN ITALIA ED IN LIGURIA ALL’ANNO ITALIA: 195.889 = 1 OGNI 291 ABITANTI (OGNI GIORNO 536 CASI) LIGURIA: 7.423 = 1 OGNI 212 ABITANTI (OGNI GIORNO 20 CASI) DATI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI DELLE PRINCIPALI MALATTIE NEUROLOGICHE MALATTIA INCIDENZA Per 100.000 PREVALENZA Per 100.000 SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA 2,5 4-6 DEMENZA == 400-500 MALATTIA DI PARKINSON == 100-200 340 1.600 == 2 14-25 == 0,6-2,4 == SCLEROSI MULTIPLA == 100 EPILESSIA == 500-600 10-15 == ICTUS CEREBRALE ATASSIA DI FRIEDREICH PARALISI DI BELL SINDROME DI GUILLAIN BARRÉ TUMORI CEREBRALI ESORDIO ED ANDAMENTO • INSORGENZA ACUTA (SPESSO BRUTALE) • DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE (emiparesi, emianestesia, emianopsia, atassia, afasia, diplopia, paralisi facciale, disartria, disfagia, etc. etc.) • ANDAMENTO PEGGIORATIVO (ICTUS INGREDIENS) • ANDAMENTO MIGLIORATIVO (TIA, MINOR STROKE) • STAZIONARIETA’ DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE • Emiparesi • Emianestesia • Emianopsia • Atassia • Afasia • Diplopia • Paralisi facciale • Disartria • Disfagia ICTUS = MALATTIA ETEROGENEA 1. ISCHEMIA DA TROMBO-EMBOLISMO DA ATS DI GROSSI TRONCHI ARTERIOSI 2. ISCHEMIA CARDIOEMBOLICA 3. ISCHEMIA DA “SMALL VESSEL DISEASE” 4. ISCHEMIA DA ALTRE CAUSE (malattie ematologiche, vasculiti, dissezione arteriosa, etc.) 1. EMORRAGIA CEREBRALE IPERTENSIVA (TIPICA) 2. EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE (ATIPICA) 3. EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA PROGNOSI DELL'ICTUS CEREBRALE MORTALITA' A 30 GIORNI = 20 % INVALIDITA' RESIDUA A 30 GIORNI= 45 % MORTALITA' + INVALIDITA' = 65 % PROGNOSI DELL’ICTUS La mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno ammonta al 30% circa. Le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alta (50 % circa ad 1 mese). RILEVANZA SOCIALE DELL’ICTUS SOGGETTI SOPRAVVIVENTI UN ANNO DOPO ICTUS Normalità 10% Emiparesi 48% Incapace di deambulazione 22% Dipendenza completa 24% Dipendenza parziale 53% Afasia 15% Depressione psichica 32% MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 % MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 % 10 % 1: a. cerebrale anteriore 2: a. cerebrale media 3. a. corioidea anteriore 4. a. carotide interna 5. a. comunicante ant. 6. a. oftalmica 7. a. comunicante post. 8. a. carotide esterna 9. a. carotide comune 10. a. anonima 11. a. succlavia 5 1: a. cerebrale post. 2: a. cerebellare sup. 3. a. cerebellare inf.ant. 4. aa. troncali 5. a. basilare 6. a. cerebellare inf.post. 7. a. spinale anteriore 8. a. vertebrale 9. a. carotide interna 10. a. carotide esterna 12. a. anonima 13. A. succlavia 1 = ARCO AORTICO 2 = TRONCO ANONIMO 3 = CAROTIDE COM. DX 4 = SUCCLAVIA DX 5 = CAROTIDE COM. SN 6 = SUCCLAVIA SN 7 = VERTEBRALE DX 8 = VERTEBRALE SN 9 = CAROTIDE INT. DX 10= CAROTIDE INT. SN 11= BASILARE 1 A. CEREBRALE ANTERIORE A. CEREBRALE MEDIA A. CEREBRALE ANTERIORE A. CEREBRALE MEDIA A. CORIOIDEA ANTERIORE A. CEREBRALE POSTERIORE A. CEREBRALE ANTERIORE A. CEREBRALE MEDIA A. CORIOIDEA ANTERIORE A. CEREBRALE POSTERIORE CEREBRALE MEDIA • CORIOIDEA ANTERIORE • CEREBRALE POSTERIORE • CEREBELLARE ANTEROINFERIORE Patogenesi dell’ictus ischemico penombra infarto T E M P O Infarto cerebrale acuto (6 ore) con segni iniziali di sofferenza cerebrale: si nota una perdita dei contorni dei nuclei della base ed una tenue ipodensità Ipodensità più marcata e nettamente riconoscibile a 72 ore dall’evento SEGNO DELLA C.M. IPERDENSA NELLA FASE IPERACUTA DI UN ICTUS ISCHEMICO ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI .I MECCANISMO STENO - OCCLUSIVO o o o o tromboembolia aterosclerotica embolia cardiogena trombosi dei piccoli vasi arteriosi (lacune) altre malattie vasali: o arteriti o displasia fibrosa o dissezione arteriosa o malattie ematologiche (Vaquez, Piastrinosi, Paraproteinemie, Coagulopatie, etc.) ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI .II MECCANISMO EMODINAMICO o deficit di pompa (cardiaco) o furto o stenosi associate ad ipotensione ALTRE CAUSE RARE o MELAS o Moya-moya o Ipoglicemia FREQUENZA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI INFARTO CEREBRALE (Registro del Centro Ictus della Clinica Neurologica) CONCOMITANZA ALTRE CAUSE ATERO- DI PIU' POSSIBILI 5% TROMBO- CAUSE EMBOLIA 10% 45% PATOLOGIA DEI PICCOLI VASI INTRACRANICI 20% CARDIOEMBOLIA 20% MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIAARTERIA DA MALATTIA STENOOCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE Infarto in fase acuta nel territorio della arteria cerebrale media di destra FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI ETA’ IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO DISLIPIDEMIA FUMO IPEROMOCISTEINEMIA MALATTIE GENETICHE (Dislipidemie familiari, Trombofilie genetiche, Malattia di Fabry, Omocistinuria, etc.) MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENOOCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE EMBOLIA CARDIOGENA .I PROTESI VALVOLARI ARTIFICIALI STENOSI MITRALICA ENDOCARDITE INFARTO MIOCARDICO ACUTO CARDIOPATIE CONGENITE CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FIBRILLAZIONE ATRIALE MIXOMA ATRIALE EMBOLIA CARDIOGENA .II MALATTIA DEL NODO SENOATRIALE TACHICARDIA PAROSSISTICA VENTRICOLARE VALVULOPATIA AORTICA PERVIETA’ DEL FORAME OVALE ALTRI DIFETTI INTER-ATRIALI PROLASSO MITRALE ANEURISMA VENTRICOLO SN FISTOLA ARTERO-VENOSA POLMONARE CAUSA DI ISCHEMIA CEREBRALE CADIOEMBOLICA IN 260 CASI (DATI PERSONALI) F.A. non valvolare 67% Altre cause 24% F.A. valvolare 9% Occlusione embolica dell’arteria cerebrale media di sinistra MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENOOCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE Infarti Lacunari Infarti di piccole dimensioni, situati in profondità, in zone non corticali degli emisferi e nel tronco-encefalo, risultato dell’occlusione dei rami “penetranti” delle principali arterie cerebrali. Fisher C.M. (1982): Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 32: 871-876. INFARTO LACUNARE NEL PIEDE DEL PONTE A DESTRA Infarti Lacunari Multipli Biemisferici VASCULITI ARTERITI IN CORSO DI COLLAGENOPATIE Lupus Eritomatoso Sistemico (LES) Mal. Di Sjögren Panarterite nodosa ARTERITI GRANULOMATOSE Mal. Di Takayasu Arterite temporale Arterite gigantocellulare intracranica VASCULITI SISTEMICHE M. di Wegener M. di Churg-Strauss M. di Behçet M. di Burger Sarcoidosi MALATTIE EMATOLOGICHE MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE leucemie, linfomi policitemia piastrinosi, porpora trombotica trombocitopenica SINDROMI CON IPERVISCOSITA’ anemia a cellule falciformi paraproteinemie (mieloma, m. di Waldenström COAGULOPATIE CID, deficit di antitrombina III, deficit proteina C o S, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APA), Polimorfismi patologici relativi al Fattore II (Protrombina) o al fattore V (resistenza alla proteina C attivata, fattore V Leiden) PRINCIPALI SINDROMI CLINICHE SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO (ANTERIORE) SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (POSTERIORE) SINDROMI LACUNARI SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 1) SINDROME TOTALE della Carotide Interna (CI) o della Cerebrale Media (ACM) Insorgenza improvvisa di: – – – – emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale emiipoestesia controlaterale emianopsia laterale omonima controlaterale disturbi delle funzioni simboliche (afasia in caso di lesione dell’emisfero dominante, emidisattenzione e emisomatoagnosia in caso di lesione dell’emisfero minore) SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 2) SINDROME CAROTIDEA PARZIALE CON INTERESSAMENTO DI AREE CORTICALI DEL TERRITORIO DELL’ACM: deficit motorio o sensitivo controlaterale parziale (monoparesi, per es.) – deficit parcellare di funzioni simboliche – deficit emianoptico parziale o totale di tipo omonimo controlaterale – SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 3) SINDROME DELL’ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE (ACA): – deficit motorio o sensitivo controlaterale interessante prevalentemente l’arto inferiore – afasia motoria (se lesione SN) – sindrome frontale (talora) SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE) 1) – – – – SINDROME DELL’ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE (ACP) : emianopsia laterale omonima controlaterale disturbi visuo-spaziali emiparesi ed emiipoestesia controlaterali (talora, non gravi) afasia sensoriale (talora, solo per lesione sn) Infarto in sede temporo-occipitale sinistra da occlusione dell’arteria cerebrale posteriore SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE) 2) SINDROME DA OCCLUSIONE DELLE ARTERIE TALAMO-PERFORANTI : – emiipoestesia controlaterale talora con iperpatia e talaltra associata ad emiparesi f.b.c. controlaterale. – se la lesione è vasta (o bilaterale) possono associarsi afasia, disturbi psichici (allucinazioni, apatia), paralisi verticale dello sguardo, disturbi di coscienza, diplopia SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE) 3) INFARTO CEREBELLARE: atassia statica e/o dinamica, vertigine, disartria, nistagmo, disturbi di coscienza, sindromi da compressione del troncoencelafo. SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE) 4) OCCLUSIONE DELL’ARTERIA BASILARE: quadro drammatico ad andamento tumultuoso ingravescente con: diplopia, disartria, disfagia, tetraparesi o tetraplegia, coma, disturbi del respiro, skew deviation, morte. SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBROBASILARE (o POSTERIORE) 5) SINDROMI TROCALI: - SINDROMI BULBARI (S. Di Wallemberg) - SINDROMI PONTINE (S. di Millar-Gubler, S. di Foville, etc., Locked-in syndrome) - SINDROMI MESENCEFALICHE (S. di Parinaud, S. di Weber, S. del Nucleo Rosso, etc.) SINDROMI LACUNARI Emiparesi motoria pura Emisindrome sensitiva pura Emisindrome sensitivo-motoria Emiparesi atassica Sindrome disartria-mano goffa Sindromi da lesioni multi-lacunari: o Demenza lacunare o Sindrome pseudo-bulbare COME TRATTARE L’ICTUS Prevenzione primaria: correzione fattori di rischio ICTUS Trattamento fase acuta Prevenzione secondaria Riabilitazione PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPERFUSIONE 2. NEURO-PROTEZIONE 3. TERAPIA ANTI-EDEMA PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPRISTINARE UN APPORTO EMATICO ADEGUATO NELLA ZONA ISCHEMICA PRIMA CHE SI INSTAURI UN DANNO PERMANENTE (RIPERFUSIONE) 2. PROLUNGARE LA "TOLLERANZA” ALLA ISCHEMIA DEL TESSUTO IN ATTESA CHE AVVENGA UNA ADEGUATA RIPERFUSIONE, CORREGGENDO I POSSIBILI DANNI DA RIPERFUSIONE (danno secondario) 3. CORREGGERE L'EDEMA CEREBRALE ISCHEMICO PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPERFUSIONE: - vasodilatatori - vasocostrittori aumento pressione di perfusione riduzione della viscosità ematica aumento filtrabilità eritrocitaria anticoagulanti antiaggreganti fibrinolitici Intravenous r-TPA vs. placebo in acute ischemic stroke –NINDS STUDY 1995 DEATH OR DEPENDENCY AT THE END OF FOLLOW-UP R-TPA CONTROL OR (95% CI) RRR ARR NNT n/N n/N 155/312 192/312 .62(.45,.85) 38% 11.8% 8 (49,7%) (61,5%) The sooner the better <3h 3-4 h SITS-MOST RCT All Studies ECASS 2 PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 2. NEURO-PROTEZIONE - Ipotermia - Barbiturici - Steroidi - Calcio-antagonisti - Anti-aminoacidi eccitatori - Sostanze anti-radicali liberi ("scavenger") PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 3. TERAPIA ANTI-EDEMA - steroidi - diuretici - diuretici osmotici: - mannitolo - glicerolo - iperventilazione MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 85 % 5% EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA EMORRAGIA CEREBRALE PRIMARIA PROFONDA DELL’IPERTESO: SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI FREQUENZA): – STRIATO (PUTAMEN o PUTAMINOCAPSULARE) – TALAMO (TALAMO-CAPSULARE) – CERVELLETTO – PONTE – CAUDATO Emorragia cerebrale a sede tipica, putaminale e talamocapsulare destra in soggetto iperteso EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE ATIPICA EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE O A SEDE ATIPICA SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI FREQUENZA): – LOBO PARIETALE – LOBO OCCIPITALE – LOBO FRONTALE – LOBO TEMPORALE EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE ATIPICA CAUSE PIU’ FREQUENTI: - MALFORMAZIONI ARTEROVENOSE (ANGIOMI A-V) - AMILOIDOSI VASCOLARE CEREBRALE PRIMARIA - AMILOIDOSI VASCOLARE CEREBRALE FAMILIARE - ANGIOMI CAVERNOSI Emorragia cerebrale, a sede atipica, frontale sinistra Malformazione Artero-Venosa (M.A.V.) parietale destra (R.M.) Malformazione Artero-Venosa (M.A.V.) parietale destra (angiografia) MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA DEFINIZIONE: Per Emorragia Sub-Aracnoidea (ESA) si intende un versamento ematico che avviene nello spazio sub-aracnoideo, tra aracnoide e pia madre, ove normalmente è contenuto liquor Emorragia subaracnoidea con spandimento ematico a livello delle cisterne otticochiasmatiche e pretroncali Emorragia subaracnoidea massiva con spandimento ematico coinvolgente tutti gli spazi subaracnoidei Sede e frequenza di aneurismi intracranici in una casistica non selezionata Aneurisma della Arteria Cerebrale Media (RM)