AGORÀ 2016
CONGRESSO NAZIONALE
DI ALLERGOLOGIA e PEDIATRIA
BARI, 18-20 FEBBRAIO 2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE
da inviare compilata in stampatello a:
M P 
Via Alberotanza, 5 - 70125 BARI - Fax 080.9905359 - [email protected]
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Convenzionato
Dipendente
Libero Professionista
Medico Chirurgo specialista in
Farmacista
Biologo
Infermiere
Data di nascita
Privo di occupazione
Specializzando
Studente
Indirizzo Ab.
Città
CAP
Tel./cell.
QUOTE D’ISCRIZIONE:
e-mail
• Medico Chirurgo: € 300,00 (+ IVA 22%)
• Biologo: gratuita (esibendo la tessera dell'ordine di appartenenza)
• Farmacista: gratuita (esibendo la tessera dell'ordine di appartenenza)
• Infermiere: gratuita
• Specializzando: gratuita (esibendo il libretto di iscrizione alle scuole di specializzazione)
• Studente: gratuita (esibendo il libretto di iscrizione all’Università)
CORSI indicare il Corso (a numero chiuso) a cui si intende partecipare (indicare una sola preferenza):
Emergenze in pediatria: le principali emergenze che il pediatra deve saper riconoscere
Le diagnosi difficili per il pediatra
Dermatologia, immunologia e allergologia dermatologica
L'iscrizione ai Corsi sarà accettata in ordine cronologico di arrivo delle domande.
Si prega di verificare con la Segreteria Organizzativa la disponibilità.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Assegno intestato a Meeting Planner Srl
Bonifico intestato a Meeting Planner Srl
c/o Unicredit IBAN: IT 21 X 02008 04024 000010278286 (specificare nella causale: Agorà 2016 + cognome e nome)
Dati necessari per ECM
Fatturare a:
P. IVA/C.F.:
dichiaro, in qualità di dipendente di struttura sanitaria, di aver ottemperato agli obblighi in materia di informativa all’ Ente di appartenenza
dichiaro di non essere dipendente di struttura sanitaria e/o di non essere assoggettato all’obbligo di segnalazione all’ Ente di appartenenza
Invitato dall'Azienda (sponsor)
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. lgs. 196/2003.
Data
Firma