Intervento medico nei DCA
Fabrizio Jacoangeli
Federica Staar
Fisiopatologia
DCA e età
evolutiva
Approccio
medico
“Sindrome da refeeding”
RISERVE ENERGETICHE
NELL’UOMO
ORIGINE
GRAMMI
KILOCALORIE
GLICOGENO EPATICO
75
300
GLICOGENO MUSCOLARE
400
1600
GLUCOSIO EMATICO
20
80
TRIGLICERIDI DEL TESSUTO 15000
ADIPOSO
141000
PROTEINE
24000
6000
EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNO
Adattamenti Fisiologici Rapidi
GLUCOSIO CIRCOLANTE
GLICOGENO EPATICO
E MUSCOLARE
TRIGLICERIDI
CIRCA 1000-1200
KCALORIE
AUTONOMIA
24 ORE
INSULINA
GLUCAGONE
CATECOLAMINE
CORTISOLO
CORPI CHETONICI
ACIDI GRASSI
ALANINA
EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNO
Adattamenti Fisiologici Rapidi
TESSUTO CEREBRALE
PROTEINE
GLICOLISI
CONSUMO DI GLUCOSIO
O SUBSTRATI CONVERTIBILI
IN GLUCOSIO
“Pool” Proteici e Malnutrizione
P. Somatiche
ANTROPOMETRIA
PLICOMETRIA
BIA
DEXA
P. Viscerali
LINFOCITI
RBP
INTRADERMOREAZIONI
ALBUMINA
PREALBUMINA
TRANSFERRINA
SOMATOMEDINA C
Fisiopatologia
ADATTAMENTI METABOLICI DEL DIGIUNO
A MEDIO/LUNGO TERMINE



IL CERVELLO INIZIA AD UTILIZZARE
CHETOACIDI
METABOLISMO BASALE
TURN-OVER PROTEICO
BMR Previsto vs BMR Rilevato In Pazienti
Anoressiche malnutrite
CAL/DIE
BMR MEDIO INIZIALE
BMR MEDIO PREVISTO
732
RANGE
366-976
1220
1160-1285
877
750-1002
BMR MEDIO PREVISTO
1281
1190-1350
BMR MEDIO AL TERMINE DI NP
1023
984-1100
BMR MEDIO PREVISTO
1321
1170-1470
BMR OTTENUTO
1345
1100-1600
BMR MEDIO PREVISTO
1371
1050-1700
BMR MEDIO IN CORSO DI NP
CONTROLLI POST
M.GAMBARARA et al.
Rivista It. di Pediatria 21(Supp.3) 1995
Valutazione dello
Stato di salute
INDICI EMATOCHIMICI PRINCIPALI









GLICEMIA
AZOTEMIA
CREATININEMIA
EMOCROMO
SIDEREMIA
ELETTROLITI
OLIGOELEMENTI
GAMMA-GT
TRANSAMINASI









AMILASI
LIPASI
ALBUMINEMIA
PROTIDOGRAMMA
TRANSFERRINA
COLESTEROLEMIA
TRIGLICERIDI
EMOGASANALISI
CHETONURIA
Valutazione dello
Stato di salute
INDAGINI ORMONALI




LH
FSH
PRL
ESTRADIOLO




CORTISOLEMIA
CORTISOLO L.U.

ALDOSTERONE




GH
IGF-1
ANDROGENI OVARICI
E SURRENALICI
FT3
FT4
TSH
Valutazione dello
Stato di salute
INDAGINI STRUMENTALI


ECG
ECOCARDIOGRAMMA

RX TORACE


ECOGRAFIA PELVICA

MOC (DEXA) COLLO
FEMORE E COLONNA
LOMBARE


CALORIMETRIA IND
COMPOSIZ. CORPOREA
INTRADERMOREAZIONI
AD ANTIGENI MULTIPLI
Comportamenti
Alimentari Patologici
Non Purgativi
- digiuno
-Restrizione di liquidi
Purgativi
- vomito
- lassativi
- diuretici
-Clisteri
-Es. fisico strenuo
-Altri
Effetti Diretti
Effetti Mediati
Dalla Malnutrizione
Meccanismi delle Complicanze Organiche
Effetti diretti del
vomito …
Complicanze
d’organo
Alterate funzioni
biologiche
Malnutrizione
e
alterazioni strutturali
Orofacial
Perimolysis
Dental caries
Cheilosis
Enlargement of the parotid gland
Submandibular adenopathy
Medical Aspects In
Eating Disorders
Cardiovascular
Postural and nonpostural hypotension
Acrocyanosis
Electrocardiographic abnormalities: low voltage, prolonged
QT interval, prominent U waves
Sinus bradycardia
Atrial and ventricular arrhythmias
Left ventricular changes: decreased mass, decreased
cavity size
Mitral-valve prolapse
Cardiomyopathy (due to ipecac poisoning)
Gastrointestinal
Esophagitis, hematemesis (including the Mallory–
Weiss syndrome)
Delayed gastric emptying
Decreased intestinal motility
Constipation
Rectal prolapse
Gastric dilatation and rupture
Abnormal results on liver-function tests
Elevated serum amylase level
Hematologic
Anemia, leukopenia, neutropenia, thrombocytopenia
A.E. Becker. N.Eng. J.Med 340(14), 1995
Endocrine and metabolic
Hypokalemia (including hypokalemic nephropathy)
Hyponatremia, (rarely) hypernatremia
Hypomagnesemia
Hyperphosphatemia
Hypoglycemia
Hypothermia
Euthyroid sick syndrome
Hypercortisolism, elevated free cortisol level in urine
Low serum estradiol level
Decreased serum testosterone level
Amenorrhea, oligomenorrhea
Delay in puberty
Arrested growth
Osteoporosis
Lipid abnormalities
Obesity
Renal
Renal calculi
Reproductive
Infertility
Insufficient weight gain during pregnancy
Low-birth-weight infant
Integumentary
Dry skin and hair
Hair loss
Lanugo
Yellow skin due to hypercarotenemia
Hand abrasions
Neurologic
Peripheral neuropathy
Reversible cortical atrophy
Ventricular enlargement
Valutazione e cura
delle
complicanze
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Guarigioni
Miglioramenti
Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: 1073-4.
Cronicizzazioni
Esiti irreversibili
Esercizio fisico
Farmaci
Modalità della
rialimentazione
Restrizione
Tempo
Alterate funzioni d’organo
Meccanismi purgativi
MORTALITA’ E DCA
0.56% / ANNO
>
12 VOLTE LA MORTALITA’ PER MALATTIA
NELLE GIOVANI DONNE DI PARI ETA’
NELLA SOLA ANORESSIA
Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: 1073-4
Aspetto e
Alterazioni del Capo e della Cute
•
•
•
•
•
•
•
Carie dentarie - Perimolisi
Cheilosi angolare
Ipertrofia delle ghiandole salivari
Cute secca
Lanugo
Acrocianosi
Atrofia ghiandole mammarie
COMPLICANZE ININFETTIVE
CORSO DI AN
CARDIACHE
GASTROENTEROLOGICHE
ACUTE
EMATOLOGICHE
CRONICHE
INFETTIVE……
CASO CLINICO
• Paziente di 29
• AN da 9 anni
• Calo ponderale
• Febbricola serotina
• Dermatite pellagroide
• Storia di TBC pelvica a 17 anni
Risposta alla rialimentazione
e al trattamento farmacologico
con tre farmaci anti TBC
seguito da ricadute
INFETTIVE……
92
93* 94
95 * 96
LINFOCITI/mm3
1350 820 980 950 730
TRANSFERRINA
mg/dl
200
115 170 105 107
ALBUMINA mg/dl
4,2
2,7
FEB
1130 794 1020 875 630
PESO
39
34
3,2
40
2,9
34
2,4
26
Alterazioni della Risposta Immune
• Entità della malnutrizione
E/P
• Durata della
malnutrizione
• Gravità delle ricadute
• Carenze di
micronutrienti: Fe, ac.
Folico, zinco, vitamine A,
B6,C,E
• Riduzione risposte
cutanee sens. Ritardata
• Riduzioni CD8+ e CD4+
• Basso rapporto
CD8/CD4
• Alterati meccanismi di
fagocitosi
Alterazioni della Risposta
Immunitaria
Emergenze nell’AN
Emergenze nella bulimia
100
90 100
80 90
70 80
60 70
% 50 60
% 50
40
30 40
30
20
20
10
10
0
0
Disprot. Edemi
Ipotensione
Disprot. Edemi
Ipotonia
Ipotensione
Ipotonia
Ipo
K
Ipo K
Infezioni
Infezioni
TBC
TBC
Porpora
Porpora
S. Rialimentazione
S. Rialimentazione
Fratture
Fratture
ANORESSIA
BULIMIA
• Le Infezioni
rappresentano circa il
14% dei nostri ricoveri
per emergenze
• Fra questi, in 600
pazienti, 2 casi di TBC e
4 osteomieliti
• Il Problema è correlato al
grado di malnutrizione
PROBLEMI EMATOLOGICI
•
•
•
•
•
•
•
ANEMIA FERROPRIVA
CARENZA DI FOLATI
CARENZA DI VITAMINE GRUPPO B
CARENZA VITAMINA K
TROMBOCITOPENIA
RARI EPISODI DI PORPORA
IPOPLASIA MIDOLLARE
Caso clinico
• 14 anni, 22 Kg, BMI=10.3
• Ricoverata per ipotensione,
ipotonia, disorientamento.
• All’ingresso comparsa di
lesioni di tipo purpureo al
tronco.
• Temi deliranti. Non deficit
neurologici.
• Piatrinopenia (40.000 plt)
• Fattori di degradazione
fibrinogeno assenti
250
200
150
100
50
0
Fibrinogeno (mg/dl)
Caso Clinico (continua)
• Inizia rialimentazione parenterale centrale con
500 Cal die
• Terapia con plasma fresco (7 sacche in 4 giorni)
fino alla cessazione del quadro di porpora
• In 4° giornata iperpiressia a 39-40 C°
• Iniziale terapia alla cieca con teicoplanina ed
imipenem e sostituzione via venosa centrale
• Isolamento di staffilococchi – si conferma
terapia antibiotica
Caso Clinico (continua)
• In sesta giornata riprende anche alimentazione
orale ed in 10 giorni arriva a 800 Cal
complessive.
• Terapia con antipsicotici e benzodiazepine in
dosi molto basse
• A 20 giorni dimissione a 26 Kg, condizioni
cliniche in miglioramento
• A 2 mesi (paz ambulatoriale) 32 Kg
Alterazioni Gastroenterologiche
Tratto Superiore
• Rottura di esofago e stomaco in corso di
attacchi bulimici
• Esofagite e sindrome di Mallory-Weiss
• Introduzione di corpi estranei nello stomaco allo
scopo di indurre il vomito
• Sindrome dell’arteria mesenterica superiore
• Alterazioni innervazione autonomica
• Rallentato svuotamento gastrico
Alterazioni Gastroenteriche
Tratto Inferiore
• Ridotta funzionalità dei villi intestinali da alterazioni
strutturali ?
• Rallentata motilità intestinale
• Ileo paralitico ipopotassiemico
• Ectasie del colon
• Coliche gassose
• Colite spastica
• Stipsi
• Diarrea da abuso di lassativi
Un caso di s. dell’arteria
mesenterica superiore
•
•
•
•
•
Paziente di 18 anni
BMI=10.6
Peso attuale 30 Kg
Amenorrea da circa 3 anni
Peggioramento delle condizioni negli ultimi 6
mesi
Gastroenterologiche….. Sindrome
Dell’Arteria Mesenterica Superiore
• Compressione di una
porzione duodenale fra la
mesenterica superiore e
l’aorta
• Quadro di occlusione
Intestinale alta acuta o
cronica
• Più frequente nelle magrezze
estreme
• Regredisce in genere dopo
parenterale
… Segue
•
•
•
•
Digiuno
Sondino naso-gastrico: residuo di 3,8l
Normalizzazione elettroliti
Alimentazione parenterale con 500 Kcal iniziali
… Segue
• In 3° giornata ripresa della peristalsi
• Aumento del carico calorico di 300 Kcal ogni
4 giorni
• In 6° giornata ripresa dell’alimentazione per
os
CARDIACHE …….
ALTERAZIONI STRUTTURALI DEL
VENTRICOLO SINISTRO
Anoressia Nervosa Magrezze
Normopeso
Dimensioni VS (cm)
3.96(0.33)
4.41(0.36)* 4.72(0.35)*
Rapporto dimensioni/
Altezza (cm/m)
2.49(0.20)
2.660.23)*
2.90(0.24)*
Massa VS (gr)
73.3(22.3)
103(23.8)*
124(22.8)*
Massa / Sup. Corp
54.9(16.8)
86.9(15.1)* 75.212.6)*
Massa / Alt
21.1(6.5)
26.5(6.3)*
De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:287-292
33.2(6.3)*
CARDIACHE…
ALTERAZIONI CARDIACHE FUNZIONALI
Anoressia
Nervosa
Magrezze
Normopeso
Volume minuto
(l/min)
2.69(0.90) 4.39(1.00)* 5.571.02)*
Indice Cardiaco
(l/min/m2)
2.01(0.64) 2.87(0.73)* 3.40(0.70)*
Gittata cardiaca
(ml/sistole)
46.2(10.3) 58.4(15.4)* 77.6(16.3)*
Indice di gittata
cardiaca
(ml/sistole/m2)
29.1(6.5)
35.3(9.5)*
De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:287-292
47.7(10.7)
CARDIACHE…
Espressione clinica del danno cardiaco
• Ipotensione ed ipotensione posturale
• Bradicardia
• Aritmie atriali, giunzionali e ventricolari da
alterazioni elettrolitiche
• Cardiomiopatie iatrogene (da Ipecacuagna
usata come lassativo)
• Scompenso ad alta gittata da assunzione di T4
• Prolasso della mitrale
• Scompenso in corso di rialimentazione
Problemi idro-elettrolitici
Ridotta assunzione
H2O
Vomito
Diuretici
Lassativi
Disidratazione
Aumento Az.
E Cr.
Litiasi renale
IpoKaliemia
Iperaldosteronismo
Secondario
Fluid restriction in Anorexia Nervosa: A
Neglected Symptom or New Phenomenon ?
Kitty Lowinger, Rosalyn A. Griffiths, Pierre J.V. Beumont,
Helen Scicluna and Stephen W. Touyz
Int J Eat Disord 26:392-396 1999
TIROIDE
ANORESSIA
BULIMIA
TIROXINA
TIROXINA
T3
T3
REVERSE T3
REVERSE T3 ?
SURRENE
ANORESSIA
BULIMIA
CORTISOLO
CORTISOLO
CORTISOLO L. UR.
CORTISOLO L. UR.
TEST DESAMETAZONE
(ALTERATO)
TEST DESAMETAZONE
(ALTERATO)
IPERCOLESTEROLEMIA
IPOTIROIDISMO
SUB-CLINICO
S. REVERSE T3
DEFICIT
ESTROGENICO
COLESTEROLO TOT.
E LDL (TIPO IIA)
RIDOTTA ESCREZIONE
BILIARE DI AC BILIARI
E COLESTEROLO
RIDOTTA ATTIVITA’
LIPASI PANCREATICA
E LIPOPROTEINLIPASI
IPOTALAMO ED IPOFISI
ANORESSIA
LH
RISPOSTA AL LHRH
BULIMIA
LH RISPOSTA AL LHRH
FSH
FSH
GROWTH HORMONE
GROWTH HORMONE
IGF-1
IGF-1
TSH (RESPONSE AL TRH)
TSH (RISPOSTA AL TRH)
CORTICOTROPINA ( RISPOSTA AL TO CRH)
PROLACTIN (
CORTICOTROPINA
RISPOSTA AL CRH
RESPONSE TO TRH)
PROLATTINA (
RISPOSTA AL TRH)
REGOLAZIONE ANOMALA ADH
? REGOLAZIONE DELLA VASOPRESSINA
AMENORREA
PRIMITIVA
RITARDO PUBERALE?
SECONDARIA
Gonadotropine molto basse
Modalità secretiva di tipo
prepuberale (soppressione
della secrezione notturna
pulsatile di gonadotropine)
Risposta ridotta al GnRH in
acuto per probabile alterazione
delle afferenze al nucleo
arcuato dell’ipotalamo
La somministrazione pulsatile di
GnRH è in grado di indurre o
ripristinare l’ovulazione
Leptina e Nutrizione
• Bassi livelli di leptina nella malnutrizione
sperimentale, che nel ratto si associano ad
infertilità
• La somministrazione di leptina è di per se in
grado di ripristinare la fertilità
• Nelle pazienti con AN e nelle atlete, l’amenorrea
ed i bassi livelli di E2 si correlano con i bassi
livelli di leptina
Mean Fasting Serum Leptin Concentration
In Anorexic Patients And Lean Controls
12
10
8
6
4
2
0
A.N.
CONTROLLI
A.N.
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768
CONTROLLI
Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea.
Welt CK - N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):959-62.
8 pazienti affette da amenorrea ipotalamica per sottopeso e iperattività fisica
Trattate per 3 mesi con leptina umana ricombinante e 6 soggetti di controllo.
DOPO TRATTAMENTO:
-Aumento di ampiezza e frequenza della pulsatilità dell’LH
-Aumento del diametro follicolare, del numero di follicoli dominanti e delle dimensioni
ovariche
- Aumento significativo livello estrogeni durante il trattamento
-3 pazienti hanno presentato un ciclo ovulatorio durante il trattamento
- Aumento FT3, IGF-1 e miglioramento markers ossei
Funzione riproduttiva
Funzione Gonadica e Valori Soglia della
Leptina
T1
T2
Livelli di Leptina
Fabbri A.TRENDS in Endocrinology & Metabolism Vol.12 No.2 March 2001
Relazione fra BMI e Leptina nella AN
Nelle pazienti con AN i
livelli di leptina correlano
in modo molto piu importante
che nei controlli con il BMI
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768
LAVORO 1 fig 2
AN
Controlli
Ritmo circadiano di Insulina,
glucosio e leptina in AN e controlli
A.N
Controlli
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768
Effetti della rialimentazione sulla
leptina in 4 pazienti
Lavoro 1 fig 4
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768
Ripresa del ciclo …
Treasure
1985
Bryant-Waugh
1988
Bryant-Waugh
1994
La presenza di un follicolo preminente all’esame ecografico
Si associa ad una ripresa del peso pari al 97% del peso iniziale
In un follow-up di 7,2 anni: - 55% presentavano eumenorrea
- 14% irregolarità
- 31% amenorrea
2 gruppi di pazienti (amenorrea primaria vs amenorrea secondaria
Nel 50% con ripresa o menarca, rapporto peso/alt: 96,5% (90-100)
Nel 50% in amenorrea, rapporto peso/alt.: 87,5% (76-96%)
Ritorno del ciclo in relazione ai tempi di
rialimentazione
100
90
80
% di paz.
Con ripresa
Del ciclo
70
60
50
40
30
20
10
0
-3
Greenspoon 1998
0
3
6
9
12
Numero di mesi dopo la normalizzazione del peso
18
Cambiamenti nella composizione
corporea con la rialimentazione
Lavoro di Scalfi fig 1 + tavola 2h
Scalfi et al Eur. J. Clin Nutr. (2002) 56, 15-20
Composizione Corporea dopo
Rialimentazione in AN
Ruolo dell’ipoestrogenismo nella
distribuzione centripeta dell’adipe ?
Caratteristiche della popolazione
basali e dopo rialimentazione
Effetti del trattamento estrogenico
ALTERAZIONI OSSEE
RIDUZ. ESTROGENI
“PSEUDO-CUSHING”
RIDUZ. ASSUNZIONE DI
CALCIO, FOSFORO E Mg
RIDUZ. ASSUNZIONE
PROVITAMINA D
RIDUZIONE STIMOLI MECCANICI
RIDUZIONE
DENSITÀ
OSSEA
Meccanismi dell’Osteoporosi
• E2 riducono il “recruitment” e
l’attivazione degli osteoclasti
• Ipoestrogenismo aumenta
TNF e IL-1 che stimolano
l’attività osteoclastica ed il
riassorbimento osseo
• IGF-1 importante fattore
trofico induce l’attivazione
osteoblastica
Meccanismi dell’Osteoporosi e Markers
Markers di formazione ossea
Osteocalcina
Fosf. Alc ossea
Markers di riassorbimento
osseo
Desossipiridinolina ur.
N-telopeptide
Propeptide carbossiterminale
tipo I
Menopausa
Turnover elevato
Aumento dei meccanismi di
riassorbimento osseo
Anoressia Nervosa
Basso turnover osseo e
disaccoppiamento dei sistemi
di riassorbimento e
formazione
Lennkh C. Psychiatr. Res. 33, 1999
Effetti Finali
Cambiamenti nella strutture vertebrale
Con l’età
20 a
50 a
80 a
Cambiamenti nella strutture vertebrale
Con la durata dell’AN
Iniziale
5 anni
10 anni
Univariate and Multivariate Regression
Analyses (Amenorrheic subjects)
SPINE
R
univariate
Age
-0.008
BMI
0.62
Dur.am.
-0.49
A.Menarche -0.34
Exercise
-0.21
Ca Intake
-0.01
IGF-1
0.33
25OHD
0.16
NTX
-0.39
Osteocalcin -0.11
LBM
0.67
Fat intake
0.61
E2 use
0.01
P
univariate
0.94
<0.0001
<0.0001
<0.01
0.07
0.96
<0.01
0.16
<0.001
0.34
<0.0001
<0.0001
0.96
HIP
P(r2 =0.63)
multivariate
0.79
0.09
0. 83
0.81
0.16
0.30
0.65
0.96
0.78
0.39
0.02
0.58
0.35
R
univariate
-0.17
0.65
-0.50
-0.24
-0.12
-0.06
0.34
0.07
-0.36
-0.13
-0.62
0.56
0.07
TOTAL BODY
P
univariate
0.13
<0.0001
<0.0001
0.04
0.29
0.59
<0.01
0.52
<0.01
0.26
<0.0001
<0.0001
0.64
Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab 84 2049-2055, 1999
P(r2 =0.79)
multivariate
0.01
0.02
0.87
0.55
0.38
0.52
0.96
0.06
0.33
0.40
<0.001
0.99
0.83
R
univariate
0.10
0.48
-0.29
-0.26
-0.20
0.07
0.23
0.01
-0.37
-0.18
0.61
0.52
0.03
P
univariate
0.36
<0.0001
<0.01
0.03
0.08
0.53
0.04
0.96
<0.001
0.11
<0.0001
<0.0001
0.82
P(r2 =0.55)
multivariate
0.94
0.14
0.43
0.79
0.11
0.87
0.67
0.38
0.60
0.28
0.02
0.91
0.42
Univariate and Multivariate
Regression Analyses AN
SPINE
R
univariate
Age
-0.23
BMI
0.34
Dur.am.
-0.26
A.Menarche -0.31
Exercise
-0.16
Ca Intake
-0.04
IGF-1
0.38
25OHD
0.18
NTX
-0.17
Osteocalcin 0.11
LBM
0.62
Fat intake
0.27
E2 use
-0.25
P
univariate
0.21
0.006
0.17
0.12
0.39
0.84
0.04
0.35
0.41
0.55
<0.001
0.15
0.19
HIP
P(r2 =0.73)
multivariate
0.42
0.27
0.92
0.69
0.25
0.34
0.22
0.28
0.75
0.93
0.05
0.21
0.36
R
univariate
-0.37
0.55
-0.31
-0.24
0.12
-0.14
0.31
0.00
-0.18
0.04
0.58
-0.03
0.01
P
univariate
0.04
<0.01
0.11
0.25
0.54
0.46
0.10
0.99
0.38
0.84
<0.001
0.88
0.97
Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab 84 2049-2055, 1999
TOTAL BODY
P(r2 =0.82)
multivariate
0.14
0.57
0.50
0.62
0.47
0.60
0.89
0.45
0.56
0.85
0.003
0.95
0.87
R
univariate
0.003
0.37
-0.05
-0.33
-0.20
0.11
0.25
0.001
-0.09
-0.005
0.59
0.06
-0.26
P
univariate
0.87
0.04
0.79
0.10
0.30
0.53
0.19
0.98
0.65
0.79
<0.001
0.74
0.42
P(r2 =0.63)
multivariate
0.69
0.89
0.52
0.85
0.17
0.83
0.54
0.18
0.33
0.55
0.16
0.51
0.36
DURATA AMENORREA E
OSTEOPENIA
BM D
cm3
1
*
0,8
0,6
**
**
**
12 mesi
18 mesi
24 mesi
N = 24 PAZIENTI
N = 11 CONTROLLI
6 mesi
Lomb.
* = P<0,05
Collo f.
Controlli Lomb
** = P<0.001
Controlli Collo f.
RAPPORTO FRA AMENORREA,
OSTEOPENIA e TRATTAMENTO
15
G1= 14 paz non trattati
G2 = 11 paz trattati
VARIAZIONI % BMD
10
5
0
-5
-10
-15
-20
Inizio
Trattamento
-25
G1 Lombare
Hergenroeder AC
G1 Collo femore
G2 Lombare
Eur J Endocrinol, 135(5):591-7 1996 Nov
G2 collo femore
BMD COLONNA LOMBARE
12 mesi di trattamento con estrogeni in 18 pazienti a BMI
stabile vs 22 pazienti con BMI in crescita
BMD (mg/cm3)
1
0,8
*
°
0,6
0,4
0,2
1° Trim.
*p<0,005
°p<0,001
2° Trim.
BMI stabile
3° Trim.
BMI in aumento (+2 punti)
4° Trim.
TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
• INTERVENTO NUTRIZIONALE !
• TRATTAMENTO CON ESTROGENI ?
• SUPPLEMENTAZIONE VITAMINICA (400 IU DI
VITAMINA D AL GIORNO)
• CALCIO: 1000, 1500 mg DIE
• DIFOSFONATI ?????
• RANELATO ?????
• PTH ??????
Terapia dell’Amenorrea
• 1/3 delle pazienti non presentano la ripresa del
ciclo dopo recupero del peso
• 20% delle pazienti cronicizza con BMI bassi,
ipoestrogenismo, osteoporosi e rischio di
involuzione dell’apparato riproduttivo
Terapia Sostitutiva con E/P
• Posticipare fino ad un significativo recupero di
peso
• Terapia “a cicli” con sospensioni mirate a
permettere la ripresa spontanea del ciclo
• Considerare l’amenorrea dopo recupero del
peso come un’amenorrea ipotalamica e trattarla
come tale
Estrogeni
• Indicazioni
• Terapia
• Co-terapia precoce (BMI>16)
in caso di grave osteoporosi
e affiancata alla
rialimentazione
• In caso di amenorrea
persistente dopo recupero
del peso
• Estrogeni coniugati +
medrossiprogesterone
• Contraccettivi orali:
efficaci ??
Uso dei difosfonati
• Inibiscono il riassorbimento osseo e riducono il
turnover osseo
• Attualmente alendronato, pamidronato sono fra i
più efficaci
• Provocano esofagite
• Va mantenuta la stazione eretta per 30’ dopo
l’assunzione e evitato il vomito
Raloxifene
• Non vi sono dati sull’efficacia del raloxifene
nell’AN
• E un sostituto della terapia estrogenica nella
post-menopausa dove si è dimostrato efficace
nel ridurre il rischio di frattura
• Si può usare nelle forme croniche in età post
menopausale.
Suggerimenti ……
Popolazione eterogenea
Per età, durata del nDCA
Stato nutrizionale
Markers
DEXA
Storia clinica
Rialimentazione
HRT?
Difosfonati?
Raloxifene ?
BREAK !!!
Disturbi del comportamento
alimentare in età evolutiva
Aspetti medici
Anoressia nervosa
Disturbo da evitamento
emotivo del cibo
BN
EDNOS
Alimentazione
selettiva
“Magro ma sano”
Comportamento alimentare discreto
Buona salute complessiva
Normale accrescimento di peso e
Statura e normale sviluppo sessuale.
Nanismo Psicosociale
Analogie
Diversità
Restrizione alimentare:
-Selettiva
-Non selettiva
Età di crescita e sviluppo:
un danno in questa fase
può diventare irreversibile
Malnutrizione proteico e.
Comportamenti purgativi
I DCA influenzano tempi
ed esiti di accrescimento
E sviluppo
Presenza di complicanze
somatiche
Trattamento pot. molto
efficace
DIVERSITA’
Disidratazione
Effetti acuti
Del digiuno
Disidratazione
Precoce
grave
Prima della pubertà,
modeste scorte
lipidiche
Diversità
Amenorrea
Può essere primaria
Cronicità
Può manifestarsi come
ritardo staturale o puberale
piuttosto che come basso
peso di per se
Menarca
STADIO
MAMMELLA
PELI PUBICI
1
PAPILLE ELEVATE
PREADOLESCENTI
ASSENTI
2
PAPILLE POCO
RILEVATE
SPARSI LUNGHI
POCO PIGMENTATI
3
MAMMELLE E
PAPILLE
CONFLUENTI
ELEVATE
PIU' SCURI ROZZI
E ARRICCIATI
4
AREOLE E PAPILLE
PROIETTATE
SOPRA LA
MAMMELLA
TIPO ADULTO
LIMITATE AL PUBE
5
PAPILLE
PROIETTATE
MATURA
CON
DISTRIBUZIONE
LATERALE
ETA’ OSSEA
Atlante di Greulich e Pyle (1959)
Sviluppo Ovarico
immediatamente
prima e durante
la pubertà
8 anni
0,8 cm3
3 MESI
1 cm3
2 cm3
2 ANNI
12 ANNI
2,6 cm3
14 ANNI
Policistosi Ovarica e BN
- Abbuffate compulsive
- Oscillazione livelli
insulinemici
- Familiarità
100
80
60
40
Insulino-resistenza
20
0
Normali
Bulimia Nervosa
% Policistosi Ovarica
McCluskey, Lacey & Pearce 1992
Meccanismo d’azione
dell’Iperinsulinemia
GH e IGF-1 nell’AN
L’aumento del GH è legato
ad una riduzione dell’IGF-1 ?
La somministrazione di IGF-1
riduce i livelli di GH
Ritardo Staturale ?
• Oggetto di grandi controversie
• Pugliese 1983 - Brinch & Manthorpe
1987:Ritardo staturale in pazienti con AN in atto
• Joughin 1992: studio retrospettivo. Non
differenze di accrescimento longitudinale fra
pazienti che avevano contratto l’AN in età
adolescenziale e post adolescenziale
Accrescimento nelle Forme ad Esordio
Precoce
Danzinger
1994
15 Pazienti (13 F + 2 M)
Età 13,3 +1,3 anni
AN da almeno 6 mesi
Arresto di crescita per 13+8,5 mesi
Buona ripresa della crescita in 9/13
tutti allo stadio 1-3 di Tanner
Assenza di ripresa in 2/13 allo stadio
3 e 5 di Tanner nonostante la ripresa
Di peso
Aumento del Contenuto Minerale Osseo
Durante la Pubertà
Adapted from Theintz et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:1060-1065.
Relazione fra Crescita Staturale e Velocità di
Acquisizione di Tessuto Osseo
0,7 a
Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, et al. Bone Miner Res. 1999;14:1672-1679
Trattamento dell’Amenorrea e
dell’Osteoporosi
“Current recommendations is that in children and young persons the goal
of treatment should be to maximize peak bone mass by by weight restoration,
and oestrogen should be reserved for cases where prevention of bone loss is
the priority and weight restoration is not seen as a realistic goal, i.e. severe and
chronic cases in adults.
in children, oestrogen fuses the epiphyses and prevents further growth.”
Dasha Nicholls
Casistiche e Mortalità
Autore
Anno
N.Pazienti
Nielsen
Patton
Theander
Herzog
Steinhausen
Nielsen
Sullivan
1998
1988
1998
2000
2000
2002
1995
(meta)
1997
(meta)
853
460
Keel&Mitchell
246
60
510
3006
2194
Cron. %
Mortalità
%
3,3(AN)
18 (AN)
5,1(AN)
20
8,3(AN)
7,3(AN)
5,9
1-3(BN)
IDDM e AN
IDDM
AN
AMBEDUE
Fonte
Cristeau et al
Moller Madsen
Emborg
Sesso
F
F
F
N. Campione
510
658
23
Tipo di studio
Studio prev popo
Studio di registro
Psich
Studio di registro
Psich e somatico
Durata
70-76 + 80-84
70-84
70-93
Età inizio st
15,8+7,9
22,2+8,5
26,1+13,4
Durata follow up
11,6+4,9
8,97+4,16
10,06+4,94
End point
8 Marzo19 88
15 Novembre 1987
31 Dicembre 1993
Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12
Mortalità Nei 3 Gruppi
Diagnosi
DECESSI
SOPRAVV TOTALE
ISSUTI
PERSONE RR
/ANNO
%
IDDM
13
497
510
5,926
2,2
2,5
AN
43
615
658
5,9
7,3
6,5
IDDM
+ AN
8
15
23
231
34,6
Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12
34,8
RR=mortalità/anno/1000 personr
SOPRAVVIVENZA CUMULATIVA NEI 3 GRUPPI
SOPRAVVIVENZA CUMULATIVA
1
0,8
0,6
IDDM
AN
IDDM + AN
0,4
0,2
0
Inizio
5
10
15
ANNI
Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12
20
25
30
BREAK !!!