Istruzione e Cultura
LUMSA PROGRAMMA ERASMUS+
A. A. 2014-2015
da consegnare a Ufficio Relazioni Internazionali LUMSA
Borgo Sant’Angelo, 13 - Roma
entro il 10 Ottobre 2014 ore 12.00
MODULO DI CANDIDATURA MOBILITÀ ERASMUS
DATI ANAGRAFICI
Cognome
Nome
Nato/a
Comune
Nazionalità
Codice fiscale
Residenza
Via
CAP
Comune
Tel.
Cell.
Domicilio (compilare se diverso dalla residenza)
Via
CAP
Comune
Tel.
Cell.
il
Prov.
n°.
Prov.
E-mail
n°.
Prov.
E-mail
DATI CURRICULUM (si prega di inserire tutti i dati richiesti)
Iscritto al
Dipartimento di
Tipo di corso
Corso di laurea triennale
Ciclo unico
Corso di laurea magistrale
Area di indirizzo
Numero di crediti accumulati
Media riportata
Totale punteggio
SEDI PRESCELTE (Università e Facoltà)
(in ordine di preferenza se più di una sede)
Matricola n°
specificare LINGUA/E
MOTIVAZIONE DELLA DOMANDA
PRECEDENTI ESPERIENZE DI STUDIO ALL’ESTERO
Sede (tipo di attività)
Sede (tipo di attività)
Durata
(mesi)
Durata
(mesi)
PREPARAZIONE LINGUISTICA
Corso Lumsa
Prof.
Lingua
Corso Lumsa
Prof.
Lingua
Lingua/e conosciute (allegare la relativa certificazione in fotocopia)
Livello
(elementare, intermedio, avanzato)
Lingua
Lingua
Lingua
Note
ALLEGATI
 una fotografia formato tessera, con apposti sul retro nome e cognome;
 una fotocopia fronte/retro di un documento valido di identità (passaporto o carta di
identità);
 certificati o attestati in copia comprovanti la conoscenza linguistica;
 certificato attestante gli esami sostenuti (stampa del libretto online)
 certificato di laurea (in carta semplice – non in marca da bollo) con indicazione di voto
per gli studenti iscritti ad un Corso di Laurea Specialistica o Magistrale (gli studenti che
hanno conseguito la laurea presso la Lumsa, possono stampare il libretto online)
Si prega di compilare la domanda in tutte le sue parti possibilmente con il Personal
Computer.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D. Lgs. 196/03, per le esigenze previste dal
programma.
Data
Firma del candidato