CANONE PER L’INSTALLAZIONE
DI MEZZI PUBBLICITARI
Regolamento Comunale approvato con Delibera di C.C. n° 49 del 29/07/2015
DICHIARAZIONE DI ISCRIZIONE
E CESSAZIONE
IL SOTTOSCRITTO
Cognome e nome: .............................................................................................................................................
C.F.:
nat ...... il: ........................................ a: ...............................
residente a:..................................................................... in Via / P.zza : ..........................................................
n. telefono : .................................. n. telefono ufficio:............................. n. cellulare : .....................................
consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni ai sensi degli art.76 D.P.R. 445/00, ai sensi dell’art.46 D.P.R. 445/00
PER PROPRIO CONTO
RICHIEDE
 Tutore/Curatore  Erede  Amministratore
 Rappresentante legale
IN QUALITA' DI
Amministratore di condominio
 Altro (specificare) ..........................................................................................................................................
DI:
cognome e nome: .......................................................................................................................................
C.F.:
nat ...... il: ........................................ a: ...............................
residente a:.....................................................................in Via / P.zza : .......................................... n°: ..........
OPPURE DI:
ragione sociale / denominazione: .................................................................................................................
.................................................................................................. C.F. o P. IVA:
Con sede in:...................................................................in Via/P.zza: ............................................. n°: ............
 DICHIARA
 CESSA
SUBENTRA A ..........................
 VARIA
dal ................................ la pubblicità indicata.
Località di esposizione
della pubblicità
N.
mezzi
Tipo
e
Messaggio pubblicitario
Impianto2
Dimensioni
Atto n.3
Via - Piazza
descrizione1
Note:
(1) precisare se: luminosa (L), illuminata (I), opaca (O) - Esempi di descrizione: targa, cartello, scritta, insegna, vetrofania, etc.
(2) precisare se: monofacciale (M), bifacciale (B), polifacciale (P)
(3) inserire numero dell’atto autorizzatorio edilizio, ove necessario
PUBBLICITA’ CON VEICOLI
Ord.
Tipo automezzo
rimorchio
Targa automezzo
Portata massima kg.
1.
2.
3.
Ord.
Ragione sociale / indirizzo azienda
Contenuto pubblicitario
1.
2.
3.
Documentazione da allegare:

fotografia/e del/i veicolo/i dalla/e quale/i si rilevi il/i contenuto/i pubblicitario/i

fotografia/e e dimensione/i di ogni mezzo pubblicitario

fotografia/e e dimensione/i della/e vetrina/e e della/e pubblicità ivi esposta/e

copia del libretto di circolazione nel caso di pubblicità con veicolo
DATA : ............................................... FIRMA DEL RICHIEDENTE ...............................................................
Consegnato da: ...................................................................... Documento: ......................................................
L’impiegato addetto: ....................................
........................................................
Data di ricevuta:..........................................
cod. soggetto:
spazio per timbro
MOD.15SCRO REV.1 - OTT.15