Posteprotezione Innova Infortuni Modulo di Denuncia Sinistro Il presente Modulo è da spedire: - a mezzo raccomandata a/r a: Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3 00144 Roma, oppure - a mezzo fax al numero: 06.54.92.44.75 Polizza N°.............................................................................................................................................................. Dati del Contraente Cognome.......................................................... Nome............................................................................................ Data di nascita ....../....../......... Luogo di nascita .................................................................................................. Codice Fiscale Professione........................................................................................................................................................... Indirizzo...................................................................... C.A.P. ................................................................................ Comune ..........................................................................................Prov.............................................................. Recapito telefonico.................................. Indirizzo e-mail..................................................................................... È assicurato per tali eventi presso altre Compagnie (se sì quali)? ....................................................................... ............................................................................................................................................................................... Dati dell’Assicurato (se diverso dal Contraente) Cognome.......................................................... Nome............................................................................................ Data di nascita ....../....../......... Luogo di nascita .................................................................................................. Codice Fiscale Professione........................................................................................................................................................... Indirizzo...................................................................... C.A.P. ................................................................................ Comune ..........................................................................................Prov.............................................................. Recapito telefonico.................................. Indirizzo e-mail..................................................................................... È assicurato per tali eventi presso altre Compagnie (se sì quali)? ....................................................................... ............................................................................................................................................................................... Dati relativi all’infortunio (barrare con “x” il caso che interessa): Copertura Full Time q Morte q Invalidità permanente q Invalidità permanente da ictus o infarto q Invalidità permanente da malattia q Pacchetto Minori q Sport pericolosi q Sport agonistici q Diaria da ricovero Copertura Al Volante q Morte q Invalidità permanente q Diaria da ricovero q Diaria da convalescenza q Rimborso spese mediche q Danno estetico q q q q q q q q Diaria da convalescenza Diaria da gessatura Maggiorazione per lungodegenza Indennizzo per coma Rimborso spese mediche Danno estetico Fisioterapia Plus Inabilità temporanea totale Dichiarazioni riguardanti il sinistro Data accadimento infortunio: ....../....../......... Ora................................................................................................... Luogo in cui si è verificato (comune, provincia, località) ....................................................................................... Descrizione causa e circostanza dell’infotunio/malattia ....................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Descrizione conseguenze immediate/Diagnosi .................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Documentazione allegata ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Modalità di pagamento (barrare con “x” la modalità prescelta): q Accredito sul C/C dell’Assicurato IBAN............................................................................................................ q Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° .........................................................) qAssegno intestato all’Assicurato Dichiaro inoltre di aver preso visione dell’Informativa privacy relativa alla denuncia dei sinistri, resa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, presto il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili. Luogo e data ........................................................ ......./....../......... Firma dell’Assicurato (o di chi ne fa le veci) .......................................................................................................... La ringraziamo per la Sua attenzione e collaborazione ricordandoLe che un modulo incompleto, non firmato o, nei casi previsti, non accompagnato dalla documentazione sopra descritta non potrà dare luogo all’avvio della istruttoria di liquidazione e ritarderà, in ogni caso, le operazioni di valutazione e conseguentemente di indennizzo del danno subito. Maggiori informazioni relative le modalità di denuncia del sinistro possono essere richieste chiamando il numero verde 800.13.18.11 di Poste Assicura S.p.A.
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