MARCA DA
BOLLO €14,62
Spett.
COMUNE DI LORETO (AN)
SPORTELLO UNICO ATTIVITA' PRODUTTIVE
RICHIESTA SUBENTRO IN AUTORIZZAZIONE DI POLIZIA AMMINISTRATIVA PER LO
SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITA’ DI ESERCENTE LO SPETTACOLO VIAGGIANTE GIA’
ESISTENTE
Ai sensi della Legge 337 del 18.3.68, del T.U.L.P.S. Regio Decreto 18.6.31 n.773 e successive modifiche, della Regola tecnica di
prevenzione e incendi approvata con Decreto Ministeriale 19.8.1996, dal D.P.R. 28.5.2001 n.311 (G.U.2.8.01n.178) , dal Decreto del
Ministero dell’Interno 18.5.07 e dalle norme regolamentari vigenti.
Il /La sottoscritto/a Cognome
____________________________ Nome
___________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 nei casi di mendaci
dichiarazioni e falsità negli atti, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000
nato/a a ______________________il _______________ residente in _____________________ in via/P.zza
____________________________ n.c.___________
Tel./Cell. ___________________________; E-MAIL
C.F. -___________________________
___________________________________
In qualità di impresa denominata “____________________________________________________________ ”
con sede legale in _____________________________________ Via/Piazza ____________________ n.c. _____
con Partita iva _________________________ iscritta al Registro Imprese di __________________________ dal
___________________ n. Rea ___________________________.
CHIEDE
IL SUBENTRO nell’autorizzazione di Polizia Amministrativa n° _____________ del ___________________ nella
titolarità
dell’Impresa
____________________________________________
______________________________________
Via/Piazza
sede
______________________________
legale
codice
Città
fiscale
_________________________________________ Partita Iva ______________________________ , con le seguenti
attrazioni inserite nell’elenco Ministeriale di cui all’art.4 delle legge 337/68 denominate:
1)_______________________________costruita il __________- 2) _______________________________costruita il __________
3)_______________________________costruita il __________- 4)_______________________________costruita il __________
5)_______________________________costruita il __________- 6)_______________________________costruita il ____________
7)_______________________________costruita il __________- 8)_______________________________costruita il ____________
9)_______________________________costruita il __________- 10)_______________________________costruita il ___________
1
11)_______________________________costruita il _________- 12)_______________________________costruita il ___________
A)|_| Dichiara che le attrazioni sopraelencate sono esistenti da data antecedente l’entrata in vigore del
Decreto del Ministero dell’Interno 18.5.07 ;
1. dichiara che le attrazioni sopraelencate sono state acquisite dall’Impresa denominata “
______________________________________________” con sede in ____________________ Via
________________
n.c.
___________________P.i._______________________,
C.f.________________________________________.
2. si allega |_| fattura di acquisto, |_| contratto di affitto, |_| contratto di compravendita di azienda o di ramo
di azienda.
3. dichiara di essere in possesso di collaudo annuale in corso di validità per ogni attrazione sopra elencata.
4. dichiara di essere in possesso di congrua polizia assicurativa per ogni attrazione sopra elencata.
5. di essere in possesso della scheda tecnica e manutenzione per ogni attrazione sopra elencata.
6. dichiara di fornire tutta la documentazione che sarà successivamente richiesta ai fini del rilascio dell’autorizzazione
di polizia amministrativa.
Allega alla presente istanza:
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una Fotocopia dei documenti attestanti il possesso delle attrazioni (fattura di acquisto/atto notarile di
compravendita o donazione o comodato, ecc./altro).
una fotocopia della scheda tecnica.
una Fotocopia della polizza di assicurazione di responsabilità civile verso terzi e fotocopia della quietanza di
pagamento (per ogni singola attrazione).
una Fotocopia del collaudo statico ed elettrico, redatto da parte di un tecnico abilitato (per ogni singola
attrazione).
una Fotografia (per ogni singola attrazione).
una Fotocopia del libretto di circolazione (se trattasi di attrazioni montate su autoveicolo).
b) |_| Dichiara che le attrazioni sopraelencate sono di nuova costruzione e soggette alle prescrizioni del
Decreto del Ministero dell’Interno 18.5.07,
dichiara
|_| che le attrazioni sono ricomprese per denominazione e descrizione nell’elenco ministeriale di cui all’art. 4 della legge
n.337/68.
1. il numero di registrazione rilasciato da Comune di _________________________;
2. il numero identificativo rilasciato da Comune di _________________________;
3. di essere in possesso del manuale d’uso e di manutenzione conforme al Decreto del Ministero Dell’Interno 18.5.07
per ogni attrazione sopra elencata.
4. di essere in possesso del libretto dell’attività conforme al Decreto del Ministero Dell’Interno 18.5.07 per ogni
attrazione sopra elencata.
5. di fornire tutta la documentazione che sarà successivamente richiesta ai fini della registrazione delle attrazioni e del
rilascio del numero identificativo.
Allega alla presente istanza:
2
• copia della documentazione tecnica illustrativa e certificativa, atta a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici
delle attrazioni ai sensi dell’art.3 del Decreto Ministero dell’Interno 18.5.07.
• copia del manuale di uso e di manutenzione dell’attrazione redatto dal costruttore con le istruzioni complete, incluse
quelle relative al montaggio e lo smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione in conformità al Decreto Ministero
dell’Interno 18.5.07.
• copia del libretto dell’attività (registro che contiene tutte le informazioni relative alla storia tecnica e amministrativa
dell’attrazione a partire dalle fasi di progetto, esecuzione e collaudo ovvero i dati tecnici e le eventuali limitazioni di
esercizio, l’elenco della documentazione tecnica e autorizzativa disponibile, l’esito delle prove di accettazione iniziali e
delle successive verifiche annuali nonché delle manutenzioni ordinarie e straordinarie e l’annotazione dei guasti-incidenti
in conformità al Decreto Ministero dell’Interno 18.5.07.
• Fotocopia dei documenti attestanti il possesso delle attrazioni (fattura di acquisto/atto notarile di compravendita o
donazione o comodato, ecc./altro).
DICHIARA
Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art.10 della legge
31.5.1965 n°575 in riferimento agli artt. 2 comma 1, 3 comma 1e 4 commi 4 e 6, (Antimafia) e successive modifiche.
Di non aver riportato condanne penali, che impediscono ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività.(si
intendono escluse le condanne per le quali siano trascorsi 5 anni dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro
modo estinta per amnistia, indulto, grazia, ecc. o, in caso di sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio
in giudicato della sentenza).
Di non essere sottoposto a misure di prevenzione (L. 1423/1956) o antimafia di cui alla L. 575/1965 e di non essere
stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza.
Data, _____________________
Firma ____________________________
(allegare fotocopia del documento di identità)
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Informativa
Gentile signore/a
Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati
personali (D.lgs196/2003), La informiamo che:
a) i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati
per finalità istituzionali, connesse o strumentali all’attività del
Comune di Sesto Fiorentino nel rispetto di leggi e regolamenti.
b) Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di LORETO, con
l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti
necessari per perseguire le predette finalità;
c) titolare del trattamento è il Comune di LORETO; Responsabile
del trattamento è IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO.
d) il conferimento dei dati è facoltativo/obbligatorio; in caso di mancato
conferimento non sarà possibile evadere la pratica ed ottenere
l’effetto previsto dalla legge e/o regolamenti.
e) i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti
privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge
o regolamento.
f) Lei potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al Responsabile
del Procedimento, i diritti di cui all’art. 7 del Codice nei confronti
del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i
propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la
cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge,
nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.
Il sottoscritto _________________________________________________________
ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30.06.2003
DICHIARA
di acconsentire che i dati personali e sensibili forniti vengano trattati
per finalità istituzionali, connesse o strumentali all’attività del Comune
di LORETO;
Data, _____________________
Firma _____________________
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