SIL-AT01
Bollo
€ 14,62
Alla Direzione Territoriale del Lavoro
Via A.M. di Francia n.32
75100 M ATERA
pec: [email protected]
_l_ sottoscritt_ _____________________________________________________________________________
nat_ a ____________________________ il __/__/____ di nazionalità ________________________________
e residente in ____________________alla via ______________________________________________ n.____
CHIEDE
di partecipare agli esami per l’abilitazione alla conduzione di generatori di vapore di ___________ grado.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
 Autocertificazione di nascita (secondo le modalità appresso indicate);
 Certificato medico d’idoneità psico-fisica, rilasciato in carta legale (bollo da 14,62) in data non anteriore ai 3 mesi, da un
medico del Servizio Sanitario Nazionale, ancorché operante in regime di convenzione, ovvero dal medico competente
dell’azienda presso la quale il richiedente presta attività lavorativa, qualora la stessa sia soggetta a sorveglianza sanitaria
(Circolare del 22/01/2010, prot.n.25/III/0001401 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali – Direzione
Generale per l’Attività Ispettiva – Div. III);
 il libretto di tirocinio;
 n. 2 fotografie formato tessera;
 copia del titolo di studio previsto dall’art.1 del DM 07/02/79 (autocertificabile secondo le modalità appresso indicate).
______________ lì _______________
_____________________________________
(firma)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.2 legge n.15 del 04/01/1968, come modificato ed integrato dalla legge n.127/1997 e art. 1 del DPR 20/10/1998 n.403)
_l sottoscritt_ ______________________________________________________________________________ residente
in ________________________ alla via ______________________________________________ consapevole delle
responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci


DICHIARA
di essere nat_ a ______________________________________________________________ il __/__/____
di essere in possesso del seguente titolo di studio __________________________________________________
rilasciato da__________________________________________________________________ il __/__/____
CHIEDE che tutte le comunicazioni relative alla presente istanza siano comunicate al seguente indirizzo:
pec ________________________________________, oppure e-mail_______________________________________
Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.L.vo 196/2003, che i dati personali, di cui alla
presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici,
non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di competenza, e
l’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.L.vo 196/2003.
______________ lì _______________
_____________________________________
(firma)
Nota bene:
Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni non sono soggette all’autenticazione della firma ove le medesime siano apposte in presenza di un funzionario
preposto, ovvero siano presentate unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. L’istanza, le dichiarazioni sostitutive e la
copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate anche per posta elettronica certificata (pec)