LA MALATTIA REUMATICA
G.Weber
definizione
Patologia infiammatoria multisistemica a patogenesi immunomediata
che insorge in soggetti predisposti come sequela di un’infezione del
faringe da parte dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A
(Streptococcus Pyogenes) non trattata o trattata in modo non
adeguato.
Coinvolgimento:
•ARTICOLARE  artrite (80%)  autolimitantesi
•CARDIACO  cardite (40-75%)  possibile evoluzione in
cardiopatia cronica
•NEUROLOGICO  corea (10%)  autolimitantesi
•CUTANEO  eritema marginato e noduli sottocutanei (5-10%) 
autolimitantesi
epidemiologia (1)
•Stagionalità: autunno, inverno e inizio primavera, in
rapporto a calendario scolastico
•Età tipica d’insorgenza: tra i 5 e i 15 anni
Primo episodio: prima dell’adolescenza (picco
intorno agli 8 anni)
Ricadute :età adolescenziale e giovane adulta
Prevalenza di cardite reumatica: aumenta con l’età
(picco 25-35 anni)
epidemiologia (2)
Paesi industrializzati:
In Europa e in USA è oggi una malattia rara.
Incidenza: 0.2-0.5 casi /100.000/anno.
Migliori condizioni di via, miglioramento dell’accesso alle cure
mediche, uso degli antibiotici.
Paesi in via di sviluppo:
Endemica e tuttora una delle cause principali di
patologia cardiovascolare acquisita.
Incidenza in India: da 0.2 a 0.75/1000/anno.
Prevalenza di cardite reumatica:da 0.4 a 21 /1000
patogenesi
Esagerata risposta immunitaria a specifici epitopi
batterici in un soggetto predisposto
A determinare la malattia concorrono:
•le carattestiche dell’agente patogeno: ceppi “reumatogeni”
•la predisposizione
•la risposta immunitaria
patogenesi
Fattori ambientali,
spt sovraffollamento
Soggetto
predisposto
Mimetismo molecolare tra
antigeni dello streptococco
di gruppo A e tessuti
dell’ospite
Evento precipitante:
infezione con un ceppo di
streptococco di gruppo A
con specifici fattori di
virulenza
Primo
episodio
di febbre
reumatica
Cardite
reumatica
Episodi ricorrenti
di malattia
reumatica
Esagerata risposta
immunitaria mediata dalle
cellule T
Fattori dell’ospite
geneticamente
determinati
sintomatologia
Esordio ACUTO a distanza di 2-4 settimane da una
faringite streptococcica (infezione primaria)
Le manifestazioni cliniche della febbre reumatica sono
variabili da individuo a individuo
criteri di Jones per la
diagnosi di malattia reumatica
MAGGIORI
 Cardite
 Artrite
 Eritema marginato
 Noduli sottocutanei
 Corea
criteri di Jones per la
diagnosi di malattia reumatica
MINORI
 Febbre
 Artralgie
 Aumento indici infiammatori
 Allungamento intervallo PR all’ECG
 Precedente attacco reumatico
DIAGNOSI:
2 o più criteri maggiori
oppure
1 criterio maggiore e 2 o più criteri minori
+
segni di una pregressa infezione da streptococco
di gruppo A
In 3 circostanze la diagnosi può essere posta
SENZA aderire ai criteri di Jones:
1. se si manifesta unicamente come COREA;
2. riscontro tardivo di una
sintomatologicamente silente;
3. in caso di recidiva.
CARDITE
rimasta
E’ importante per avvalorare la diagnosi :
1. ANAMNESI POSITIVA per faringite o faringotonsillite 1-3
settimane prima dell’esordio dell’artrite
2. titolo antistreptolisinico (TAS): si deve dimostrare un AUMENTO
del titolo a distanza di 2-3 settimane dalla prima titolazione
3. isolamento dello streptococco dal faringe: è meno importante ai
fini diagnostici in quanto raramente risulta positivo (20% nei
bambini più piccoli) al momento dell’attacco di reumatismo
articolare acuto;
NB: un tampone positivo non permette di distinguere tra infezione in
atto o stato di portatore sano (10% dei soggetti trattati in
modo adeguato)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIÙ COMUNI PRESENTAZIONI
DELLA MALATTIA REUMATICA
Presentazione
Diagnosi
differenziale
Poliartrite e febbre
Cardite
Corea
Artrite settica
Soffio innocente
LES
Connettivopatia o altra malattia autoimmune¹
Prolasso valvola mitrale
Intossicazione da farmaci
Artropatia virale²
Cardiopatia congenita
Malattia di Wilson
Artropatia reattiva
Endocardite infettiva
Tic³
Malattia di Lyme
Cardiomiopatia ipertrofica
Paralisi cerebrale coreoatetosica
Anemia drepanocitica
Miocardite virale o idiopatica
Encefalite
Endocardite infettiva
Pericardite virale o idiopatica
Corea familiare (malattia di
Huntington)
Leucemia o linfoma
Tumore cerebrale
Gotta o pseudogotta
Malattia di Lyme
Ormoni*
¹Incluse artrite reumatoide, artrite cronica giovanile, malattie intestinali croniche, LES, vasculiti sistemiche, sarcoidosi
²Micoplasma, CMV, EBV, parvovirus, epatiti, vaccinazioni rosolia, Yersinia e altri patogeni intestinali
³PANDAS
*Contraccettivi orali, gravidanza, ipertiroidismo, ipoparatiroidismo
artrite (80%)
•Poliartrite
•Migrante e sostitutiva
•Autolimitantisi
•Tutte articolazioni
(spt caviglie e ginocchia, gomiti e polsi)
•Tumor, rubor, calor, funtio lesa
•Risponde ad ASA
cardite (40%-75%)
Lesioni dell’endocardio e miocardio , più raro pericardio
Valvolite  mitrale, aorta (rara tricuspide polmonare)
•tachicardia eccessiva rispetto entità della febbre
•soffio sistolico apicale, provocato dall’insufficienza mitralica
•soffio proto/meso-diastolico, al 3° spazio intercostale destro,
se coinvolgimento valvola aortica
•sfregamenti e toni cardiaci ovattati, dolore toracico (se
pericardite )
•segni scompenso: tosse, dispnea, epatomegalia
corea di Sydenham (5-10%)
•smorfie faciali, fascicolazioni della lingua, perdita di
controllo della motilità fine, disartria e eloquio
improvviso
•alterazioni della scrittura, difficoltà nel vestirsi e
nel prendersi cura di sé o addirittura nel camminare
e nel mangiare dovuto a movimenti involontari e
incoordinati
•possono scomparire durante il sonno o aggravarsi a
causa di stress o di affaticamento
•movimenti improvvisi, involontari, aritmici, clonici e
afinilistici
eritema marginato e noduli sottocutanei
Presenti nel 5-10% dei pazienti.
Patognomonici ma rari (più
frequentemente con interessamento
cardiaco).
I noduli sottocutanei sono tardivi;
sulle superfici estensorie delle
grandi articolazioni, indolori,
transitori
L’eritema marginato è un rash
cutaneo serpiginoso, piano, indolore
e che non lascia cicatrici. E’
transitorio e dura a volte meno di
un giorno.
esami di laboratorio
•aumento di VES e PCR
•leucocitosi neutrofila
esami strumentali
•ECG: allungamento del tratto PR
•Ecocardio: può evidenziare la presenza di un
coinvolgimento valvolare anche in assenza di soffio
all’auscultazione
ARTRITE
terapia (1)
ACIDO ACETILSALICILICO (ASA):
80-100 mg/Kg/die in 4 somministrazioni
per almeno 2-6 settimane fino a regressione dei sintomi e
normalizzazione degli esami di laboratorio
DIFFICOLTA’ trattamento a lungo termine con ASA ad alte dosi:
1. effetto gastrolesivo: utile ASA microcapsulato in etilcellulosa
(=cemirit cp da 200 e 800 mg)
2. tossicità da
tachipnea)
salicilati
(tinniti,
cefalea,
nausea,
vomito,
3. aumento di LDH,AST, ALT (Monitorare prima e durante terapia)
terapia (2)
CARDITE
PREDNISONE per os (=Deltacortene cp da 5 e 25 mg):
1-2 mg/Kg/die in 2-3 dosi
per almeno 2 settimane, con successiva graduale riduzione fino alla
sospensione (1/4 o 1/5 della dose ogni settimana)
•durante la riduzione dello steroide introdurre ASA per evitare il
rebound
•se insufficienza cardiaca: vasodilatatori periferici (ACE-inibitori)
per ridurre il postcarico, diuretici.
•riposo per almeno 4 settimane
terapia (3)
COREA
•nella
maggior
parte
dei
casi
NON
NECESSITA
DI
TRATTAMENTO
•trattamento solo per forme moderate-gravi con sintomatologia
disturbante per il paziente
Patogenesi della corea  disfunzione biochimica del corpo striato in
risposta ad un’infezione streptococcica. Squilibrio tra sistema
dopaminergico e colinergico che determina una iperattività
dopaminergica
•Aloperidolo (inibitore recettore della dopamina)
profilassi primaria (1)
DIAGNOSTICARE E TRATTARE i casi di faringite
streptococcica con terapia antibiotica specifica
(anche se quasi la metà degli attacchi malattia reumatica è la
conseguenza di infezioni faringee subcliniche o asintomatice)
DIAGNOSI importante ai fini terapeutici:
TAMPONE FARINGEO (coltura + test rapidi)
diagnosi di faringite streptococcica
Sintomi aspecifici:
•mal di gola ad esordio improvviso
•dolore alla deglutizione
•febbre
•adenopatia laterocervicale dolente
Sintomi specifici:
•eritema tonsillo-faringeo anche con essudato purulento raccolto
in corrispondenza delle cripte (angina lacunare)
•petecchie sul palato
•escoriazioni a livello delle narici
lo standard aureo per la diagnosi è il TAMPONE FARINGEO
profilassi primaria (2)
Da 50 anni la PENICILLINA è il trattamento di scelta della
faringite streptococcica anche perché non sono stati ancora
isolati ceppi penicillino-resistenti in nessuna parte del mondo.
•BENZATIN PENICILLINA G (Diaminocillina, Wycillina AP)
in unica somministrazione im
•600.000 UI se < 6 anni
•1.2000.000 UI se > 6 anni
profilassi primaria (3)
•PENICILLINA V (Fenospen cp da 1.000.000 U)
(poco usata  scarsa compliance)
• AMOXICILLINA: 50 mg/Kg/die in 3 sommin. per 10 gg per os
AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO: 50 mg/Kg/die in 2 sommin per 10
gg per os)
CEFPODOXIMA: 8 mg/Kg/die in una somministrazione per 5 giorni)
nei soggetti allergici a penicillina:
• ERITROMICINA: 40-50 mg/Kg/die in 3 somministrazioni per 10 giorni per os
• AZITROMICINA: 10 mg/Kg/die in un'unica somministrazione per 3-5 giorni
prognosi (1)
•Un episodio acuto di malattia reumatica si risolve in
genere entro un periodo di 3 mesi nell’80% dei pazienti,
entro 4 nel rimanente 20%
•La prognosi è condizionata dalle alterazioni tardive
della cardiopatia reumatica cronica e dalle recidive.
•Le ricadute sono più frequenti nei primi 3-5 anni che
seguono il primo attacco.
rischio cardite cronica
•0 al 12% nei pazienti che non hanno avuto cardite al primo
episodio.
•18% nei pazienti con cardite iniziale lieve
•70% nei pazienti con cardite grave (scompenso, pericardite)
•se iniziale grave cardiomegalia e insufficienza cardiaca: facile
l’evoluzione verso insufficienza o stenosi permanenti (trattamento
chirurgico)
profilassi secondaria (1)
A TUTTI i soggetti che hanno avuto un attacco di malattia
reumatica (indipendentemente dal coinvolgimento cardiaco o meno)
per evitare le recidive.
BENZATIN PENICILLINA G (Diaminocillina, Wycillina AP)
ogni 3-4 settimane im
•600.000 UI se < 6 anni
•1.2000.000 UI se > 6 anni
ERITROMICINA
•250 mg per 2 somministrazioni giornaliere per os
profilassi secondaria (2)
Durata del trattamento:
•Nei soggetti senza cardite per 5 anni dall’attacco e
fino i 18 anni (qualunque sia l’età)
•Se cardite lieve o guarita per 10 anni dall’attacco e
fino ai 25 anni (qualunque sia l’età)
•Per tutta la vita nei soggetti con cardite grave
NB: PROFILASSI PER L’ENDOCARDITE BATTERICA
NEI SOGGETTI CON CARDIOPATIA
Profilassi endocardite batterica
(manovre al cavo orale e alte vie
respiratorie)
•REGIME STANDARD:
AMOXICILLLINA per os:
50 mg/Kg 1 ora prima della manovra
25 mg/Kg 6 ore dopo la prima dose
•Pz non in grado di assumere tp per os:
AMPICILLINA: 50 mg/Kg im o ev 30’ prima della manovra
25 mg/Kg im o ev 6 h dopo la dose iniziale
•Pz ad elevato rischio
30’ prima della manovra: ampicillina 50 mg/Kg im o ev
+ gentamicina 2 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)
Profilassi endocardite batterica (manovre
app gastroenterico e genito urinario)
•Pz a basso rischio:
AMOXICILLINA: 50 mg/kg per os 1 ora prima della manovra
25 mg/Kg per os 6 ore dopo la 1° somministrazione
Se non è possibile somministrazione per os:
AMPICILLINA im o ev allo stesso dosaggio e per la stessa durata
dell’amoxicillina
PROFILASSI STANDARD
-30’ prima della manovra: ampicillina 50 mg/Kg im o ev
+ gentamicina 2 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)
-Ogni 8 ore dopo la dose iniziale e per le prime 24 ore:
ampicillina 50 mg/Kg im o ev
+ gentamicina 1 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)