Gruppo di Lavoro:
SOTTOPROGETTO 1 LOMBARDIA
– JOINT COMMISSION –
Componenti :
Agola Nicolina Anna, Berta Lucia, Bertoletti Teresina, Bianchi Margherita,
Barone Marilde, Casa Roberta, Carugo Giuseppe, Cavalli Silvana, Cavenago
Sonia, Cazzaniga Paolo, Cepparulo Renata, Cerati Cristina, Cerri Angela, Della
Fiorentina Fabio, Garlaschi Cristina, Maiavacca Rita, Milanesi Bruno, Osnaghi
Bianca, Panzali Annafranca, Patrini Emanuele, Renne Giuseppe, Rossi
Giuseppe, Turrini Daniele, Vanelli Sabina, Venturelli Claudia, Torresani Mino
(tutor)
Sommario
1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ?
3. Il Contesto Normativo regionale
4. Il Progetto in Toto
5. Progetto JCI (Valutazione delle Performance qualitative)
6. Una Esperienza sul campo
7. La Visita da parte di JCI [Survey]
1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL (1)
Questo GdL si occupa, nell’ambito del Club della Qualità, degli
aspetti relativi all’accreditamento secondo gli standard di Joint
Commission International.
In particolare approfondisce le problematiche inerenti il
Progetto triennale della Regione Lombardia sulla Valutazione
delle Aziende Sanitarie Accreditate relativamente a:
“Valutazione delle Performance qualitative”
Di seguito per brevità identificato come Progetto JCI
1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL (2)
Obiettivo
Affrontare ed approfondire il mondo JCI
Modalità di lavoro
 Esaminare gli Standard del I anno
 Condividerne l’interpretazione
 Confrontare le diverse esperienze di approccio al
Progetto
1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL (3)
Obiettivi futuri
 Coinvolgimento di altre figure professionali (clinici, ecc.)
 Creare sottogruppi per temi specifici (esempio : Laboratorio)
 Individuazione di percorsi operativi
 Confronto sugli standard degli anni successivi
 Allestimento di una griglia di comparazione fra i due Sistemi
(Requisiti ISO 9001:2000 e Standard JCI)
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (1)
?
CERTIFICAZIONE
O
ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA ??
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (2)
Il Sistema di Gestione per la Qualità della ISO
(UNI EN ISO 9000: 2000)
“Sistema di gestione per
guidare e tenere sotto controllo
una organizzazione
con riferimento alla qualità”
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (3)
ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA
Il modello Joint Commission (1)
L’approccio all’accreditamento all’eccellenza Joint Commission si
fonda su un sistema di valutazione che utilizza standard adattabili a
diverse realtà con le seguenti finalità:
 Aiutare i professionisti e le organizzazioni sanitarie a migliorare la
qualità delle cure
 Ottimizzare i risultati, ovvero produrre i migliori risultati possibili
 Stimolare il coinvolgimento dei professionisti nei programmi di
miglioramento
 Promuovere l’autovalutazione, come strumenti di costante
monitoraggio e di riflessione sulla propria realtà operativa
 Favorire l’analisi delle organizzazioni e, ove necessario, la loro
riprogettazione
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (4)
ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA
Il modello Joint Commission (2)
LA STRUTTURA VIENE ACCREDITATA NEL SUO COMPLESSO,
SECONDO CRITERI DI TRASVERSALITA’ SULLE DIVERSE
FUNZIONI.
GLI STANDARD DI ACCREDITAMENTO SONO DEFINITI NEL
MANUALE DI ACCREDITAMENTO DISEGNATO SECONDO LA
LOGICA DELLE MACROFUNZIONI E DEI PROCESSI
ORGANIZZATIVI
IL
MANUALE
INDIVIDUA
DUE
MACROFUNZIONI
ALL’INTERNO DELLE QUALI SONO DELINEATI I PRINCIPALI
PROCESSI / ATTIVITA’
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (5)
Standards JCI - Aree
Accesso e continuità dell’assistenza
Diritti del Paziente e dei Familiari
Valutazione del paziente
Cura del Paziente
Educazione del Paziente e dei Familiari
Miglioramento della Qualità e sicurezza
Prevenzione e controllo delle Infezioni
Governo, Leadership e Direzione
Gestione e sicurezza delle infrastrutture
Qualificazione e formazione del personale
Gestione delle informazioni
(ACC)
(PFR)
(AOP)
(COP)
(PFE)
(QPS)
(PCI)
(GLD)
(FMS)
(SQE)
(MOI)
2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza (6)
IL PERCORSO DI MIGLIORAMENTO
E
C
C
E
L
L
E
N
Z
A
Qualità Totale
Certificazione
Sistema Qualità
Norme ISO 9000
Accreditamento
JointCommission
International
Accreditamento Istituzionale
Autorizzazione
3. Il Contesto Normativo regionale (1)
La Legge regionale n.31/97 all’articolo 13 ha
sancito
l’introduzione nelle strutture sanitarie di «sistemi di verifica e di
strumenti e di metodologie per il controllo di qualità dei
servizi e delle prestazioni nonché dell’ efficienza delle modalità
di impiego delle risorse finanziarie».
Ha previsto inoltre che le aziende sanitarie debbano assicurare
lo svolgimento di tutte le attività necessarie per «realizzare la
produzione, l’erogazione ed il controllo di prestazioni e servizi
secondo le norme Iso 9000».
3. Il Contesto Normativo regionale (2)
La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha
emanato la d.g.r. n.46582 del 26 novembre 1999 dal titolo:
«Individuazione delle aree e dei primi indicatori per l’attuazione
del sistema qualità nelle strutture sanitarie lombarde (L.r.
n.31/97, art.13); approvazione della procedura di riparto dei
finanziamenti delle aziende sanitarie pubbliche per
l’introduzione e lo sviluppo di sistemi di qualità aziendali».
4. Il Progetto in Toto (1)
Regione Lombardia
Direzione Generale Sanità
“Programma triennale per
l’implementazione del sistema
di valutazione delle aziende sanitarie
accreditate e del management della
aziende sanitarie pubbliche”
4. Il Progetto in Toto (2)
Le caratteristiche contrattuali
Il contratto che ha una durata triennale è in essere dal 1
aprile 2004.
La DG Sanità della Lombardia monitorerà l’avanzamento
del progetto tramite il Comitato Tecnico Scientifico.
Si è aggiudicato l’appalto Joint Commision Resources,
INC di Illinois – CHICAGO (USA).
4. Il Progetto in Toto (3)
Obiettivi del Progetto Regionale
Sviluppare un programma per la valutazione delle
aziende sanitarie accreditate finalizzato a:
1.
2.
3.
Diffondere a tutti i portatori di interesse le informazioni
relative alla valutazione, per consentire confronti e spinte
al miglioramento
Verificare l’adozione ed il mantenimento di processi di
miglioramento continuo da parte delle strutture
accreditate, pubbliche e private, attraverso specifiche
misure di performance economica e qualitativa
Valutare la performance dei Direttori Generali delle
Aziende Pubbliche
4. Il Progetto in Toto (4)
Articolazione del progetto
Il progetto è stato articolato in 4 sottoprogetti:
1. Sotto progetto Valutazione delle performance
qualitative (Progetto JCI: vedi in seguito nel dettaglio)
2. Sotto progetto “Crisp”
3. Sotto progetto valutazione economica e della
produttività
4. Sotto progetto valutazione del management pubblico
4. Il Progetto in Toto (5)
Sottoprogetto 2: CRISP
Il Sotto progetto “CRISP ” riguarda l’utilizzo di una
evoluzione ulteriore del modello di analisi statistica
multilivello applicato a diverse variabili (paziente, unità
operative, ospedali) per ottenere misure, aggiustate per il
rischio, relative a:
–Mortalità totale a 30 gg dalle dimissioni
–Mortalità intraospedaliera
–Ricoveri ripetuti entro 48 hr per medesima MDC
–Trasferimenti tra strutture
–Dimissioni volontarie
4. Il Progetto in Toto (6)
Sottoprogetto 3: Valutazione economica e della
produttività
Si basa sull’utilizzo dei dati economici e gestionali,
disponibili nei database regionali, per sviluppare indicatori
di performance economica e correlare la produzione con le
risorse assorbite.
La valutazione economica e della produttività riguarderà
l’azienda nel suo complesso; sarà utilizzata una
metodologia a costi “standard” per consentire il confronto
con i costi effettivi aziendali. I costi saranno poi correlati
alle attività al fine di generare valutazioni di produttività.
4. Il Progetto in Toto (7)
Sotto progetto 4: Valutazione del management pubblico
Il Sotto progetto Valutazione del management pubblico
intende sviluppare indicatori ad hoc per valutare:
 leadership aziendale;
 processi d’innovazione e cambiamento organizzativo
sviluppati;
 processi d’investimento sulle competenze.
5. Progetto JCI (1)
Per “Valutazione delle performance Qualitative”
la Ragione Lombardia intende una
“ATTIVITA’ SISTEMATICA E PERIODICA FINALIZZATA A GARANTIRE
IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’
DEI SERVIZI SANITARI, PER OTTENERE
I MIGLIORI RISULTATI DI SALUTE POSSIBILI
IN BASE ALLE
CONOSCENZE SCIENTIFICHE
ED ALLE
RISORSE DISPONIBILI”
5. Progetto JCI (2)
Finalità del Progetto:
 Aiutare i professionisti e le organizzazioni a migliorare la
qualità delle cure
 Ottimizzare i risultati: efficacia clinica, assistenziale ed
efficienza organizzativa
 Stimolare il coinvolgimento dei professionisti in
programmi di miglioramento
 Promuovere l’ autovalutazione come strumento di
monitoraggio
 Favorire l’analisi delle organizzazioni e la riprogettazione
5. Progetto JCI (3)
Modalità di attuazione
Il sistema di accreditamento all’eccellenza secondo JCI
si basa sul rispetto di 368 standard internazionali
contenuti nello specifico manuale.
Il Progetto della Regione Lombardia ha come obiettivo
la rispondenza a 58 standard selezionati, nell’arco di 3
anni (Aprile 2004- Marzo 2007).
5. Progetto JCI (4)
IL MANUALE JCI (1)

DEFINISCE GLI STANDARD DI ACCREDITAMENTO

E’ DISEGNATO SULLA LOGICA DELLE MACROFUNZIONI
E DEI PROCESSI ORGANIZZATIVI

INDIVIDUA DUE MACROFUNZIONI ALL’INTERNO DELLE
QUALI SONO DELINEATI I PRINCIPALI PROCESSI/
ATTIVITA’
5. Progetto JCI (5)
IL MANUALE JCI (2)
Manuale JCI Standard per Ospedali Ed.2° Valida dal Gennaio 2003
Capitoli per funzione (Originale JCI)
Sezione I:
Set
Standard centrati sul paziente
Description
Descrizione
ACC: Access and Continuity of care
Accesso e Continuità dell’assistenza
PFR: Patients and Family Rights
Diritti dei Pazienti e dei Familiari
AOP: Assessment of care
Valutazione del paziente
COP:
Care of patients
Cura del paziente
PFE:
Patients and Family Education
Educazione del Paziente e dei
Familiari
In grassetto corsivo I set da cui sono stati tratti gli Standard inseriti nel Progetto Regionale.
5. Progetto JCI (6)
IL MANUALE JCI (3)
Sezione II: Standard centrati sull’organizzazione
Set
QPS
PCI
GLD
FMS
SQE
MOI
Description
Quality (improvement) and
Patient Safety
Prevention and Control of the
Infections
Governance, Leadership and
Direction
Facility Management and Safety
Descrizione
Miglioramento della Qualità e
Sicurezza dei Pazienti
Prevenzione e Controllo delle
Infezioni
Governo, Leadership e Direzione
Gestione e Sicurezza delle
Infrastrutture
Staff Qualification and Education Qualificazione e Formazione del
Personale
Management of Informations
Gestione delle Informazioni
In grassetto corsivo I set da cui sono stati tratti gli Standard inseriti nel Progetto Regionale.
5. Progetto JCI (7)
La Regione Lombardia intende promuovere la valutazione dei
comportamenti organizzativi riferibili alle seguenti aree:
- Area 1: Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e
assistenziali (DP-PCA)
- Area 2: Sviluppo delle risorse umane (SRU)
- Area 3: Gestione dei processi di interscambio di servizi e prestazioni
tra e intra strutture sanitarie (PIPSS)
- Area 4: Sistema informativo amministrativo e clinico (SIAC)
- Area 5: Gestione di processi di miglioramento della qualità (GPMQ)
5. Progetto JCI (8)
Standard selezionati per il Triennio
Area
I anno
II Anno
III Anno
Totale
DP-PCA
5
9
0
14
SRU
4
3
4
11
PIPSS
5
5
2
12
SIAC
5
2
5
12
GPMQ
3
4
2
9
Totali
22
23
13
58
5. Progetto JCI (9)
Esempi di Standard (1)
Area 1. Diritti dei pazienti e processi di presa in carico
clinici e assistenziali (DP-PCA)
PFR.9.1 Il paziente e i familiari ricevono informazioni
adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui
professionisti sanitari affinché possano effettuare una
scelta consapevole.
5. Progetto JCI (10)
Esempi di Standard (1.1)
Elementi misurabili di PFR.9.1
1. I pazienti sono informati circa le proprie condizioni.
2. I pazienti sono informati circa il trattamento proposto.
3. I pazienti sono informati circa i potenziali benefici e
possibili inconvenienti del trattamento proposto.
4. I pazienti sono informati circa le possibili alternative
rispetto al trattamento proposto.
5. I pazienti sono informati circa le probabilità di successo
del trattamento proposto.
5. Progetto JCI (11)
Esempi di Standard (1.2)
6. I pazienti sono informati circa i possibili problemi di
recupero.
7. I pazienti sono informati circa i possibili esiti del non
trattamento.
8. I pazienti conoscono l’identità del medico o del
professionista sanitario responsabile della propria cura.
9. I pazienti sono informati circa l’identità dei soggetti
autorizzati ad eseguire le procedure o i trattamenti, se
pianificati.
5. Progetto JCI (12)
Esempi di Standard (2)
Area 3. Gestione dei processi di interscambio di servizi
prestazioni tra e intra strutture sanitarie (PIPSS)
ACC.2 L’ospedale progetta e attua processi in grado di
garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al
paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari.
5. Progetto JCI (13)
Esempi di Standard (2.1)
Elementi misurabili di ACC.2
1. I responsabili di servizi e strutture progettano e
implementano i processi a sostegno della continuità e del
coordinamento dell’assistenza sanitaria.
2. Criteri o politiche prestabiliti determinano l’appropriatezza
dei trasferimenti all’interno della struttura.
3. Continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi
della cura del paziente.
5. Progetto JCI (14)
Esempi di Standard (2.2)
4. L’assistenza è coordinata tra i servizi d’emergenza e
l’accettazione.
5. L’assistenza è coordinata tra i servizi diagnostici ed i servizi
di cura.
6. L’assistenza è coordinata tra i servizi chirurgici e quelli non
chirurgici.
7. L’assistenza è coordinata tra l’ospedale e le altre strutture
assistenziali.
8. I soggetti responsabili del coordinamento sono identificati.
P.S. per i Colleghi della Regione Lombardia….