DOMANDA DI ABBONAMENTO
Documento necessario per l’apertura del conto
Riservato Axxès
N° cliente Axxès:
N° contratto Axxès:
Identificazione del cliente
Ragione sociale:
Cognome/Nome del rappresentante legale:
Forma della Società:
Codice Fiscale/Partita IVA:
Registro del Commercio e delle Società:
Codice attività:
N. IVA intracomunitario:
Indirizzo:
Comune:
CP:
Paese:
Telefono:
Cellulare:
CAP:
Fax:
E-mail del rappresentante legale*:
* Le notifiche inviate a questo indirizzo e-mail si ritengono effettuate validamente ed hanno lo stesso valore giuridico di una lettera raccomandata con ricevuta di ritorno.
Corrispondente aggiuntivo** (facoltativo)
o fatturazione o consegna o gestore del parco
Cognome/Nome:
Funzione:
Indirizzo:
CP:
Comune:
Paese:
Telefono:
Cellulare:
CAP:
Fax:
E-mail:
** In caso di più corrispondenti andare sul proprio spazio web cliente su www.axxes.eu.
Documenti da fornire
Visura camerale o domanda di immatricolazione recente o statuto societario inferiore a 3 mesi
Coordinate bancarie in cui figurano l’IBAN e il BIC.
Originale da rispedire firmato
Dichiaro di avere preso conoscenza e di accettare espressamente il Contratto di Servizi ed in particolare le Condizioni
Generali dei Servizi Axxès. Riconosco ad Axxès il diritto di rifiutare la presente domanda per le ragioni previste dalle
Condizioni Generali dei Servizi Axxès, come ad esempio insolvibilità notoria, rescissione di un precedente contratto per
frode o mancato pagamento.
In applicazione della legge n. 78/17 del 6 gennaio 1978, modificata, relativa all’informatica, agli archivi e alle libertà, il richiedente è informato che le risposte
al questionario sono obbligatorie per l’esame della Domanda di Abbonamento e che può avere comunicazione delle informazioni che lo riguardano e
richiederne la rettifica presso Axxès – 10/12 Bd Vivier Merle 69393 Lyon cedex 03 - Francia.
Data:
Firma preceduta obbligatoriamente
Nome del firmatario:
dall’indicazione manoscritta
Funzione del firmatario:
in francese “Lu et approuvé” (Letto e Approvato)
Timbro della società
Agenzia di riferimento
Tour Oxygène
10-12 boulevard Vivier Merle
69393 LYON CEDEX 03
FRANCIA
+33 (0)4 26 29 75 20
+33 (0)4 26 29 75 22
[email protected]
1
AXXES
SAINT-MICHEL-DE-MAURIENNE
AXXES
SAINT-MARTIN-DE CRAU
Plateforme du Tunnel
CGAS - RN113
73500 MODANE
FRANCIA
13558 SAINT-MARTIN-DE-CRAU
FRANCIA
+33 (0)4 26 29 75 70
+33 (0)4 79 20 26 93
[email protected]
+33 (0)4 26 29 75 60
+33 (0)4 90 47 88 12
[email protected]
Axxès
SAS au capital de 7 500 000 € / N° de SIRET 482 930 385 00026 / APE 5221Z
Sede sociale: Tour Oxygène – 10/12 Bd Vivier Merle – 69003 LYON - FRANCIA
PR WEB 1412
AXXES LYON
www.axxes.eu
ORDINE
Dispositivo
Veicolo Pesanto
N° Cliente Axxès:
N° Contratto Axxès:
Identificazione del cliente
Ragione sociale:
Scelta dell’offerta di servizi
Pedaggio
Servizio
Spazio
cliente
Pedaggio
Francia
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Offerta VIAXXÈS
Dispositivo microonde
Offerta VIAXXÈS SAT
Dispositivo satellitare
Offerta VIAXXÈS SAT Manager
Dispositivo satellitare
in Francia,
Spagna, Belgio
e Portogallo
modifica delle
caratteristiche
veicolo a distanza
Geolocalizzazione
Selezionare
l’offerta più
adattata
❏
❏
❏
❏
X
Scelta delle opzioni a pagamento
Selezionare le opzioni a pagamento (solo per le offerte Viaxxès SAT e Viaxxès SAT Manager)
❏ Servizio EDP (invio dati pedaggio)
❏ Servizio EDI (invio dati pedaggio e invio dati GPS)
Per i prezzi delle offerte e delle opzioni riportarsi all’allegato tariffario in vigore.
Accesso agli sconti* sulla rete francese
Desidero usufruire delle condizioni commerciali particolari (sconti) veicoli pesanti su
❏ Tutte le società concessionarie delle autostrade (comprese SAPN, SANEF, APRR)
❏ Solo le società concessionarie autostradali sistematiche
Oppure, scelgo una o più società autostradali tra quelle elencate in basso il cui accesso agli sconti è opzionale e a pagamento
Società autostradali francesi
COFIROUTE
ALIS (consegna locale)
SAPN (autostrade Parigi-Normandia)
SANEF (autostrade del Nord-Est della Francia)
APRR (autostrade Parigi-Reno-Rodano)
CCIH (ponti di Tancarville e Normandia)
❏ Sistematico
❏ Sistematico
❏
❏
❏
❏ Sistematico
Alienor (autostrada di Guascogna)
❏ Sistematico
ATMB (autostrada e traforo del Monte Bianco)
❏ Sistematico
❏ Sistematico
❏ Sistematico
❏ Sistematico
❏ Sistematico
❏ Sistematico
❏ Sistematico
SFTRF (société française du tunnel routier du Fréjus)
AREA (autostrade Rhône-Alpes)
ESCOTA (autostrade Estérel Côte d’Azur)
ASF (autostrade del Sud della Francia)
ALIS (A28)
ARCOUR (A19)
Per accedere agli sconti sulle autostrade del gruppo ABERTIS in Spagna è necessario iscrivere i propri veicoli sul sito
www.autopistas.com.
Per le altre autostrade della rete spagnola l’iscrizione è automatica.
* I CCP francesi e spagnoli sono disponibili nello spazio cliente web www.axxes.eu
1
www.axxes.eu
PR WEB 1412
Accesso agli sconti* sulla rete spagnola
Ordine di dispositivi
Veicolo
Indicare i numeri di targa e le informazioni richieste sui veicoli per i quali si richiedono i dispositivi.
Paese
Classe 3
Classe
emissione
EURO**
N. TARGA
Classe 4
= 2 assi
Scelta
dell’offerta
di servizi
= 3 assi e più
(numero totale di assi)
1
-
2
-
3
-
4
-
5
-
6
-
7
-
8
-
9
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
15
-
** Per i veicoli EEV inserire Euro 15 o EEV.
Documenti da fornire obbligatoriamente
Certificato di immatricolazione (libretto) per ciascun veicolo che si desidera equipaggiare con il teledispositivo.
Originale da rispedire firmato
Dichiaro di avere preso conoscenza e di accettare espressamente il Contratto di Servizi ed in particolare le Condizioni Generali dei Servizi Axxès.
Riconosco ad Axxès il diritto di rifiutare la presente domanda per le ragioni previste dalle Condizioni Generali dei Servizi Axxès, come ad esempio
insolvibilità notoria, rescissione di un precedente contratto per frode o mancato pagamento.
In applicazione della legge n. 78/17 del 6 gennaio 1978, modificata, relativa all’informatica, agli archivi e alle libertà, il richiedente è informato che le risposte al questionario
sono obbligatorie per l’esame della Domanda di Abbonamento e che può avere comunicazione delle informazioni che lo riguardano e richiederne la rettifica presso Axxès
– 10/12 Bd Vivier Merle 69393 Lyon cedex 03 - FRANCIA.
Data :
Firma preceduta obbligatoriamente
dall’indicazione manoscritta
in francese “Lu et approuvé” (Letto e Approvato)
Nome del firmatario:
Funzione del firmatario:
Timbro della società
Agenzia di riferimento
Tour Oxygène
10-12 boulevard Vivier Merle
69393 LYON CEDEX 03
FRANCIA
+33 (0)4 26 29 75 20
+33 (0)4 26 29 75 22
[email protected]
2
AXXES
SAINT-MICHEL-DE-MAURIENNE
AXXES
SAINT-MARTIN-DE CRAU
Plateforme du Tunnel
CGAS - RN113
73500 MODANE
FRANCIA
13558 SAINT-MARTIN-DE-CRAU
FRANCIA
+33 (0)4 26 29 75 70
+33 (0)4 79 20 26 93
[email protected]
Axxès
SAS au capital de 7 500 000 € / N° de SIRET 482 930 385 00026 / APE 5221Z
Sede sociale: Tour Oxygène – 10/12 Bd Vivier Merle – 69003 LYON - FRANCIA
+33 (0)4 26 29 75 60
+33 (0)4 90 47 88 12
[email protected]
PR WEB 1412
AXXES LYON
www.axxes.eu
AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO SEPA
N° Cliente Axxès:
N° Contratto Axxès:
La sottoscrizione del present emandato comporta (A) l’autorizzazione a Axxès a richiedere alla banca del debitore
l’addebito del suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procederea tale addebito conformemente
alle disposizioni impartite da Axxès.
Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il
rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorreredalla
data di addebito in conto.
Debitore
Creditore
Nome e Primo Nome:
Axxès
Tour Oxygène - 10- 12 bd Vivier Merle
69393 Lyon Cedex 03 - FRANCE
Indirizzo:
Codice postale:
Localiàt:
Paese:
IBAN
BIC
Pagamento: Ricorrente
A:
Il
Firma:
Zoma riservata all’uso esclusivo del creditore
Il riferimento unico dell’autorizzazione sarà indicato sulla prossima fattura Axxès.
Identificativo creditore SEPA: FR05ZZZ503932
Documento da fornire
Coordinate bancarie in cui figurano l’IBAN e il BIC.
1
Axxès
SAS au capital de 7 500 000 € / N° de SIRET 482 930 385 00026 / APE 5221Z
Sede sociale: Tour Oxygène – 10/12 Bd Vivier Merle – 69003 LYON - FRANCIA
PR WEB 1412
Modulo da rispedire con le proprie coordinate bancarie all’agenzia commerciale di riferimento
www.axxes.eu