1
Regione Marche
Azienda ASL n.
______
LIBRETTO SANITARIO
PEDIATRICO
&RJQRPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1RPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWDGL QDVFLWDBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
5HVLGHQ]DBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB7HOBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&RGLFH)LVFDOHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&RGLFHUHJLRQDOHQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
2
INFORMAZIONI UTILI
Pediatra Curante Dott. _______________________________
Studio: ____________________________________________
____________________________________________
Telefoni: studio ______________________
cell. ________________________
altri: _________________________
Orari di studio:
Lunedì
dalle ________ alle ________
dalle ________ alle ________
Martedì
dalle ________ alle ________
dalle ________ alle ________
Mercoledì
dalle ________ alle ________
dalle ________ alle ________
Giovedì
dalle ________ alle ________
dalle ________ alle ________
Venerdì
dalle ________ alle ________
dalle ________ alle ________
Per gli appuntamenti ______________________________________________
Nella giornata di Sabato e nei prefestivi il pediatra è tenuto ad effettuare le visite richieste entro le ore 10.00. Dalle ore 10.00 dei prefestivi e dalle ore 20.00 degli altri giorni, fino alle ore
8.00 del primo giorno feriale successivo, è in funzione il Servizio di Continuità Assistenziale
(ex Guardia Medica) tel. ___________.
NUMERI TELEFONICI UTILI
Centri antiveleni: Milano 02 66101029
Pronto soccorso: ___________________
Bologna 051 333333
_________________
Servizio vaccinazioni: _______________________________________
Altri: _____________________________________________________
_________________________________________________________
3
AI GENITORI
Questo libretto è strettamente personale e deve essere consultato solo da persone vincolate dal
segreto Professionale. Le notizie che vi sono contenute sono tutelate come “dati sensibili” dalla
legge sulla privacy.
E’ un diario per annotarvi i dati utili al controllo dello sviluppo e della salute del Vostro Bambino:
misurazioni, vaccinazioni, visite mediche periodiche e consulenze specialistiche, malattie infettive,
esami, ricoveri, screening, ecc.
Vi si trovano pagine impostate per effettuare le visite periodiche che assumono valore di “bilancio
di salute”, che il Pediatra effettuerà, secondo un calendario prestabilito, in epoche cruciali dello
sviluppo del bambino, cioè a 1 – 3 – 6 – 12 – 18 – 24 mesi, e 3 - 6 anni di età. La maggior parte di
queste visite precederanno le sedute vaccinali. Gli ulteriori due bilanci di salute sono incentrati
sull’epoca dello sviluppo puberale, altro periodo cruciale dello sviluppo somatico e psicologico del
bambino.
E’ importante conservarlo con cura e averlo con sé ogni volta che si porta il Bambino dal Medico.
E’ altresì importante ricordare al Medico di aggiornarlo puntualmente: se ben utilizzato, questo libretto potrà aiutare gli Operatori Sanitari ad ottimizzare l'assistenza al Vostro Bambino.
N.B.: I consigli che troverete nelle pagine seguenti non sono rigide norme, ma semplici
consigli che vanno presi in considerazione con serenità e buon senso. Il Pediatra,
secondo le necessità del momento e del singolo bambino, a volte potrà discostarsi
da quanto descritto in seguito; esibite ogni vostro dubbio: egli sarà ben lieto di discutere con Voi ogni aspetto riguardante il bambino.
Non dimenticate tuttavia che è compito di ogni genitore, nella convivenza giornaliera, imparare a conoscere il proprio Figlio e a rispondere alle sue necessità.
4
MALATTIE O PROBLEMI RILEVANTI
______________________________________________________________________________
DATA
RISOLTO
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA DELLA FAMIGLIA
ESISTONO IN FAMIGLIA CASI DI (specificare malattia e grado di parentela):
SI
NO
ALTERAZIONI CROMOSOMICHE _______________________________________
___________________________________________________________________
MALFORMAZIONI ____________________________________________________
___________________________________________________________________
DISPLASIA DELL’ANCA _______________________________________________
___________________________________________________________________
MALATTIE ENDOCRONO-METABOLICHE ________________________________
___________________________________________________________________
MALATTIE ALLERGICHE ______________________________________________
___________________________________________________________________
MALATTIE CRONICHE ________________________________________________
___________________________________________________________________
MICROCITEMIA _____________________________________________________
___________________________________________________________________
DEFICIT DELL’UDITO ________________________________________________
___________________________________________________________________
DEFICIT VISIVI ______________________________________________________
___________________________________________________________________
DIABETE ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
CELIACHIA _________________________________________________________
___________________________________________________________________
CONVULSIONI ______________________________________________________
___________________________________________________________________
ALTRE MALATTIE EREDITARIE ________________________________________
___________________________________________________________________
ALTRE _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
6
GRAVIDANZA – PARTO
Padre:
Età anni _______________ Professione
__________________________________________________
Emogruppo: ______ Rh _____ Malattie: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Madre:
Età anni _______________ Professione ________________________________________________
Emogruppo: ______ Rh _____ Malattie: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Gravidanze precedenti: _______________ note _________________________________________
Gravidanza attuale: primo giorno ultima mestruazione ______________________________________
Decorso:
fisiologico
gestosi
anemia
altro ______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Rilievi sugli accertamenti eseguiti: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Farmaci: _________________________________________________________________________
Fumo:
Parto:
si
Alcool
no
eutocico
si
Droghe
no
si
no
distocico ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Altre note sul parto: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Neonato:
Età gestaz. ___________ sett.
Pianto:
Rianimazione:
immediato
si
I. APGAR: 1° __________
altro _____________________________________________
_________________________________________________
no
Peso g. _____________
5° ___________ 10° __________
Lungh. cm. _______________
Circ. cr. cm. ________________
Rilievi clinici alla nascita: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Decorso neonatale:
normale
_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
Esami praticati: gruppo sangue: ____________________ Rh
________________________________
Screening neonatali:
stica
ipotiroidismo congenito
fenilchetonuria
fibrosi ci-
7
altri _______________________________________________________
Ittero: bilirubinemia val. max ________________
il ____________________________________
Altri esami: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Terapia eseguita: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Rilievi clinici alla dimissione: Peso gr. _________ lungh. cm. __________ circ. cr. cm. __________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Diagnosi: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Allattamento: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Terapia a domicilio: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Suggerimenti: ecografia bacino e reni ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Data della dimissione _____________________
Firma ___________________________________
Preso in carico dal Pediatra il ______________
età ________________________
Peso Kg _________________
lunghezza cm. _________________ circ. cranica _______________________
Allattamento ________________________________________________________________________________
Da rilevare: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8
1° BILANCIO DI SALUTE: nascita - 45 giorni (firma ____________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione:
latte materno
latte di soia
latte adattato
AR
idrolizzato spinto
HA
altro __________________________________________________
Accrescimento:
ottimo
Obbiettività Fisica:
soddisfacente
normale
scarso
rilevare
________________
_______________________________________________________________
ESAME NEUROEVOLUTIVO
Sistema neurovegetativo
stabilità
buona
sufficiente
scarsa
Motricità
`non funzionale'
suo uso funzionale
normale
normale
sospetto
sospetto
patologico
patologico
normale
normale
normale
sospetto
sospetto
sospetto
patologico
patologico
patologico
Modulazione, comportamentale
sviluppo psico-relazionale
sviluppo cognitivo
sviluppo comunicazione verbale
Valutazione neurosensoriale
buona
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
sufficiente
no
inadeguata
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
9
2° BILANCIO DI SALUTE: 60 - 90 giorni (firma ________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione:
latte materno
latte di soia
latte adattato
AR
idrolizzato spinto
HA
altro __________________________________________________
Accrescimento:
ottimo
Obbiettività Fisica:
soddisfacente
normale
scarso
rilevare
________________
_______________________________________________________________
ESAME NEUROEVOLUTIVO
Sistema neurovegetativo
stabilità
buona
sufficiente
scarsa
Motricità
`non funzionale'
suo uso funzionale
normale
normale
sospetto
sospetto
patologico
patologico
normale
normale
normale
sospetto
sospetto
sospetto
patologico
patologico
patologico
Modulazione, comportamentale
sviluppo psico-relazionale
sviluppo cognitivo
sviluppo comunicazione verbale
Valutazione neurosensoriale
buona
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
sufficiente
no
inadeguata
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
10
3° BILANCIO DI SALUTE: 5 – 6 mesi (firma _________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione:
latte materno
latte di soia
latte adattato
AR
idrolizzato spinto
HA
altro __________________________________________________
Divezzamento:
non iniziato
iniziato
_________________
(almeno una pappa)
Accrescimento:
ottimo
Obbiettività Fisica:
soddisfacente
normale
scarso
rilevare
________________
_______________________________________________________________
ESAME NEUROEVOLUTIVO
Sistema neurovegetativo
stabilità
buona
sufficiente
scarsa
Motricità
`non funzionale'
suo uso funzionale
normale
normale
sospetto
sospetto
patologico
patologico
normale
normale
normale
sospetto
sospetto
sospetto
patologico
patologico
patologico
Modulazione, comportamentale
sviluppo psico-relazionale
sviluppo cognitivo
sviluppo comunicazione verbale
Valutazione neurosensoriale
buona
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
sufficiente
no
inadeguata
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
11
4° BILANCIO DI SALUTE: 10 – 12 mesi (firma _________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione:
latte materno
latte di soia
latte adattato
AR
idrolizzato spinto
HA
altro __________________________________________________
Divezzamento:
completato
non completato
_________________
Intolleranze: ________________________________________________________
Accrescimento:
ottimo
Obbiettività Fisica:
soddisfacente
normale
scarso
rilevare
________________
_______________________________________________________________
ESAME NEUROEVOLUTIVO
Sistema neurovegetativo
stabilità
buona
sufficiente
scarsa
Motricità
`non funzionale'
suo uso funzionale
normale
normale
sospetto
sospetto
patologico
patologico
normale
normale
normale
sospetto
sospetto
sospetto
patologico
patologico
patologico
Modulazione, comportamentale
sviluppo psico-relazionale
sviluppo cognitivo
sviluppo comunicazione verbale
Valutazione neurosensoriale
buona
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
sufficiente
no
inadeguata
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
12
5° BILANCIO DI SALUTE: 15 – 18 mesi (firma _________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione:
normale
speciale
______________________
________________________________________________________________
Vaccinazioni effettuate:
tutte
nessuna
alcune
________________________________________________________________
Obbiettività Fisica:
normale
rilevare
________________
_______________________________________________________________
ESAME NEUROEVOLUTIVO
Sistema neurovegetativo
stabilità
buona
sufficiente
scarsa
Motricità
`non funzionale'
suo uso funzionale
normale
normale
sospetto
sospetto
patologico
patologico
normale
normale
normale
sospetto
sospetto
sospetto
patologico
patologico
patologico
Modulazione, comportamentale
sviluppo psico-relazionale
sviluppo cognitivo
sviluppo comunicazione verbale
Valutazione neurosensoriale
buona
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
sufficiente
no
inadeguata
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
13
6° BILANCIO DI SALUTE: 24 +/- 3 mesi (firma _________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione:
normale
speciale
______________________
________________________________________________________________
Vaccinazioni effettuate:
tutte
nessuna
alcune
________________________________________________________________
Obbiettività Fisica:
normale
rilevare
________________
_______________________________________________________________
ESAME NEUROEVOLUTIVO
Sistema neurovegetativo
stabilità
buona
sufficiente
scarsa
Motricità
`non funzionale'
suo uso funzionale
normale
normale
sospetto
sospetto
patologico
patologico
normale
normale
normale
sospetto
sospetto
sospetto
patologico
patologico
patologico
Modulazione, comportamentale
sviluppo psico-relazionale
sviluppo cognitivo
sviluppo comunicazione verbale
Valutazione neurosensoriale
buona
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
sufficiente
no
inadeguata
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
14
7° BILANCIO DI SALUTE: 3 anni (firma _________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Press. Art. ___________
Esame obiettivo:
negativo
da rilevare: ________________
_______________________________________________________________
Carie: no
si
In profilassi con fluoro: no
si
Quadro riepilogativo delle abilità senso-motorie:
Vista:
______________________________________________________________
Udito:
______________________________________________________________
Linguaggio: ________________________________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
no
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
15
8° BILANCIO DI SALUTE: 6 anni (firma _________________)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________ Press. Art. _______________
Esame obiettivo:
negativo
da rilevare: ________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Carie: no
si
Problemi ortodontici: no
In profilassi con fluoro: no
si
si
________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Il bambino necessita di osservazioni particolari?
no
si _________
___________________________________________________________________
E’ un bambino con bisogni speciali?
no
si
________________
__________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
16
9° BILANCIO DI SALUTE: inizio fase puberale (10 – 11 anni)
Firma ____________________________
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________ Press. Art. _______________
Esame obiettivo:
negativo
scoliosi
obesità
altro: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Carie: no
si
Problemi ortodontici: no
si
____________
Sviluppo puberale (sec. Tanner)
Femmina:
B _____
PH ______
Maschio:
G _____
PH _______
Giudizio:
normale
Menarca:
no
si
età ______
Volume testicolare ml. ____________
da rilevare __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
17
10° BILANCIO DI SALUTE: fase puberale avanzata (13 – 14 anni)
Firma ____________________________
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________ Press. Art. _______________
Esame obiettivo:
negativo
scoliosi
obesità
altro: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Carie: no
si
Problemi ortodontici: no
si
____________
risolti ________________________________________
Sviluppo puberale (sec. Tanner)
Femmina:
B _____
PH _____
Maschio:
G _____
PH ______
Giudizio:
normale
Menarca:
no
si
età ______
Volume testicolare ml. ____________
da rilevare __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
6&5
&5(
((1,1*3
*3(5
5,
,'
',)(77,
,'
'(//
//$9
$9,,67$
67$
18
Nella famiglia paterna e materna sono presenti:
- persone con difetti visivi prima dei 6 anni
- persone con occhiali prima dei 10 anni
- casi di strabismo
- casi di ambliopia
- casi di gravi malattie agli occhi
Esistono fattori di rischio?
(rosolia prenatale, danni neurologici alla nascita, malformazioni,
infezioni meningee o oculari dopo la nascita, traumi cranici o oculari,
ossigenoterapia prolungata in periodo neonatale)
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
_______________________________________________________________________
negativo positivo dubbio
Riflessi corneali (test di Hirschberg) data ____________
data ____________
Riflesso fotomotore
data ____________
data ____________
Movimenti oculari
data ____________
data ____________
Riflesso rosso
data ____________
data ____________
Stereotest (di Lang)
data ____________
data ____________
Test dell’acuità visiva (“E” / lettere) data ____________
data ____________
Visione dei colori
data ____________
19
6&5
&5(
((1,1*3
*3(5
5,
,'
',)(77,
,'
'(//
//··8',72
Nella famiglia materna e paterna sono esistiti casi di sordità grave?
Esistono fattori di rischio?
(Infezioni prenatali, anomalie del cavo orale, iperbilirubinemia
superiore a 20 mg%, meningite batterica, asfissia neonatale)
SI NO
SI NO
PRIMO MESE
1) il bambino si spaventa per rumori forti?
2) ha un pianto stridulo?
SI
SI
NO
NO
2 –3 MESI
1) reagisce alla voce ed ai rumori?
2) sorride al suono della voce?
3) si ferma attento se gli parlate?
4) ascolta la musica?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
5 – 6 MESI
1) si gira verso la fonte del suono?
2) gli piace ascoltare la musica?
3) gli piace il suono di un sonaglio?
4) siete preoccupati per l’udito del bambino?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
BOEL TEST
Data _____________
normale
patologico
Età mesi ____________
POTENZIALI EVOCATI UDITIVI
Firma ________________
Data __________________
Esito: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
20
Screening per D.C.A.
Ecografia del bacino: data ________________
Referto: ___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Screening per idronefrosi
Ecografia renale: data _________________ Referto: ______________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Screening per lo sviluppo del linguaggio
ALTRI SCREENING:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
21
Scheda da trasmettere all’A.S.L. ai fini della segnalazione di un problema.
DATA DI VALUTAZIONE: ____ / ____/ _________
PROBLEMA: NUOVO [ ]
NOTO [ ]
SEGUITO CORRETTAMENTE [ ] TUTOR ____________________________
NON SEGUITO CORRETTAMENTE [ ]
SEGUITO PREVALENTEMENTE IN CENTRI:
DELL’A.S.L.
DELLA REGIONE
CONSENSO ALLA SEGNALAZIONE
ALTRO
Sì [ ] No [ ]
NOME e COGNOME __________________________________________
data di nascita ____ / ____/ _________
codice ___________________
residenza __________________________________
______________
telefono
adulto di riferimento _______________________________________________
inserito nella comunità infantile di ____________________________________
PROBLEMA:
[ ] COGNITIVO
[ ] NEUROPSICOLOGICO
[ ] AFFETTIVO RELAZIONALE
[ ] LINGUISTICO
[ ] SENSORIALE
[ ] MOTORIO PRASSICO
[ ] della AUTONOMIA
[ ] di TUTELA MINORILE
DESCRIZIONE______________________________________________________
_
___________________________________________________________________
Pista di lavoro
[ ] follow up ravvicinato: cadenza ________ scadenza _________
[ ] supervisione: ______________________________________________
[ ] consulenza specialistica: ________________________________________
[ ] consulenza legale: ________________________________________________
[ ] gestione concordata del caso: _____________________________________
[ ] passaggio in cura: ________________________________________________
[ ] perso di vista: ___________________________________________________
22
Scheda da trasmettere all’A.S.L. ai fini della segnalazione
di una malattia cronica.
DATA DI VALUTAZIONE: ____ / ____/ _________
PROBLEMA: NUOVO
NOTO
SEGUITO CORRETTAMENTE
TUTOR ____________________________
NON SEGUITO CORRETTAMENTE
SEGUITO PREVALENTEMENTE IN CENTRI:
DELL’A.S.L.
DELLA REGIONE
CONSENSO ALLA SEGNALAZIONE
ALTRO
Sì
No
NOME e COGNOME __________________________________________
data di nascita ____ / ____/ _________
codice ___________________
residenza __________________________________
______________
telefono
adulto di riferimento _______________________________________________
inserito nella comunità infantile di ____________________________________
MALATTIA:
Atopia: dermatite atopica
asma
rinocongiuntivite
all. alimentare
altre ______________________________________________________
M. Endocrine:
deficit GH
diabete
ipotiroidismo
altre ______________________________________________________
Celiachia
Mucoviscidosi
M. metaboliche
Cardiopatie
M. renali
Altre
Microcitemia
Ambliopia
______________________________________________
___________________________________________________
_____________________________________________________
_________________________________________________________
DATI PEDIATRA e modalità preferite per il contatto
23
24
GRAFICI
25
Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva
Ministero della Sanità, 1999
Vaccino
3° mese
5° mese
DTP
DTP
11° mese 12° mese 15° mese 3° anno
DTP
5-6 anni
11-12 an- 14-15 anni
ni
DTP
DTP
IPV
Antipolio
TD
IPV
OPV
OPV
Epatite B
Epatite B
Epatite B
Epatite B
MPR
MPR
Hib
Hib
Hib
MPR
Hib
Legenda:
DTP
difterite-tetano-pertosse
TD
difterite-tetano
IPV
antipolio Salk, virus inattivato (ucciso)
OPV
antipolio Sabin, virus attenuato (vivo)
MPR
morbillo-parotite-rosolia
Hib
emofilo b
Le vaccinazioni rappresentano una misura estremamente efficace per prevenire malattie invalidanti ed a volte
potenzialmente fatali, con un rischio estremamente ridotto per chi vi è sottoposto, talora pressoché nullo.
Grazie alle vaccinazioni, il vaiolo è stato eradicato e la poliomielite, ormai pressoché scomparsa in Italia ed in
molti altri Paesi, sta per essere eradicata anche dal resto del mondo. Per questa malattia il programma vaccinale inizia due dosi della formulazione “a virus ucciso” (iniezione, vaccino Salk), per poi proseguire con due
dosi di vaccino attenuato orale (gocce, vaccino Sabin).
Altre malattie, non eliminabili definitivamente, come il tetano, la pertosse, la difterite ed altre, sono pressoché
assenti nella popolazione in virtù dell’alta percentuale di vaccinati fra la popolazione stessa.
Attualmente sono obbligatorie le vaccinazioni contro la poliomielite, il tetano, la difterite e l’epatite B.
Altre, come quella contro la pertosse, l’emofilo b, il morbillo, la parotite, la rosolia non sono obbligatorie, ma certamente raccomandabili. Il vostro pediatra vi consiglierà in merito
26
VACCINAZIONI
Vaccinazione
Data di esecuzione
Salk
Polio
Vaccino utilizzato
Firma
I
Salk
II
Sabin
III
Sabin
IV
I
Difterite-tetano-
II
pertosse
III
IV
Richiamo
I
Epatite B
II
III
I
Emofilo b
II
III
Morbillo-parotite-
I
rosolia
II
Eventuali reazioni avverse: ____________________________________________
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