Anestesia e
neurochirurgia
pediatriche
Dr. Dino Pedrotti
U.O. Anestesia- T.I.
Ospedale S. Chiara Trento APSS
“…there being more differences
between a 2 day-old and a 2 yearold, than a 2 year-old and a 20 yearold.”
(Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)
dp tn
2
“…it’s not going to sleep that counts…
it’s waking up intact.”
(Anonimo)
•Neuroanestesia pediatrica: “unica”,
applicazione clinica su fisiopatologia
del S.N. con potenziale, profonda
influenza su circolazione cerebrale,
metabolismo e volume intracranico
•Ottimizzare intervento chirurgico con
qualita’ outcome
dp tn
3
Anatomia
dp tn
4
Anatomia/neurochirurgia
• Conoscenza della anatomia, delle
interazioni tra anestetici e fisiologia
cerebrale
• Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il
nostro cervello cresce, in termini di peso,
dell’ 80%
• Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologo
dp tn
5
Anatomia cranio,cervello,midollo
• Nascita 330 gr circa = 10-15% totale
• Entro 6 mesi raddoppio
• 1 anno 900 gr
• 12 anni 1200-1400 gr = 2%
• Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2
• Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali si
fondono in adolescenza)
dp tn
6
Anatomia cervello
• Nascita numero neuroni quasi completa
(crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione);
•
numero globale cellule= 25%
Crescita differenziata (es cervelletto:
completa in 1 anno, corteccia e midollo poi)
• Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor
10-15%
• Superficie cranio 25% (doppia di adulto)
dp tn
7
Fisiologia
(CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)
dp tn
8
CBF=20% gittata=20%
glucosio=20% ATP
• Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti
• Muscolo 10x e fegato 100x per unita’ di
massa
• Consumo glucosio a 6 anni=
6,8mg/100gr/’ (adulto 3,5)
• Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni=
5,8ml/O2/100gr/’ (adulto 5,5)
• Aumentato metabolismo in bambini
dp tn
9
CBF
Cerebral Blood Flow
nelle varie fascie di eta’
• 40ml/100gr/’
• 90ml/100gr/’
• 100-110ml/100gr/’
• 80ml/100gr/’
• 50ml/100gr/’
neonato
6mesi
3-4 aa
9 aa
adulto
dp tn
10
CBF dipende da:
• CMRO2
• CPP =MAP – press.venosa cer.
con cranio intatto=ICP
• PaCO2
• PaO2
• Altri fattori
Cerebral MetabolicRateO2
dp tn
11
Autoregolazione CBF
(mantenere O2 costante con differenti valori pressori)
dp tn
12
CBF, CPP e ischemia cerebrale
CBF
ml/100gr/’
50
CPP
mm/Hg
CBF a 15 ml’/100gr/’=cessa
att. elettrica
100
CBF 6-15=energia solo per
integrita’ cellulare,no att.
sinaptica, “penombra”
EEG normale
25
50
20
40
CBF<6=infarto irreversibile
anche se subito riperfusione
15
30
sofferenza neuroni/EEG anomalo
attivita’ elettrica k.o./EEG piatto
10
20
stato di penombra
morte cerebrale
dp tn
13
CBF resta uguale con MAP:
• 40-90 mm/Hg
• Non nota appieno
• 50-150
neonati (animali)
bambini
adulti
Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)
dp tn
14
se CBF sopra/sotto i limiti ?
• Dipende passivamente da CPP
(CerebralPerfusion Pressure)
• Se
↓ CBF = ipossia/ischemia
cerebrale
• Se
↑ CBF = edema (emorragia)
dp tn
15
CMRO2
di eta’
(CerebralMetabolicRateO2)
nelle varie fascie
• 2,3 ml/O2/100gr/’
• 5,2
• 3-4
neonato
3/12 anni
adulto
Bambini =aumento metabolismo = piu’veloce ipossiaischemia, coma, morte cerebrale
dp tn
16
CO2
•
CO2 = vasodilatazione
•
CO2 = vasocostrizione
• Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2=
4% CBF
• Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria
• Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice
(neonato variazioni a 15 mm\Hg)
dp tn
17
O2
• CBF meno sensibile variazioni O2
• CBF non ↑ se O2 non ↓ a 50 mm\Hg (poi
crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)
• Iperossia (adulto)= calo CBF 10 %
• Neonato risposta pronta (maggiore affinita’ O2
Hb fetale? Eta’ sconosciuta quando risposta = adulto)
dp tn
18
Altri fattori/variabili su CBF
• ↑Ematocrito
= ↑viscosita’= meno CBF
• ↓Temperatura = ↓CBF e CMRO2
• Immaturita’ simpatico neonatale (“vasoparalisi”
fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)
dp tn
19
ICP
(IntraCranialPressure)
• Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e
minore di 0 nei gg. successivi
(perdita liquidi,
↓volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)
• Bambini 2-4 mm/Hg
• Adulti 8-18 mm/Hg
• NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg adulto)
dp tn
20
Compliance intracranica
ICP mm/hg
80
60
40
20
0
volume intracranico
dp tn
21
Obbiettivo neuroanestesia
• Controllo di CBF e CBV
=
controllo ICP, protezione cervello
dp tn
(CerebralBloodVolume
22
Manovre neuroprotezione
•
•
•
•
•
•
Testa sollevata
Ventil. controllata
Miorilassamento
Antiipts/diur.
Anticonvulsivi
Ipotermia
30º=↑drenaggio venoso, ↓ ICP
PaCO2 → = o ↓
no tosse,movimenti ICP
↓% edema,ischemia, emorragia
epilessia e ↑ ICP
↓CMRO2 e CMRglucosio
dp tn
23
Farmacologia
dp tn
24
Neurofarmacologia
• Neonato= immaturita’mielinizzazione e
BEE (permeabilita’ farmaci liposolubili,
<MAC rispetto lattanti ed oltre)
• Ristretto margine sicurezza
• ↑ sensibilita’ sedativi, oppiacei, ipnotici
• Non studi pediatrici su CBF e CMRO2
dp tn
25
Farmaci anestetici
• ENDOVENOSI = alterano “poco” CBF e
ICP
(tranne ketamina = vasodilatatrice, ↑ 50-60% !),
oppioidi ok
• INALATORI = vasodilatatori
(minimizzare usando
basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica
compromesse)
dp tn
26
Alogenati, CBF, bambini
• ↑ risposta vapori in pediatria
• Massima vasodilatazione cerebrale a
minori %
• Desfluorane: basso coefficiente
ripartizione ma massimo effetto vascolare
• Sevo e isofluorane OK
dp tn
27
Anestetici: CMRO2, CBF,ICP
Anestetico CMRO2
Propofol
Thiopentale
Oppioidi
Lidocaina
Benzodiazepine
Ketamina
Protossido azoto
Isoflurane
Alotano
Sevoflurano
Desflurano
▼▼
▼▼
▬
▼▼
▼
▬
▲
▲
▲▲
▲
▲
Autoregolazione
mantenuta
mantenuta
mantenuta
mantenuta
mantenuta
sconosciuta
mantenuta
mantenuta
abolita (2 MAC)
mantenuta
mantenuta
dp tn
CBF
▼
▼▼
▬
▼
▲▲
▲
▲
▲▲
▲
▲
ICP
▼▼
▼▼
▬
▼
▼
▲▲
▲
▲
▲
▲
▲
28
MAC, attivita’ midollare
• MAC puo’ non rappresentare lo stato di veglia
•
•
•
(movimento= risposte midollari riflesse e non
sempre cortico dipendente)
Ratti decorticati: MAC=animali sani
Se circolazione corticale e midollare separate:
livelli anestetici midollo + importanti in
abolizione movimento
Attivita’: anestesia midollo→ attivita’ corticale
(effetto sedativo an. subaracnoidea)
dp tn
29
Curari
• Depolarizzanti: succinilcolina (iperK,
aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza
• Non depolarizzanti: attenzione a ↑
sensibilita’se assunzione acuta
anticovulsivanti, ↑ resistenza se
assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)
dp tn
30
Vasodilatatori, ipot. controllata
• Vasodilatatori diretti:
↑
(raro)
CBF e ICP,
nitroprussiato 1/γ/kg/’ ok
• Vasodilatatori indiretti: = ↓CBF e ICP, ok
labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo 0,050,1mg/kg , esmololo 100-500γ/kg poi 50-300γ/kg/’, attenzione
trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)
dp tn
31
Anestesia
• Pre-operatorio
• Intra• Postdp tn
32
Pre-operatorio
dp tn
33
Valutazione preoperatoria
1.
•
1.
2.
3.
Anamnesi-esame obiettivo
Segni ridotta compliance o ↑ICP
Rischio rigurgito/aspirazione
Posizione pz. su letto operatorio
Esami ematici
dp tn
34
Anamnesi, e.o., posizione
seduta
• Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi
(pre e post,soppressione asse surrenalico)
• E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare,
idratazione, status neurologico (GCS
pediatrico)
NB murmure/soffio sistolico e posizione
seduta= cardiologo/ecocardio (embolia
gassosa)
dp tn
35
GCS pediatrico
• 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e
Apertura occhi (come adulto)
• Eta’ < e > di 5 anni (risposta M a tatto o
dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1
anno)
• Dolore evocato da forte pressione regione
sovraorbitaria, tranne che per M4 (si
schiaccia un unghia con matita )
• M4 segno + affidabile di funzione
cerebrale
dp tn
36
Compliance intracranica
ICP mm/hg
80
60
40
20
0
volume intracranico
dp tn
37
↓compliance,↑ICP
• Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita’…)
vedi tab. successiva
• GCS pediatrico correlato con outcome
• In adulto GCS<6 = ipts intracranica acuta
dp tn
38
Segni ipts cranica lattanti e bambini
lattanti
bambini
lattanti e bambini
irritabilita’
fontanelle bombee’
suture aperte
macrocefalia
cefalea
diplopia
papilledema
vomito
coscienza letargica
paralisi III e VI n.c.
sguardo in basso (segno
del sole nascente)
triade di Cushing
diametro pupille
NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione
dp tn
39
Rischio rigurgito, aspirazione
Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero
vomito protratto = ipts →induzione rapida=
urgenza
dp tn
40
Esami ematici
• Emocromo, coagulazione, funzione
epatica e renale
• Elettroliti (vomito, disidratazione,
mannitolo, diuretici, SIADH)
• Prova crociata
• (Visita cardiologica/ecocardio)
dp tn
41
Intraoperatorio
dp tn
42
Preanestesia
• Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o.
(temazepam 0,5 mg/kg)
• Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC =
•
•
monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio
coning)
Malformazioni vascolari (bambini grandi) =
β bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die,
esmololo 500γ/kg→50-200γ/kg/’)
Ketamina? pz. senza vena, non collaborante
dp tn
43
Induzione
• Compromesso tra teorici vantaggi farmaci
e soggetto non collaborante
• Minimizzare rischio ipts endocranica
• Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.) e
rigurgito (vena…!)
dp tn
44
Induzione, laringoscopia
• Stabilità emodinamica: fentanil meglio remi
• Contro remi: ↓MAP e CBF al bolo, non previene
↑rapido CBF in intubazione
• Pro remi: CSHT costante,minima influenza su
risposta CO2, “ideale” per mantenimento
dp tn
45
Controllo ↑ ICP
• Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg
• Furosemide 0,25-1 mk/kg
• Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg (rebound, iperNa)
• Steroidi (neoplasia)
dp tn
46
Se non vena…
• Tiopentale 10% 20-25 mg/kg rettale ; (5’10’ di attesa)
• Induzione inalatoria: sevo (attenzione a
non superare 1 MAC)
• Ketamina ?? 5mg/kg/im
dp tn
47
Curari
• Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori)
• Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosi=1 ora!)
• Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina
1,5 mg/kg; NB! Almeno 2’ prima
• Tubo tracheale armato
dp tn
48
Anestesia intraoperatoria
• Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina
)
• Alogenati 1 MAC (↑ CBF, CBV, ICP dose
dipendente)
• TIVA es. fentanil 5-10 γ/kg→ 1-3γ/kg/h, in genere
tutti oppioidi OK
• Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg)
diuretici, controllo pressione arteriosa
1:200.000
0,5 ml/kg
dp tn
49
Posizionamento paziente 1
• Nch. →lunga durata
• Protezione articolazioni, occhi,ecc
• Poca visibilita’ pz. in chirurgia
pediatrica
dp tn
50
Posizionamento paziente 2
• Pz. supino: craniotomia parietale, shunt
v.p., testa sollevata30º
• Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele)
• Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (fossa post.)
dp tn
51
Posizione seduta 1
1. < 3-4 aa. = prona ; > 3-4 aa.= seduta
2. Estrema flessione collo:
→ kinking tubo = tubo armato
→ ↓ ritorno venoso/linfatico lingua
(macroglossia) = no cannula pediatrica
durante posizionamento
dp tn
52
Posizione seduta 2
• Complicanze precoci
(vedi dopo)
• Complicanze tardive (patogenesi non chiara)
•
•
sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita’, cecita’
mutismo cerebellare, incapacita’ alimentarsi
dp tn
53
Vantaggi chirurgo
• Migliore accessibilita’
• Comodita’ microscopio
• Livello testa sopra cuore (migliore
drenaggio venoso, ↓ perdite e edema)
dp tn
54
Svantaggi anestesista
•
•
•
•
•
•
Protezione zone compressione
Instabilita’ c.v. in posizionamento :
Spostamento in 3-5’, 5ml/kg infusioni
utilizzo calze elastiche
no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MAC
VAE (VenousAirEmbolism)
dp tn
55
Monitoraggio intraoperatorio
• Monitoraggio standard
• Temperatura 36-36,5 Cº (modesta
ipotermia 34-36 Cº)
• Cannula arteriosa se perdite > 10% in 15’
• Neurofisiologico (vedi dopo)
• CVC (vedi dopo)
dp tn
56
Monitoraggio neurofisiologico1
• EEG: ischemia cerebrale (↓ attivita’ alta
•
•
•
•
•
frequenza, onde lente δ)
Potenziali evocati somatosensoriali: colonne
posteriori, ascendenti
Potenziali evocati motori:colonne
anteriori,discendenti
Doppler transcranico: sperimentale
Ossimetria transcraniale cerebrale (futuro…)
molto sensibile
Non linee guida internazionali…
dp tn
57
Monitoraggio neurofisiologico 2
• EEG adulto sveglio onde α elevata frequenza, in
•
•
•
sonno ↓frequenza, ↑ voltaggio, in REM: sogno,
respiro irregolare ECG simile alla veglia
EEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anni
Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria
BiSpectralIndex basso anche in anestesia
“leggera” (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi)
dp tn
58
CVC
• Vena giug. int.o est., succlavia, femorale
• Aspirazione aria in VAE (33% successi…,
infusioni, PVC)
• Vena giug. interna da evitare se rischio
ipts. endocranica= ↓ ritorno venoso e ↑
ICP
dp tn
59
VAE
• pz. seduto= gradiente idrostatico
significativo (rara in supino o laterale)
• vene non collabiscono (connessioni tra
dura e osso)
• bambini ↑ frequenza ipotensione embolica
e ↓ % aspirazione
• 70-80% in chirurgia sinostosi con 30 %
ripercussioni emodinamiche
dp tn
60
Fisiopatologia VAE
• Vasocostrizione polmonare
• Disaccoppiamento ventilazione/perfusione
• ↑ spazio morto
• Improvvisa ↓ end-tidal CO2
• Embolia gassosa paradossa
(vedi dopo)
dp tn
61
Embolia gassosa paradossa
• Nel 20% bambini foro ovale pervio
• Se difetto settale atrio o ventricolo
→ cuore sinistro → circolo sistemico →
embolia cerebrale o infarto miocardio
dp tn
62
Metodiche-diagnosi VAE
• Ecocardio transesofagea
• Eco Doppler
• End-tidal CO2 e N
• Pressioni arteria polmonare
• CVP
• Stetoscopio esofageo
• Pressione arteriosa
(vedi dopo)
(vedi dopo)
(vedi dopo)
dp tn
63
Eco-, CO2, VAE
• Ecocardio= estremamente sensibile
(anche emboli insignificanti), sensibile a
“paradossa”, operatore esperto, difficile in
lattanti (voluminoso)
• Eco Doppler= estremamente sensibile
(troppo?), interazioni durante diatermo
→ molti ospedali utilizzano capnografia
dp tn
64
VAE significativa
• Effetti c.v.= ↓ pressione arteriosa >10% ,
aritmie
• Emboli > 0,5 ml/kg/’
• End-tidal CO2 a 15-20 o meno
• 407 interventi consecutivi su fossa cranica
posteriore GOSH→ VAE 9%, ipotensione
2%, nessun danno permanente
dp tn
65
Trattamento VAE
• Informare chirurgo
• Compressione giugulare
• Eventuale sospensione protossido N
• O2 al 100%
• Eventuale aspirazione (successo nel
30-40%)
• Abbassare testa
• PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20)
dp tn
66
Pressione arteriosa→CBF→ICP
La circolazione cerebrale
(automantenimento) ↓ in presenza
patologia cerebrale o vapori→ CBF segue
pressione arteriosa, per cui…
dp tn
67
Pressione art.,CBF, ICP 2
• Evitare preanestesia pesante, farmaci
vasodilatatori
• Evitare sbalzi pressori
• Evitare ostruzioni ritorno venoso
(posizionamento)
• Ipervent. se↓pressione (minima CO2= 30)
• Disidratazione (in crisi acuta)
• ↓ edema cerebrale (steroidi in neoplasia)
dp tn
68
Se ipotensione controllata
(rara)
• Es.: chirurgia vascolare, craniofacciale
• MAP non < 30-40% valori iniziali, in ogni
caso se < 6 mesi eta’→ 40 mm/Hg
> 6 mesi eta’→ 50 mm/Hg
• Ipotensivi : evitare vasodilatatori
(nitroprussiato, nitroglicerina,ecc)
meglio propranololo,esmololo, labetalolo
dp tn
69
Controllo temperatura
• Percentuale superficie corporea testa ≠ adulto
• Modesta ipotermia (34-36 C) =
•
•
cerebroprotezione, ↓ 1 C= ↓ 7% CMRO2, utile
in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie
temporanee)
Ipertermia: anche 1-2 C = peggiore outcome =
raffreddare attivamente
Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)
dp tn
70
Gestione infusioni operatorie
• Stima perdite ematiche difficile
• Sovraidratazione (se ipoosmolari) =
edema cerebrale
• Diuretici =possibili distubi elettrolitici
• BEE
( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)
dp tn
71
BEE, se sana …
BEE = endotelio capillari cerebrali connesso
strettamente, ovvero membrana lipidica
(interfaccia) tra cellule capillari e fluido
extracellulare
• Agisce come barriera a molecole polari
idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se
molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)
• Ioni “lenti” = emivita equilibrio 2-4 ore
• H2O passa per gradiente osmotico
dp tn
72
BEE, se interrotta…
• Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts,
stato epilettico
• Movimento H2O diventa funzione
pressione idrostatica
• ↑ permeabilita’ Na, albumina, mannitolo…
• Nella maggioranza lesioni cerebrali solo
piccola percentuale BEE viene lesa
dp tn
73
Liquidi i.o., preliminare
• Tutti i pz. postchirurgici=↑ aldosterone e
ADH= ritenzione liquidi
• Minime evidenze benefici restrizione
fluidi in nch
• Anche se ipovolemia= ↓ CBF
• Esperienza clinica= ↑ PaO2 con buona
idratazione
dp tn
74
Colloidi, cristalloidi 1
• Osmolarita’ (non pressione colloido osmotica)
•
•
determina passaggio H2O in BEE intatta
Se BEE interrotta: se albumina = < ↓ edema
cerebrale vs. cristalloidi
NON definito liquido migliore (vantaggi e
svantaggi, ± simili) vedi dopo
• NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%)
→ edema, ischemia cerebrale
dp tn
75
Colloidi, cristalloidi 2
• Maggior parte dei lavori= gradienti pressione
•
•
•
osmotica piu’ importanti che pressione
oncotica→ meglio cristalloidi
Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica
Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.
Alternare se fluidi elevati
dp tn
76
Diuretici, mannitolo 1
• ↑ osmolarita’= ↓ H2O cerebrale 1-2% !!!
• Meno efficace se lesioni BEE
• ↓ viscosita’ e rigidita’ g.r. (migliora
microcircolo)
• ↓ Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)
• Migliore terapia se ↑ICP con ischemia
(ad
elevata estrazione O2)
dp tn
77
Mannitolo 2
• 0,25-1 gr/kg in 20-30’= ↑ osmolarita’ 10-20
•
1.
2.
3.
mOsm/kg
Risposta trifasica
1’-2’= ipotensione se veloce (vasodilatazione)
poi e fino a fine infusione = ↑ volume sangue
ed indice cardiaco (↑ CPP)
Dopo 30’ termine=volume sanguigno torna
normale
dp tn
78
Furosemide
0,25-0,5 mg/kg
• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate
•
•
•
1/mg/kg), produzione ↓ CSF anche per 6 ore!
Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ↑volume
sanguigno, minori disturbi elettrolitici)
> durata mannitolo
↓ ICP e volume cerebrale migliori se associata a
mannitolo (attenzione a ↑ escrezione H2O,
elettroliti con combinazione)
dp tn
79
Postoperatorio
dp tn
80
Risveglio
• Estubazione “dolce”→lidocaina 1-,5 mg/kg +
fentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg)
• Nausea/vomito → desametasone 0,31mg/kg, o metoclopramide 0,15mg/kg, ±
ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok droperidolo
basse dosi (10-15γ/kg)
(vedi anche dopo in complicanze)
• Curari: prostigmina
• Alterazioni stato mentale=segno precoce
↑ICP→ Esame neuro a paziente sveglio
dp tn
81
Quando estubare…?
• Controversia antica anestesista/nch
• Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosi
• Pz. sveglio “meglio” se minima tosse o
agitazione→analgesia presente, lidocaina
e.v., no vapori, no curari
dp tn
82
Postoperatorio
• Complicanze precoci
• Monitoraggio
• SIADH
• Diabete insipido
dp tn
83
Complicanze precoci
• Ipertensione
• Brivido
• Nausea, vomito
• Dolore
dp tn
84
Ipertensione
• Risveglio narcosi
• Dolore, irrequietezza ( Sevo…)
• Tosse
• ↑ICP
• Ipts primitiva
• 70% pazienti
dp tn
85
Terapia ipts
• β bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili
• Analgesia (attenzione ↑CO2)
• Sedazione
dp tn
86
Nausea e/o vomito
Sangue in liquor molto emetico, eventuali
code oppioidi)
,o
metoclopramide 0,15mg/kg, ± ondansetron
0,1 mg/kg (rescue), ok droperidolo basse dosi (10-15γ/kg)
→ desametasone
0,3-1mg/kg
dp tn
87
Brivido
• Nel 40% dei pz con T< 36,5 C
• Meno frequente dopo TIVA
• ↑ consumo O2 del 40% (non 400%...)
• Meperidina 1-2 mg/kg
dp tn
88
Dolore
• Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalina
• Non severo (di solito)
• Morfina per I notte 0,05-0,1 mg/kg →10γ/kg/ora (+
midazolam 2-5γ/kg/’), oppure morfina 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 ore
• Ketorolac, FANS: effetto su piastrine →
paracetamolo p.o./rettale
dp tn
89
Monitoraggio postoperatorio
• Polso, pressione
• Respiro, O2
• Stato coscienza
• Risposta luce pupille, stato neurologico
• Temperatura,urine
• ICP
dp tn
90
Polso, pressione
• Bradicardia e ipts→ ↑ICP
• Ipotensione ( ±↓ gittata)= ↓ perfusione
cerebrale
• Ipotensione+ ↑ICP= disastro
• Aritmie= patologia tronco e/o intracranica
dp tn
91
Respiro
• Ipoventilazione=↑CO2=↑ICP
• Cheyne-Stokes (respiro con pause apnea)= vie
nervose sopramidollari
• Ipossia= iniziale↑ CBF
• Pz. intubato (tr. cranico severo GCS<8,
chirurgia emorragica)
dp tn
92
Stato coscienza, pupille
• Controllo se deterioramento
• Diametro±perdita riflesso luce:
attenzione!
non affidabile:
(miosi= emorragia pontina,
oppioidi…;
midriasi= compressione midollo,atropina, dolore…)
• Avvertire nch.
• Convulsioni= benzodiazepine→ fenitoina,
pentobarbital
dp tn
93
Temperatura
• Ideale < 37 Cº (non < 35,5 Cº)
• Brivido
• Ipotermia=↑ durata farmaci
• Ipertermia=raffreddamento attivo
• Pz. estubabile > 34 Cº
dp tn
94
Diuresi
• Chirurgia intracraniale
• Tr. cranico severo
• Controllo elettroliti, osmolarita’(SIADH,
diabete insipido)
dp tn
95
SIADH
• Craniotomie, traumi
• Urine concentrate, ritenzione idrica,
iposodiemia (diluizione)
• Pz. asintomatico=restrizione fluidi
→20ml/kg/die
• Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema
= ipertoniche saline 3%
a Na>120, osmolarita’>290
cerebrale)
dp tn
5-10ml/kg
fino
96
Diabete insipido
• + raro di SIADH, qui manca ADH
• Chir. perisfenoidale,ipotalamo
• Poliuria, ipovolemia
• Controllo orario urine, controllo elettroliti e
osmolarita’
• Vasopressina
1-5mU/kg/h →
dp tn
desmopressina
97
ICP, problema definizione
• Valori “normali”: eta’, postura, condizioni
cliniche, orario
• In supino (adulto)= 7-15 mm/Hg
• In piedi (adulto)= -10/-15 mm/Hg
• Lattanti e bambini= 5-10 mm/Hg
• ↑ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata,
in trauma>20, per almeno 30’
dp tn
98
ICP e O2
• Catetere ventricolare/drenaggio
• Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona
perilesionale, quella da salvare!)
dp tn
99
ICP↔O2
• CPP= 50mm/Hg con MAP=75-85mm/Hg (lattanti
•
•
•
•
•
•
70), se ↓↓↓ pressione → noradenalina
PaO2 >100mm/Hg, PaCO2 30-35mm/Hg
Hb > 11-12 gr.
Sedazione (benzodiaz. → tiopentone)
Testa sollevata 15-30º
Normotermia
(Isovolemia → ipo=30-50% fabbisogno!)
dp tn
100
Se ICP alta…
• Iperventilazione =25-30 mm/Hg
(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)
• Mannitolo
0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se Osm<320
furosemide
tiopentone?
1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma , ipertonica?
• Aspirazione liquor, nch
• Protocolli
0,5mg/kg
±
;
dp tn
101
Mannitolo
• 0,25-1 gr/kg in 20-30’= ↑ osmolarita’ 10-20
mOsm/kg
• Risposta trifasica
1.1’-2’= ipotensione se veloce (vasodilatazione)
2.poi e fino a fine infusione = ↑ volume sangue ed
indice cardiaco (↑ CPP)
3.Dopo 30’ termine=volume sanguigno torna
normale
dp tn
102
Furosemide
• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate
•
•
•
1/mg/kg), produzione ↓ CSF anche per 6 ore!
Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ↑volume
sanguigno, minori disturbi elettrolitici)
> durata mannitolo
↓ ICP e volume cerebrale migliori se associata a
mannitolo (attenzione a ↑ escrezione H2O,
elettroliti con combinazione)
dp tn
103
Ipertonica salina 3%
• 1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h
• Minimo dosaggio per ICP<20
dp tn
104
Esempi di anestesia/nch
• Trauma cranico, fratture
• Idrocefalo
• Spina bifida
dp tn
105
Trauma cranico
dp tn
(+ note T.I.)
106
Bambino simile adulto
• Cranio adulto rigido, in bambino “plastico”
(chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni)
• Bambino: se trauma cranico grave →
Ø cranio non ↑ velocemente in volume =
↑ ICP = adulto
dp tn
107
Trauma cranico pediatrico“grave”
• Perdita coscienza > 5 min
• Frattura volta complicata/frattura base
• GCS<8-9, pz. intubato sempre
• Intubazione e ventilazione→ ICP “cruenta”
• CPP e O2→ outcome
• End-tidal CO2 essenziale
• Lesioni “massa”, shunt chiuso=
emergenze a 4-6 ore
dp tn
108
Tr. cranico pediatrico ≠ adulto1
• Pochi ematomi→>% “edema maligno”
• Ematoma extradurale raro (strette aderenze durateca)
• Ematoma sottodurale + frequente
• Adulto ↑ICP 10cm/H2O = volume 25 ml
• Lattante
=
10 ml
dp tn
109
Tr. cranico pediatrico ≠ adulto 2
• ≠ emodinamica dopo emorragia
• ↑ % crisi convulsive
• Differente sensibilita’ farmaci
• Alterata neuroplasticita’
• Beneficio craniectomia decompressiva,
ipotermia
dp tn
110
Ematomi, edema maligno
• Ematomi chirurgici (nel 10%, epi- o
subdurali) ( + frequente concussione, contusione)
• Frequente danno assonale +edema
cerebrale
• “Edema”=↑↑↑ metabolico, CBF,CBV (piuttosto
che edema iniziale, anche con traumi minori)
• NB la terapia:↓ metabolismo e controllo
pressione arteriosa →non evidenze…
dp tn
111
Emodinamica,
pressione art.
• Dolore,agitazione, →edema in zone con
CBF “passivo” da pressione = controllo
ipts con analgesici, sedativi
• Ipts da↑ICP = controllo ICP
• ↑ catecolamine = propranololo,
labetalolo
(vedi dopo)
dp tn
112
β-bloccanti
• Propranololo: β1 e β2,60γ/kg se “prima”,
broncospasmo→βblocc.+ selettivi
• Labetalolo: α e β, 0,2-0,4mg/kg 5’-10’
→½ dose dopo 5’-10’, azione lunga,
(no↑ICP)
• Esmololo: ipotensione controllata,
infusione continua,breve durata
dp tn
113
Emodinamica,
pressione art.
• Emorragia acuta scalpo molto irrorato
• Shock neurogeno esaurimento catecolamine
• Ematoma craniale 30-50% volemia! (in lattante)
• Adulto spesso lesione II
• Compensare con liquidi, sangue,amine…
dp tn
114
Anestesia, tr.cranico
• GCS; pz. non responsivo =intubazione,
iperventilazione (↑ICP presunta!)
• Induzione veloce
• Lidocaina + oppioide
• Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP?
• Sangue a disposizione, politraumatismi
dp tn
115
Postoperatorio, trauma cranico
• T.I.
• Monitoraggio, radiologia
• PIC, saturazione cerebrale O2
• Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4
mortalita’ trauma cranico
dp tn
116
Differenze p.o. bambini/adulti 1
• Scarsita’ dati CPP e ICP ottimali
(sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametri…)
• CPP > 40mm/Hg in
lattanti?
• CPP > 60mm/Hg in + grandi?
• % elevata centri che non usano ICP come
guida terapia…
• Carenza outcomes funzionali lungo
termine
dp tn
117
Differenze p.o. bambini/adulti 2
• Ipotermia, craniotomia in lattanti migliore
• Biomarcatori? s100b siero?
• Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti,
→ profilassi in acuto: fenitoina
• Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello
qualitativamente ≠
• Neuroplasticita’ ? Non sempre…
dp tn
118
Protocollo trauma cranico
Ped Crit Care Med 2003 e 2012
• Preospedaliero
• T.I.
dp tn
119
Ottimizzazione parametri
• SaO2: 100%
• PaCO2: 35-40 mm Hg
• MAP:
•
•
•
•
•
•
età
<1
minima MAP
50 mm Hg
1-4
60
4-9
>9
70
80
CVP: 5-10
Temp.: 37° C
Hct: 33%
Glicemia: < 180 mg/dl
Na: 140-150
Osm: 290-320
SaO2
• SaO2 →PbO2 →PaO2
• Migliore outcome/mortalità PbO2>20
mm Hg
PaCO2: 35-40 mm Hg
• Evitare iperventilazione profilattica < 30
mm Hg nelle prime 48 h
• Iperventilazione:
1.↑ ICP (refrattaria) con neuromonitoraggio
intensivo (pericolo ischemia cerebrale)
2. Imminente erniazione
3. Intraoperatoria
CPP
• CPP = MAP – ICP
• Minima CPP : 40 mm Hg
Temperatura
• Ipotermia moderata 32-33°C entro
8 h e fino a 48 h (evitare < 24h) per
↓PIC
• Riscaldamento < 0,5°C/ora
Profilassi epilessia
• Non più considerata nelle Linee Guida Ped
Crit Care Med 2012
Corticosteroidi
• NON raccomandati per migliorare
outcome o ↓ ICP in trauma cranico
Analgosedazione, curari
• Etomidate ok (attenzione soppressione
surrenale)
• Tiopentone OK
• Analgosedazione, curaro a discrezione
• NO propofol infusione continua
Glicemia< 180 mg/dl
• Iperglicemia marker trauma cranico severo
→outcome, mortalità
• Non controllo prime 48 h = cattivo
outcome
1773-1777)
(Acta Neuroch 2010, 152: 1559-1565, Child Nerv Syst 2012, 28:
Na 140-150 mEq/l, Osm 290-320
• Soluzione ipertonica salina 3%
1. 6,5-10 ml/kg se grave ipts IC
2. Infusione 0,1-1 ml/kg/h per mantenere
ICP< 20 ed Osm< 360
Biomarcatori trauma cranico
• ↑Endotelina-1 in liquor = cattiva outcome
(Journ of Neurotraumat 2010, 27: 1819-1825)
• Basso D-dimero plasma = no trauma
cranico pediatrico
( J Trauma 2010, 68: 1072-1077)
Futuro monitoraggio
• Analizzatore spostamenti timpano
• Ecografia calibro n. ottico
Riassunto trauma cranico
• I monitoraggio ICP, stabilizzare parametri
• II fluidi, controllo emodinamica, sedazione
• III salina ipertonica
• IV mannitolo
• V Modesta iperventilazione
• VI Coma barbiturico
• VII Neurochirurgia
Protocollo preospedaliero
• BLS
• se GCS<8 → IOT
• Evitare ipossia<60-65; sat.O2>94%
• Evitare iperventilazione se non segni
erniazione
• Evitare ipotensione
(vedi dopo)
dp tn
133
Segni erniazione
• Erniazione uncus=pupilla omolaterale
fissa/dilatata, postura in flessione
(decorticato)
• Erniazione centrale=pupille fisse/dilatate,
postura in estensione (decerebrato)
dp tn
134
Protocollo T.I., ICP, I livello
• I) “Stabilizzazione”sistemica”→ II) ICP
se ICP > valori eta’→
III)↑sedazione, testa 30°→ IV) drenaggio
(± diuretici)→ V) curaro→VI) modesta
iperventilazione CO2=30-35→VII)secondo livello
dp tn
135
dp tn
136
dp tn
137
II livello
• Iperemia? Monitoraggio CBF, saturazione
O2 cerebrale
• Swelling alla TAC?→Craniectomia
decompressiva
• EEG anomalo? →Barbiturici alte dosi
• Segni ischemia? → Ipotermia 32-33 C°
dp tn
138
Fratture craniali
• Comuni, spesso lineari (spesso no nch), se sopra
vaso grosso→possibile emorragia
Fratture depresse(+forza): 1/3 non
complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3
lesioni corticali, chirurgia
• Estensione lesione corticale
>determinante morbilita’ e morbidita’
dp tn
139
CPP, raccomandazioni
• Non valori CPP “normale” definiti
• Difficile dare raccomandazioni per gestione
valori ottimali/obbiettivi in T.I.
dp tn
140
Idrocefalo
dp tn
141
Idrocefalo neonatale, ↑CSF
• Prematurita’, emorragie, mielodisplasie
→fibrina, ostruzione acquedotto Silvio→
idrocefalo non comunicante
• Infezioni (es. meningite) e ↓riassorbimento
liquor (+frequente) →idrocefalo comunicante
dp tn
142
↑ ICP e dura madre
• Dura madre= membrana non elastica=
non possibile compenso in processi rapidi
occupanti spazio
• Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie,
edema post traumatico= ↑ICP anche se
fontanelle e suture aperte
dp tn
143
Clinica idrocefalo
1. ICP stabile se sviluppo lento =
craniomegalia (spesso danni irreversibili !)
2. ↑ICP se rapido = ↑ diametro
cranio,fontanelle tese, irritabilita’, vomito,
oftalmoplegia, occhi a “sole nascente”
• Di solito shunt VP (in atrio: endocardite, embolie
polmonari)
dp tn
144
Anestesia idrocefalo neonatale1
• Sat. O2 < 93-95% (PaO2< 70mm/Hg)
• Aritmie (bradicardia)
• Vomito, stomaco pieno
• Pz.< 50 settimane = saturazione
meglio interrompere chirurgia che vagolitici
(apnee)
dp tn
145
Anestesia idrocefalo neonatale2
• Ipotermia per esposizione
• Eccessivo drenaggio liquor=instabilita’
c.v.
• Futuro: endoscopia?
dp tn
146
Idrocefalo post shunt
• Frequente, spesso malfunzionamento
valvola scalpo o distale
• Segni precoci = cefalea, irritabilita’
• Segni tardivi = letargia, convulsioni,
vomito, oftalmoplegia
• Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e
drenaggio emergente
dp tn
147
Spina bifida
dp tn
148
Mielodisplasia (“spina bifida”)
Entro 28gg gravidanza chiusura tubo neurale
• Mielomeningocele (toracico/lombosacrale)
o encefalocele (+ a monte) = no fusione canale
neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima
distale
Dopo chiusura:
• Meningocele=
erniazione di dura post., no tessuto
nervoso, neurologia ok, ma il midollo e’ stirato da radici sacrali
(patologia ortopedica/urologica se non corretta)
dp tn
149
Mielodisplasia (associazioni)
• Non associate ad altre malformazioni o
patologie congenite cardiache
• ↑ % a) malformazioni di ArnoldChiari
(difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali, distress
respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e
adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia paradossa, “bronchiti”)
b) idrocefalo
dp tn
150
Anestesia, Mielodisplasia1
• Entro 1-2gg nascita (infezione,sepsi),
pz. prono
• Intubazione con protezioni (cuscini) o
su fianco se mielodisplasia massiva
• Temperatura: sala operatoria a 27 Cº,
riscaldamento attivo)
dp tn
151
Anestesia, Mielodisplasia2
• Spesso associata a emangiomi
perilesionali
• Perdite sangue (media 30 ml=10%)
• Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.)
• Allergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti “cateterismi”
come si riteneva…, atopia? allergia alimentare? razza non bianca?)
dp tn
152
Fonti bibliografiche 1
• Brown et al, Anesthesia for Children,
Blackwell Scientific Publications ed.
• Cote’ et al, A Practice of Anesthesia for
Infant and Children, Sauders ed.
• Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill
Livingstone ed.
• Motoyama et al, Smith’s Anesthesia for
Infants and Children, Mosby ed.
dp tn
153
Fonti bibliografiche 2
• Sumner et al, Textbook of Paediatric
Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed.
• Fuhram et al, Pediatric Critical Care,
Mosby ed.
• Goh et al, The management of head injury
and intracranial pressure, Current
Anaesthesia & Critical Care 2002, 13
dp tn
154
Fonti bibliografiche 3
• Giza et al, Pediatric traumatic brain injury:
not just little adults, Current Opinion in
Critical Care 2007, 13
• Wilson, Paediatric Guidelines for the
Management of Severe Traumatic Brain
Injury, FRCA UK
dp tn
155
Fonti bibliografiche 4
• Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4 S1-S75
• Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1
(suppl.)