Protocollo del …… / …… / …… n. ……..…….
AUTORIZZAZIONE SOSTA ZONA B P.C.U. (periferia strisce blu)
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………..…… nato/a ………………………………..………………...………………
il …..… / .….... / ……... e residente in …….……..……………………….……... Via …………...…….…..…………………………..…… n° ……
tel …………………………
Proprietario/a (1) del veicolo modello ……………………………………...……………...….……..……
targa …………………………… (2)
DICHIARA
Di non avere un posto auto privato e pertanto
CHIEDE
L’AUTORIZZAZIONE PER LA SOSTA NELLA ZONA B dato che è:
Residente nel quartiere ……………………………… con sosta a pagamento
Domiciliato per motivi di lavoro nel quartiere di ………………….………….…. con sosta a pagamento
Domiciliato per motivi di studio nel quartiere di ………………….………….…. con sosta a pagamento
Si allega alla presente:
Marca da bollo da €uro 14,62;
Fotocopia carta di circolazione;
Fotocopia contratto di locazione;
Fotocopia attestato datore di lavoro;
Fotocopia libretto Universitario
(2)
Il/La sottoscritto/a, ai sensi del d. lgs. N. 196/2003, presta consenso al trattamento dei dati personali.
Pisa, lì …… / …… / ……
L’Operatore
………………………………………
Firma
………………………………………
(1)
I residenti o domiciliati per motivi di lavoro possono ottenere l’autorizzazione con auto non di proprietà anche
dei seguenti casi:
l’auto dovrà essere intestata al parente di I° grado residente in Comuni diversi da quelli di seguito elencati:
Pisa,Calci, San Giuliano Terme, Cascina, Vecchiano, Viareggio, Lucca, Vicopisano, Collesalvetti e Livorno;
convivente registrato sullo stato di famiglia;
comodato d’uso registrato;
auto in uso a titolo gratuito di proprietà della Ditta per cui lavora il residente o domiciliato;