Marca
da bollo
€ 14,62
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BELMONTE CALABRO
- UFFICIO COMMERCIO Via Michele Bianchi, 7
87033 BELMONTE CALABRO
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Acquisita in data:
__________________
TIMBRO – PROTOCOLLO GENERALE
Firma del Ricevente
__________________
Oggetto: Richiesta autorizzazione mezzi pubblicitari temporanei
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
Codice Fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|
Data di nascita
Cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Sesso
Provincia
F
Comune
Residenza: Provincia
Comune
In via/p.zza
n°
Tel.
M
C.A.P.
Cell.
In qualità di:
 Titolare dell’omonima Impresa/Ditta individuale denominata:
 Legale Rappresentante della Società
_
Codice Fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|
Partita I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Denominazione o Ragione Sociale
Con sede nel Comune di
Provincia
In via/p.zza
Tel.
n°
C.A.P.
Cell.
N° d’iscrizione al Registro Imprese
o di comunicazione di Inizio Attività effettuata in data
CCIAA di
/
/
ai sensi del D.Lgs. 114/98;
CHIEDE
Ai sensi del D.Lgs. 507 / 93, del Regolamento comunale per le Insegne d’Esercizio e della Pubblicità
esterna, il rilascio dell’autorizzazione relativa all’installazione dei seguenti mezzi pubblicitari:
VOLANTINI
STRISCIONE
VELE PUBBLICITARIE SU AUTOMEZZI
PUBBLICITA’ CON AUTOMEZZI
TARGHE PROFESSIONALI
PUBBLICITA’ TEMPORANEA
Tipologia _________________________________________________________________________
(indicare la tipologia – es: luminosa o illuminata - ordinaria – mono o bifacciale- installata a muro o su palo)
in via________________________________________________________________ n. ________
A tal fine allega i seguenti documenti rispettivamente per i singoli procedimenti:
VOLANTINI
1) Copia del materiale da distribuire;
2 ) Copia documento d’identità;
3 ) Licenza di Agenzia d’Affari Pubblicitaria solo per pubblicità per conto terzi;
4 ) Visura Camerale rilasciata dalla Camera di Commercio di competenza per conto proprio o
per conto terzi
5 ) Licenza d’esercizio e/o Scia;
6) Versamento di € 51.65 sul c/c n 12857873 intestato a Comune diBelmonte Calabro
con la causale: diritti di segreteria;
STRISCIONE
1)
2)
3)
4)
Attestazione di responsabilità del dichiarante;
Nulla osta dei condomini o del titolare dell’edificio;
Licenza di Agenzia d’Affari Pubblicitaria solo per pubblicità per conto terzi;
Visura Camerale rilasciata dalla Camera di Commercio di competenza per conto proprio o
per conto terzi
5) Licenza d’esercizio e/o Scia;
6) Copia documento d’identità;
7) Versamento di € 51.65 sul c/c n 12857873 intestato a Comune di Belmonte Calabro con la
causale: diritti di segreteria;
VELE PUBBLICITARIE SU AUTOMEZZO
1) Copia libretto di circolazione dell’automezzo;
2) Copia polizza di assicurazione dell’automezzo;
3) Bozzetto del messaggio pubblicitario con relative misure;
4) Licenza di Agenzia d’Affari Pubblicitaria solo per conto terzi;
5) Visura Camerale rilasciata dalla Camera di Commercio di competenza per conto proprio o
per conto terzi
6) Copia documento d’identità;
7) Omologazione della vela sull’automezzo da parte della Motorizzazione;
8) Versamento di € 51.65 sul c/c n 12857873 intestato a Comune di Belmonte Calabro con la
causale: diritti di segreteria;
PUBBLICITA’ SU AUTOMEZZI
1)
2)
3)
4)
5)
Copia libretto di circolazione dell’automezzo;
Copia polizza di assicurazione dell’automezzo;
Licenza di agenzia d’Affari Pubblicitari solo per conto terzi;
Bozzetto del messaggio pubblicitario con relative misure;
Copia documento d’identità;
6) Versamento di € 51.65 sul c/c n 12857873 intestato a Comune di Belmonte Calabro con la
causale: diritti di segreteria;
TARGHE PROFESSIONALI
1)
2)
3)
4)
5)
Nulla osta iscrizione all’Ordine dei professionisti;
Nulla osta dei condomini o del proprietario dell’immobile;
Auto dichiarazione con quale si attesta che la targa esposta pubblicizza l’attività svolta;
Copia documenti d’identità;
Bozzetto della targa con relative misure;
6) Versamento di € 51.65 sul c/c n 12857873 intestato a Comune di Belmonte Calabro con la
causale: diritti di segreteria;
PUBBLICITA’ TEMPORANEA
1) Attestazione di responsabilità del dichiarante;
2 Licenza di Agenzia d’Affari Pubblicitaria solo per pubblicità per conto terzi;
3) Planimetria e relazione tecnica;
4) Licenza d’esercizio e/ Scia;
5) Copia documenti d’identità;
6) Versamento di € 51.65 sul c/c n 12857873 intestato a Comune di Belmonte Calabro con la
causale: diritti di segreteria;
DICHIARA
Di essere consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75
del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false o mendaci.
Che il mezzo pubblicitario sarà collocato su beni di proprietà :
PUBBLICA
PRIVATA
- di conoscere e di assoggettarsi senza alcuna riserva alle disposizioni contenute nel Regolamento sulla
Pubblicità e dal D.Lgs 507 del 15 novembre 1993 e successive modifiche.
- di impegnarsi a sostenere tutte le eventuali spese di sopralluogo e di istruttoria.
- di impegnarsi, inoltre, al rimborso dei danni che dovessero essere arrecati in conseguenza all’installazione
del mezzo pubblicitario qui richiesto, sollevando, per effetto dell’apposizione della firma in calce alla
presente istanza, l’Amministrazione comunale di Belmonte Calabro da ogni responsabilità civile e penale in
merito.
Belmonte Calabro, lì____/____/_______
Il Richiedente (*)
__________________________________
(*) Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore,
all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
NOTE :
1. La domanda di autorizzazione va presentata all' Ufficio Commercio, sito presso la sede Comunale in Via Michele Bianchi n.7
corredata con marca da bollo €. 14,62 , ad eccezione dei casi di esenzione previsti per legge (ONLUS - Enti o
Associazioni no–profit ecc.);
2. Nel caso di Associazione occorre allegare alla presente domanda lo Statuto;
3.L’eventuale ulteriore marca da bollo da apporre sull’autorizzazione verrà richiesta al momento del ritiro della concessione.
I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.
Consenso al trattamento dei dati personali
Il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e
di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.
Belmonte Calabro, lì____/____/______
FIRMA