Le recidive addominali da
carcinoma del retto
Luciano Griggio
Società Triveneta di Chirurgia
Arzignano, 9 maggio 2009
Introduzione (1)
• La recidiva locale (LRRC) rappresenta
la più frequente ripresa di malattia dopo
trattamento convenzionale del carcinoma
del retto
• Il rischio di recidiva locale varia da 4 al
30% (dopo resezione curativa)
MacFarlane. Lancet 1993
Introduzione (2)
• Nel 20-50% la recidiva locale è associata a
metastasi a distanza, sincrone (Frykholm. Radiot Oncol
1995) e nel 60% ad interessamento linfonodale,
soprattutto linfonodi iliaci interni (Bagatzounis.
Strahlenther Onkol 1997)
• La recidiva locale si associa più spesso a
tumori del retto medio-inferiore; la malattia a
distanza a tumori del retto superiore
Phillipshen. Cancer 1984
Introduzione (3)
• I pazienti che recidivano localmente spesso
presentano, da mesi, importanti sintomi con
pessima qualità di vita
Camilleri-Brennan. Ejso 2001
• Il 50% delle recidive locali sono localizzate
nella pelvi e sono tecnicamente asportabili
chirurgicamente
Sagar. Br J Surg 1996; Law. World J Surg 2000
Introduzione (4)
L’intervallo tra trattamento del
tumore primitivo e recidiva locale è
breve:
- il 50% recidiva entro 1 anno
- il 75%-90% entro 2 anni
Frykholm. Radiot Oncol 1995
Introduzione (5)
La comparsa della recidiva locale è
influenzata da:
- stadio iniziale di malattia
- adeguatezza della resezione chirurgica
- trattamenti complementari pre e post
chirurgici
Stadio iniziale di malattia e recidiva locale
Stadio (TNM)
1
Recidiva (%) a 5
aa
10
2
24
3
41
Manfredi. Br J Surg. 2001
Adeguatezza della resezione chirurgica e
recidiva locale
• La Total Mesorectal Excision (TME) con Margine
Circonferenziale di Resezione negativo (CRM)
riduce il tasso di recidiva locale dal 27 all’4%
(Heald. Lancet 1986; Nagtegaal. J Clin Oncol 2002; Martling. Lancet
2000)
• La
resezione addomino-perineale (APR)
“cilindrica” (sul piano dei muscoli elevatori),
eseguita per i carcinomi T3-T4, pare diminuire le
recidive rispetto alla tradizionale APR
(Holm. Br J Surg 2007, Nagtegaal J Clin Oncol 2008)
Margine circonferenziale di resezione (CRM)
e recidiva locale
• Quirke nel 1986 ne ha sottolineato
l’importanza
• Pazienti con CRM positivo hanno il 22% di
recidive locali contro il 5% dei pazienti con
CRM negativo; il 40% dei pazienti con CRM
positivo sviluppano metastasi a distanza
contro il 12 % dei pazienti con CRM
negativo
Wibe. Dis Colon Rectum 2002
Trattamenti complementari pre e post
operatori e recidiva locale
 La chemio-radioterapia neoadiuvante
diminuisce i CRM positivi dal 20 al 10% con
conseguente diminuzione delle recidive e
migliore sopravvivenza
Quirke. J Clin Oncol 2006
 La radioterapia adiuvante (associata o
meno alla chemioterapia) migliora la
sopravvivenza nel carcinoma del retto in
stadio II e III
Diagnosi (1)
• Sintomatologia (rettorragia, alterazione
dell’alvo, dolore addominale/pelvico)
• Dosaggio del CEA (Carcinoembryonic
Antigen): è il metodo più comune per
diagnosticare le recidive asintomatiche, però
ha bassa sensibilità (59%) e specificità (84%)
(Moertel. J.A.M.A. 1993)
• Esplorazione rettale (per RAR)
• Rettoscopia ed ecoendoscopia (per RAR)
Diagnosi (2)
• CT (computed tomography): ha una scarsa sensibilità per
la malattia iniziale ed ancor di più per la recidiva
(Vernava. Dis Colon Rectum 1994)
• MRI (magnetic resonance imaging): differenzia meglio
della CT il tessuto cicatriziale dal tessuto neoplastico; il
limite è rappresentato dalle dimensioni del tumore recidivo
(Ito. Radiology 1992)
• PET (positron emission tomography 18 FDG fluoro-2Deoxy-glucosid): capace di distinguere il tessuto tumorale
dal tessuto cicatriziale
(Arulampalam. Br J Surg 2001)
• Agobiopsia: se dubbio strumentale
• Cistoscopia: se dubbio di invasione vescicale
Diagnosi (3)
• La diagnosi è abitualmente precoce nelle
resezioni anteriori di retto (per la comparsa
di rettorragia, alterazione dell’alvo,
esplorazione rettale e/o diagnosi endoscopica
positiva)
• La diagnosi è tardiva per la resezione
addominoperineale (APER) (aumento del
CEA, comparsa di dolore pelvico)
Classificazione (1) della recidiva locale
• F0: assenza di adesione con la parete
pelvica
• F1: adesione con la parete pelvica in 1 sede
• F2: adesione con la parete pelvica in 2 sedi
• F3: adesione con la parete pelvica in 3 sedi
• F4: infiltrazione dell’osso e/o piccolo
intestino
Suzuki. Cancer 1995
Classificazione (2) della recidiva locale
• Centrale o assiale: anastomotica (dopo RAR), perineale (APER)
(21-44%)
• Anteriore: coinvolge il tratto genito-urinario includendo vescica,
vagina, utero, veschichette seminali e prostata (10-16%)
• Posteriore: coinvolge sacro-coccige e fascia presacrale
(12-21%)
• Laterale : coinvolge vasi iliaci, ureteri pelvici, linfonodi laterali,
nervi pelvici, strutture muscolari, parete pelvica e ossa pelviche
laterali (13-22%)
Park. Langenbecks Arch Surg 2008; Kim. Ann Surg Oncol 2008; Suzuki. Cancer 1995; Gagliardi. Br J
Surg 1995.
Classificazione (3) della recidiva locale
• TR1: recidiva locale nella sede di escissione
locale o sede anastomotica (invasione
sottomucosa; minima invasione muscolare)
Nuova escissione locale
o RAR
• TR2: recidiva locale in sede anastomotica
(invasione parete muscolare)
Nuova RAR o
APER
• TR3: recidiva con invasione dei tessuti molli,
perirettale dopo RAR
APER con asportazione dei tessuti
perirettali
• TR4: invasione degli organi circostanto dopo
RAR (vagina, utero, prostata,vescichette
seminali, vescica)
APER+exenteratio
parziale o totale
• TR5: estesa invasione della pelvi con fissazione
al piano posteriore sacrale
Resezione addominosacrale
Wanebo. Dis Colon Rectum 1999
Risultati resezione addominosacrale:
53 pts
• Mortalià:
8%
• Complicanze:
100%
• Sopravvivenza:
36 mesi (mediana)
globale: 31% a 5 aa
disease-free: 23% a 5 aa
Wanebo. Dis Colon Rectum 1999
Trattamento (1)
• Consenso pressochè unanime: nella
recidiva locale da carcinoma del retto la
chirurgia è la prima scelta terapeutica
Beart. World J Surg 1991
• La chirurgia della recidiva deve avere
bassa morbilità (7-30%) e mortalità
(<5%)
Sagar. Br J Surg 1996; Wiggers. Dis Colon Rectal 1996
Classificazione della resezione:
• R0: margini di resezione liberi da
neoplasia
• R1: margini con presenza
microscopica di malattia
• R2: margini con presenza
macroscopica di malattia
Trattamento (2)
• Nessun trattamento: sopravvivenza mediana < 8mesi
• RT o RT-CT: sopravvivenza mediana 10-17 mesi
• Chirurgia palliativa: sopravvivenza mediana 11 mesi
SE POSSIBILE SEMPRE CHIRURGIA R0
Trattamento multimodale
+ Chirurgia
Chirurgia
Suzuki. Cancer 1995; Gagliardi. Br J Surg 1995; Wanebo. Dis Colon Rectum
1999; Park. Langenbecks Arch Surg 2008
Radioterapia
• La radioterapia pre-operatoria ad alte dosi con o
senza chemioterapia ha dimostrato aumentare la
resecabilità ed il controllo locale della malattia
Rodel. Dis Colon Rectum 2000; Valentini. Cancer 1999
• La Radioterapia intraoperatoria (IORT) ha
dimostrato migliorare il controllo locale e la
sopravvivenza dopo resezione R1-R2
Hahnloser. Ann Surg 2003; Shoup. Dis Colon Rectum 2002; Valentini
Surgery 1999; Haemments. Dis colon Rectum 2001; Momper Wiig. Radiot
Oncol 2002.
Trattamenti multimodali nelle
LRRC (1)
Chemio (5FU + MIT) + ERT (45 Gy) preoperatoria
aumentano la resecabilità e diminuiscono l’entità
dell’intervento, migliorando la qualità della vita.
Valentini. Cancer 1999
ERT + Chirurgia + IORT: minore incidenza di
recidive (a 3 anni 40% vs 93%) e miglior
sopravvivenza (a 3 anni 43% vs 18%; a 5 anni 19%
vs 7%)
Suzuki. Cancer 1995
Trattamenti multimodali nelle
LRRC (2)
• Re-irradazione (associata alla Chemioterapia +
Chirurgia): conduce ad un alto tasso di resezioni
R0 (85%) con bassa tossicità e buona
sopravvivenza (66% a 2 anni);
Mohiuddin. Int J Rad Oncol Biol Phys 1993
Terapia palliativa
• Re-irradazione
(associata alla Chemioterapia):
controllo del dolore e sopravvivenza mediana di 14 mesi
Mohiuddin. Int J Rad Oncol Biol Phys 1993
• La chirurgia resettiva può essere la più appropriata
forma di palliazione per alleviare la sintomatologia
algica da recidiva pelvica, se associata a bassa morbilità
• Nei casi in cui la chirurgia è controindicata, il
trattamento chemioterapico può offrire una palliazione
dei sintomi, ma la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al
5%
Ito. Jpn J Clin Oncol 2003
Controindicazioni alla chirurgia
• Infiltrazione vasi iliaci, ossa pelviche, nervo
sciatico
• Coinvolgimento sacrale sopra S2
• Coinvolgimento bilaterale ureteri
• Intervallo di tempo tra resezione primaria e
recidiva < 12 mesi (?)
Suzuki. Cancer 1995; Gagliardi. Br J Surg 1995; Wanebo. Dis Colon Rectum
1999; Park. Langenbecks Arch Surg 2008
Trattamento
Risultati
CH R0
Morbilità
Trattamento
multimodale
+ CH R0
33-45 %
Mortalità
1.6-9%
0.6-7%
Resezione R0
44-84%
36-64%
Recidive
36-49%
40-59%
Sopravvivenza a 5 aa 56-67%
34-55%
27-61%
Henry. Ann Surg Oncol 2002; Moriya. Dis Colon Rectum 2004; Moore. Dis
Colon Rectum 2004; Valentini. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2006;
Melton. Dis Colon Rectum 2006; Wiig. Colorectal Disease 2007; Akasu. Ann
Surg Oncol 2007
Fattori prognostici favorevoli
• Tessuto fibroso disposto circonferenzialmente attorno alla
recidiva
• Grading G1-G2
• Recidiva comparsa dopo 12 mesi
• Resezione R0
• Assenza di dolore
• RAR come primo intervento
• Stadio B di Dukes del K primitivo
• CEA < 10 mg / dl
CRM da 1 a 3 mm migliora il controllo locale di malattia
Questioni aperte
1) Resezione della recidiva solo se è possibile ottenere una
resezione R0 oppure anche debulking?
- Per Tschmelitsch la chirurgia R0 migliora la sopravvivenza
(J Am Coll Surg 1884)
- Per Strele (Cancer 1990) il debulking non è giustificato
nemmeno per la palliazione
2) Qual è il corretto criterio per definire un paziente resecabile?
- Per alcuni autori (Suzuki. Dis Colon rectum 1996; Estes J
Am Coll Surg 1993) anche le recidive F3 sono operabili; per
altri, le recidive F2 ed F3 sono over surgery
3) E’ giustificato operare un paziente di recidiva locale, se ha
metastasi a distanza?
Conclusioni (1)
1) La miglior prevenzione della recidiva del
carcinoma del retto (LRRC) è l’adeguato
trattamento del tumore primitivo:
- chemio-radioterapia neoadiuvante per il carcinoma
del retto in stadio II e III ed a 5-10 cm dall’OA
- resezione chirurgica con TME
- chemio-radioterapia adiuvante per il carcinoma del
retto in stadio II e III
- APR cilindrica per il carcinoma del retto inferioreano, solo in centri di alta specializzazione; risultati
ancora da confermarsi
Conclusioni (2)
2) - E’ necessario uno stretto follow up poiché le recidive
locali insorgono nel 75-90% entro 2 anni dal trattamento
del tumore primitivo
- La diagnosi precoce aumenta la resecabilità R0 e la
sopravvivenza
- Il follow up dovrebbe prevedere per i primi 2 anni dopo
chirurgia:
ogni 6 mesi: dosaggio CEA e rettoscopia
ogni anno RMN, se dubbia PET
RAR
ogni 6 mesi: dosaggio CEA
ogni anno RMN e PET
APR
Conclusioni (3)
3) Trattamento della LRRC:
- prevede una chemio-radioterapia (50 Gy o 30 Gy,
rispettivamente se o non eseguita RT per il tumore
primitivo) pre-operatoria
- obiettivo è ottenere una chirurgia R0 con moderata
morbilità e bassa mortalità
- la chirurgia dovrebbe essere associata alla IORT se
resezione R1-R2
- interventi molto demolitivi (resezione sacro-pelvica)
solo in centri specialistici e per casi altamente
selezionati
Conclusioni (4)
4) Palliazione:
- la chirurgia può rappresentare la
migliore palliazione se la sintomatologia è
importante (ma deve essere associata a
bassa morbilità)
- nella maggior parte dei pazienti chemioradioterapia