S.A.S. LOMBARDIA OVEST
51° Campionato Sociale di Addestramento 3° Brevetto
Besnate 26, 27, 28 Ottobre
MODULO DI ISCRIZIONE
Nome del Cane ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nato ……………………………….. Sesso ………………………… LOI/SZ …………………………………………………………………….
Tatuaggio ……………………………… Microchip ……………………………………………………………DNA.…………………………..
Iscrizione anagrafe canina regionale………………………………………………….……….………...……………(Obbligatoria
vedi D.M. n. 0010056 del 06/07/07 art. 3 Punto 2
-
http://www.enci.it/documenti/dl_allinea_anag_canina.pdf)
Padre ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Madre …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Allevatore ……………………………………………….………… Proprietario …………………………………………………………………
Conduttore …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo del Conduttore …………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefono …………………… Cell. …………………………. Fax …………………………e-mail……………………………………………...
Brevetto: …………………… Selezione…………………… Numero libretto delle qualifiche................................
Tessera SAS ……………………………………. Regione di appartenenza……………………………….……………………………
FIRMA DEL PROPRIETARIO ………………………………………………………………… DATA ………………………………….
IMPORTANTE : per comunicazioni preghiamo di lasciare recapito telefonico:…………………………….
Quota di iscrizione al campionato
€ 60,00
Le iscrizioni dovranno pervenire entro e non oltre il 14/10/2007 tramite FAX al numero:
0321-91231 (fa fede la data di ricezione) oppure Via e-mail: [email protected]
allegare inoltre Fotocopia Pedigree e Ricevuta di Versamento.
La quota d’iscrizione dovrà essere intestata a:
Castelli Rosacarla – Carraro Daniela presso INTESA SAN PAOLO Ag. Di Mozzate (CO) ABI
1025, CAB 51580, CIN U, c/c numero 10 000 000 3731.
Per informazioni: De Nardo Guido: (ore ufficio) 02-874960 (ore serali) 02-784673
Castelli Maurizio: 339-5711070, Tazzi Carlo: 348-7118380, www.casatazzi.it
Prego chiedere conferma dell’avvenuta ricezione/registrazione tel.: 0321-91231
Il Comitato Organizzatore della manifestazione declina ogni responsabilità per danni a cose e/o
persone. Vigono i regolamenti ENCI-SAS.
Tutti i soggetti dovranno essere in possesso del libretto sanitario o certificato rilasciato da
Organismi Veterinari che attesti l’avvenuta vaccinazione antirabbica. I Libretto del cane e/o il
certificato di vaccinazione potrà essere richiesto in qualunque momento della manifestazione dai medici
veterinari.
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
L’ISCRIZIONE NON E’ VALIDA SE IL MODULO E’ INCOMPLETO