data __________
reg. n. ________
Ministero dell'Istruzione Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE LEONIDA MONTANARI
Cod. Ministeriale RMIC8AQOON
Via Cesare Battisti, 14- 00040 Rocca di Papa (Roma) - tel. 06 9499928 - fax: 06/9495523
Distretto 37 Codice Fiscale 84002620585
FOTO
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA
Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo Statale Leonida Montanari
_l_ sottoscritt_ ___________________________________in qualità di
�padre �madre �tutore
(cognome e nome)
CHIEDE
l’iscrizione del__ bambin_ _______________________________________________________
(cognome e nome)
alla scuola dell’infanzia di codesto Istituto per l’a.s. 2016-17 (tempo pieno 40 h sett.)
nel plesso di (indicare un solo plesso):
□ Campi d’Annibale
□ Centro Urbano
□ Giardino degli Ulivi
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità
cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero,
dichiara che
- _l_ bambin_ ____________________________________
C.F. ___________________________
(cognome e nome)
(codice fiscale)
- è nat_ a ___________________________________________ il ____________________________
- è cittadino
�italiano � altro
(indicare nazionalità)__________________________________________________________________
- è residente a _____________________________________ (prov. ) _________________________
- Via/piazza __________________________________ n. ____ tel. abitazione__________________
- cellulare madre ________________________ cellulare padre ____________________________
e-mail madre ________________________ e-mail padre ____________________________
- la propria famiglia convivente è composta, oltre al bambino, da:
(informazioni da fornire qualora ritenute funzionali per l’organizzazione dei servizi)
1. _________________________________ _______________________________ __________
2. _________________________________ _______________________________ __________
3. _________________________________ _______________________________ __________
4. _________________________________ _______________________________ __________
5. _________________________________ _______________________________ __________
(cognome e nome)
(luogo e data di nascita)
(grado di parentela)
1
SITUAZIONI FAMILIARI E/O PARTICOLARI DA SEGNALARE
□ In caso di separazione, divorzio, monogenitorialità, affidamento ai Servizi sociali o quanto
ritenuto opportuno segnalare a tutela del minore, si prega di allegare comunicazione ed eventuale
documentazione in busta chiusa.
- E’ stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
�sì �no
Firma di autocertificazione __________________________________________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola)
Il sottoscritto, presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n.196/2003, dichiara di essere consapevole
che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)
chiede altresì di avvalersi:
□ dell’anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2016) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla
precedenza dei nati che compiono tre anni entro il 31 dicembre 2016.
Esercizio del diritto di scegliere l’insegnamento della religione cattolica
�
�
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Data ___________________
Firma:________________________________ _________________________________________
(madre)
(padre)
Genitore o chi esercita la potestà.
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla
legge 8 febbraio 2006, n. 54)
L’alunno usufruirà dei seguenti servizi:
x MENSA
□ PRE-SCUOLA
□ POST-SCUOLA
□SCUOLABUS
N.B. I servizi sono a domanda individuale gestiti esclusivamente dall’Amministrazione Comunale e
prevedono il pagamento di una quota a carico dell’utenza.
Dichiara sotto la propria responsabilità che non ha presentato e non presenterà domanda di iscrizione
presso altra scuola pubblica o privata.
Rocca di Papa, ___________________
Firma:________________________________ _________________________________________
(madre)
(padre)
Genitore o chi esercita la potestà.
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla
legge 8 febbraio 2006, n. 54)
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con
Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305
2
AUTORIZZAZIONE A FOTOGRAFARE GLI ALUNNI
LIBERATORIA AI SENSI DEL DLG 196/2003
…. l … sottoscritt ……………………………………………………………………………………..
genitore/tutore dell’alunno ………………………………………………………………………….
AUTORIZZA
SI
NO
La scuola a riprendere e ad esporre immagini audio-visive e lavori del proprio/a figlio/a, in
occasione di eventi aperti al pubblico, per il triennio della scuola dell’infanzia.
Rocca di Papa, ___________________
Firma:________________________________ _________________________________________
(madre)
(padre)
Genitore o chi esercita la potestà.
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla
legge 8 febbraio 2006, n. 54)
DICHIARAZIONE DI ASSENSO ALLE VISITE GUIDATE
…. l … sottoscritt ……………………………………………………………………………………..
genitore/tutore dell’alunno ………………………………………………………………………….
AUTORIZZA
la partecipazione del proprio figlio/a alle visite guidate o gite sul territorio scolastico, per il triennio
della scuola dell’infanzia.
Rocca di Papa, ___________________
Firma:________________________________ _________________________________________
(madre)
(padre)
Genitore o chi esercita la potestà.
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla
legge 8 febbraio 2006, n. 54)
DICHIARAZIONE ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………… dichiaro sotto
La mia responsabilità che mio/a figlio/a ………………………………………………………….
□ non è affetto/a da allergie o intolleranze alimentari
□ è affetto/a da intolleranza alimentare (specificare quale) ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
□ è affetto/a da allergie alimentari (specificare quale) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del D.P.R.
245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e
337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.
La presente dichiarazione ha validità per l’intero ciclo scolastico (infanzia, primaria, secondaria). Per ogni variazione sarà cura del dichiarante darne
tempestiva comunicazione scritta alla scuola.
Rocca di Papa, ___________________
Firma:________________________________ _________________________________________
(madre)
(padre)
3
Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
Istituto Comprensivo Statale “L. Montanari”
Via C.Battisti 14 – 00040 Rocca di Papa
 069499928 fax 069495523 – Distretto 37
Cod. Meccanografico RMIC8AQ00N – Codice fiscale 84002620585
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
Al
Dirigente Scolastico
I.C. “L.MONTANARI”
ROCCA DI PAPA
DELEGA PER IL RITIRO DELL’ALUNNO DA SCUOLA
Il/La sottoscritt__
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
in qualità di genitori/tutori dell’alunn ______________________________________________
frequentante la classe ____ sez ____ del plesso ______________________________________
□ NON DELEGANO
□ DELEGANO (*)
Le seguenti persone a ritirare il/la minore all’uscita della scuola:
COGNOME E NOME
Documento di riconoscimento
Sollevano l’amministrazione scolastica da ogni responsabilità per eventuali infortuni subiti dal/dalla
figlio/a al di fuori della scuola.
* La delega è riferita esclusivamente a persone maggiorenni e resta valida fino a diversa
comunicazione del genitore. Va comunque ripresentata al cambio da un ordine di scuola al
successivo (infanzia-primaria, primaria-secondaria).
Si allegano le copie dei documenti d’identità dei delegati e dei deleganti.
DATA ____________
I GENITORI
________________________
___________________________________
VISTO SI AUTORIZZA IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Prof.ssa Lucia De Michele)
4
SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI A COMPLETAMENTO DELL’ISCRIZIONE
□
□
□
□
n. 2 fotografie dell’alunno formato tessera
Fotocopia codice fiscale o tessera sanitaria dell’alunno
Fotocopia documento e codice fiscale entrambi i genitori
Fotocopia libretto delle vaccinazioni
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER GLI ALUNNI SENZA CITTADINANZA ITALIANA
□
Fotocopia permesso di soggiorno di tutti i componenti familiari
□
Fotocopia libretto vaccinazioni tradotto in lingua italiana
Versamento di € 20,00 sul c/c postale 11815008
da effettuare alla conferma dell’avvenuto inserimento dell’alunno
e da consegnare in segreteria didattica:
Intestato a I.C. L. MONTANARI - ROCCA DI PAPA
causale : Contributo scolastico a.s. 2__/2__ classe ___ plesso ______,
eseguito da: Nome e Cognome alunno
Si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa ai dati sopra esposti.
Firma *
Rocca di Papa, ______________
________________________________
Rocca di Papa, ______________
________________________________
Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione,
rientrando nella responsabilità genitoriale, deve sempre essere condivisa dai genitori. Qualora la
domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell’istituzione scolastica sia stata
condivisa.
SPAZIO RISERVATO AI GENITORI
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5
DICHIARAZIONE AI FINI DEL PUNTEGGIO IN GRADUATORIA
Il punteggio verrà assegnato solo in presenza della documentazione allegata.
I requisiti dichiarati devono essere posseduti entro la data di scadenza della richiesta di iscrizione.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a _______________
(prov. ____ ) il _____________ padre/madre dell’alunno/a _______________________________
DICHIARA (barrare quanto interessa)
Riservato
alla
segreteria
DI ESSERE RESIDENTE A ROCCA DI PAPA in via
□
______________________________________
□
□
□
DI ESSERE RESIDENTE A ______________________________ via ______________________________
□
Bambini di cinque anni al 31/12 dell’anno solare in corso che non abbiano mai frequentato
l’IC Montanari, qualora già frequentanti il punteggio è 10
Punti 25
□
□
□
Bambini di quattro anni al 31/12 dell’anno solare in corso
Punti 10
Bambini orfani o riconosciuti da un solo genitore
(si allega documentazione)
Bambini appartenenti a nuclei familiari seguiti dai Servizi Sociali
(si allega documentazione)
Punti
□
□
Nucleo famigliare composto da tre figli minori e conviventi
□
□
□
□
Bambini in situazione di disabilità
(Priorità assoluta)
Si allega documentazione
Appartenenza domiciliare al plesso (secondo la delibera n. 20 del 26/03/2008 del Comune
di ripartizione territoriale in Comitati di quartiere). SOLO PER LA I FASCIA Punti 20
5
Punti 10
Punti
5
Bambini con genitori entrambi lavoratori
(se lavoratore dipendente, si allega dichiarazione del datore di lavoro su carta intestata;
se lavoratore autonomo si allega autocertificazione con iscrizione ad Albi, Registri,
Partite Iva, etc)
Punti 20
Bambini con genitori o fratelli effettivamente conviventi in situazione di disabilità o
invalidità (almeno 74%). Si allega documentazione
Punti 5
Gemelli
Punti
5
Bambini con fratelli frequentanti il plesso
(da intendersi Infanzia comunale/statale e Primaria Giardino; Infanzia e Primaria Centro
Urbano; Infanzia e Primaria Campi)
Punti 5
Bambini con genitori che lavorano nel plesso
(da intendersi Infanzia comunale/statale e Primaria Giardino; Infanzia e Primaria Centro
Urbano; Infanzia e Primaria Campi)
Punti 3
Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di
mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità.
La Segreteria si riserva la possibilità di effettuare controlli a campione sui dati autocertificati.
Rocca di Papa, _________
Firma:
genitore o chi esercita la potestà
_____________________________
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