U.O. Anestesia e
Rianimazione
Az. O.U. S. Martino- GE
ANESTESIA IN
CHIRURGIA
TORACICA 2006
P. De Bellis
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA -1
VALUTAZIONE DELLA RISERVA
RESPIRATORIA
•
•
Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L
notevoli limiti attivita’ quotidiane
Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L
seriamente ipercapnici
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 2
• 1) Primo stadio:
• PaO2: valore predittivo poco attendibile:
• Occlus. bronco+corrisp. flusso emat. non
disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8)
• Occlus. solo bronco= zona shunt (V/Q=0)
che abbassa PaO2 (destinata a migliorare
dopo chirurgia)
• EGA: se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a
rischio: passaggio a 2° stadio
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 3
• 2) Secondo stadio: spirometria
dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; se
FEV1 < 2 L o se FEV1/FVC <50%:
rischio elevato e passaggio al terzo
stadio
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 4
• 3) Terzo stadio: valutare il
FEV1 atteso post-operatorio
•
a) FEV1 postop= Tecnezio 99
•
(quasi mai disponibile, non di routine)
•
b) FEV1 postop= Con metodo
segmenti polmonari (tot = 42)
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 5
•
• Polmone dx
•
lobo sup
•
lobo med
•
lobo inf
• Plomone sx
•
lobo sup
•
lobo inf
no.
22
6
4
12
20
10
10
%
52
14
9
29
48
24
24
% resid
48
86
91
71
52
76
76
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 6
• 3° stadio
•
•
•
•
•
FEV1postop >0,8 L operabile
“
“
>40%
operabile
FEV1postop <0.8 L inoperabile
“
“
<30% inoperabile
FEV1postop
30-40
incerto
(passare al 4°stadio)
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 7
• 4) Quarto stadio: studio della
diffusione del monossido di carbonio
(DLCO) che definirà il grado di
operabilità del paziente
• DLCO < 30 =paziente inoperabile
• DLCO > 30 =paziente ancora operabile
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 8
• INOPERABILTA’:
•
•
•
•
PaCO2 > 45 mmHg
FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40%
FEV1 postop < 30%
DLCO =diffusione mon carb<30%
VALUTAZIONE RISERVA
RESPIRATORIA - 9
• La valutazione eseguita per una lobectomia deve essere
uguale a quella per pneumonectomia. Spesso una
lobectomia equivale a pneumonetomia funzionale perche’:
• 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima
residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni.
• 2) Il polmone non operato puo’ peggiorare
•
nel postoperatorio per compressione da
decubito laterale durante lintervento
• 3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria
una resezione piu’ allargata del previsto
VALUTAZIONE RISERVA
CARDIOVASCOLARE -1
• I pazienti neoplastici :
•
• presentano BPCO di grado variabile
• Nel tempo: 1) aumento delle PVR
(resistenze vascolari polmonari) per
distruzione anatomica letto vascolare e
per vasocostrizione ipossica; 2)
ipertensione polmonare;
3) dilatazione e ipertrofia cuore dx
(cuore polmonare cronico);
4)scompenso cardiaco dx
VALUTAZIONE RISERVA
CARDIOVASCOLARE -2
• Circolo polmonare normale:
• Puo’ accogliere + sino 250% CO
senza modif. press. art. polmon.
• Circolo polmonare ridotto:
• Piccoli aum. CO= grandi aum
pressione art. polm.= aumento
lavoro cuore dx= scompenso
dx=interfer. funzione ventr. sx
Segni radiologici di
ipertensione polmonare
• 1)Dilataz. rami princip. art.polm
• 2)Attenuaz. Disegno vascol.perif
• 3)Segni COPD: iperespans p., coste
orizz,+spazi interc,app-abb.diafr
• 4)Riduz. Spazio aereo retrostern
• 5)Ipertrofia ventric.dx (difficile,
per distens.polm e rotaz.cuore (che
appare spesso piccolo)
Segni ECG di cuore
polmonare cronico
• ONDA P: aumento volt (>=2.5 mm) II,III, aVF
(dilatazione atriale)
• QRS: R+ inV1, V2 (ipertr.parete libera VD);
R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD
compl o incompl (ipertr. VD);
• ASSE QRS: rotaz. dx.piano frontale (>+90°)
(ipertr.paretelibera VD); rot. oraria p. orizz.
(rotazione cuore, ipetr parete libera VD);
• ST-T: depressione ST e inversione T nelle
precordiali dx (dilatazione VD)
Reperti ascoltatori di
ipertensione polmonare
•
•
•
•
•
•
•
•
Click di eiezione polmonare
Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i)
Soffio olosistolico da insuff.tricuspide
2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.)
Soffio protodiastolico da insuff.polm.
4°tono o tono atriale dx(<complian.VD)
3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD)
Soffio mesodiastolico e presistolico da
stenosi relativa tricuspide (dilataz.VD)
• Schiocco di apertura (valvolare tricuspid.)
PREPARAZIONE
ALL’INTERVENTO
•
•
•
•
1)
2)
3)
4)
interruzione fumo (4-8 sett.prec)
broncodilatazione (beta agonisti)
fluidificaz. secrezioni (idratazion)
rimozione secrezioni
(postura, vibratori elettrici)
• 5) esercizi respiratori,O2, esercizio
fisico,adeguata alimentazione
INTUBAZIONE SELETTIVA
BRONCHIALE
• TRE RAGIONI GENERALI
• 1) prevenire contaminazione polmone
sano (sangue o pus polmone control)
• 2) controllare la distribuzione della
ventilazione ad 1solo polmone (fistola)
• 3) lavaggio polmonare unilaterale
• RAGIONI CHIRURGICHE maggiori:aorta
tor.pneumect, lobect sup.– minori: esofago,
lobect medio-infer.
TUBI ENDOTRACHEALI A
DOPPIO LUME
• Composti da 2 tubi saldati
insieme, di cui
• A) UNO più piccolo, termina
in trachea
• B) IL SECONDO, più lungo,
entra nel bronco principale
dx o sx
TUBI A DOPPIO LUME 1
• 1) Tubo di Carlens (bronco
principale sx): uncino, lume a“D”
35, 37, 39, 41 French, gomma
rossa o materiale plastico (PVC)
• 2) Tubo di White (bronco
principale dx); stesse misure del
Carlens
TUBI A DOPPIO LUME 2
• 3) Tubo di Robertshaw,
dx o sx, senza uncino, lume piu’
ampio, a forma di D, in materiale
plastico (PVC), anche n. 28 (UNICO
per PEDIATRIA), oltre soliti 3537- 39- 41, cuffia alto volume e
bassa pressione (utile anche per la
TERAPIA INTENSIVA)
SCELTA DEL TUBO
ENDOTRACHEALE 1
• 1) Intubazione bronco antigravitario,
che va al polmone operato
• 2) Intubazione bronco gravitario,
controlaterale al polmone operato
• 3) Intubazione bronco principale sx,
IDIPENDENTEMENTE dalla sede
dell’ntervento (scelto dalla gran
parte degli anestesisti
SCELTA DEL TUBO
ENDOTRACHEALE 2
• La maggior parte degli anestesisti
preferisce l’intub. BRONCO PRINC.SX
per due ragioni principali
• 1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 mm
nei m.; 44 vs 15 nelle f.): più facile
posizionare il tubo senza occlusione
Bronco sup; più difficile la
dislocazione per movimenti collo
SCELTA DEL TUBO
ENDOTRACHEALE 3
• 2) La ventilazione monopolmonare è
più facile con intub. Bronch.Sx in
quanto la cuffia sx si gonfia in maniera
concentrica e occlude il bronco con più
efficacia rispetto a dx.
• In corso di toracotomia sx il Carlens
consente la ventilazione e l’esclusione
del polm.sx, così come per toracot. dx
SCELTA DEL TUBO
ENDOTRACHEALE 4
• Le indicazini per l’intubazione del
Bronco principale DX solo solo tre:
• 1) Ostacolo anatomico a livello carena
o parte prossimale br.princip.sx
• 2) Compressione estrinseca br.pr. sx
• 3) aneurisma arco aortico che provoca
distorsione e compressione br.pr.sx
(rottura aneurisma durante intubaz.)
DIAMETRO DEL TUBO
• NEL MASCHIO:
• 41 French, con preferenza 39
French nei soggetti di altezza
inferiore a 165 cm
• NELLA FEMMINA:
• 37 French, o 35 French nei soggetti
di altezza inferiore a 160 cm
• NEL BAMBINO: 28 Fr. Robertshaw
Tecnica di inserimento del
Tubo di Carlens -1
• Inserire il tubo, privo di mandrino,
con la concavità rivolta verso l’avanti
e l’uncino posizionato posteriormente
(in modo da evitare lesioni alle
corde vocali). Superato il piano
glottideo, viene impressa al tubo una
rotazione antioraria di 90° in modo
da orientare l’estremità bronchiale
verso il bronco principale di sx.
Tecnica di inserimento del
Tubo di Carlens -2
• Il tubo viene spinto progressivamente sino
a che non si arresta per ancoraggio
dell’uncino sulla carena tracheale.
• Una variante di questa tecnica: inserire
all’interno del lume bronchiale (canale sx) un
mandrino , in modo da rendere rettilineo il
tubo e inserirlo tra le corde vocali (sempre
con l’uncino in posizione posteriore).
Superate le corde vocali, il mandrino viene
tolto, si effettua la solita rotazione ed il
resto dell’operazione come in precedenza.
Verifica della corretta
posizione tubo di Carlens 1
• 1) Verifica della corretta posizione del tubo
in trachea.
• 2) Verifica della corretta espansione del
polmone sinistro.
• 3) Verifica della corretta espansione del
polmone destro.
• LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO
VA ACCERTATA SUBITO DOPO ILSUO
INSERIMENTO E CONTROLLATA A
POSIZIONE DEFINITIVA DEL PAZIENTE
Verifica della corretta
posizione tubo di Carlens 2
•
•
•
•
Verifica posizione tracheale
1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale
2) ventilare manualmente il polmone
3) verificare che ambedue i polmoni si
espandano
• 4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm
• 5) ripetere le operazioni
Verifica della corretta
posizione tubo di Carlens 3
•
•
•
•
Verifica del settore sinistro
1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale
2) ventilare manualmente il polmone
3) verificare che ambedue i polmoni si
espandano
• 4) clampare il canale destro del tubo
• 5) accertare che si espanda correttamente
solo il polmone sinistro
Verifica della corretta
posizione tubo di Carlens 4
• Verifica del settore destro
• 1) clampare il canale sinistro del tubo
• 2) ventilare manualmente il polmone
• 3) accertare che si espanda
correttamente solo il polmone destro
Posizione tracheale 1
• Inserito il tubo nella presunta
corretta posizione si gonfia la SOLA
CUFFIA TRACHEALE.
• Quindi si ventila maualmente il
paziente tenendo gonfia la SOLA
CUFFIA TRACHEALE
Posizione tracheale 2
• Si verifica che ambedue gli emitoraci si
espandano simmetricamente. Se ciò non
accadesse e l’espansione fosse asimmetrica
o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’
STATO INSERITO TROPPO IN
PROFONDITA’ ED E’ PROGREDITO
(parzialmente o totalmente) IN UNO DEI
DUE BRONCHI PRINCIPALI
(GENERALMENTE IL DESTRO).
• Ritirare il tubo, 2cm, e ripetere l’operazione
Espansione del polmone Sx
• Se il tubo di Carlens, con tutte e
due le cuffie gonfiate, e’
correttamente posto in trachea, la
ventilazione manuale durante la
chiusura del del canale destro
(tracheale) del tubo deve essere
accompagnata dall’espansione del
solo emitorace sinistro
Espansione del polmone Dx
• Se il tubo di Carlens, con tutte e
due le cuffie gonfiate, e’
correttamente posto in trachea, la
ventilazione manuale durante la
chiusura del del canale sinistro
(bronchiale) del tubo deve essere
accompagnata dall’espansione del
solo emitorace destro
Malposizionamento del tubo
di Carlens
• Quando ambedue i lumi del tubo si
trovano a) nel bronco principale sx;
b) in posizione alta, tracheale; c)
nel bronco principale dx, LA
CUFFIA BRONCHIALE
OSTACOLA IL MOVIMENTO
DELL’ARIA PROVENIENTE DAL
CANALE DESTRO DEL TUBO
TUBO DI CARLENS
Diagnosi differenziale di
malposizionamento T. Carlens
Procedura
Tubo prof Tubo alto Tubo prof
Bronco SX in Trachea Bronco DX
Clamp SX
MV
MV
MV
assente
assente
2cuf gonf assente
MV DX
Clamp DX
MV SX
MV
DX e SX
Clamp SX
MV SX
MV
MV DX
sg cuf bro
DX e SX
Malposizione tubo di Carlens
Caratteristiche del tubo a doppio
lume (dx e sx)
Posizioni non corrette tubo
Carlens
Varie posizioni tubi Carlens e
White
TUBO DI WHITE
TUBO DI WHITE
Presentazione fibreottica
Diversa distribuzione del gas
inspirato ( da volume super. e
infer. alla FRC)
Stesso fenomeno nel soggetto supino
(inspiraz. inizia da volume sup. o inf. al
50% della Capacità PolmonareTotale)
Soggetto sveglio, in respiro spontaneo.
Posizione eretta e sul fianco sx. Diversa
distribuzione (%) del flusso ematico a dx e sx
Soggetto anestetizzato, sul
fianco dx ed in respiro
spontaneo
(flusso ematico= frecce rette; volume inspirato= frecce curve)
Alterazioni fisiopatologiche nella
toracotomia sul fianco in respiro
spontaneo che “porterebbero allo
allo shock”
Toracotomia sul fianco in
VENTILAZIONE MECCANICA
Toracotomia sul fianco in RESPIRO
CONTROLLATO MONOLATERALE, con
polmone superiore escluso (collassato
per intervento)
Ventilazione
Bipolmonare
• PROIEZIONE DEGLI ALVEOLI
SULLA CURVA
PRESSIONE/VOLUME DEL
POLMONE
Posizione eretta
paziente sveglio
• In posizione eretta la perfusione è diretta
preferenzialmente alle basi (gravità).
• Anche la ventilazione (gradiente di
pr.pleurica apico-basale) è diretta
preferibilmente alle zone basali della curva
che si pone sulla porzione ripida della curva
pressione-volume (di compliance), le apicali
sulla parte alta e piatta della curva:
• Ventilazione/perfus.=distribuzione simile=
• V/Q= medio ottimale (0.8)
Gradiente di pressione pleurica
apico-basale
Le 4 zone di West
Aumento pressione
pleurica dall’alto in basso
Paziente sveglio a torace
chiuso, nei due decubiti
Paziente anestetizzato in
ventilazione spontanea (non
miorilassante, non VAM) a torace
chiuso
Paziente in anestesia
peridurale alta, a torace
aperto,in ventil. spontanea
Paziente anestetizzato e
curarizzato, in VAM, a torace
aperto
Rapporti PaO2-% polmone ipossico
Meccanismi dell’ipercapnia durante
l’anestesia
PROGRESSIVO spostamento del
diaframma durante l’anestesia
VENTILAZIONE SPONTANEA
Relazione tra FRC e CC
SPIROGRAMMA
Ventilazione monopolmonare
Confronto tra ventilazione
monopolmonare e a due polmoni
Paradoxical respiration
Rapporti tra FRC e CC
SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN
VENTILAZIONE BIPOLMONARE
• Nel paziente in anestesia con miorisoluzione, in
decubito laterale, torace aperto e ventilazione
bipolmonare si assume che la perfusione sia
suddivisa in 40% al polmone in posizione
antigravitaria, e 60% al polmone in posizione
gravitaria. Lo shunt polmonare è di circa il 10%,
suddiviso equamente tra i due polmoni: la percentuale
di gettata cardiaca che partecipa agii scambi gassosi
è dunque il 35% per il polmone antigravitario, e 55%
per il polmone gravitario.
• In queste condizioni, il valore della Pa02 è circa 400
mmHg quando si utilizza una concentrazione
inspiratoria di ossigeno del 100% (F102 = 1.0).
SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN
VENTILAZIONE MONOPOLMONARE
•
In base ai valori riportati sopra, allo shunt del 10% esistente in
ventilazione bipolmonare si deve aggiungere uno shunt obbligatorio del
35% (pari, cioè, alla percentuale di gettata cardiaca che perfondeva il
polmone antigravitario). Lo shunt totale sarebbe dunque del 45%, il che
comporterebbe, durante respirazione in ossigeno puro. una Pa02 di 5060 mmHg. Se, tuttavia, si suppone operante il meccanismo della
vasocostrizione ipossica, si può ragionevolmente assumere che lo shunt
obbligatorio del polmone antigravitario sia ridotto alla metà (35:2 =
17.5%). Questo valore, sommato allo shunt del 10% esistente in
ventilazione bipolmonare, porta lo shunt ad un valore totale di 27.5%. In
queste condizioni, mantenendo invariata la cotr centrazione inspiratoria
di ossigeno (FIO2= 1.0) e ferme restando tutte le altre condizioni, la
Pa02 si attesta su valori di 150 mmHg (più bassi rispetto alla
ventilazione bipolmonare; ma sensibilmente più elevati rispetto alla
ventilazione monopolmonare senza vasocostrizizione ipossica)
SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN
VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -2
• Il polmone atelettasico mostra un incremento delle
resistenze vascolari che viene attribuito quasi
interamente al meccanismo della HPV (vi contribuisce
anche la variazione di volume): l’aumento delle
resistenze ridistribuisce il sangue verso il polmone
gravitario, ventilato, ristabilendo più accettabili
condizioni di scambio gassoso. È stato dimostrato che
la pressione di perfusione e il grado di redistribuzione
del flusso (indici indiretti di HPV) dipendono dalla
vastità del polmone reso ipossico (o atelettasico) e dal
valore della concentrazione inspiratoria di ossigeno.
SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN
VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -3
• Quando il polmone reso ipossico costituisce il 30-70%
del totale, la HPV esercita il massimo dell'effetto: in
questo intervallo di valori (che è quello che si osserva
generalmente durante chirurgia monopolmonare),
l'effetto della HPV è massimo e dunque massima è la
differenza tra valore di Pa02 teorico (in assenza di
HPV) e valore di Pa02 atteso (in presenza di HPV). E’
dunque importante non rimuovere il meccanismo
della HPV in modo da mantenere scambi gassosi
ottimali.
• Il meccanismo della HPV può venire modificato in
diverse condizioni, tra cui meritano di essere
ricordate:
SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN
VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -4
1. II valore della pressione nell'arteria polmonare, ipertensione ed
•
•
•
•
•
ipotensione polmonare riducono, ambedue, la HPV.
2. Il valore della PaCO2: ipercapnia ed ipocapnia riducono la HPV.
3. Il valore della Pv02: valori elevati o bassi di Pv02 riducono la HPV.
4. II valore della gettata cardiaca: questo parametro ha un rapporto di
proporzionalità inversa con l'entità della HPV.
5. L'impiego di farmaci vasodilatatori (es., nitroglicerina, nitroprussiato,
dobutamina,
calcio-antagonisti,
Beta2-agonisti
[isoproterenolo,
salbutamolo]) inibisce sensibilmente la HPV. L'aminofillina non ha effetto
sulla HPV.
6. L'impiego di farmaci vasocostrittori (es., dopamina, adrenalina,
fenilefrina) riducono la vasocostrizione ipossica: essi infatti aumentano
preferenzialmente le resistenze nel polmone normossico, provocando
una diversione di sangue verso il polmone ipossico (antigravitario ).
SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN
VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -5
•
•
•
7. La riduzione della FiO2 nel polmone normossico ha un effetto simile
a quello dei farmaci vasocostrittori, e dunque riduce gli effetti della HPV.
8. I farmaci anestetici modificano la risposta alla HPV: negli esperimenti
in vitro o su preparazione animale (cane), gli anestetici volatili riducono
in percentuale variabile l'effetto del'HPV; al contrario, gli anestetici
endovenosi non dimostrano alcun effetto. Negli esperimenti sull'uomo, i
risultati sono variabili, probabilmente per l'interferenza di altri fattori (es.,
gettata cardiaca) di difficile controllo: le conclusioni sono che, pur
registrando una riduzione dell'HPV, l'effetto sugli scambi gassosi è
trascurabile, soprattutto per l'isofluorano. Di recente è stato dimostrato
che l'infusione continua di propofol (6-12 mg/kg/h) non altera HPV.
9. L'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) al
polmone normossico o gravitario, aumenta le resistenze vascolari e
diverte il sangue verso il polmone antigravitario (v. anche i punti 6 e 7).
TECNICA DELLA VENTILAZIONE
MONOPOLMONARE
• Per mantenere ottimali scambi gassosi
durante ventilazione monopolmonare è
necessario definire adeguati parametri
di ventilazione: FI02; volume corrente e
frequenza respiratoria; impiego di
pressione positiva espiratoria (PEEP)
(Tab. 43.7).
Scelta della FiO2
• Durante ventilazione monopolmonare, per ottenere il
massimo risultato in termini di Pa02, si può utilizzare
una concentrazione inspiratoria di ossigeno pari al
100% (FiO2 = 1.0). Tale concentrazione avrebbe, in
teoria, due inconvenienti: a) aumento dell'atelettasia
da riassorbimento, con peggioramento dello shunt
polmonare; b) tossicità sul parenchima polmonare.
Ambedue questi effetti, in pratica, sono trascurabili,
soprattutto se confrontati con altri due aspetti positivi:
a) mantenimento di valori di PaO2 sensibilmente al di
là della soglia ipossiemica; b) vasodilatazione nel
polmone gravitario, con possibilità di accogliere
ulteriore sangue da quello antigravitario (riduzione
dell'effetto shunt).
Scelta del volume corrente
• Il volume corrente viene regolato, inizialmente, su
valori di 10 ml/kg: questo valore è sufficientemente
elevato per impedire 1'atelettasia del polmone
gravitario; e allo stesso tempo sufficientemente basso
per evitare l'eccessiva distensione del polmone (con
aumento delle resistenze vascolari, e diversione del
flusso ematico verso il polmone antigravitario).
• La scelta del volume corrente non può tuttavia
prescindere dal valore di pressione di picco delle vie
aeree: se questa fosse eccessivamente elevata, è
necessario ridurre tale valore ed aumentare,
consensualmente, la frequenza respiratoria
Scelta della frequenza
respiratoria
Stabilito a 10 ml/kg il valore del volume corrente, la
frequenza respiratoria viene regolata inizialmente su10
resp/min: in ogni caso essa va scelta in modo tale da
mantenere valori normocapnici (per il soggetto),
il che è in genere semplice da ottenere quando il tubo
a doppio lume è nella corretta posizione.
E’ necessario che il valore del rapporto LE sia 2
(soprattutto in caso di COPD), per consentire
il completo svuotamento del polmone.
PEEP nel polmone
gravitario
• L'impiego della PEEP (5-10 cmH20) nel polmone
gravitario ha effetti variabili sulla Pa02, probabilmente
perché entrano in gioco due effetti opposti: a) un
effetto positivo, rappresentato dall'aumento della FRC
del polmone gravitario; b) un effetto negativo,
rappresentato dall'aumento delle resistenze vascolari
nel polmone gravitario e diversione del flusso verso
l'antigravitario, con peggioramento dello shunt. A
seconda che prevalga l'uno o l'altro effetto, il risultato
può essere l'aumento, la diminuzione o l'invariabilità
della Pa02.
•
CPAP nel polmone
antigravitario
• L'applicazione di una pressione positiva continua
(CPAP) nel polmone antigravitario si accompagna ad
un costante miglioramento della Pa02. Valori di CPAP
di 10 cmH20 sono sufficienti per mantenere la
pervietà delle vie aeree e consentire un flusso di
ossigeno fino agli alveoli, senza conseguenze
emodinamiche. Poiché la compliance del polmone
atelettasico è estremamente bassa (~ 10-15
ml/cmH20), l'aumento di volume del polmone a
seguito dell'applicazione di una CPAP di 10 cmH20
provoca un aumento di volume trascurabile (~ 100150 ml) che non disturba assolutamente l'attività del
chirurgo, ma al contrario può facilitare la dissezione
chirurgica
CPAP nel polmone
antigravitario -2
• L'applicazione di una CPAP al polmone
antigravitario deve essere sempre preceduta
da una riespansione con elevato volume
corrente, in modo da vincere la pressione
critica di apertura delle vie aeree e consentire
l'omogenea distribuzione della pressione
positiva statica. L'introduzione di un flusso di
ossigeno, in assenza di CPAP, non ha alcun
effetto sui valori di PaO2.
CPAP nel polmone
antigravitario -3
• Qualsiasi sistema di erogazione di CPAP al
polmone antigravitario prevede: una fonte di
ossigeno (>10 l/min), una restrizione per
rallentare il flusso di uscita dal polmone, un
manometro per regolare e controllare la
stabilità del valore della CPAP applicata.
• La costanza dei risultati, sperimentali e clinici,
ottenuti con l'applicazione di CPAP al
polmone non ventilato ne fa una delle misure
migliori per combattere l'ipossiemia durante
ventilazione monopolmonare
Ventilazione differenziale
(PEEP gravitaria + CPAP antigravitaria
• Quando la situazione non è corretta dalla sola
applicazione della CPAP nel polmone
antigravitario, si possono associare modesti
livelli (10 cmH20) di PEEP del polmone
gravitario: è dimostrato che questi due
interventi, insieme, migliorano ulteriormente la
Pa02.
•
Strategie per mantenere la
normossiemia durante ventilazione
monopolmonare 1
• 1. Ventilaz. bipolmonare finché possibile
• 2.
In
ventilazione
monopolmonare
utilizzare:
• a) valori di Fi02 compresi tra 0.8-1.0
• b)valori di TV ~ 10 ml/kg e frequenza
respiratoria =10/min (o quella necessaria
alla normocapnia), con l:E=2
• c) controllare continuamente, saturimetria
arteriosa e PET CO2
• 3.Se i valori di Pa02 non sono
soddisfacenti (? 70 mmHg):
•
Strategie per mantenere la
normossiemia durante ventilazione
monopolmonare 2
• a)controllare la posizione del tubo a
doppio lume
• b)correggere
eventuali
disturbi
emodinamici
• c)inserire
una
CPAP
nel
polmone
antigravitario (10 cmH20)
• d) inserire una PEEP nel polmone
gravitario (5-10 cm )
• e)eseguire vent.bipolmonare intermittente
• f)non appena possibile,eseguire il
clampaggio dell'art. polmonare (nella
pneumonectomia)
MONITORAGGIO 1
• Durante
anestesia
in
ventilazione
monopolmonare il problema principale è
costituito dall'ipossiemia. Altri problemi
possono essere: disturbo dello scambio
dell'anidride carbonica (iper/ipocapnia);
barotrauma da eccesso di ventilazione al
polmone
gravitario;
modificazioni
ECGrafiche; modificazioni della pressione
arteriosa sistemica.
• Un monitoraggio di base deve dunque
prevedere il controllo:
MONITORAGGIO 2
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Dei gas fisiologici, che significa:
a) controllo della concentrazione inspiratoria di ossigeno (Fi02);
b) ossimetria pulsatile, per il controllo continuo della saturazione
emoglobinica nel sangue arterioso;
c) capnometria/grafia, per il controllo dei valori assoluti di
pressione di fine espirazione dell'anidride carbonica (PETC02) e
quindi della ventilazione polmonare.
2. Delle pressioni delle vie aeree (pressione massima e pressione
di fine espirazione) per poter evitare il barotrauma, agendo sul
valore del volume corrente; e applicare, se necessario, una PEEP
al polmone gravitario.
3. Dell'ECG, per poter individuare modificazioni del ritmo o
slivellamenti importanti del tratto ST.
4. Della pressione arteriosa mediante cateterismo radiale:
accanto al monitoraggio emodinamico, la presenza di un catetere
in arteria consente di eseguire prelievi arteriosi per eventuali
controlli emogasanalitici.
TECNICA DI ANESTESIA 1
• Gli interventi toracotomici vengono per lo
più eseguiti in anestesia generale, oppure
in anestesia epidurale associata ad
anestesia generale: quest'ultima tecnica
ha il vantaggio di poter iniziare già nella
fase preoperatoria o intraoperatoria un
programma di analgesia postoperatoria.
L'anestesia generale può essere
mantenuta con anestetici volatili o con
anestetici endovenosi
TECNICA DI ANESTESIA 2
• L'impiego degli anestetici alogenati,
nonostante riducano il meccanismo della
vasocostrizione ipossica (ma l'effetto,
come si è detto, è clinicamente
trascurabile soprattutto per l'isofluorano
e il sevoflurano), costituisce per molte
ragioni una buona scelta per l'anestesia in
chirurgia toracica. Innanzitutto sono
broncodilatatori, e questo giova a
soggetti con reattività bronchiale
aumentata (fumo di sigaretta, COPD),
che è - tra l'altro - ulteriormente
accentuata dalle manipolazioni chirurgiche
e dalla presenza del tubo endotracheale a
due lumi.
TECNICA DI ANESTESIA 3
• L'impiego dell'anestetico alogenato permette
inoltre di eliminare dalla miscela gassosa il
protossido d'azoto, operazione utile perché da
un lato non si inibisce la vasocostrizione ipossica
e dall'altro si può ricorrere all'uso di miscele
ricche in ossigeno, senza che sia compromessa la
profondità del piano anestetico. La rapidità di
eliminazione degli anestetici alogenati fa sì che i
pazienti possano essere estubati già a fine
intervento. In alternativa agli anestetici
alogenati, il propofol in perfusione continua è
una scelta altrettanto ragionevole, in quanto il
farmaco non interferisce con il meccanismo di
vasocostrizione ipossica.
Induzione dell'anestesia e
intubazione tracheale 1
• La particolare reattività bronchiale cui si
faceva prima riferimento può essere
controllata in diversi modi, già nella fase
di induzione dell'anestesia, ricorrendo alla
premedicazione endovenosa con atropina e
allo spray delle vie aeree (prima
dell'intubazione) con lidocaina al 4% c/o
alla sua somministrazione ev, alla dose di
1-2
mg/kg,
immediatamente
prima
dell'induzione dell'anestesia.
Induzione dell'anestesia e
intubazione tracheale 2
Quest'ultima viene eseguita, di solito,
con propofol.
L'uso di oppioidi, in fase di induzione,
attenua la risposta emodinamica
all'intubazione tracheale che in chirurgia
toracica, per le dimensioni del tubo e per
la maggiore durata della manovra,
risulta assai più traumatica.
Meno usuale l'induzione di tipo inalatorio.
Mantenimento
dell'anestesia 1
• L'anestesia generale consiste, per lo più,
nell'impiego di un anestetico volatile alogenato
(isofluorano o sevoflurane, per lo più in
concentrazione sub-MAC) vaporizzato in
ossigeno:aria o ossigeno puro (durante
ventilazione monopolmonare). Alcuni impiegano
comunque il protossido d'azoto, almeno durante
le fasi di ventilazione bipolmonare: tuttavia è
bene ricordare che il gas può aumentare la
pressione all'interno delle cuffie tracheale e
bronchiale; ed è controindicato in presenza di
bolle polmonari.
Mantenimento
dell'anestesia 2
• L'anestetico volatile viene associato alla
somministrazione endovenosa di oppioide
(fentanyl, sufentanil) o si può uilizzare la
TIVA o la TCI con remifentanil,
miorisoluzione con curaro competitivo. Si
possono utilizzare anche tecniche di
anestesia combinata (erroneamente
dette"blended“). Applicata anche
l’anestesia peridurale toracica alta con
paziente sveglio.
Fuidoterapia intraoperatoria 1
La somministrazione di liquidi intraoperatori deve
rispondere a due esigenze, talora in contrasto
tra loro: a) quella di mantenere una normale
volemia, e quindi una portata cardiaca adeguata
alle esigenze metaboliche del soggetto; b) quella
di evitare l'accumulo di acqua nel polmone
antigravitario, sottoposto ad inusuali
manipolazioni chirurgiche (e quindi possibile fonte
di "terzo spazio") e in quello gravitario, per
effetto di un eccessivo aumento della pressione
idrostatica polmonare. Il rischio di edema
polmonare sembra aumentato anche dal fatto
che il drenaggio linfatico è ridotto dopo
chirurgia toracica
Fuidoterapia intraoperatoria 2
• Pertanto, nel decidere il volume di liquidi
da infondere, è probabilmente utile
rimanere più "sul versante asciutto"
limitando la fluidoterapia ai cristalloidi
infusi ad una velocità < 6 ml/kg/h,
reintegrando accuratamente tutte le
perdite ematiche con colloidi o con emazie
concentrate, quando necessario. Questo
schema si applica, naturalmente, soltanto
al paziente che
giunge al tavolo
operatorio in condizioni di normovolemia.
Risveglio
• Non presenta particolari problemi. Il
paziente di solito viene svegliato in
CO.
• Procedere ad accurata aspirazione
da entrambi i lumi del tubo
tracheale.
Periodo postoperatorio
immediato
• Problemi importanti
•
•
•
•
1) dolore
2) emorragia
3) ipossiemia
4) aritmie cardiache
1a)Analgesia postoperatoria
• Il dolore limita i movimenti della
gabbia toracica, impedisce la
respirazione profonda e la tosse,
rende difficile la rieducazione
fisioterapica.
1b)Analgesia postoperatoria
Gli oppioidi per via endovenosa, epidurale o spinale,
limitano l’entità del dolore.
Epidurale (catetere inserito prima dell’intervento): a livello
medio toracico (T4-T9), o eventualmente anche a toracico
basso o a livello lombare, aumentando lievemente le dosi.
Dosaggi indicativi a livello toracico:
Fentanyl 0.5-2 gamma/kg (in 10 ml) (carico)
0.5-2 gamma/kg/h (manten.)
Morfina 2-4 mg (in 8 ml) (carico)
0.1 mg/h (manten.)
Sufentanil 4-6 gamma 12 ore
2)Emorragia postoperatoria
• E’ normale nelle prime 5-6 ore:
• In ch. toracicapuò anche raggiungere i
200 ml/h.
• Importante il controllo orario.
• In cardiochirurgia i limiti sono:
• 100 ml prima ora, 200 ml seconda ora,
500 ml terza ora. Quindi riapertura.
3) IPOSSIEMIA
•
•
•
•
•
•
Ipoventilazione da dolore,
Accumulo di secrezioni,
Broncospasmo,
Atelettasia
Pneumotorace
Rotazione fianco dx e sx: prime 4 ore: cad.
oraria; in seguito ogni 2-4 ore.
• NO alla posizione laterale completa nella
pneumomectomia (spostamenti mediastino).
• Non chiudere i drenaggi durante gli spostamenti:
pericolo di pneumotorace ipertensivo.
4) ARITMIE CARDIACHE
• Per trauma diretto e/o distensione
delle camere dx per aumento delle
resistenze vascolari polmonari
• Per preesistenti patologie cardiache
• Scambi gassosi insufficienti
(ipercapnia, ipocapnia)
• Stimolazione del simpatico
Controllo RX
•
•
•
•
•
•
•
Controllo Rx nelle prime ore per valutare:
Posizione dei drenaggi
Posizione dei cateteri di monitoraggio
Espansione polmonare
Atelettasia, versamenti, pneumotorace
Posizione del mediastino
Posizione del tubo endotracheale (nei paz.
ancora intubati)
SPAZIO EPIDURALE:
• Larghezza:
»Regione lombare: 4-7 mm
»Regione toracica: 3-5 mm
»Regione cervicale (C7-T1) 3-4
mm
• Nelll’80-90% dei pazienti: pressione
negativa
• Nel giovane volumi più elevati di
anestetico (dispersione nello spazio
paravertebrale)
Anestesia Epidurale
• Comincia dopo 4-5 minuti su un tratto
di 2 o 3 radici per estendersi
progressivamente in alto ed in basso
(ma non in maniera uguale, data la
conformazione “tipo piramide” dello
spazio epidurale), sino a raggiungere
8-10 radici dopo una
somministrazione di circa 20-25 ml di
anestetico (Dogliotti,1931)
BLOCCO EPIDURALE TORACICOterminologia
• Analgesia epidurale toracica (utile
soprattutto nel post-operatorio)
• Anestesia epidurale toracica (per
chirurgia con paziente sveglio)
• Anestesia epidurale toracica
“combined” o “integrata”, con
paziente in anestesia generale, con
VAM e miorisoluzione (familiarmente
ed erroneamente detta “blended” )
Anestesia Epidurale Toracica- fisiologia -1
• Coronarie: dilatazione
• Miocardio:-migliorato il consumo di O2
-i nervi cardiaci sono resistenti
all’anestetico conservando un’attività
parziale
• Circolo: modesta vasodilatazione da
blocco simpatico alto (T1-T5) e medio (T6T9); più intensa da blocco simpatico basso
(T10-L2) per interessamento aa infer.
Anestesia Epidurale Toracica- fisiologia -2
• Ventilazione:
• a) broncodilatazione da blocco
simpatico.
• b) effetti positivi sulla
ossigenazione e sulla funzione
polmonare globale
• Motilità intestinale: ripresa più
rapida
Anestesia Epidurale toracica alta per la
cardiochirurgia
• Per la chirurgia cardiaca presenta
numerosi vantaggi
•
•
•
•
•
Aumenta l’indice cardiaco
Controlla assolutamente meglio il dolore
Riduce la produzione di lattato miocardico
Riduce il rischio di ischemia postoperatoria
Riduce le complicanze tromboemboliche
Anestesia Epidurale toracica alta per la chirurgia
toracica-1
• Per la chirurgia toracica
(segmentectomie, lobectomie,
pneumonectomie) la AE presenta
numerosi vantaggi rispetto all’AG:
• 1) Minor riduzione della Capacità
Vitale (CV)
• 2) Minor riduzione della Capacità
Funzionale Residua (FRC)
Anestesia Epidurale toracica alta per la chirurgia
toracica-2
• 3) evita la formazione di aree di
atelettasia e di aumento di
shunt (con alterazione V/Q)
tipiche dell’intra e post
operatorio nel polmone non
operato in AG
Anestesia Epidurale toracica alta per la
chirurgia toracica-3
4) consente una rapida
mobilizzazione ed espansione
dei campi polmonari
• 5) non altera la funzione la
funzione diaframmatica (C4)