Corso Integrato di medicina d’urgenza, terapia intensiva e
infermieristica clinica applicata
Lezioni di Cardiochirurgia
Introduzione alla cardiochirurgia e cenni di cardiopatie congenite.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Storia della Cardiochirurgia
•1893
•1910
•1923
•1939
•1946
Williams
Carrel
Cutler
Gibbon
Vineberg
•1951
•1954
•1955
•1955
•1956
•1960
•1962
•1963
•1964
•1967
Dennis
Applicazione Clinica della CEC
Hufnagel
I° Impianto protesico aortico (“a palla”)
Melrose
Introduzione della CARDIOPLEGIA
De Bakey
I° Sostituzione Aorta asc per ANDis
Lillehei
I° Impianto bivalvolare (Mitro-aortico)
Shumway
Teoria del Trapianto di cuore
Baiey-Hirose Primo by-pass con IMA
Liotta
Primo inpianto di cuore artificiale nell’uomo
Johnson
Primo CABG con vena safena autologa
Cattedra
Barnarddi Cardiochirurgia
I° Trapianto di cuore
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Sutura lesione traumatica parete ventricolare
I° CABG sperimentale su cane
I° intervento di Valvuloplastica Mitralica
Sperimenta CEC su animali
Applica la tecnica che porta il suo nome
Valutazione Preoperatoria
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Classificazioni di Gravità
N.Y.H.A. (Insuff.Cardiaca)
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C.C.S. (Angina Pectoris)
Anamnesi (I)
• Allergie o Intolleranze
– Antiaggreganti
– Eparina
– Protamina
• Farmaci utilizzati
–
–
–
–
Dicumarolici
Antiaggreganti
Eparine a basso PM
Steroidi
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Anamnesi (II)
• Precedenti Interventi
– Cardiaci
– Toracici
– Addominali
•
•
•
•
Trattamenti Radianti del Torace
Diabete
Storia di Ulcere o Sanguinamenti GI
Pregressi episodi tromboembolici (p.e. amaurosi fugace)
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Esame Obiettivo
•
•
•
•
•
•
•
Segni di BPCO
Segni di infezioni in atto
Esame neurologico di base
Valutazione polsi arteriosi
Valutazione circolo venoso arti inferiori
Test di Allen
Peso – Altezza - BSA
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Valutazione Strumentale
•
•
•
•
•
•
•
•
Rx Torace
Emocromocitometrico – Coagulazione - Gruppo
Funzionalità epato-renale
ECG
Ecocardiogramma – Doppler arterioso – venoso
VCG
Test provocativi e di vitalità
Spirometria - EGA
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Euroscore
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Euroscore
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Monitorizzazione
•
•
•
•
•
•
ECG (5 leads)
PA e PVC
SW Catheter
Renal Output
Sonde Termiche (esofagea e rettale)
Pulsossimetro
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Tipi di Intervento
• A “Cuore Battente”
•Arresto di Circolo
– On CBP
– Off CBP
• Arresto Cardioplegico “On CBP”
–
–
–
–
Perfusione anterograda e/o retrograda
Normotemica
Ipotermia moderata (30-32° C)
Ipotermia profonda (18-20°C)
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–Tecniche di protezione
cerebrale
•Fisica
•Farmacologica
•Perfusione selettiva
– Anterograda
– Retrograda
Soluzione Cardioplegica
• Tipo
– Fredda (4°C) o calda (37°C)
– Cristalloide o Ematica
– Intermittente o Continua
•Via di somministrazione
–Anterograda
–Retrograda
–Antero-retrograda
• Finalità
–
–
–
–
–
Arresto cardiaco diastolico
Riduzione metabolismo cardiaco
Tamponamento acidosi metabolica
Apporto substrati energetici ed ossigeno
Rimozione metaboliti
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Anticoagulazione
•
•
•
•
Eparina (3mg/Kg)
ACT (400-450 sec)
Protamina
AT III
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Componenti della Macchina Cuore-polmoni
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Dr. C. Walton Lillehei
(1954), working at the
University of Minnesota,
developed a novel
technique of
cardiopulmonary bypass
called cross circulation,
in which the circulation
of one person is used to
support that of another
during an open-heart
operation. It was used
successfully in sick
children.
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At the Mayo Clinic,
Dr. John Kirklin used
Gibbon’s basic
design to build the
Mayo-Gibbon heartlung machine. This
model was used in
1955 during the first
open-heart
operations.
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Schema Circuito per CPB
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Ossigenatore
A bolle
A membrana
A fibre
cave
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Pompe
A. Roller pump. Two rollers, 180 degrees apart, compress blood-filled flexible
tubing against a metal raceway to propel blood in the direction of rotation.
B. Impeller pump. A series of blades mounted on a rotating central shaft propels
blood to the pump outlet.
C. Centrifugal pump. A series of three concentric cones rapidly rotated by the
central shaft propels blood forward by centrifugal force.
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Complicanze CBP Embolizzazione
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Complicanze CBP
•
•
•
•
Attivazione della “whole-body inflammatory response”
Consumo fattori della coagulazione e piastrine
Emolisi
Disfunzione di organi
–
–
–
–
Cuore: “Myocardial Stunning” per ACC
Polmoni: “Acute respiratory distress syndrome”
Rene: “RAI”
SNC: “Postoperative neurologic dysfunction or stroke”
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Classificazione delle Cardiopatie Congenite
• Semplici
• Complesse
• Cianogene
• Non cianogene
• Ipoafflusso polmonare
• Iperafflusso polmonare
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Sintomatologia delle Cardiopatie Congenite
•Cianosi (Hb > 5 mg/dl)
•Policitemia
•Aumento della viscosità del sangue
•Dita a Bacchetta di Tamburo (Drum Sticks)
•Embolismi (anche paradosso)
•Alterazione della coagulazione (se Ht > 60%)
•Ritardo di crescita
•Sintomi polmonari (dispnea, crisi asfittiche, infezioni ricorrenti)
•Insufficienza cardiaca e sintomi correlati
•Aritmie
•Morte improvvisa
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Diagnosi
•Rx torace
•ECG
•Ecocardiogramma
•Cateterismo cardiaco
•(RMN e TC)
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Terapia Chirurgica
• Interventi Palliativi
– Nelle CC non correggibili
– Nelle CC correggibili
• Interventi Correttivi
– Fisiologici (funzionali)
– Anatomici (curativi)
• Trapianto cardiaco
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Palliazione in CC
correggibili
•Aumentare il flusso polmonare
•Ridurre il flusso polmonare
•Aumentare il mixing ematico
•Ridurre il lavoro ventricolare
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Sindrome di Eisenmenger I
Apical 4-chamber transthoracic view demonstrating an ostium primum
atrial septal defect (ASD) with enlarged right-side chambers. RA = right
atrium, RV = right ventricle, LA = left atrium, LV = left ventricle
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Sindrome di Eisenmenger II
Pathologic changes in representative lung
biopsy specimens (hematoxylin and eosin
stain, x 400).
A- Normal pulmonary arteriolar structure
B- Medial arteriolar hyperplasia/ hypertrophy
C- Obliteration of pulmonary arteriolar lumen
by smooth muscle cell deposition.
Effect of inhaled nitric oxide (NO) on mean
pulmonary artery pressure (PAP) in 8
children with congenital heart disease.
Resistenze polmonari fisse > 6-8 UW
Trapianto cuore polmoni
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