Opportunità o necessità della
comunicazione della dose
F. Falaschi
U.O. Radiodiagnostica 2
Dipartimento Scienze Oncologiche e Radiologiche
Piano Sanitario Regione Toscana 2008-2010
“La Regione Toscana intende impegnarsi a monitorare
la dose alla popolazione derivante da esami medici ….
Utilizzando i sistemi RIS/PACS che consentiranno
anche l’informazione ai pazienti della dose ricevuta nel
singolo esame e quella accumulata nel corso della loro
storia clinica…..”
Cause di incremento dell’impiego di
radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico
Opportuno ?
•Aumento della età media della popolazione
•Aumento della richiesta di salute da parte del cittadino
•Progressione qualitativa delle metodiche diagnostiche
•Progressione quantitativa delle metodiche diagnostiche
•Aumento del livello diagnostico richiesto
•Aumento delle responsabilità medico-legali
Fondo naturale
Tofani et al. Radiazioni ionizzanti a
scopo medico: valutazione della dose
alla popolazione toscana. Firenze 2008
Tutti gli organismi viventi convivono con le rad. ion.
•Sost. radioattive presenti nella crosta terrestre
•Sost. radioattive presenti nell’organismo
•Raggi cosmici provenienti soprattutto dal sole
Fondo naturale/esami diagnostici
Picano BMJ 328:578,2004
Regulla et al. Z Med Phis
13:127,2003
1
Tofani et al. Radiazioni ionizzanti a
scopo medico: valutazione della dose
alla popolazione toscana. Firenze 2008
La TC è la singola più importante
fonte di esposizione a rad.
ionizzanti per scopi diagnostici :
Toscana (2005)
33,8 %
Lombardia (2006)
60 %
(Fonte CIRM)
Tofani et al. Radiazioni ionizzanti a
scopo medico: valutazione della dose
alla popolazione toscana. Firenze 2008
ENEA- La Radioprotezione in Italia. La
salvaguardia della popolazione e
dell’ambiente. ISBN 88-8286-074-4, 1999
Dose in TC
Il descrittore della dose di radiazione in TC conosciuto come
INDICE DI DOSE TC = CTDIw (o CTDI pesato) corrisponde per
singola scansione, alla media attraverso il FOV della dose
assorbita dalla periferia del fantoccio e la dose assorbita dal
centro del fantoccio
Il termine DLP (prodotto dose lunghezza) è utilizzato per
rappresentare la dose media (CTDIw) per la lunghezza totale di
acquisizione (in cm)
Per ottenere la dose efficace in mSv bisogna moltiplicare il DLP
per un fattore standard diverso a seconda della regione indagata
(es. Torace 0,014, Addome 0,012…..)
PERIODO dal
02-feb-09
PERIODO al
07-feb-09
ESAME
VALORE tot
1
2
3
4
5
6
media esami
Std.Dev
CV
0
ALL
99775,11338
20405
12864
TOTAL BODY
49374
9709
TORACE
37538,27529
5697
ADDOME
14713
4522
2077
RACH
2727
477
MIN
MAX
0
0
12457,11338
22629
21766
9654
1350,26
1203,20
0,89
58,00
3551,00
6582
2497
15569
13820
1197
2468,70
839,18
0,34
1197,00
3551,00
4205
8965,275287
3438
7023
8210
686,71
591,38
0,86
109,00
3152,00
2865
318
4931
1222,75
685,33
0,56
318,00
2077,00
757
605
296,56
185,61
0,63
58,00
547,00
888
Total Body :
Torace:
Addome:
Rachide LS:
DLP
2468,70
686.71
1222,75
296.56
D eff.
32,09 mSv
9,61 mSv
14,67 mSv
3,55 mSv
Opportuno?
TC body: 2-7 Febbraio 2009
DLP : settimana 02-07 Febbario 2009
3000,0
32,09 mSv
2468,7
2500,0
VALORE MEDIO DLP
VALORE MEDIO
DEVIAZIONE STANDARD
2000,0
1500,0
14,67mSv
1350,3
1203,2
1000,0
1222,8
839,2
9,61mSv
686,7
591,4
685,3
3,55mSv
500,0
296,6
185,6
0,0
ALL
L’entità non trascurabile dei valori di dose implicati e la loro
variabilità da operatore ad operatore e da esame ad esame,
rendono opportuna la trasparenza del dato e quindi la sua
comunicazione al medico prescrivente ed al paziente, almeno per
gli esami di maggiore impatto.
TOTAL BODY
TORACE
ESAME
ADDOME
RACH
Rimane aperto il problema della interpretabilità del dato da
parte del paziente, essendovi da una parte il rischio di un dato
troppo tecnico e quindi incomprensibile (CTDI, DLP), dall’altra
quella di un dato troppo immediato e “terrorizzante” (rischio %
di tumori indotti).
2
Esposizione dei principali
esami diagnostici confrontati
al fondo naturale
Un RX standard del torace PA
corrisponde a 0.02 mSv e quindi
a 3 giorni di esposizione a
radiazione di fondo naturale.
Una singola scansione TC del
torace corrisponde a 7-8 mSv e
quindi, rapportata ai radiogrammi
standard, a circa 400 RX PA
(circa 100 in 2p) e cioe’ a 3,6 anni
di esposizione a radiazione di
fondo naturale.
Brenner, NEJM 357:2277,2007
Come quantificare l’effetto delle radiazioni ionizzanti
a bassa dose
E’ impossibile avere l’evidenza sperimentale delle neoplasie
indotte da radiazioni a bassa dose, quali quelle impiegate in
diagnostica.
Il rischio oncologico è quindi estrapolato dai danni da
incidenti nucleari, ipotizzando una risposta lineare senza
soglia ma……
l’osservazione evidenzia una incidenza di cancro inferiore a
quella attesa e……….
c’è sempre maggiore evidenza che gli effetti a bassissime dose
non siano legati ad un danno diretto (bystander effects) e
comportino una risposta adattativa che tende a ridurre i
danni.
Come quantificare il beneficio?????
DL 230/1995
La legge prevedeva la compilazione di un “Libretto radiologico
personale” , ma non prevedeva l’obbligo di riportarvi la dose di
G.Galli SIRM 1999
radiazione ricevuta dal paziente
Necessario ?
DL 187/2000
Principio di ottimizzazione
Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi
radiologici …………. devono essere mantenute al livello più
basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il
raggiungimento dell’informazione diagnostica richiesta
3
DL 187/2000 Art.6
(LDR)
5. Il responsabile dell’impianto radiologico verifica ogni due anni
i livelli diagnostici di riferimento utilizzati nelle procedure…. In
caso di superamento costante dei livelli diagnostici lo segnala
all’esercente che adotta interventi correttivi……
DL 187/2000 Art.8
(controlli di qualità)
2. Il responsabile dell’impianto radiologico, avvalendosi
dell’esperto in fisica media, provvede :
a. che siano intrapresi adeguati programmi di garanzia della
qualità, compreso il controllo di qualità, nonché di valutazione
della dose o dell’attività sommimistrata ai pazienti.
………………………………………………………………………..
8. In caso di utilizzazione di un’attrezzatura radiodiagnostica di
nuova installazione, questa attrezzatura deve essere munita, se
fattibile, di un dispositivo che informi lo specialista circa la
quantità di radiazioni ionizzanti prodotte dall’attrezzatura nel
corso della procedura radiologica.
DL 187/2000 Art.12
(registrazione e valutazione)
1. L’esercente ed il responsabile dell’impianto radiologico, per
quanto di rispettiva competenza, provvedono affinché le indagini
ed i trattamenti con radiazioni ionizzanti vengano registrati
singolarmente, anche in forma sintetica.
2. Le regioni provvedono a valutare le esposizioni a scopo medico
con riguardo alla popolazione regionale e a gruppi di riferimento
della stessa, tenendo conto sia dei dati complessivi dell’attività
sanitaria in loro possesso sia predisponendo indagini campionarie
sui dati registrati di cui al comma 1.
………………………………………………………………………..
4. La registrazione dei dati di cui al comma 1 può avvenire anche
su supporto informatico.
DL 187/2000
La legge prevede che lo specialista ed il responsabile
dell’impianto radiologico siano informati circa la quantità di
radiazioni ionizzanti prodotte (controlli di qualità, LDR,
dispositivo sulle apparecchiature di nuova installazione) e che il
responsabile dell’impianto radiologico provveda alla registrazione
delle singole prestazioni anche su supporto informatico, in modo
che le regioni possano provvedere alla valutazione delle
esposizioni alla popolazione regionale.
La legge non prevede l’obbligo di riportare la dose di radiazione
ricevuta dal paziente
Conclusioni
L’entità non trascurabile dei valori di dose implicati e la loro
variabilità da operatore ad operatore e da esame ad esame,
rendono opportuna la trasparenza del dato e quindi la sua
comunicazione, almeno al medico prescrivente per gli esami di
maggiore impatto.
Appare doverosa la massima cautela nella comunicazione del
dato al paziente, essendovi il rischio di provocare l’ automatica
idea che “gli esami radiologici fanno venire il cancro”
La comunicazione della dose va ritenuta necessaria nei confronti
della Regione, probabilmente necessaria nei riguardi del Medico
prescrivente, non necessaria immediatamente (cioè in maniera
non mediata) nei confronti del paziente.
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