Consulente
CODICE
Nuovo cliente
SCHEDA ASSUNZIONE RCA
Già cliente
Cod. cliente
DATA PRESENTAZIONE PER L’EMISSIONE
Cod. fisc./ P.I.
CONTRAENTE : Cognome
Nome
età
Società
rag. Sociale
DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASC.
Indirizzo Abit.
Città
PROFESSIONE
STATO CIVILE
N. TEL.
DOC.
N.
RILASCIATO IL
PROPRIETARIO AL PRA : Cognome
TARGA
CAP
MARCA
MODELLO
ALIM.
C.F.
CIL.
KW
FRANCHIGIA
FORMULA : AUTOVETTURA USO PRIVATO
-
SCAD.
Nome
TARIFFA : BONUS MALUS
TIPO DI GUIDA : LIBERA
SINISTRI ULTIMI CINQUE ANNI
DA
IMMATRIC.NE
TARIF, FISSA CON PEJUS
FAMIGLIA
ESPERTA
SI
NO
SU MISURA
- ESLUSIVA
- N. DI PUNTI PATENTE 20 SI
NO
N. _________, ANNO _________, _________, ________, _______
TIPO DI RISCHIO :
TIPO DI VEICOLO ______________________________________ RISCHIO NUOVO
-
RISCHIO NUOVO DI PRIMA ASSICURAZIONE DOPO VOLTURA AL PRA
RISCHIO NUOVO DA ALTRA ASSICURAZIONE NO SINISTRI ULTIMI 5 ANNI
RISCHIO NUOVO DA ALTRA ASSICURAZIONE SI SINISTRI ULTIMI 5 ANNI
CLASSE DI MERITO______
FRAZIONAMENTO
ANNUALE
SEMESTRALE
MASSIMALI
1
2
3
4
TIPO DI GARANZIE
RC DEI VEICOLI A MOTORE
INCENDIO E FURTO
RINUNCIA ALLA RIVALSA
SI
NO
GARANZIE COMPLEMENTARI
SI
NO
CRISTALLI
ASSISTENZA STRADALE
EVENTI NATURALI
KASKO (COLLESONE CON VEICOLO IDENTIFICATO)
KASKO
TUTELA LEGALE
Sempre presente nella quotazione
SOSPENSIONE PATENTE
INFORTUNI GUIDATORE
Sempre presente nella quotazione
INDENNITA’ DA RICOVERO ( FRANCHIGIA FISSA 3 GIORNI)
RENDITA VITALIZIA
Valore autoveicolo €. ____________________ Tipo di antifurto __________________________
Km percorsi in un anno ____________ Vincolo a favore di ______________________________ scadenza_______________
Ricovero in Box
Gancio Traino
Trasporto materiali infiammabili
L’auto è provvista di ABS
l’auto è provvista di AIR-BAG
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
DOCUMENTI ALLEGATI :
COPIA LIBRETTO CORCOLAZIONE;
COPIA DOCUM. IDENTITA’;
COPIA C.F.;
( LEGGE BERSANI ULTIMA QUIETANZA PAGATA CON
ATTESTAZIONE DELLO STATO DI RISCHIO ALTRA AUTOVETTURA + LIBRETTO E CERT.
PROPRIETA’ GIA’ CON VOLTURA AL PRA + documenti riconoscimento + stato di famiglia)
ORIGINALE ATTESTAZIONE DELLO STATO DI RISCHIO
CERTIFICAZIONE DI SERVIZIO O TESSERA DI ISCRIZIONE (ALTRE CONVENZIONI)
COPIA CUD + LIBRETTO DI PENSIONE (finanziamento mensile)
1=€.5.200.000,00
Note
Massimali
2=8.000.000,00 3= 10.000.000,00 4= 15.000.000,00