“Il ruolo della Sanità Pubblica nella prevenzione delle legionellosi”
31 Maggio 2013
CESENA
Controllo ambientale della presenza
di Legionella:
aspetti tecnici del campionamento
Maria Antonietta Bucci Sabattini
[email protected]
ARPA-ER, Sezione Provinciale di Bologna
Procedimento per cui da una totalità di elementi,
oggetto di studio, se ne seleziona ed esamina un certo
numero RAPPRESENTATIVO della popolazione, in
modo che i risultati siano generalizzabili.
Se il campione non è corretto – cioè non riflette le
caratteristiche della popolazione originaria – il
risultato riferito all’insieme risulta pregiudicato
indipendentemente
dall'esattezza
ottenuto sul campione.
del
risultato
CDC 2005
DOVE
Metodo UNICHIM N. 1037:2002 “Acque destinate al consumo
umano – ricerca e determinazione
di Legionella pneumophila”;
Norma ISO 11731:1998 - “Water
quality- Detection and
enumeration of Legionella”;
European
Guidelines for
Control and
Prevention of
Travel
Associated
Legionnaires’
Disease
Ed. 2003-2005
Vers. 1.1/2011
Documento di linee-guida per la
prevenzione e il controllo della
legionellosi
(G. U. n. 103 del 5/05/2000). (All. 2 e All.3)
Linee Guida recanti indicazioni
sulla Legionellosi per i gestori di
strutture turistico - ricettive e
termali”.
(G.U. n. 28 del 05/02/2005)
DGR 21 luglio 2008 n°1115
Approvazione “Linee guida regionali
per la sorveglianza e il controllo
della Legionellosi”
(BUR n° 147 del 22 agosto 2008
Regione Emilia Romagna)
Documento redatto da una commissione tecnica il cui
segretariato è detenuto da AFNOR
Lo status di “rapporto tecnico” è stato scelto in quanto molti suoi
contenuti non sono completamente in accordo con la legislazione in
merito di ciascun stato membro.
PREFAZIONE
- UNI Il presente rapporto tecnico è stato elaborato sotto la
competenza della Commissione Tecnica UNI:
“Prodotti, processi e sistemi per l’organismo
edilizio”
Il presente rapporto tecnico è stato ratificato dal
presidente dell’UNI ed è entrato a far parte del corpo
normativo nazionale il
25 settembre 2012
SCOPO
Fornire le informazioni di base circa le condizioni che
favoriscono la crescita di Legionella negli impianti di
produzione e distribuzione di acqua per il consumo
umano (rete/calda sanitaria)
Questo documento fornisce alcune raccomandazioni di “buona
pratica” riguardo la prevenzione di crescita di Legionella negli
impianti di produzione acs e acqua fredda, ma rimane
comunque in vigore la legislazione nazionale vigente.
Uno dei “concetti tecnici” presenti è quello di mantenere le temperature
all’interno degli impianti al di fuori del range di crescita di Legionella e di fornire le
indicazioni per una disinfezione (shock) termica.
… indirettamente fornisce le conoscenze di base al fine di
poter decidere se effettuare un campionamento o meno, e
quali punti di prelievo prendere in considerazione.
Temperatura….ristagno…biofilm….sedimenti….tipo impianti
Il
campionamento
ambientale
per
ricerca
di
Legionella è di tipo microbiologico:
devono essere noti, agli operatori
che lo
eseguono, i concetti base della sterilità;
deve essere eseguito da personale esperto e
formato sul “rischio Legionella”.
Dispositivi di Protezione Individuale
(DPI)
La trasmissione della malattia da persona a persona non è mai stata dimostrata
D. Lgs. 9 Aprile 2008 , n. 81 all’Allegato XLVI
Legionella spp (tutti i generi) è classificata come agente biologico
del “gruppo 2”, ossia, come definito all’articolo 268 - Classificazione
degli agenti biologici “un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un
rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella
comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o
terapeutiche”.
I tecnici della prevenzione addetti agli interventi di ispezione, controllo
e campionamento e, più in generale, gli addetti alla manutenzione
degli impianti idrici e aeraulici, capaci di generare aerosol
potenzialmente contaminati, devono durante le operazioni di
ispezione e/o campionamento, indossare DPI
CAMPIONAMENTO: INDAGINE AMBIENTALE
Obiettivo ricercare la potenziale sorgente di
contaminazione sulla base dei risultati dell’indagine
epidemiologica o a scopo di valutazione del rischio.
Le finalità delle indagini ambientali nei sistemi
indagare sono:
● Risalire alla sorgente d’infezione dove si siano
verificati uno o più casi di malattia
(a seguito di un’indagine epidemiologica).
● Accertare l’esistenza del rischio di infezione e
valutarne l’entità
(a scopo di prevenzione).
da
1. Strategia (per l’indagine ambientale)
2. Scelta dei punti
3. Modalità di
campionamento
4. Esecuzione del
campione
Ogni campione che viene prelevato è “irripetibile” in quanto
rappresentativo di uno stato specifico dell’insieme indagato.
STRATEGIA DELL’INDAGINE AMBIENTALE
Acquisizione, anche attraverso la raccolta di materiale
documentale, di elementi relativi al sistema idrico: schemi
impianti, torri evaporative, UTA, ecc..
Acquisizione di informazioni su modalità e frequenza di utilizzo
degli impianti, sulla tipologia e frequenza della manutenzione
effettuata (pulizia, sostituzione di tratti terminali di rete,
sostituzione di accessori come rubinetti, docce, rompigetto,
ecc..).
Sopralluogo per la verifica delle informazioni acquisite.
Individuazione dei punti utilizzati dal soggetto che ha contratto
la legionellosi, in presenza di un “caso accertato di legionellosi”.
La somma delle informazioni raccolte serviranno per
individuare i punti dove prelevare i campioni.
STRATEGIA DELL’INDAGINE AMBIENTALE
Verificare nell’ispezione:
◆ per la rete distributiva dell’acqua calda sanitaria:
presenza di serbatoi di accumulo, il circuito distributivo, i
terminali di distribuzione;
per la rete distributiva dell’acqua fredda:
fonte di approvvigionamento dell’acqua, presenza di
impianti per il trattamento dell’acqua, temperatura
dell’acqua e, nel caso questa sia > 20°C, le possibili cause;
per l’impianto di condizionamento dell’aria:
localizzazione delle prese d’aria esterne rispetto a possibili
fonti
di
inquinamento,
periodicità
operazioni
di
pulizia/sostituzione dei filtri, il sistema di umidificazione,
presenza di acqua stagnante a livello delle batterie di
raffreddamento, stato di pulizia dei silenziatori, la presenza
di condensa lungo i condotti;
STRATEGIA DELL’INDAGINE AMBIENTALE
Verificare nell’ispezione:
per le torri di raffreddamento e condensatori
evaporativi: l’ubicazione, la presenza di ristagni d’acqua,
la periodicità delle pulizie, gli esiti degli accertamenti
analitici di controllo;
per le piscine e piscine idromassaggio:
modalità dei trattamenti di disinfezione, frequenza dei
ricambi e quantità di acqua sostituita giornalmente;
per le fontane ornamentali:
modalità dei trattamenti di disinfezione, in particolare nelle
fontane ubicate all’interno di strutture.
Punti di Campionamento: Matrice ACQUA
Circuito dell’Acqua Calda Sanitaria (ACS)
1) Collettore di uscita dell’acqua calda sanitaria dal
serbatoio o dal bollitore - collettore normalmente indicato
con il termine “mandata”.
2) Collettore di ritorno dell’acqua calda sanitaria collettore normalmente indicato con il termine “ricircolo”.
3)
4)
Fondo dei serbatoi di accumulo e degli scaldacqua
anche elettrici (se presenti);
Punti di erogazione più vicini e più distali rispetto al
sistema di produzione ACS:
ACS da soffioni delle docce e/o
doccette di vasche da bagno, ovvero da rubinetti di lavabo,
da sistemi rompigetto, da tubi in gomma con doccia a
telefono.
5) Tratti particolari delle tubazioni secondarie poco
utilizzate o tratti terminali non connessi a sistemi di
ricircolo, detti rami morti, oppure utenze a maggior
rischio.
N° di campioni
che sia
statisticamente
rappresentativo
segue
Punti di Campionamento: Matrice ACQUA
1. Circuito dell’acqua fredda, se la temperatura è >20°C.
2. Acqua di umidificazione, di condensa e acqua di sifoni degli
impianti per l’aria condizionata.
3. Acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di
raffreddamento.
4.
Acqua della vasca di raccolta delle torri di raffreddamento.
5.
Acqua in entrata e in uscita dagli addolcitori.
6. Acqua serbatoi di accumulo dell’acqua fredda.
7. 12. Acqua dei riuniti odontoiatrici.
8. Acqua fontane decorative.
9. Acqua termale.
I punti più lontani dalla produzione di acqua calda o in cui l’acqua non arriva a
temperatura elevata, per problemi impiantistici, vengono individuati mediante un
monitoraggio della temperatura di distribuzione dell’acqua calda, su tutto l’impianto.
Punti di Campionamento: Strutture termali
Nelle strutture termali, le apparecchiature per le cure
presentano possibilità di rischio di trasmissione
legionellosi.
- cure inalatorie (inalazioni, aerosol –
humages, nebulizzazioni, docce nasali),
sia
per
le
caratteristiche
delle
apparecchiature utilizzate che per la
tipologia degli utenti (soggetti a rischio
per patologie croniche dell’apparato
respiratorio),
- bagni con idromassaggio,
- docce d’annettamento (se previste).
Punti di Campionamento: ALTRE MATRICI
1. Depositi (cosiddetti "fanghi) da serbatoi e altri punti di
raccolta dell’acqua.
2. Incrostazioni da tubature e serbatoi delle reti idriche.
3. Biofilm e altro materiale adeso alle pareti di tubature,
all'interno del bulbo delle docce, alla parte terminale di
rubinetti e di filtri rompigetto.
4. Filtri da impianti di climatizzazione e/o “acqua di
raccolta” dopo lavaggio filtri.
5. Aria (bioareosol) da ambienti “confinati e non”.
6. Terreno in particolare terriccio umido presente in serre o
giardini (a seguito di un caso)..
Strumenti da utilizzare per il campionamento
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Bottiglie in vetro scuro o in plastica monouso da litri 1, sterili senza
o con soluzione di tiosolfato allo 0,01 % sul volume;
taniche in plastica da 1 o 5 litri, sterili senza o con soluzione di
tiosolfato allo 0,01% sul volume;
tamponi sterili in provette con acqua distillata sterile o vuoti;
pipette sterili e/o siringhe sterili;
recipienti in plastica monouso sterili da 150 - 400 ml;
pinze in acciaio, spatole in acciaio, imbuti in acciaio o in materiale
plastico sterilizzati;
provette contenenti acqua deionizzata sterile;
buste di plastica sterili di dimensioni variabili (es. tipo presto-chiuso);
termometro (es. digitale con sonda con sensibilità 0,1 °C);
disinfettante (etanolo o propnolo al 70% v/v, ipoclorito di sodio al
10%);
flabatore portatile;
macchina fotografica, per memorizzare situazioni particolari.
Contenitori
e
Strumenti
per il
campionamento
Dispositivi di Protezione Individuale
(DPI)
La scelta dei DPI è in funzione della tipologia di campionamento
Per l’esposizione ad aerosol contaminati (es. torri evaporative
funzionanti), devono essere indossati dispositivi di protezione
individuale (DPI) in particolare per la protezione delle vie respiratorie.
Facciali filtranti per la protezione delle vie
respiratorie
(maschera filtrante di tipo FFP2 o FFP3, che
permettono di ridurre l'inalazione degli
aerosol, rispettivamente del 95% e del 98%).
Inoltre prevedere:
- Guanti,
- Scarpe,
- Occhiali,
-… Casco protettivo (es. in centrale termica)
MODALITA’ PRELIEVO ACQUA
Come eseguire i campioni di acqua dalla rete idrica di
distribuzione
“Istantaneo”: un prelievo effettuato dal rubinetto
appena aperto, senza scorrimento dell’acqua e
senza flambatura.
Questo
campionamento
può
essere
indicativo
della
contaminazione di quel tratto terminale della rete di
distribuzione (rischio reale dell’utente all’apertura del rubuinetto).
“Dopo flussaggio”: un prelievo dopo aver allontanato
parti
mobili
(es.
rompigetto),
pulito
meccanicamente il punto di sbocco, flambato
esternamente e aver fatto scorrere l’acqua per
almeno 5-10 minuti.
Questo campionamento può essere indicativo
colonizzazione all’interno della rete di distribuzione.
di
una
MODALITA’ PRELIEVO ACQUA
INS.
Volume di acqua da prelevare e contenitori
Almeno
”1
litro”
in
bottiglie/taniche in vetro o
in materiale monouso sterili
con presenza di tiosolfato
di sodio a (0,01%);
in alcuni casi, in funzione
della
sensibilità
della
risposta quantitativa, fino a
“5 litri”.
Rilevare la temperatura dell’acqua a fine prelievo
TEMPERATURA
Circuito acqua fredda: preferibilmente al di sotto dei ≤ 20°C
(Linee guida Min. 2005 e Deliberazione GR della RER 1115/2008)
Circuito acqua calda : al di sopra dei 50 - 55°C
dove l’impianto lo permetta
(Deliberazione GR della RER 1115/2008)
MODALITA’ PRELIEVO
U.T.A. e Condensatori evaporativi
“Acqua
di
condensa”:
prelevarne la massima quantità
possibile, con siringhe o pipette
sterili, dalle vaschette delle
sezioni apposite delle UTA;
mettere l’acqua prelevata in
appositi contenitori sterili di
plastica monouso .
INS.
MODALITA’ PRELIEVO
Torre di raffreddamento
Prelevare l’acqua che permanere nella torre
(anche in condizioni di stagnazione)
possibilmente dalla vasca, lontano dal punto
di immissione dell’acqua di reintegro, ed ad
impianto spento da almeno 20 minuti.
Diversamente,
attraverso
il
rubinetto,
normalmente predisposto, dopo scorrimento
dell’acqua sino al raggiungimento di una
temperatura costante.
MODALITA’ PRELIEVO
Depositi di “limo” o sedimenti
Prelevare dallo scarico delle eventuali vasche di
raccolta, dal fondo degli accumulatori d’acqua
calda,
oppure dal fondo di vasche di raccolta di acqua,
dopo avere eliminato l'acqua dall'alto.
Contenitori.
Contenitori
Raccogliere il
campione in
contenitori sterili di
vetro o in plastica
monouso.
MODALITA’ PRELIEVO
“Incrostazioni”
Incrostazioni
Prelevare in modo asettico da tubature, parte
terminali degli erogatori e serbatoi staccando
meccanicamente
il
materiale,
depositatosi
all'interno, con l’aiuto di spatole metalliche
sterilizzate al calore.
Raccogliere in recipienti sterili di
idonee
dimensioni
contenenti
qualche ml di acqua distillata sterile, o
acqua
della
rete;
altrimenti
consegnare al laboratorio le parti
intere che si possono rimuovere,
avendo cura di lasciare all’interno
l’acqua d’origine, trasferendo in
sacchetti sterili (tipo presto-chiuso).
MODALITA’ PRELIEVO
INS.
Prelievo di “biofilm“
Raccogliere con un tampone sterile, con movimenti
rotatori e ripetuti,
il materiale depositato sulle superfici interne di tubature, di
rubinetti (dopo aver rimosso il rompigetto), dall’ interno dei
soffioni delle docce, dai serbatoi, ecc.
Il biofilm deve essere prelevato
prima della matrice acquosa
(se si opera sullo stesso punto
di campionamento).
Contenitori:
Contenitori
Mettere il tampone in provetta
contenente una piccola quantità (2
ml - 10 ml) di acqua distillata sterile
o acqua dell’impianto utilizzando
una pipetta sterile monouso.
MODALITA’ PRELIEVO
Prelievo di “filtri”
Effettuare il controllo su filtri degli impianti di
climatizzazione utilizzati da diverso tempo e
non su quelli lavati o sostituiti di recente..
Contenitori e modalità:
Prelevare il filtro o porzioni del filtro
e metterlo in un sacchetto di
materiale plastico.
.
MODALITA’ PRELIEVO
Prelievo ”ARIA” (bioareosol) in ambienti “confinati e non”
Nella circostanza in cui, a seguito di
evento epidemico, si ritenga utile
valutare la dispersione dell’aerosol, ad
es. prodotto dalla presenza di una torre
di raffreddamento:
Si effettua mediante campionamento attivo utilizzando collettori ad
impatto su “supporti” contenenti terreni di coltura agarizzati selettivi
per la ricerca di Legionella spp.
Il campionatore va posizionato ad una distanza di circa 30 cm dal
punto che si deve controllare (es. bocchette emissione aria) ed il
volume da prelevare, in funzione delle finalità dell’analisi, può arrivare
fino a 1000 litri d’aria (1 m3).
Contenitori
e
Strumenti
per il
campionamento
TRASPORTO
Una volta prelevati i campioni di acqua, biofilm, limodepositi, incrostazioni, filtri e terreno devono essere
trasportati in:
„ contenitori chiusi ed al riparo dalla luce
„ a temperatura ambiente
„ con consegna al Laboratorio entro 24 h dal prelievo.
Altrimenti conservare
a temperatura di 6°C e poi
trasportare, sempre al riparo dalla luce, a 6°C fino al
momento della consegna al Laboratorio.
I “supporti” dei prelievi di aria, una volta utilizzati
vanno trasportati al Laboratorio entro le 24 h dal prelievo:
„ a temperatura ambiente ed al riparo della luce.
Azioni
routinarie
campionamento
prima
di
ogni
Tutte le azioni di prevenzione da
intraprendere devono essere mirate al
contenimento della proliferazione di
Legionella.
E’ indispensabile, oltre alla bonifica,
attivare una manutenzione degli impianti
al meglio ottimizzata…..
…………… anche se non si può affermare
che esista una strategia univoca per tutti
gli impianti.
Dall’ECDC un documento tecnico per gestire i focolai di legionella.
OPERATING PROCEDURES - Marzo 2012
L'infezione legata ai viaggi è associata a particolari
caratteristiche delle Strutture spesso progettate per soggiorni
brevi e dove l'occupazione può essere su base stagionale e
l’utilizzo dell’acqua intermittente con potenziale stagnazione per
lunghi periodi.
Ad esempio, durante la bassa stagione, non tutte le camere
sono occupate, oppure occupate solo alcune sezioni dell'hotel
o addirittura l'intero albergo chiuso.
Ne deriva che parti del “sistema di acqua” può avere poco o
nessun flusso e diventare stagnante, con conseguente perdita
di temperatura e/o del biocida.
Un ulteriore fattore di rischio in alberghi è la domanda intermittente di acqua utilizzata
per il lavaggio che può produrre picchi di richieste in particolari momenti del giorno, di
solito la mattina, presto prima di colazione e prima di cena la sera, mentre e negli altri
momenti si può verificare stagnazione.
Gli alberghi possono essere costruiti in zone climatiche con scarse precipitazioni e la rete
di approvvigionamento dell’acqua potrebbe risentirne in qualità.
E’ possibile che, durante i periodi di scarsità d'acqua, servizi non essenziali quali piscine,
fontane ecc. siano messi fuori uso, perché non è possibile sostituire frequentemente
l'acqua o non sia sufficiente per garantire il loro funzionamento sicuro.
Dall’ECDC un manuale operativo per gestire i focolai di legionella.
Un ulteriore fattore di rischio è per quegli alberghi o grandi strutture dove gli
ampliamenti successivi della rete di distribuzione dell’acqua sono stati costruiti e
collegati al sistema originale ottenendo inevitabilmente dei sistemi idrici molto
complessi, spesso con tratte di tubazioni dell'acqua lunghe, questo può provocare
insufficiente riscaldamento, insufficiente capacità di mantenere la temperatura di
circolazione in tutta la rete di distribuzione e di non riuscire a far fronte a picchi di
aumento della domanda di acqua calda.
Rischio di non riuscire a mantenere il controllo delle
idonee temperature di acqua calda e fredda a causa
delle temperature dell’ambiente esterno.
I giardini degli alberghi sono spesso irrigati con sprinkler
e questi possono presentare un rischio aggiuntivo, in
particolare se non utilizzano acqua potabile.
Criticità: La frequente natura stagionale del soggiorno per vacanze implica che
il personale può cambiare spesso, il che rende difficile mantenere una nucleo di
personale adeguatamente addestrato e formato nel controllo della Legionella in
hotel.
Grazie dell’attenzione