Gruppo Firenze 7°
Via Domenico Maria Manni N° 85 CAP 50135 Firenze (FI)
[email protected],
[email protected]
Io sottoscritto/a………………………………………… (1) nato/a ………..…………………… il
…………………………………….chiedo l’iscrizione all’anno scout
…..………………. di
……………………………………………………………… (2) presso codesto Gruppo Scout,
autorizzandone contestualmente la partecipazione a tutte le attività che verranno organizzate sia in
ambienti interni che esterni, condividendone le finalità ed i metodi educativi scout.
(1)
(2)
INDICARE IL NOME E COGNOME DELL’ ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE O DELL’ AVENTE DIRITTO, SE MAGGIORENNE.
INDICARE IL NOME ED IL COGNOME DEL RAGAZZO O INDICARE “ME STESSO” PER GLI AVENTI DIRITTO, SE MAGGIORENNE.
Dati del ragazzo/a:
Cognome
nato/a
Nome
il
residente a
Via
e-mail
telefono fisso
N° cell. del/della ragazzo/a
Iscrizione ASL di
N° libretto sanitario
Medico curante
N° telefono del medico
Problematiche del ragazzo/a da segnalare:( di tipo familiari, scolastiche, di socializzazione,
sanitarie, farmaceutiche, comunicazioni varie ed ogni informazione importante per le attività scout)
Oppure barrare qui per “niente da segnalare” □
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Composizione del nucleo familiare:
Padre:
cognome
nato/a
Nome
Il
residente a
Via
e-mail
Professione:
telefono fisso
telefono cellulare
Altro:
Madre:
cognome
Nome
nato/a
Il
residente a
Via
e-mail
Professione:
telefono fisso
telefono cellulare
Altro:
Fratelli :
Cognome
Nome
Data nascita
In caso di adozione, affidamento, del ragazzo o dei familiari o altri casi relativi all’esercizio della
potestà genitoriale specificarne il caso ed eventuali problemi del ragazzo/a (allegare eventuali
integrazioni):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Dichiaro di avere letto l’ Informativa ai sensi dall’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 (privacy), presente




sul sito https://lacambusa.agesci.org/agesci/documents/PP_2011Informativa_consenso_foto.pdf
Allego copia del Libretto Sanitario.
Allego copia del Libretto delle Vaccinazioni.
Allego il Modulo per l’espressione del consenso al trattamento dei dati personali
relativo al D.L.vo 196/2003 e firmato in originale.
Mi impegno ad informare i capi scout del Gruppo Firenze 7 di ogni variazione che potrà
avvenire in futuro dei dati sopra indicati.
FIRMA LEGGIBILE _________________________________________________________
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