1° Conferenza regionale sul Diabete Mellito
Verona, 12-13 Dicembre 2008t
Costo-efficacia dei vari modelli assistenziali
Michele Muggeo
Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
Università e Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona
• L’assistenza al diabete in Italia viene erogata
principalmente da:
1) MMG (I livello)
2) Servizi di Diabetologia (II livello)
Nonostante gli accordi e le linee guida concordate tra
le varie società scientifiche e le associazione dei pz,
vige tuttora una certa confusione tra i compiti specifici
di ciascun erogatore di cura.
Chi deve far cosa , come e quando?
RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE NEI
PAZIENTI DIABETICI
IN VARI STUDI INTERNAZIONALI
USA (età 60)
2.15
Australia (età 58)
1.63
Francia (età 50)
2.0
Giappone (età 60)
1.70
Germania (età 60)
1.45
U.K. (età 59)
1.90
Finlandia (age 72)
2.10
Olanda (età 62)
2.23
Verona (età 65)
1.46
Casale Monferrato (età 64)
1.35
0
0.5
1
1.5
RR
2
2.5
3
SERVIZI DI DIABETOLOGIA NEL VENETO
2007
n. Servizi
58
• Autonomi (10)
• Aggregati/Ambulatori
•
• BL
•
Dedicati (34/14)
•
•
•
•
•
•
• •
• • • • TV
•
•
•
••
•••VR• •VI
•
•
•
•
• •• • • PD• VE•• •
•••
•
•
•
• • •• ••
Diabetici totali
~250000
•
•
•
• •• RO
Diabetici assistiti da SD ~130000
• •
CURA DEL DIABETE:
ANALISI DEI COSTI
Lo studio CODE 2 in Italia
• La cura per il diabete assorbe il 6.65% della spesa sanitaria
• Il costo per paziente è doppio rispetto alla media nazionale
(circa 3.000 euro)
• Costo complessivo 5170 milioni di euro (stima basata su
prevalenza del 3.0%)
• Il 60% dei costi è attribuibile ai ricoveri in ospedale
• Fra i costi per i farmaci, un terzo è da imputare ai farmaci
cardiovascolari, mentre insulina e ipo-orali rappresentano il
9.8% e il 9.5%
22%
19%
59%
Ricoveri
Ass. ambulatoriale
Farmaci
Costo annuale del paziente diabetico Tipo 2 ambulatoriale
(Studio CODE-2, Italia)
300
250
Euro
200
150
100
50
0
MMG
Diabetologo
Altri
specialisti
Paramedici
Test e
procedure
diagnostiche
incidenti
Treat Endocrinol 2003
Lo studio CODE 2 in Italia:
il costo (euro) a seconda del tipo di complicanza
6.000
5.400
4.000
4.000
No
Macro
Micro
Macro + Micro
3.000
2.000
1.145
0
No
Macro
Micro
Macro +
Micro
I costi per la cura del diabete dipendono dal livello
di compenso glicemico (HbA1c)
ADA.
DIABETES CARE, 2006
Annual utilization and costs among diabetic patients by
improvement in HbA1c
(JAMA 285: 182-189, 2001)
Due modelli assistenziali (MMG e SD)
per una stessa malattia?
Risultati a confronto
a) Indicatori di processo e di risultati
intermedi
b) Mortalità:
studio di Verona (VDS), 1986-1996
studio di Verona e Vicenza 1997-2003
STUDIO QUED (Italia)
(Qualità della cura ed Esito nel diabete tipo 2)
Diabetes Care, 2004
3437 diabetici tipo 2 italiani, seguiti per 2 anni
reclutati da 212 medici con differenti specialità:
- 125 operanti nei servizi di diabetologia
- 103 medici di medicina generale
Indicatori di processo:
- HbA1c almeno 2/anno
- Colesterolo T,HDL, Tg, Creatinina, microalbuminuria, fondo oculare,
esame podologico almeno 1/anno
Misure di risultato intermedio:
- HbA1c > 8%, HbA1c =< 7%; PA =>140/90 , PA<130/85; Col T>220,
Col T =<200; Col LDL>130; Col LDL =<110
STUDIO QUED (Italia)
(Qualità della cura ed Esito nel diabete tipo 2)
Diabetes Care, 2004
RISULTATI
• Le misure di processo erano migliori presso i SD,
specie quando il paziente era visto dallo stesso
medico e questo era un diabetologo
• Le misure di risultato intermedio (controllo dei
fattori di rischio CV) erano migliori presso i SD
• Non vi erano significative differenze in altre
misure di risultato (es. compenso glicemico)
SID, M. Muggeo, AMD, D. Cucinotta, SIMG, C. Cricelli; 2001
Lo studio QUADRI
(Qualità dell’Assistenza al Diabete nelle Regioni Italiane)
Ist. Sup. Sanità 2004, Università Tor Vergata
Aderenza alle Linee Guida di gestione del diabete nei
diversi modelli assistenziali (MMG versus SD)
indicatori di controllo clinico
e carico di lavoro
Nord
Centro
Sud
Italia
67,5%
65,4%
68,2%
67,4%
% glicemie richieste a diabetici con valore
73,8%
registrato
66,6%
73,4%
72,4%
% diabetici con almeno una glicemia
richiesta nel 2002
Valore medio e SD glicemie registrate
153,82±5 152,91±55 157,74± 154,82±
4,76
,07
93,49
67,77
% diabetici con almeno una emoglobina
glic. richiesta nel 2002
89,8%
81,9%
74,0%
82,0%
media emoglobine glicate richieste per
ogni diabetico nel 2002
4,18
3,78
2,80
3,56
76,9%
72,4%
67,2%
73,0%
7,81±1,7
8
7,57±
1,77
16,1
13,4
% emoglobine glicate richieste a diabetici
con valore registrato
Valore medio e SD emoglobine glicate
registrate
Accessi/anno per pz. diabetico certo
7,39±1,75 7,66±1,72
12,7
11,4
Due modelli assistenziali (MDG e SD)
per una stessa malattia?
Risultati a confronto
a) Indicatori di processo e di risultati
intermedi
b) Mortalità
studio di Verona (VDS), 1986-1996
studio di Verona e Vicenza 1997-2003
Verona Diabetes Study
STUDIO TRASVERSALE
(1986)
STUDIO LONGITUDINALE
(mortalità)
(anagrafe, Dip.Stat.Reg., cert. di morte)
Baseline (1.1.1987)
Servizio
di
Medici di base
Diabetologia
Consumo
di farmaci
5 anni (31/12/1991)
10 anni (31/12/1996)
Verona Diabetes Study (1986)
Afferenti al
Servizio di
Diabetologia
•
•
•
•
Soggetti
Maschi
Età
Trattamento:
dieta
OHA
insulina ± OHA
Non afferenti al
Servizio di
Diabetologia
4200
47.8%
64.7 anni
3288
47.0%
66.6 anni
11.5%
77.2%
11.3%
11.9%
81.8%
6.3%
SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI DIABETICI AFFERENTI
E NON AFFERENTI AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA
(Verona Diabetes Study, 1987-1991)
MORTALITA’
CARDIOVASCOLARE
MORTALITA’ PER TUTTE LE
CAUSE
100
95
Sopravvissuti (%)
Sopravvissuti (%)
100
afferenti
95
90
afferenti
85
p<0.001
90
80
p<0.001
non afferenti
75
0
1
2
3
anni
4
5
non afferenti
85
0
1
2
3
anni
4
5
n=7,488; follow-up= 5 anni
Diabetes Care, 1996
VITE SALVATE/SALVABILI CON L’ASSISTENZA PRESSO
IL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA
(Verona Diabetes Study, 1987-1991)
numero
diabetici
morti/anno
(x1000 pazienti)
Totali
7488
42
Afferenti
4200
38
Non afferenti
3288
48
Vite salvate per anno (x 1000 pazienti)
Vite salvate per anno (totali)
= 10
= 42 (su 4200)
Vite salvabili per anno (x 1000 pazienti)
Vite salvabili per anno (totali)
= 10
= 33 (su 3288)
% sopravvivenza
SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI IN DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI
E
NON AFFERENTI AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA DI
VERONA
Mortalità totale
Mortalità cardiovascolare
100
100
95
95
afferenti
afferenti
90
85
80
1987
90
non afferenti
I
1991
85
non afferenti
p<0.001
I
p<0.001
I
80
1996 1987
I
I
1991
1996
Diabetes Metab Res Rev, 1999
Analisi della mortalità e dei ricoveri ospedalieri nei pazienti
con diabete tipo 2
(progetto finanziato dalla Regione Veneto)
1) Residenti nelle ASL di Verona e Vicenza e vivi
al 31.12.1999
2) Individuati attraverso il consumo dei farmaci
ipoglicemizzanti orali nel 1998
• Distinti in afferenti e non afferenti ai Servizi di
Diabetologia nel corso del 1997-1999 sulla
base delle prestazioni erogate
• Seguiti nel 2000-2002 per studio della
mortalità
Sopravvivenza cumulata
SOPRAVVIVENZA NEI 3 GRUPPI DI PAZIENTI DIABETICI
TIPO 2 AFFERENTI E NON AFFERENTI AI SERVIZI DI
DIABETOLOGIA DI VERONA E VICENZA
1.00
p<0.001
0.98
0.96
0.94
alta frequenza
CAD
0.92
bassa
frequenza
CAD
0.90
0.88
0.86
0
0.5
1.0
2.0
1.5
Anni di follow-up
2.5
no CAD
3.5
3.0
Conclusioni
- L’Italia dispone di un peculiare e prezioso sistema
assistenziale per il diabete grazie ai Servizi di
Diabetologia
- La qualità dell’assistenza e la spettanza di vita dei
diabetici italiani sono migliori rispetto a quella degli altri
Paesi
- L’afferenza ai Servizi di Diabetologia si associa ad una
migliore qualità di cura e a migliore sopravvivenza
- I medici di Medicina Generale producono indicatori di
processo e di risultato intermedio positivi
- E’ auspicabile che le due componenti dell’assistenza
diabetologica, MMG e SD, collaborino in un protocollo
condiviso (gestione integrata)
Lo scopo ultimo del team
multidisciplinare è quello di fornire
alle persone affette da diabete
mellito la migliore assistenza
possibile in termini di efficacia clinica,
efficienza e qualità della vita
Lo studio CODE 2 in Italia:
i costi indiretti
• Solo il 13% dei soggetti con diabete è in condizioni
lavorative
• Di questi, il 45% incorre in assenze dal lavoro per il
diabete
• L’assenza media dal lavoro per diabete è pari a 20
giorni
• Più di 2/3 dei soggetti con diabete sono pensionati
(90.000 pensioni per invalidità)
• Costi indiretti annui pari a 242.000.000 di euro
Valore attuale della produttività futura
Perdita di produttività futura correlata all’età di premorienza
(ADA 2007)
(Suppl. Care 3, 2008)
1.400.000
Femmine
1.200.000
Maschi
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0
<18
18-34
35-44
45-54
55-59
60-64
Età al decesso (anni)
65-69
70+
Studi di confronto tra le cure erogate per il diabete
da Specialisti e da Generalisti
Arch Intern Med 2007
studio
referenze
Tipo di studio
Analisi dei
dati
risultati
Diabetes integrated
care team
BMJ, 1994
RCT, prospettico UK
Univariata
No differenze tra
cura specialistica
e cura
coordinata ?
Ho et al.
Diabetes Care,
1997
retrospettivo, USA
Univariata
Migliore cura nei
SD vs Medicina
Generale
Zgibor et al.
Diabetes Care,
2000
Coorte ,tipo 1,
prospettico, obiettivo
HbA1c, USA
Multivariata
A favore della
cura specialistica
Chin et al.
Med Care, 2000
Trasversale
Multivariata
A favore della
cura specialistica
Zgibor et al.
Diabetes Care,
2002
Coorte ,tipo 1,
prospettico, obiettivo
complicanze
croniche, USA
Multivariata
A favore della
cura specialistica
ASSISTITI DAL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA DI VERONA
(1990-2006)
8000
n° pazienti/anno
6000
4000
2000
0
1990 '91
'92
'93
'94
nuovi pazienti
'95
'96
'97
'98
'99 2000 '01
pazienti noti
'02
'03
'04
'05
'06
RICOVERI OSPEDALIERI PER
COMPLICANZE DEL DIABETE
(amputazioni, infezioni, complicanze ostetriche)
(Regione Veneto, Assessorato alla Sanità)
1998
1995
+24%
SOPRAVVIVENZA NEI 3 GRUPPI DI PAZIENTI DIABETICI
TIPO 2 AFFERENTI E NON AFFERENTI AI SERVIZI DI
DIABETOLOGIA DI VERONA E VICENZA
31.12.02
31.12.99
1.1.97
Reclutamento
Consumo dei farmaci (14.571)
Afferenza ai Servizi:
- alta afferenza (2286)
- bassa afferenza (2866)
- nessuna afferenza (9419)
Follow-up
Mortalità cumulativa
- alta afferenza 9.2%*
- bassa afferenza 11.0%*
- nessuna afferenza 14.9%*