AZIENDA OSPEDALIERA
ISTITUTI OSPITALIERI DI VERONA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
A cura della Coordinatrice Infermieristica AFD Roberta Doro,
del gruppo infermieristico, in particolare di Clementina Ragno e Sabrina Zampieri,
con il contributo della Dott.ssa Lucia Cavallini. Impaginazione grafica op. Luca Matteo Lonardi
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INTRODUZIONE
Questa guida vuole essere uno strumento pratico per tutti quelli che sono
affetti da malattia renale e sono già in dialisi o sono prossimi al trattamento
dialitico.
Saperne di più può giovare a vivere meglio in dialisi,
dialisi, ad ottenere il
massimo vantaggio possibile da questa cura, a superare le difficoltà di una
vita che deve seguire una routine abbastanza rigida, ad affrontare le paure
delle complicanze della terapia dialitica, a comprendere meglio il significato
degli esami e delle procedure a cui si viene sottoposti.
Riteniamo che l’accoglimento in dialisi sia un momento molto delicato
ed importante, per questo tutti i nuovi ospiti vengono accolti seguendo un
percorso programmato che sarà illustrato nella guida.
Anche
Anche i familiari dei pazienti in dialisi potranno leggere con interesse la
guida: la dialisi ha un forte impatto “sociale” e tutta la famiglia ne è coinvolta.
Dunque conoscere è utile ed indispensabile per affrontare questo
trattamento.
Il Servizio di Emodialisi
Emodialisi dell’Ospedale Civile Maggiore accoglie circa
180 pazienti cronici, consultando la guida troverete alcune informazioni
burocratiche – amministrative utili per comprendere l’organizzazione del
servizio.
I pazienti in dialisi hanno diritto ad una serie di agevolazioni che vanno
dall’esenzione del pagamento del ticket all’invalidità civile, a contributi per il
trasporto ecc.
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INDICE
Cosa è il rene…………………………………………………………………… pag. 4
A cosa serve…………………………………………………………………….. pag. 4
Le altre funzioni del rene………………………………………………………..pag. 5
Quando il rene non ce la fa più ………………………………………………..pag. 6
Che cosa è la dialisi. …………………………………………………………...pag. 6
Quale dialisi …………………………………………………………………….. pag. 7
Cosa è l’ emodialisi.……………………………………………………………pag. 7
Quanto dura ……………………………………………………………………..pag. 8
Come si svolge una seduta di emodialisi …………………………………….pag . 8
Alcuni importanti accorgimenti ………………………………………………...pag. 10
Organizzazione del Servizio di Emodialisi ……………………………………pag. 11
Servizio di Emodialisi - sede staccata ” Città di Verona ” …..…………...pag. 12
Orari del Servizio ………………………………………………………………. pag. 12
Numeri telefonici ………………………………………………………………...pag. 12
Gli operatori presenti nel servizio di emodialisi ……………………………...pag. 13
L’ accoglimento in dialisi ………………………………………………………pag. 14
Trasporto al Servizio ……………………………………………………………pag. 16
Impegnative ……………………………………………………………………...pag. 16
Informazioni importanti da sapere …………………………………………….pag. 16
Accesso vascolare ……………………………………………………………...pag. 17
Accesso vascolare protesico …………………………………………………..pag. 21
Catetere Venoso Centrale (CVC).…………………………………………….pag. 22
Consigli Dietetici ……………………………………………………………….. pag. 25
Come posso controllare la introduzione di liquidi?...……………………….. pag. 26
Come posso controllare la introduzione di potassio?. ………………………pag. 28
Come posso controllare la introduzione di fosforo?..………………………..pag. 29
Come posso seguire una corretta dieta?...…………………………………...pag. 30
Tabelle di composizione degli alimenti ……………………………………….pag. 33
Alcune ricette. ……………………………………………………………………pag. 41
Le esenzioni di partecipazione alle spese sanitarie .………………………...pag. 50
Invalidità civile… ………………………………………….…………………….. pag. 50
Permessi handicap legge 104/92 …………………….………………………..pag. 54
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COS’E’ IL RENE?
I reni sono due e sono situati nell’addome, dietro agli altri organi, ai lati della
colonna vertebrale. Ciascun rene ha una forma grosso modo ovale, ed ha un
colore bruno scuro; è lungo circa 10 – 12 cm, largo 66- 8 cm e pesa circa 150
grammi.
Il rene racchiude
racchiude una cavità che si chiama pelvi dove si raccoglie
l’urina. La pelvi ha una forma ad imbuto e si prolunga in un tubicino, l’uretere,
che scende in basso fino ad entrare nella vescica. La vescica a sua volta dà
origine ad un condotto, l’uretra, che porta l’urina all’esterno.
A COSA SERVE?
Il rene depura e regola molte altre funzioni. La prima funzione, la
depurazione, è quella che tutti conoscono. Il nostro corpo ogni giorno
produce delle sostanze di scarto del metabolismo, che il rene si incarica di
eliminare.
eliminare.
Il metabolismo delle proteine produce una sostanza di scarto che
contiene azoto, che si chiama urea. L’urea, da cui deriva il nome urina, non
serve più al nostro corpo e deve essere eliminata.
Molti farmaci vengono eliminati dal rene. Quando si soffre
soffre di una
malattia renale occorre fare attenzione ai farmaci che si assumono perché se
la loro eliminazione è insufficiente si potrebbero accumulare ed avere effetti
indesiderati.
Oltre alla depurazione la seconda funzione importante del rene è la
conservazione
conservazione e la regolazione di ciò che è utile.
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Il nostro corpo è formato per circa i 2/3 da acqua e contiene molti sali
minerali (Sodio “Na”, potassio “K”, cloro “CL”, magnesio “Mg”, calcio “Ca”,
fosforo “P”, ecc..).
Le quantità totali di questi sali e dell’acqua possono variare, ma entro
limiti molto stretti. Per esempio il potassio può oscillare tra un minimo di 3.5 e
un massimo di 5 mEq per Litro; il sodio tra 135 e 145 mEq per Litro. Ogni
giorno con l’alimentazione introduciamo una quantità più o meno
meno grande di
sali e di acqua, che si aggiungono a quelli già contenuti nel corpo. Il nostro
corpo se ne accorge ed “avvisa” il rene di eliminare l’eccedenza.
Il potassio è presente in notevoli quantità in alcuni cibi come patate,
legumi, ortaggi, banane ecc.
ecc.
Se si mangiano notevoli quantità di questi
alimenti ricchi di potassio, il livello di questo potrebbe aumentare fino a
raggiungere valori doppi di quelli normali (fino a 7 o 8 mEq per Litro).
Questi sono valori pericolosissimi perché determinano nausea,
nausea, vomito,
astenia, crampi, confusione mentale, disturbi della frequenza cardiaca fino
all’arresto cardiaco.
Questo non accade perché il nostro organismo sa come eliminare il
potassio in eccesso, mediante diversi meccanismi di controllo.
La quantità di acqua
acqua nel nostro corpo deve rimanere costante: perdite
eccessive (disidratazione) o accumuli elevati (iperidratazione) di acqua
possono causare seri problemi.
LE ALTRE FUNZIONI DEL RENE
Il rene è anche l’organo dove si producono degli ormoni molto importanti
importanti
per l’organismo:
- la renina importante per la regolazione della pressione arteriosa.
- l’eritropoietina che stimola il midollo osseo a produrre i globuli rossi.
- Contribuisce all’attivazione della vitamina D importante per il
metabolismo osseo.
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QUANDO IL RENE NON C’E’ LA FA PIU’
Il rene svolge un lavoro importantissimo che ha riflessi sul benessere di
tutto il corpo umano.
Le diverse malattie renali spesso provocano disturbi che diventano più
intensi man mano che la funzione renale si riduce. All’estremo
All’estremo grado di
riduzione si manifesta un vero e proprio stato di intossicazione e di ritenzione
di liquidi che si chiama UREMIA i cui sintomi possono essere:
- stanchezza
- inappetenza
- nausea e vomito
- insonnia
- cattivo sapore in bocca
- difficoltà a respirare
- prurito
prurito
L’intento è quello di intervenire con la terapia sostitutiva (dialisi) prima
della manifestazione della sintomatologia.
sintomatologia
CHE COSA E’ LA DIALISI ?
La dialisi è un trattamento per depurare l’organismo dalle scorie del
metabolismo e rimuovere l’eccesso di sali e di liquidi che si accumulano
nell’organismo quando il rene non funziona.
- La dialisi NON E’ una cura per la malattia renale.
- La dialisi NON RESTITUISCE ai reni la loro funzione.
- La dialisi SOSTITUISCE parzialmente la funzione
funzione renale persa.
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QUALE DIALISI?
La dialisi si può eseguire in due modi:
- l’EMODIALISI, che utilizza una membrana artificiale per ottenere
questa depurazione attraverso il RENE ARTIFICIALE.
- La DIALISI PERITONEALE, che sfrutta le proprietà depurative di una
una
membrana naturale, il peritoneo.
COSA E’ L’EMODIALISI?
L’emodialisi si esegue prelevando il sangue dal paziente tramite un ago
e facendolo arrivare mediante un tubicino di plastica detto linea, sospinto da
una pompa ad un apparato chiamato filtro.
filtro. Questo filtro è costituito da 2
compartimenti separati da una membrana: in uno scorre il sangue, nell’altro
un liquido chiamato liquido di dialisi. Quando il sangue passa nel filtro cede al
liquido di dialisi un po’ delle scorie che esso contiene e l’acqua
l’acqua in eccesso; il
sangue esce dal filtro e viene restituito al paziente mediante un secondo ago,
mentre il liquido di dialisi, che contiene le scorie viene scartato.
La membrana è costruita appositamente per non lasciare passare le
proteine, i globuli rossi,
rossi, i globuli bianchi, dal sangue al liquido di dialisi.
Il sangue a contatto con una superficie estranea come quella dei tubi e
dei filtri tende a coagulare, cioè a formare un “tappo” che blocca tutto il
circuito. Per evitare questo si somministra al paziente
paziente l’eparina, una sostanza
detta anticoagulante.
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Tutto questo viene eseguito da una sola macchina che oggi è diventata
molto sofisticata. Viene impostata dall’operatore con una serie di comandi e
quando viene avviata è in grado di tenere sotto controllo
controllo tutti i parametri
necessari a garantire una buona dialisi e la sicurezza del paziente.
QUANTO DURA?
Per una depurazione efficace ed efficiente, e per rimuovere i liquidi in
eccesso, la seduta di dialisi è di 4 ore per 3 volte la
la settimana. Alcuni pazienti
necessitano di una durata e frequenza inferiore o superiore.
Durante la dialisi si è solitamente sdraiati su un letto o su speciali
poltrone che si possono trasformare in lettini. Si può leggere, scrivere, vedere
la TV, conversare,
conversare, dormire.
COME SI SVOLGE UNA SEDUTA DI EMODIALISI
All’arrivo al Centro di Dialisi il paziente sarà accompagnato nella sua stanza e
al suo letto di dialisi, presso il quale troverà il rene artificiale già preparato per
iniziare la dialisi. L’emodialisi
L’emodialisi viene eseguita da un infermiere specializzato
che si occupa del paziente dall’inizio alla fine della seduta dialitica.
Il letto di dialisi non è un normale letto di degenza, in quanto è fornito di
una bilancia che viene tarata prima di coricarsi, avendo
avendo l’avvertenza di riporvi
sopra lo stretto necessario per trascorrere il tempo. La bilancia ha la funzione
di controllare il peso iniziale, il peso durante la seduta dialitica e il peso finale.
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Nella stanza si trovano appositi armadietti dove riporre le cose personali.
Successivamente il medico fornirà
le informazioni necessarie per la
conduzione della seduta dialitica:
- quante ore dura
- quanto peso occorre togliere
- quanto deve essere corretto il bagno di dialisi per il potassio
- farmaci eventuali da somministrare al termine della dialisi.
Durante la dialisi l’infermiere controlla regolarmente il peso e la pressione
del paziente, controlla la macchina e che tutto proceda bene.
Al termine della dialisi, inizia la cosiddetta fase di rere-infusione.
SI PROVA DOLORE NEL SOTTOPORSI ALLA DIALISI ?
La dialisi è completamente indolore, a parte il disagio iniziale della puntura
con gli aghi. I più frequenti disturbi sono:
- il calo della pressione,
pressione, o ipotensione o collasso, puo’ essere dovuto ad
una perdita
perdita troppo rapida di peso (cioè di liquidi), che si manifesta con
senso di debolezza, nausea e talvolta vomito.
- Alla comparsa dei primi sintomi è bene avvisare l’infermiere che
interviene bloccando il calo peso o somministrando della soluzione
fisiologica. Così
Così facendo il disturbo passa rapidamente.
- I crampi, dovuti al raggiungimento del peso secco o ad un calo di peso
eccessivo durante la dialisi o ad una iposodiemia.
Occorre del tempo per adattarsi alla vita in dialisi, per questo motivo i
disturbi menzionati
menzionati sono più frequenti all’inizio della terapia dialitica. La
dieta ed alcuni accorgimenti aiutano ad evitarli o, almeno, a minimizzarli.
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Segnalazioni agli operatori
Prima di iniziare il trattamento dialitico è importante riferire agli operatori
qualsiasi
qualsiasi problema fisico che si è verificato a domicilio per modificare
eventualmente il piano terapeutico (febbre, crampi muscolari, episodi di
ipotensione/ipertensione,
problemi
alla
fistola,
difficoltà
respiratoria,
inappetenza ecc.).
ALCUNI IMPORTANTI ACCORGIMENTI
Abbigliamento
Consigliamo un vestiario comodo, morbido che favorisca
favorisca il riposo durante la
dialisi. L’abbigliamento deve consentire le normali procedure sanitarie che
vanno dalla puntura della fistola ad una facile gestione del Catetere Venoso
Centrale.
eccessivamente
te tra
La consistenza dell’abbigliamento non deve variare eccessivamen
una seduta e l’altra per non alterare il peso di riferimento.
In ogni stanza del servizio è collocata una TV con audio e cuffie che, per
motivi igienici non sono fornite dal Servizio.
Durante la seduta di terapia le verrà distribuita una bevanda e delle
fette biscottate. Al termine un panino.
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L’emodialisi è una procedura ad elevato rischio infettivo. Pertanto
l’igiene e la cura personale diventano importanti per ridurre l’incidenza di
infezioni quindi sarebbe opportuno fare una doccia prima della seduta di
dialisi.
Il Servizio di Emodialisi offre la possibilità di scegliere fra cinque turni dialisi:
- Il lunedì – mercoledì – venerdì, alle ore 7.15 o alle ore 13.10.
- Il martedì – giovedì – sabato, alle ore 7.15 o alle ore 13.10.
- Il lunedì – mercoledì – venerdì, alle ore 19.00.
La scelta del turno sarà condizionata dalle sue esigenze personali e dalla
disponibilità di posti di dialisi.
Avrà la possibilità di cambiare il turno dialisi in base ad eventuali
impegni personali previo accordi
accordi con la caposala.
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Lunedì, mercoledì, venerdì
Dalle 6.30 alle 01.00
Martedì, giovedì, sabato
Dalle 6.30 alle 20.00
Al di fuori di questi orari può rivolgersi al reparto di degenza della
Nefrologia al numero di telefono: 045/8122693.
EMODIALISI
045/8122649
STUDIO MEDICI
045/8122688
CAPO SALA
045/8122553
FAX
045/8123129
SERVIZIO DI PSICOLOGIA
PSICOLOGIA
045/8123412
In caso di emergenza rivolgersi al Pronto Soccorso Centrale oppure
chiamare il 118.
Servizio di Emodialisi sede staccata Casa di Riposo
“Città di Verona”
sede
e
Afferisce al Servizio Emodialisi dell’Ospedale Civile Maggiore anche la sed
staccata di “Città di Verona”.
Sono presenti 12 posti tecnici con solamente tre turni dialisi:
o Il lunedì – mercoledì – venerdì, alle ore 7.15 o alle ore 13.10.
o Il martedì – giovedì – sabato, alle ore 7.15.
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E’ la figura di riferimento per tutta l’attività assistenziale ed organizzativa.
Collabora con il responsabile per la pianificazione dei turni di dialisi.
E’ la responsabile del personale non medico del Servizio di Emodialisi.
E’ disponibile per qualsiasi esigenza (cambi turno dialisi, eventuali
spostamenti per ferie in altri centri dialisi, ecc..) e in caso di sua assenza è
sostituita dall’infermiera che collabora con lei alle attività di coordinamento.
Il gruppo infermieristico è composto da infermieri specializzati
specializzati in tecniche
emodialitiche.
Gli operatori sono presenti nelle stanze dialisi per tutta la seduta dialitica per
monitorare le apparecchiature ed assistere l’utente.
Collaborano con il personale medico ed il personale di supporto per
garantire lo svolgimento del piano terapeutico.
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E’ composto da operatori che collaborano con gli infermieri e la caposala per
garantire l’approvvigionamento del materiale di dialisi e il comfort dell’utente.
L’équipe medica ha la responsabilità del piano terapeutico.
terapeutico. Collabora con il
personale infermieristico ed il personale di supporto per l’attuazione dello
stesso. Ogni sala dialisi ha un medico responsabile di riferimento.
E’ un medico nominato dal Direttore della Divisione Clinicizzata di
Nefrologia
Nefrologia Medica che ha la responsabilità dell’intero servizio.
La prima dialisi è un evento traumatico e di forte impatto emotivo per il
paziente e la sua famiglia, anche se già seguito da un medico nefrologo e
quindi più informato, o che si trovi in una
una situazione acuta.
Per favorire l’accettazione della dialisi e instaurare una relazione
terapeutica con gli operatori del Servizio, abbiamo predisposto un percorso
informativo e psicologico che ci permette di sostenerla durante questo
delicato momento.
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Durante il ricovero in Nefrologia, dopo attenta
valutazione clinica, i medici indirizzano il paziente
al trattamento emodialitico.
Contemporaneamente il paziente può usufruire di
un primo colloquio psicologico, ottimo supporto
per affrontare l’inizio
l’inizio della nuova terapia dialitica.
SERVIZIO DI EMODIALISI
Il paziente viene accolto dall’infermiere di riferimento del servizio che lo
guida a una visita del reparto con visione dei servizi, sala dialisi e relative
apparecchiature. L’infermiere consegna
consegna al paziente la guida informativa.
Si programma un incontro a cui partecipano il paziente accompagnato da
un familiare, il medico e l’infemiere di riferimento.
E’ un momento di approfondimento e di reciproca conoscenza, per chiarire
eventuali dubbi
dubbi al paziente ed ai familiari.
Al paziente viene programmato un secondo incontro con lo psicologo per
un colloquio, nel corso del quale può discutere le strategie di adattamento
oppure affrontare tutte le difficoltà della nuova situazione.
Infine, l’infermiere di riferimento osserverà la capacità del paziente ad
adattarsi alla nuova situazione anche contattando i familiari.
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TRASPORTO AL SERVIZIO
L’utente in emodialisi ha il diritto di essere accompagnato al Servizio e poi
successivamente riportato
riportato al proprio domicilio da una autovettura con autista.
La spesa del trasporto è completamente a carico dell’ASL di appartenenza.
Se si reca al servizio con la propria autovettura può usufruire del parcheggio
interno all’Azienda, mediante Pass fornito dalla caposala, ed ottenere il
rimborso delle spese di viaggio.
Tutte le informazioni dettagliate e la documentazione le verranno fornite
all’inizio della terapia dialitica.
Se lei fosse impossibilitato a deambulare, il medico con la caposala
attiveranno ilil trasporto con ambulanza.
IMPEGNATIVE
Le prestazioni vengono erogate previa impegnativa del medico curante.
Pertanto, ogni mese dovrà consegnare una impegnativa per le 13 sedute
emodialitiche del mese in corso.
Alla termine di ogni mese le verranno consegnati
consegnati 2 certificati (1 per il
rimborso delle spese di trasporto ed 1 per il suo medico curante per
l’impegnativa del mese successivo).
INFORMAZIONI IMPORTANTI DA SAPERE
I pazienti in dialisi o con trapianto di rene hanno diritto ad una serie di
agevolazioni
agevolazioni che vanno dall’esenzione del pagamento del ticket all’invalidità
civile, a contributi per il trasporto. La fonte più importante di queste
informazioni è l’Associazione Nazionale Emodializzati (ANED). L’ANED ha
anche un sito Internet il cui indirizzo è: www.qsa.it/aned/.
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FISTOLA
Non è altro che un accesso vascolare, valido ed efficace, in grado di fornire
una quantità di sangue sufficiente per una buona terapia dialitica.
Quantità così grandi di sangue possono essere prelevate solo dalle arterie,
ma le arterie sono difficilmente pungibili; le vene sono più facilmente
accessibili, ma non danno un adeguato flusso ematico.
Se, invece, viene creata una unione tra una arteria e una vena superficiale si
ottiene grande flusso ematico in un vaso facilmente pungibile: è per questo
che viene allestita la fistola artero venosa; la vena arterializzata consente la
reiterata e facile puntura del vaso quale accesso vascolare per il trattamento
dialitico.
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La fistola viene allestita al braccio superiore con un intervento chirurgico in
anestesia locale.
La fistola per voi è un vero e proprio tesoro e per questo deve essere
salvaguardato.
Quindi imparate a conoscerla e a controllarla:
• non sottoporre mai il braccio interessato a importanti sforzi;
• mai dormirci sopra;
• non usare indumenti con maniche strette che possono ostacolare il
flusso ematico (no orologio, bracciali, borse,…);
• abituarsi a “sentirla” al tatto;
• conoscerne la consistenza, il colore della cute attorno, la temperatura,
ma soprattutto: dovete riconoscerne il suono, il “trillo” che dovrà essere
sempre presente;
• se per qualsiasi motivo non doveste sentirlo contattate subito il Centro
Dialisi;
• riconoscere e segnalare subito i segni di possibile infezione (zona
calda, arrossata, dolorante, con secrezioni);
•
le prime volte che viene usata la fistola la puntura risulta dolorosa. Ma
con il passare del tempo la cute si ispessisce e il dolore diminuisce.
Comunque il livello del dolore è soggettivo per ogni persona;
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• lavare mani e braccio sede della fistola prima della dialisi;
• ricordare di assumere la terapia antiaggregante/anticoagulante;
• la fistola non deve essere “bucata” sempre e soltanto in un punto,
perché
questo
favorisce
lo
sviluppo
di
dilatazioni
dei
vasi
(pseudoaneurismi) che indeboliscono la fistola;
• durante la dialisi sono possibili solo piccoli spostamenti del braccio
perché gli aghi possono provocare lacerazioni della parete del vaso con
conseguente ematoma.
• Emostasi corretta a fine dialisi: l’infermiere eseguirà una compressione
manuale sul foro della venipuntura che non deve essere eccessiva per
non interrompere totalmente il flusso ematico, successivamente
verranno applicate delle fascette elastiche. Occorre tener premuto per
8 – 10 minuti. E’ prudente portare con se, mentre si torna a casa,
qualche medicazione perché può capitare che la fistola riprenda a
sanguinare: è sufficiente tamponare di nuovo perché l’emorragia si
fermi. Nella peggiore delle ipotesi, se l’emorragia non si arresta, è
necessario avvertire il Centro Dialisi per i consigli del caso.
• Allentare le fascette dopo 2 – 3 ore, valutare se vi è ancora
sanguinamento ed eventualmente rimuoverle.
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LA FISTOLA ARTERO-VENOSA SERVIRA’ SOLO PER
LA DIALISI; IL BRACCIO SEDE DI FISTOLA NON
DEVE ESSERE USATO PER PRELIEVI EMATICI,
TERAPIE INFUSIONALI E NEMMENO PER LA
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA.
Il braccio è “normale”: va utilizzato come prima dell’allestimento della fistola,
per lo svolgimento delle normali attività giornaliere: è necessaria una attenta
prudenza per lavori che comportino pericolo di ferite. Per le attività ricreative
è necessario ricordare di evitare sport “pericolosi” per l’accesso vascolare:
tennis, calcio, pallavolo, pallacanestro.
NO
SI
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ACCESSO VASCOLARE PROTESICO
Quando l’ arteria e la vena sono troppo lontane, o quando le vene native
sono trombizzate, l’ accesso vascolare per il trattamento emodialitico viene
allestito con un innesto protesico.
La vena viene collegata alla arteria, interponendo tra loro un vaso artificiale:
questo innesto è posto sotto la cute e potrà essere utilizzato per inserire gli
aghi necessari per seguire la dialisi.
L’ intervento chirurgico di allestimento di fistola artero/venosa protesica
viene fatto in anestesia locale ed è simile a quello che si fa per allestire la
fistola con i propri vasi naturali.
Il vaso protesico potrà essere utilizzato dopo 3-4 settimane dall’ intervento
(è il tempo necessario per permettere che la superficie interna della protesi
sia rivestita dalle cellule endoteliali).
La fistola protesica necessita delle stesse attenzioni e cure della fistola
allestita con i propri vasi naturali.
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CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC)
Se l’ insufficienza renale si presenta in modo acuto, o quando l’ urgenza di
iniziare il trattamento dialitico non consente di attendere la maturazione della
fistola arterovenosa, o quando la fistola arterovenosa non funziona e deve
essere revisionata chirurgicamente, o quando allestire una fistola arterovenosa con vasi nativi o protesici non è più possibile, un accesso vascolare
per il trattamento dialitico viene garantito dal catetere venoso centrale: un
tubicino di materiale biocompatibile (silicone o poliuretano) inserito in una
vena centrale (giugulare o succlavia) che arriva vicino al cuore.
Esistono vari tipi di CVC:
CVC TEMPORANEI Sono usati per il breve periodo (3 – 4 settimane),
vengono inseriti attraverso la vena giugulare interna o la vena succlavia o la
vena femorale; poiché il tragitto tra punto cutaneo di inserimento e vena è
molto breve, esiste un elevato rischio di infezione e sepsi.
CVC PERMANENTI TUNNELLIZZATI Sono utilizzati per il lungo termine
(mesi, anni). Il CVC esce dalla cute non vicino al punto di inserimento nel
vaso, ma dopo un tragitto (tunnel) sottocutaneo. Una cuffia di materiale
sintetico circonda il cvc e resta nel tunnel sottocutaneo, stimola la crescita di
tessuto fibrotico che garantisce ancoraggio e stabilità del cvc e protegge dalle
infezioni batteriche.
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L’inserimento di un CVC viene eseguito da un Medico Impiantatore (un
medico opportunamente formato per tale tecnica) in un ambiente adeguato
(sala operatoria e/o radiologica)
La manovra di inserimento del CVC non è esente da complicanze
(ematoma, puntura di vaso arterioso, aritmia, pneumotorace,..) che sono però
poco frequenti quando il posizionamento del CVC viene effettuato sotto guida
ecografica.
Il posizionamento di un cvc richiede mediamente 15’ (temporaneo non
tunnellizzato) – 45’ (tunnellizzato); alla fine della manovra è previsto un
controllo radiografico per confermare il corretto posizionamento del cvc.
Dopo il posizionamento del cvc e nei giorni successivi all’impianto, il
paziente non deve fare sforzi eccessivi perché il cvc potrebbe dislocarsi e/o
assumere posizioni che possono comprometterne il funzionamento.
Il paziente deve comunicare al personale sanitario ogni segnale o
sintomo localizzato alla sede di impianto del cvc: dolore, difficoltà/disturbi
respiratori, sanguinamento,..
Il paziente potrà fare la doccia un mese dopo il posizionamento purchè
si copra tutto il cvc con una medicazione impermeabile.
Le sole attività sconsigliate sono il nuoto e gli sport che implicano
contatto fisico ed il pericolo di urti.
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Il cvc sarà usato solo per il trattamento dialitico, sarà medicato solo
dal personale del centro dialisi.
Con una cura appropriata il rischio di infezioni si riduce molto:
• è necessario indossare la mascherina ogni volta che il personale “usa”
il cvc (inizio e fine trattamento dialitico, medicazione,..).
• se la medicazione si stacca o si sporca (dopo accurato lavaggio delle
mani) occorre coprire il cvc con garza sterile e contattare il centro
dialisi;
• se il cvc si rompe occorre pinzare con una molletta la parte di cvc più
vicina al torace rispetto al punto di rottura e contattare subito il centro
dialisi;
• la comparsa di febbre con brivido è segno di infezione sistemica(sepsi):
occorre contattare il centro dialisi perché deve essere iniziata terapia in
ambiente ospedaliero.
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CONSIGLI DIETETICI = TERAPIA DIETETICA
I pazienti in trattamento emodialitico, se vogliono stare bene, devono
attenersi ad un adeguato regime dietetico che è una vera e propria terapia.
COME POSSO CONTROLLARE L’INTRODUZIONE DI
PROTEINE ?
L’emodialisi accentua lo stato di ipercatabolismo proteico (= bilancio proteico
negativo) tipico dell’insufficienza renale cronica: oltre alla ridotta sintesi di
proteine entrano in gioco anche fattori proteolitici che distruggono le proteine
e, durante il trattamento emodialitico, vengono perse sostanze importanti per
la sintesi proteica ed elevate quantità di aminoacidi.
Per mantenere un buon bilancio proteico devono essere ingerite 1,2 g/Kg/die
di proteine ad elevato valore biologico; esse si trovano nella carne, nel pesce,
nei latticini, nelle uova.
E’ necessario che queste proteine siano assunte almeno 1 volta al giorno per
compensare costantemente le perdite dialitiche.
Soprattutto
nelle
fasi
iniziali
del
trattamento
dialitico,
nausea
ed
intolleranza/repulsione per la carne rendono difficile ed insufficiente
l’assunzione delle proteine.
E’ utile ricordare che l’albume dell’uovo
è molto ricco di proteine e può essere
essere consumato in vari modi:
sodo, frittata, crema,…
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COME POSSO CONTROLLARE
L’INTRODUZIONE DI LIQUIDI ?
Il controllo dell’assunzione di liquidi è necessario perché i reni non sono più in
grado di smaltire l’acqua introdotta e le perdite di liquidi con le sedute
dialitiche sono limitate.
“Gonfiarsi di acqua” è dannoso per il cuore, i polmoni, il cervello, e determina
un aumento della pressione arteriosa, la comparsa di edema periferico e
polmonare.
Le sedute dialitiche sono meglio tollerate se i liquidi da rimuovere sono pochi;
al contrario trattamenti dialitici con cali eccessivi si accompagnano a
ipotensioni e collassi che a lungo andare danneggiano il cuore .
E’ quindi consigliabile una introduzione di liquidi di circa mezzo litro al giorno
oltre ai liquidi nascosti negli alimenti !
Qualche consiglio per ingannare la sete ed evitare un aumento eccessivo di
peso fra una seduta e l’altra:
- bere non è l’unico modo di introdurre i liquidi. Si assumono liquidi anche
mangiando verdura e frutta le quali contengono molta acqua, bere una
tazza di latte è come bere la stessa quantità d’acqua, la stessa cosa
vale per minestre e zuppe.
- Si beve per sete, ma anche per abitudine o per stare in compagnia.
- Il ghiaccio e i liquidi freddi danno più sollievo all’arsura dell’acqua. Va
bene sgranocchiare un cubetto di ghiaccio purchè sia in quantità
compresa nel conto dei liquidi giornalieri. Si possono fare dei cubetti di
ghiaccio con i succhi di frutta.
26
- Se si ha il diabete tenere sotto controllo la glicemia (se troppo elevata
aumenta il senso della sete).
- bere piccoli sorsi di acqua fresca (non ghiacciata!) trattenendoli a lungo
in bocca prima di deglutirli.
- Assumere le medicine durante i pasti.
Bere meno è più facile se si riduce l’introito di sale: i cibi vanno preparati
senza sale che sarà aggiunto a fine cottura (massimo 1.5 – 2.5 g/die). Il
carattere insipido della dieta potrà essere migliorato utilizzando erbe
aromatiche (basilico, prezzemolo, origano, rosmarino,..) e piccole quantità di
aglio, cipolla, aceto.
Vanno evitati, per l’elevato contenuto di sale, gli alimenti conservati in
salamoia (olive, capperi,..), sotto sale (carne in scatola), salumi ed insaccati
in genere.
E’ utile monitorare l’aumento del peso corporeo:
periodo corto
LUNEDI’
martedì
periodo corto
MERCOLEDI’
aumento max
1.5/2.5 kg
periodo corto
MARTEDI’
mercoledì
aumento max
1.5/2.5 kg
GIOVEDI’
giovedì
VENERDI’
periodo lungo
sabato domenica
aumento max
1.5/2.5 kg
aumento max
3.0 kg
periodo corto
periodo lungo
venerdì
aumento max
1.5/2.5 kg
SABATO
domenica lunedì
LUNEDI’
MARTEDI’
aumento max
3.0 kg
Un aumento di peso deve prevedere
prevedere la assunzione di liquidi ma soprattutto
privilegiare la assunzione di cibi solidi.
27
COME POSSO CONTROLLARE L’ INTRODUZIONE DI
POTASSIO ?
Anche l’eliminazione del potassio, con la diuresi residua e con la seduta
dialitica, è limitata: è necessario attenersi ad una dieta a basso contenuto di
potassio,
perché
l’iperpotassiemia
può
mettere
in
pericolo
la
vita
dell’emodializzato.
L’iperpotassiemia si manifesta con forte debolezza muscolare (sensazione di
muscoli di “gomma”, gambe che non reggono) provoca aritmie cardiache fino
all’arresto cardiaco.
È consigliabile che tra una dialisi e l’altra siano introdotti max 2.500 – 3.000
mg di potassio (= 1.500 mg/die nel periodo breve, 1.000 mg/die nel periodo
lungo), vedi tabelle.
Sono ricchi di potassio: la frutta soprattutto secca, la verdura, il cacao. Vanno
quindi evitati: succhi di frutta, spremute, particolari tipi di frutta (banane,
albicocche, fichi, kiwi, melone,..), di verdura (fagioli, piselli, funghi, spinaci,..),
minestrone, budini, cioccolato, sali dietetici.
Quando si prepara la verdura cotta è utile spezzettarla e cuocerla in due
acque per favorire la perdita del potassio nell’acqua di cottura (ovviamente
poi quest’acqua va buttata).
Nel periodo lungo, o negli occasionali eccessi di introduzione di potassio è
indicato l’uso di una RESINA (KAYEXALATE) che pur essendo sgradevole al
palato consente all’organismo di eliminare in parte il potassio. L’uso cronico
di tale farmaco favorisce però la stipsi e per tale motivo occorre spesso
associare un lassativo.
AVVISARE IL CENTRO DIALISI DEL PROPRIO ARRIVO ALLE
PRIME AVVISAGLIE DI:
*DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA
*IPERPOTASSIEMIA
28
COS’E’ IL FOSFORO ? - COME POSSO CONTROLLARE LA
INTRODUZIONE DI FOSFORO ?
Il fosforo è minerale contenuto in diversi alimenti. In particolare in cibi che
sono anche una fonte di proteine come: carne, pesce, uova, latticini (latte,
formaggio, yogurt), e frutta secca.
Alcuni cibi, come salsicce, torte farcite ed insaccati contengono un elevato
livello di fosforo.
Mantenere una fosforemia normale è molto importante per garantire un buon
metabolismo osseo ed evitare così l’osteodistrofia uremica responsabile a
livello del tessuto osseo di gravi alterazioni che si manifestano con dolori
ossei, articolari e facilità di fratture ossee.
L’introito giornaliero consigliato è di circa 800 – 900 mg. Una dieta più povera
non è consigliabile perché formaggio, pesce, carne e latte sono alimenti
che non possono e non devono essere allontanati completamente dalla dieta
per non incorrere nella malnutrizione proteica.
Inoltre una fosforemia normale è necessaria per prevenire la formazione di
calcificazioni vascolari (arterie: carotidi, coronarie, aorta, iliache e femorali;
valvole cardiache,…) e parenchimali.
COME CONTROLLO IL MIO LIVELLO DI FOSFORO?
- DIETA
- DIALISI
- CHELANTI DEL FOSFORO: assorbono il fosforo superfluo. Devono
essere assunti durante il pasto, tra una portata e l’altra. Non devono
essere assunti se non si mangia nulla (non avrebbe nulla a cui legarsi).
29
COME POSSO SEGUIRE UNA CORRETTA DIETA ?
Spesso
negli emodializzati si
instaura
subdolamente uno stato di
malnutrizione calorico-proteica.
L’insufficienza renale cronica provoca:
• alterazioni del metabolismo proteico e della secrezione ormonale,
• disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, anoressia) che determinano
scarsa introduzione di nutrienti,
• stato infiammatorio cronico.
Inoltre il trattamento dialitico determina:
• perdita di proteine, aminoacidi e vitamine attraverso il filtro.
•
attivazione di processi catabolici causata dal contatto tra sangue e
membrana di dialisi.
Per mantenere il bilancio calorico – proteico in equilibrio, è necessario
introdurre circa 35 Kcal/Kg di peso corporeo/die.
La fonte energetica
dovrebbe essere data per:
50% da CARBOIDRATI
30% da LIPIDI
20% da PROTEINE.
È necessario segnalare al medico episodi di nausea e vomito, eventuali
periodi di inappetenza, per valutare l’opportunità di supplementi nutrizionali.
Lo stato di malnutrizione si instaura rapidamente (dato il precario equilibrio) e
comporta maggiore morbilità, anemizzazione, aumento dei tempi di
guarigione delle ferite,…
30
TABELLA : APPORTI NUTRIZIONALI SUGGERITI
CALORIE (kcal/kg/die) 30 (età> 60 anni); 35 (età<60 anni)
40 (in caso di eventi catabolici)
PROTEINE (g/kg/die)
1.2
LIPIDI (% calorie tot.) 30 – max 35
CARBOIDRATI
rimanenti calorie
FIBRE (g/die)
20 -25
SODIO (g/die)
1.5 – 2.5
POTASSIO (mg/die)
1.500 (periodo breve), 1.000 (periodo lungo)
FOSFORO (mg/die)
800 – 900
CALCIO (mg/die)
1.400 – 1.500 (suppl. terapeutici)
VITAMINE-FERRO
supplementi terapeutici
LIQUIDI (ml/die) 500.
DIETA PER PAZIENTE EMODIALIZZATO (70kg)
(circa 2000 calorie)
COLAZIONE
marmellata o miele 70g
pane 40g o fette biscottate 6 o biscotti secchi 6
caffè o thè 80 ml + zucchero 1 cucchiaino
PRANZO
pasta o riso 80g + sugo + 1 cucchiaino di grana
carne magra 120g o pesce 150g
verdura cruda 100g
pane 50g o pane toscano 1 fetta o grissini senza sale 5
frutta 150 g
SPUNTINO
caffè o thè 80 ml + zucchero o miele 1 cucchiaino
fette biscottate 4-5 o biscotti secchi 4-5
31
CENA
pasta o riso 60g + sugo + 1 cucchiaino di grana
oppure minestra densa 200cc (2 volte la settimana nel periodo breve)
formaggio fresco 60g, o prosciutto cotto 50g, o
pesce 150g, o carne 100g, o 1 uovo
verdura, pane e frutta come a pranzo
OLIO di OLIVA o di MAIS o di GIRASOLE 50g/die (5 cucchiai)
Carne
5-6 volte/settimana
Pesce
2-3 volte/settimana
Formaggio fresco 3 volte/settimana
Prosciutto cotto 2 volte/settimana
Uova
intere 1 volta/sett.; solo albume in sostituzione della carne
più volte/sett.
Pizza
1 volta/sett. in sostituzione della cena.
Il pranzo può essere un piatto unico di pasta o riso 100g con ragù di
carne.
Le verdure più povere di potassio sono: asparagi, carote, cetrioli, cicoria,
cipolle, melanzane, peperoni.
32
COMPOSIZIONE DEGLI ALIMENTI
(mg/100g di parte edibile)
CEREALI/DERIVATI
Biscotti secchi
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
10
140
-
157
2.2
Croissant
-
140
80
130
31.1
Farina di mais
1
130
6
99
12.5
Fette biscottate
-
-
55
124
4
11
99
74
58
5
Grissini
-
150
13
162
8.5
Pane bianco OO
3
110
14
63
29
Pane integrale
-
242
5
180
36.6
Pasta all’uovo
17
164
22
199
12.5
5
192
22
189
10.8
775
240
12
48
39.3
6
92
24
94
12
Fiocchi di mais
Pasta di semola
Pizza pom./mozz.
Riso
33
CARNI FRESCHE
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Agnello
88
350
10
191
75
Cavallo
74
331
4
230
75
Coniglio
67
360
22
220
70
Fegato di bovino
81
320
7
350
-
Fegato di suino
108
356
10
362
-
Gallina
86
356
13
205
66
Lingua di bovino
73
197
9
187
64
Maiale magro
73
347
-
186
74
-
329
-
158
-
Manzo magro
89
353
8
200
72
Pollo intero
70
320
16
192
68
Pollo petto/coscia
80
280
-
195
75
Tacchino petto
51
320
27
290
70
Trippa bovino
107
18
8
50
-
Vitello magro
89
330
-
175
76
Maiale semigrasso
SALUMI
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Coppa
1524
433
11
261
-
Cotechino
1138
178
20
109
36.8
Mortadella
506
130
9
180
52.3
Pancetta
1686
322
10
-
46
Prosciutto cotto
648
227
6
250
62.2
Prosciutto crudo
2578
373
16
261
50.6
Salame
1497
452
32
356
35.5
Salsiccia
1100
200
20
173
53.6
Speck
1557
484
11
269
-
34
LATTE, LATTICINI SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Burro
7
15
25
16
14.1
Caciotta
-
-
360
300
41.3
Crescenza
350
310
557
285
58.3
Emmenthal
450
107
1145
700
34.6
Fontina
686
89
870
561
41.4
Formaggini
1000
108
430
650
52.6
Gorgonzola
600
111
401
326
50.8
Grana
700
120
1169
692
31.5
Groviera
332
80
1123
685
32.1
Latte intero
50
150
120
95
87.0
Latte parz.scremato
50
150
120
94
89.0
Mascarpone
86
53
68
97
44.4
-/200
-/145
Panna
34
100
78
61
58.5
Parmigiano
600
102
1159
678
30.4
Pecorino
1800
90
607
590
34.0
Provolone
860
139
720
521
39.0
Ricotta vacca
78
119
295
237
75.5
Scamorza
-
-
512
299
44.9
Stracchino
-
-
567
374
53.5
Taleggio
873
89
433
328
51.8
Yogurt intero
71
150
150
130
89.0
Yogurt magro
45
149
120
94
89.0
Mozzar. buf./vacca
UOVA
210/160 195/350
55/59
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Uovo di gallina intero
137
133
48
210
73
Albume
179
135
7
15
87
Tuorlo
43
90
116
586
49
35
PESCE
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Acciughe fresche
sott’olio
480
278
700
148
44
196
351
76.5
56.0
Anguilla
87
270
17
223
62.8
-
-
60
280
78.1
Carpa
50
286
34
220
72.4
Cefalo
-
-
26
220
73.4
Cozze
290
320
88
236
82.1
Gambreretti freschi
surgelati
146
375
266
75
110
128
349
150
80.1
81.2
Merluzzo fresco
Surgelato
77
77
320
320
25
30
194
188
81.5
80.8
Orata fresca
surgelata
-
-
30
12
1050
125
69.1
78.4
Palombo
-
-
31
218
-
Rombo
-
-
38
264
79.5
98
1880
310
420
27
19
280
250
68.0
64.9
-
273
27
143
81.5
Sgombro
130
360
38
264
69.8
Sogliola fresca
surgelata
120
120
280
280
12
11
195
174
79.5
79.4
Tonno fresco
sott’olio
43
316
301
38
7
264
205
61.5
62.3
Trota
40
465
14
220
80.5
Aragosta
Salmone fresco
affumicato
Seppie
36
VERDURE, LEGUMI
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Aglio
3
600
14
63
80
Asparagi
5
198
24
65
91
Barbabietola rossa
84
300
20
21
91
Broccoli
12
340
28
66
92
Carciofi
133
374
86
67
91
Carote
95
220
44
37
92
Cavolfiore
8
350
44
69
90
Cavoli di Bruxell
6
450
51
50
86
Ceci secchi
in scatola
6
311
881
109
142
43
415
72
10
68
Cetrioli
13
140
16
17
96
Champignon
-
400
17
130
92
Cicoria
7
180
150
26
95
Cipolla
10
140
25
35
92
Cipolline
-
191
51
48
88
Fagioli freschi
2
650
44
180
62
Fagioli secchi
4
1478
102
464
10
Fagiolini
2
280
35
48
90
17
200
22
93
84
Finocchi
4
394
45
39
93
Funghi prataioli
5
320
6
100
95
Germogli di soia
30
218
48
67
86
Indivia
10
380
93
31
93
Lattuga
9
240
45
31
94
Lenticchie secche
8
980
57
376
11
26
184
14
33
93
7
570
10
54
78
12
1070
660
1060
11
28
62
158
56
12
2
210
17
28
92
Piselli freschi
Surgelati
1
129
200
150
45
20
97
90
79
80
Piselli in scatola
242
130
42
95
78
Fave fresche
Melanzane
Patate
Patate fritte
in busta
Peperoni dolci
37
VERDURE, LEGUMI
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Pomodori da insalata
3
290
11
26
95
Pomodori maturi
6
297
9
25
94
Pomodori pelati in
scatola
9
230
9
24
95
52
486
17
142
92
-
283
54
57
88
Prezzemolo
20
670
220
75
87
Radicchio rosso
10
240
36
30
94
-
320
40
29
93
Ravanelli
59
240
39
29
96
Sedano
140
285
31
45
88
4
1740
-
591
8
Spinaci freschi
surgelati
100
57
530
354
78
170
62
44
90
93
Tarassaco
76
440
316
65
87
Zucchine
22
264
21
65
93
-
383
20
40
95
Porcini
Porri
Rape
Soia
Zucca
38
FRUTTA
SODIO POTASSIO CALCIO FOSFORO %ACQUA
Albicocche (2=100g)
1
440
16
16
86
Anguria
3
115
7
2
95
Arachidi tostate
6
680
64
283
23
Arancia (1=280g)
3
200
49
22
87
Avocado
2
450
13
44
64
Banana (1=190g)
1
420
7
28
77
Castagne (5=100g)
9
410
30
81
56
17
860
56
131
10
Ciliegie (10=100g)
3
260
30
18
86
Clementine
4
130
31
18
86
Datteri (5=100g)
5
790
69
65
17
Fichi (1=75g)
2
270
43
25
82
87
1010
186
111
19
Fragole (8=100g)
2
160
35
28
91
Kaki (1=300g)
4
174
8
16
82
Kiwi
5
400
25
70
85
Lamponi
3
220
49
52
85
Limoni (1=165g)
2
148
14
11
90
Mandaranci
1
160
30
19
85
Mandarini (1=90g)
1
210
32
19
82
Mandorle (5=65g)
4
780
240
550
5
Mela (1=190g)
2
125
7
12
83
Castagne secche
Fichi secchi
39
Melone (1=1250g)
8
330
19
13
90
Nocciole (5=20g)
11
466
150
322
5
Noce cocco essic.
28
660
23
160
3
Noci (5=65g)
-
603
61
300
4
Pera (1=220g)
2
129
11
15
87
Pesca (1=230g)
3
260
8
20
91
Pistacchi
1
972
131
500
4
Pompelmo (1=320g)
1
230
17
16
91
Prugne (1=45g)
2
190
13
14
88
Prugne secche
8
824
59
85
29
Uva (10 acini=100g)
1
200
27
4
80
BEVANDE: CONTENUTO DI POTASSIO
(mg ogni 100 ml di bevanda)
Succo di albicocca 70
Aranciata 18
Succo di uva 127
Birra 32
Succo di arancia 177
Caffè senza zucchero 17
Succo di mandarino 178 Coca cola 1
Succo di carote 214
Gazzosa 1
Succo di pomodoro 246 Porto 97
Succo di lampone 153
Sidro 111
Succo di pompelmo 139 Spumante 57
Succo di ananas 138
The senza zucchero 17
Succo di ribes nero 98 Vermouth secco 40
Succo di mela 116
Vino bianco da pasto 72
Succo di limone 134
Vino rosso da pasto 98
40
PRIMI PIATTI
Nelle ricette che seguono si utilizzano verdure in quantitativo minimo e
per questo non è necessario detrarle dalla quantità prevista per il
pasto.
Fusilli corti, erba cipollina, foglie di basilico,1 cucchiaio di sedano
tritato, pepe, olio.
Lessate la pasta in acqua bollente non salata, scolatela quando è al
dente, fate marinare per mezza ora l’erba cipollina tagliuzzata, il trito
di basilico e sedano. Unite la marinata alla pasta, pepate a piacere e
servite.
Spaghetti, erba cipollina, 1 cucchiaio di cipolla tritata, olio.
Cuocete gli spaghetti in acqua non salata; nel frattempo fate appassire
nell’olio la cipolla e parte dell’erba cipollina tagliuzzata. Passate la
pasta nell’olio aromatizzato e cospargete con la restante erba cipollina.
41
Farfalle, pomodori pelati 50g, basilico tritato 3 foglie, olio.
Cuocete le farfalle in acqua non salata fino a metà cottura e intanto
scaldate l’olio in un tegame. Scolate le farfalle molto al dente,
versatele nella padella con l’olio e aggiungete i pelati tagliati a dadini.
A cottura ultimata pepate e spolverate col basilico tritato.
Spaghetti, mezzo limone, basilico, 1 spicchio d’aglio, pepe, olio.
Pulite e tritate aglio e basilico e mettete il trito in una terrina con il
succo di limone,1 cucchiaino di scorza di limone grattugiata, l’olio, il
pepe; emulsionate bene con una forchetta e lasciate riposare per 30
minuti circa. Lessate intanto gli spaghetti in acqua non salata, scolateli
quando sono al dente e versateli caldissimi nella terrina;mescolate e
pepate a piacere..
42
Riso, 1 rametto di rosmarino tritato,1 cucchiaio di cipolla tritata,
bianco, brodo di carne, olio.
vino
Rosolate nell’olio la cipolla, aggiungete il riso e fatelo tostare
versandovi un goccio di vino bianco. Aggiungete il brodo; a cottura
ultimata incorporate il rosmarino tritato.
NELLE RICETTE CHE SEGUONO VIENE UTILIZZATO TUTTO IL
QUANTITATIVO DI VERDURA PREVISTO PER IL PASTO
Riso, cipollotti novelli 150g, olio, origano, brodo di carne.
Fate imbiondire nell’olio i cipollotti tagliati; unite il riso, lasciate
insaporire ed aggiungete il brodo di carne, poco per volta fino a cottura
ultimata. Prima di servire aggiungete l’origano e grana a piacere.
43
Riso, cavolfiori 70g, 1 cucchiaio di cipolla tritata, olio, pepe, ori-gano,
brodo di carne.
Tagliate a pezzetti il cavolfiore e scottatelo leggermente in acqua non
salata. Fate soffriggere la cipolla nell’olio, unite il cavolfiore dopo
averlo ridotto a purea; aggiungete il riso e lasciatelo insapo-rire,
aggiungete a poco a poco il brodo di carne; a cottura ultimata
spolverizzate con pepe e origano.
Linguine, asparagi 100g, 1 cucchiaio di cipolla tritata, olio.
Mettete gli asparagi, legati in unico mazzetto con le
punte rivolte verso l’alto, a cuocere per 20 minuti. Fate imbiondire
nell’olio la cipolla tritata, unite gli asparagi tagliati a pezzetti e lasciate
insaporire; lessate le linguine in acqua non salata, scolatele e
conditele col sugo di asparagi.
44
PIATTI UNICI
LA VERDURA UTILIZZATA NELLE RICETTE SEGUENTI DEVE
ESSERE DETRATTA DAL QUANTITATIVO PREVISTO PER IL
PASTO.
Bucatini, seppie 150g, pomodori pelati 50g, aglio,
olio, basilico, pepe.
Fate imbiondire lo spicchio d’aglio nell’olio e poi toglietelo; unite le
seppie e lasciatele cuocere; aggiungete successivamente i pelati a
pezzetti. Cuocete in acqua non salata i bucatini, scolateli; mettete la
pasta, condita col sugo e il basilico tritato, in un foglio di alluminio,
chiudetelo a cartoccio e mettete in forno per 10 minuti. Prima di
servire aggiungete il pepe.
Conchiglie, polpa di pesce lesso 100g, pomodori pelati 50g,
olio, 1 cucchiaio di cipolla tritata, 1 spicchio d’aglio, 1 goccio di Marsala.
Fate soffriggere in una padella la cipolla e l’aglio con l’olio; ag-giungete
la polpa di pesce e fatela rosolare; aggiungete i pelati a pezzetti e fate
addensare la salsa. Unite un goccio di Marsala Cuocete le conchiglie o
altra pasta in acqua non salata, scolatela e saltatela in padella col sugo.
45
Penne, carne di coniglio, carote 60g, coste di sedano 40g, aglio, cipolla
50g, rosmarino, salvia, pomodori pelati 50g, olio.
Soffriggere in una padella l’olio con aglio e cipolla; aggiungere la carne
e far insaporire; unire sedano e carote a pezzetti, i pomo-dori pelati,
salvia e rosmarino. Terminare la cottura; intanto cuocere la pasta e
condirla poi con il sugo.
Orecchiette, ricotta, zucchero, cannella.
Cuocere la pasta. Mescolare la ricotta con mezzo cucchiaiono di
zucchero, la cannella e qualche cucchiaio di acqua di cottura.
Condire la pasta e servire.
46
SECONDI PIATTI
50 gr di fettine di tacchino, 20 gr di burro, 1 limone, farina q.b.,
prezzemolo q.b.
Infarinare leggermente la carne e farla cuocere nel burro caldo quindi
bagnare con il succo di limone. Una volta ultimata la cottura,
spolverare con il prezzemolo tritato.
100 gr di filetto sogliola, 15 gr di olio, 20 gr di pane grattuggiato,
pepe e limone q.b.
Marinare per qualche ora i filetti in olio, limone e pepe. Ungere la
padella con olio ed adagiarvi i filetti dopo averli spolverati con pane
grattuggiato. Fare cuocere a fuoco vivace avendo cura di girare e
bagnare di tanto in tanto il pane.
47
gr.50 di fettine di vitello o pollo, gr 10 di scamorza, gr 10 di
prosciutto cotto, gr 30 olio, farina q.b. , qualche fogliolina di rucola.
Sistemare sulla fettina di carne il prosciutto cotto e la scamorza
tagliata sottile e le foglioline di rucola. Avvolgere la fettina,
infarinarla leggermente, fermarla con uno stecchino quindi cuocere
in olio caldo o in forno con due cucchiai di olio. Bagnare con vino
bianco e fare evaporare.
120 gr. di patate, 120 gr di melanzane, mezza cipolla, 2 dita di vino,
20 gr di olio. Tagliare a dadi abbastanza grossi le patate e le
melanzane e friggerle. A parte, in una pentola, fare rosolare la
cipolla in un po’ di olio, unire le patate e le melanzane e poi bagnarle
con il vino. Fare insaporire a fuoco vivo sempre rimescolando, finchè
il vino non è evaporato. E’ un piatto che può essere servito caldo e
freddo.
48
DOLCI
1 cf di pasta frolla surgelata, 150 gr di mele affettate, 50 gr di
gelatina di frutta e 50 gr di marmellata di mele.
Rivestire una tortiera con uno strato di circa mezzo centimetro di
pasta frolla, stendervi sopra un velo di marmellata e quindi
aggiungervi le fette di mela disposte a raggiera. Quando la crostata
è cotta, fare raffreddare e ricoprire con gelatina di frutta.
100 gr di biscotti secchi, 200 gr di panna, 15 gr di zucchero, caffè e
liquore a piacere q.b., qualche ciliegia candita.
Bagnare i biscotti con il liquore ed il caffè zuccherato, quindi
disporli in un piatto a strati alternandoli con la panna montata.
Coprire con uno strato di panna, guarnire con ciliegie candite
49
LE ESENZIONI DI PARTECIPAZIONE
ALLA SPESA SANITARIA
Le persone affette da alcune malattie croniche sono esentate dal pagamento
pagamento
del ticket. Tra queste rientra l’insufficienza renale cronica ed il trapianto di
rene.
L’esenzione viene attribuita dall’Azienda Sanitaria Locale di appartenenza,
previa presentazione di un certificato rilasciato dal medico nefrologo che
segue il paziente.
paziente.
E’ importante sapere che si ha diritto ad una esenzione per ogni malattia
cronica importante da cui si è affetti: per esempio un paziente in dialisi che ha
il diabete, ha un’esenzione per l’insufficienza renale cronica ed una per il
diabete; se ha anche
anche l’ipertensione arteriosa ne avrà una anche per
l’ipertensione.
Ogni tipo di esenzione copre un certo numero di esami di laboratorio e
strumentali, oltre che alcune prestazioni come la seduta dialitica, le visite del
nefrologo ecc.
Bisogna ricordare che le prestazioni coperte sono solo quelle riguardanti la
patologia di cui si ha l’esenzione.
INVALIDITA’ CIVILE
Ai pazienti in dialisi viene di solito riconosciuta una invalidità civile che
secondo la più recente normativa è compresa tra il 91% ed il 100%.
100%.
50
PROCEDURA PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INVALIDITA’
CIVILE, DISABILITA’ E PER LA CONCESSIONE
DELLE PROVVIDENZE CORRELATE
Azienda ULSS
Di Residenza
Il cittadino presenta domanda
agli Uffici Invalidi Civili dell’Azienda ULSS
del Comune di Residenza
L’Azienda ULSS di residenza
istruisce la domanda del cittadino
per la verifica medico-legale
Se esistono i presupposti sanitari, al cittadino
vengono richiesti i documenti/certificati per
avere i benefici
ACCERTAMENTO
SANITARIO
Il cittadino viene convocato per l’accertamento
dalla Commissione di Prima Istanza
L’esito dell’accertamento viene inviato alla
Commissione Medica di Verifica del Ministero
del Tesoro
A seguito di convalida della Commissione Medica di
Verifica l’Ufficio Invalidi Civili dell’Azienda ULS di
residenza invia il verbale al richiedente
Attività e
competenze
della UOIC che
ha sede
nell’Azienda
ULSS
capoluogo di
Provincia
PROCEDIMENTO
AMMINISTRATIVO
DELLE PROVVIDENZE
ECONOMICHE
Terminata la fase dell’accertamento sanitario inizia il
procedimento amministrativo con l’acquisizione e la
verifica da parte dell’Ufficio Invalidi della
Certificazione Amministrativa, che invia alla UOIC
(Unità Operativa Invalidi Civili), insieme al verbale ed al
documento riassuntivo a firma del Dir. Generale
L’UOIC dopo aver completato l’istruttoria ed aver
acquisito la documentazione necessaria dell’Azienda
ULSS di residenza, adotta il decreto di concessione o
rifiuto dell’Invalidità Civile
L’UOIC notifica il decreto adottato all’interessato,
all’Azienda ULSS di residenza e, nel caso di
concessione dei benefici economici, all’INPS
INPS
Provvede all’erogazione dei benefici economici
TEMPI E PROCEDIMENTO PER IL CITTADINO
51
PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INVALIDITA’
CIVILE, DISABILITA’ E PER LA CONCESSIONE
DELLA PROVVIDENZE ECONOMICHE
TEMPI PREVISTI:
Norma Nazionale
D.P.R. n. 698/94
Il cittadino deve richiedere l’apposito modulo per
la domanda presso gli uffici Invalidi civili dell’A.
ULSS del comune di residenza
TEMPI PREVISTI:
Regione del Veneto
D.G.R. n. 1949/2002
Presso gli uffici invalidi civili va presentata la
domanda completa di tutti i dati e certificati
medici richiesti
20 GIORNI
90 GIORNI
Il cittadino viene convocato per l’accertamento
medico-legale dalla Commissione dell’A.ULSS di
competenza.
Accertati i presupposti sanitari, al cittadino
vengono richiesti i documenti/certificati per
avere i benefici economici correlati
60 GIORNI
70 GIORNI
70 GIORNI
A seguito di convalida della Commissione di
Verifica del Ministero del Tesoro, l’Ufficio
Invalidi Civili dell’A. ULSS di competenza invia al
richiedente il verbale
L’Ufficio Invalidi Civili raccoglie tutta la
documentazione relativa al cittadino e provvede
ad una prima verifica e valutazione, che invia
all’UOIC (Unità Operativa Invalidi Civili)
L’UOIC conclusa l’istruttoria sulla
documentazione acquisita dall’ A.ULSS di
residenza, adotta il decreto di concessione o di
diniego dell’invalidità civile e lo notifica
all’interessato
60 GIORNI
30 GIORNI
30 GIORNI
L’UOIC,in caso di concessione di benefici
economici, trasmette il decreto conccessorio
all’INPS
40 GIORNI
L’inps provvede all’erogazione dei benefici
economici nelle modalità richieste dal cittadino
all’atto della domanda
40 GIORNI
52
INVALIDITA’ CIVILE
Chi può presentare la domanda per il riconoscimento
dell’Invalidità Civile?
I cittadini affetti da malattie e menomazioni permanenti e croniche, sia di
natura fisica che psichica ed intellettiva, il cui grado minimo è stabilito da
specifiche norme legislative.
Dal riconoscimento dell’Invalidità
Invalidità Civile sono escluse, in quanto incompatibili,
le malattie e le menomazioni dovute e/o riconosciute come invalidità per
cause di lavoro, di servizio o di guerra.
SOGGETTI IN ETA’ LAVORATIVA
FRA 18 E 65 ANNI
REQUISITI: essere affetti da malattie e menomazioni permanenti e croniche,
sia di natura fisica che psichica ed intellettiva che riducono la capacità
lavorativa della persona in misura non inferiore ad un terzo (uguale o
superiore al 33%).
SOGGETTI IN ETA’ NON PIU’ LAVORATIVA
DAI 65 ANNI IN POI
REQUISITI: essere affetti da malattie e menomazioni permanenti e
croniche, sia di natura fisica che psichica ed intellettiva , che comportino una
delle seguenti condizioni:
a. difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni della propria età;
b. necessità di assistenza continua per incapacità a compiere gli atti della
vita e/o impossibilità a deambulare senza l’aiuto permanente di un
accompagnatore.
53
Permessi handicap: legge 104/92
(Come fare per ottenere le agevolazioni)
Disposizioni sull'applicazione dell'art. 33 della legge 104/1992. Circolari interpretative.
Le modifiche apportate dalla Legge 53/2000 alla legge art. 33 delle legge 104/92 hanno
superato alcuni problemi interpretativi che hanno dato luogo a diversi orientamenti assunti
dall'INPS, dal Ministero del Lavoro e dal Consiglio di Stato in merito alla fruizione delle
agevolazioni e dei permessi previsti per i familiari che assistono disabili in situazione di
gravità e per gli stessi disabili se lavoratori dipendenti.
Tali orientamenti sono contenuti nella Circolare del Ministero del Lavoro 161/96 e nel
parere del Consiglio di Stato 11434/96 oltre che nella circolare Inps 211 del 31.10.1996.
L'INPS,
con propria circolare del 18 febbraio n. 37, è intervenuta per l'ennesima volta a
modificare le proprie disposizioni in materia di permessi lavorativi, per dipendenti
assicurati INPS, ai sensi dell'articolo 33 della Legge 104/1992.
Gli orientamenti di seguito riassunti, nella misura in cui contrastano con la nuova legge,
sono da considerare superati dalle disposizioni contenute nella circolare Inps del 17 luglio
2000 n. 133.
Lavoratori handicappati in situazione di gravità
• Il lavoratore handicappato in situazione di gravità può usufruire solo dei permessi
concessi a titolo personale, ma non di quelli per assistere un familiare convivente a sua
volta disabile grave.
• I permessi lavorativi possono essere concessi anche al familiare del lavoratore
handicappato grave che già fruisca in proprio dei permessi, a condizione che:
•
il disabile abbia effettiva necessità di essere assistito dal familiare convivente lavoratore;
questa necessità verrà valutata da un medico della Sede INPS competente;
•
nel nucleo non sia presente un altro familiare non lavoratore in grado di prestare
assistenza. Gli studenti vengono di fatto equiparati ai lavoratori anche nei periodi di
inattività scolastica; se universitari devono dimostrare la regolare effettuazione di esami.
54
• La novità meno favorevole della circolare prevede, contrariamente a precedenti
disposizioni, che da parte dei lavoratori disabili non possano
possano essere fruiti cumulativamente
nello stesso mese sia i permessi giornalieri di due ore che quelli mensili di tre giorni.
Questo orientamento è confermato dalla nuova formulazione dell'art. 33 come modificato
dalla Legge 53/00.
L'alternatività dei due tipi di permessi è ammissibile solo in mesi diversi. Un esempio: il
disabile può in marzo utilizzare i tre giorni di permesso e in aprile fruire delle due ore
giornaliere, ma non può cumulare tre giorni e due ore nello stesso mese. Il disposto della
circolare INPS 211/1996, su questo aspetto, si deve quindi considerare superato.
Genitori degli handicappati gravi
La circolare 37/99 prevedeva alcune limitazione nel caso in cui un coniuge non era
lavoratore dipendente.
• Quando il padre non svolge alcuna attività lavorativa, la madre non può fruire di
nessuno dei benefici previsti dall'articolo 33 e cioè:
•
prolungamento dell'astensione facoltativa;
•
permessi orari previsti fini ai tre anni di vita del bambini;
•
permessi giornalieri.
• Nel caso in cui uno dei genitori non lavori è comunque possibile, per l'altro familiare,
ottenere i permessi per alcuni "motivi obiettivamente rilevanti" e cioè:
•
grave malattia del genitore non lavoratore (valutata dal medico INPS);
•
ricovero in struttura sanitaria del genitore non lavoratore;
•
presenza nel nucleo familiare di più di tre di figli minorenni;
•
presenza nel nucleo di un altro figlio di età inferiore a sei anni;
•
necessità di assistenza del figlio handicappato grave in situazione di gravità anche in ore
notturne (valutata dal medico INPS).
•
Nel caso di madre lavoratrice dipendente (assicurata INPS) e padre lavoratore
autonomo, la prima potrà usufruire di tutti i benefici di cui all'articolo 33 (prolungamento
dell'astensione facoltativa, permessi orari fino ai tre anni di vita del bambino, permessi
giornalieri).
55
• Nel caso di padre lavoratore dipendente e madre lavoratrice autonoma, il primo potrà
fruire solo dei permessi giornalieri.
•
Documentazione necessaria
I documenti in questione comprendono anche novità interpretative di grande rilievo sui
seguenti altri punti :
1. Diritto del genitore lavoratore dipendente quando l'altro genitore è lavoratore autonomo
ai tre giorni di permesso mensile (in base all'art. 33, comma 3, legge 104/92):
in questo caso si afferma che il genitore lavoratore ha diritto ai permessi in questione in
quanto l'altro genitore (ancorchè lavoratore non dipendente) è impossibilitato a farlo
essendo impegnato nello svolgimento della sua attività lavorativa.
2. Diritto del genitore lavoratore dipendente a ottenere i permessi mensili (art. 33, 3º
comma) quando l'altro genitore non sia lavoratore
lavoratore (neppure autonomo) ma sia impedito ad
adempiere agli obblighi di assistenza familiare a causa di un motivo obiettivamente
rilevante (es. malattia documentata) o comunque di un insormontabile impedimento
obiettivo, documentabile come tale.
3. Possibilità
Possibilità per il genitore o familiare lavoratore che assista con continuità un parente o
un affine entro il terzo grado con handicap in situazione di gravità, con lui convivente, di
scegliere,
ove
possibile,
la
sede
di
lavoro
più
vicina
al
proprio
domicilio.
È stata proposta questione di illegittimità costituzionale dell'art. 33, comma 5, nella parte in
cui non prevede che tale diritto spetti anche nel caso che l'esigenza di assistere il disabile
sorga in un momento in cui il lavoratore non sia più convivente, e richieda di essere
trasferito per prestare assistenza al congiunto.
La Corte Costituzionale ha respinto la questione dichiarandola non fondata, argomentando
argomentando
che il legislatore con la legge 104 del 1992 ha "ragionevolmente previsto - quale misura
aggiuntiva - la salvaguardia della assistenza in atto,, accettata dal disabile, al fine di evitare
rotture traumatiche, e dannose, della convivenza", ma non anche, secondo il
ragionamento della Corte, la ricostituzione della convivenza finalizzata a dare al familiare
56
invalido la necessaria ed indispensabile assistenza (sul presupposto che accettare un
ragionamento del genere significherebbe dare troppa importanza alla norma, in quanto
non è, secondo la Corte Costituzionale, immaginabile che l'assistenza ai disabili si fondi
esclusivamente su quella familiare).
Pertanto dovrebbe negarsi il diritto al trasferimento di sede a quei lavoratori che
intendessero assistere
assistere i familiari che, per le più svariate cause, fossero divenuti disabili nel
corso della loro vita, negando agli stessi il diritto ad essere assistiti dai parenti che si
rendono disponibili a prestare assistenza, dando rilievo alla sola convivenza in atto e non
anche a quella che potrebbe ricrearsi con l'intento di tutelare ed assistere il portatore di
handicap.
Tenuto conto di questo orientamento sarebbe utile che il lavoratore comunicasse
tempestivamente (al momento della assunzione per coloro che fossero avviati nel settore
pubblico impiego, mentre nel privato sarebbe meglio fare la richiesta di trasferimento dopo
avere superato il periodo di prova) al datore di lavoro la propria intenzione di chiedere il
trasferimento di sede per assistere il congiunto disabile.
Invitiamo le strutture che dovessero affrontare casi del genere a contattare l'Ufficio
Giuridico Sindacale per valutare, anche assieme ai nostri legali, la possibilità di attivare sia
l'azione sindacale che il contenzioso per ribaltare questo orientamento, decisamente
restrittivo ed anche poco comprensibile tenuto conto del valore che viene attribuito alla
tutela dei portatori di handicap.
4. Possibilità per il lavoratore non convivente di ottenere i permessi mensili per assistere il
familiare
disabile:
il Ministero del Lavoro prendendo lo spunto dalla sentenza citata n. 325/1996 della Corte
Costituzionale, ha interpretato la norma nel senso che la convivenza deve intendersi in
senso effettivo e non solo anagrafico.
Quindi rispetto ai tre giorni di permesso mensili, gli stessi non possono essere concessi
quando il dipendente lavora in una sede notevolmente distante dalla località nella quale
risulta anagraficamente residente con il congiunto disabile.
5. Possibilità per il familiare di disabile in situazione di gravità di cumulare i tre giorni di
permesso mensile con le due ore di permesso giornaliero: viene ribadita la non
cumulabilità dei due benefici e l'alternatività del godimento degli stessi.
57
6. Possibilità di frazionare i tre giorni di permesso mensile di cui all'art. 33, comma 3, in
permessi orari:
si conferma l'orientamento favorevole alla frazionabilità dei permessi suddetti, purchè il
frazionamento non superi le 18 ore mensili.
7. Possibilità per il lavoratore disabile di cumulare i tre giorni di permesso mensile con i
permessi orari giornalieri:
l'INPS con sua circolare 211 del 31 ottobre 1996, interpretando restrittivamente la
normativa, ha precisato che il lavoratore disabile che chiede, nello stesso mese, sia i
permessi giornalieri (2 ore al giorno per il numero dei giorni lavorativi) che i tre giorni di
permesso mensile, ha diritto di godere, per quel mese ad un massimo di 44 ore di
permesso che siano comprensive anche dei tre giorni di permesso mensile richiesti.
L'istituto effettua il seguente calcolo:
ore giornaliere di permesso spettanti = 2 x
giorni lavorativi del mese = 22
totale 44 ore
permessi giornalieri richiesti 8 ore x 3 gg. = 24 ore
Il lavoratore disabile può in questo caso chiedere oltre ai 3 giorni di permesso mensile
altre 20 ore di permesso da fruire in ragione di due ore al giorno.
Cosa fare per ottenere le agevolazioni dell'art. 33 della legge 104/92
1. Richiesta di accertamento della situazione di gravità indirizzata alle Commissioni
Mediche delle Aziende U.S.L. di residenza, a cui occorre allegare:
a) Certificato di stato di famiglia.
b) Certificato di invalidità della persona da assistere.
2. Dopo avere ottenuto il riconoscimento della gravità, occorre presentare domanda al
datore di lavoro e successivamente all'INPS per usufruire dei permessi allegando:
a) Certificato della situazione di gravità come previsto al punto 1).
b) Certificato di stato di famiglia.
Occorre fare molta attenzione nella compilazione della domanda e nella sottoscrizione
delle dichiarazioni di responsabilità che la stessa richiede.
58