Società Triveneta di Chirurgia
Padova, 15 dicembre 2007
Chirurgia iterativa nelle recidive addominali di carcinoma
del colon
F. Di Bartolo, A. Cuviello, G. Gemo, L. Griggio
Dipartimento Area Chirurgica
U.O.A di Chirurgia
Direttore: L. Griggio
Ospedale di Arzignano
Vicenza
CASO CLINICO
B.R. donna
Età: 30 anni
Anamnesi patologica familiare e remota: nulla di rilevante
Anamnesi patologica prossima: da 2 settimane dolori
addominali crampiformi in fossa iliaca destra
CASO CLINICO
Esame obiettivo: dolorabilità in fossa iliaca destra.
Es. Laboratorio:
- emocromo nei limiti
- Ca 125: 102 U/mL
Ecografia addome e pelvi: neoformazione di probabile
origine annessiale destra di 6x4cm
Ricovero c/o Ginecologia
CASO CLINICO
Primo Intervento chirurgico (20.03.2006) :
Videolaparoscopia convertita in laparotomia per evidenza di neoplasia
del cieco conglobante l’ultime due anse ileali.
Emicolectomia destra con anastomosi ileotrasversocolica LL e
linfoadenectomia
Es istologico: adenocarcinoma scarsamente differenziato del cieco.
Metastasi in 3 su 10 linfonodi. (pT4,N1,M0,G3)
Decorso post operatorio regolare
Dimissione XVI giornata
Chemioterapia postoperatoria con 5FU: sospesa al II ciclo per grave
mucosite diffusa
CASO CLINICO
PRIMA RECIDIVA
04.07.2006 (4 mesi dopo)
Paziente asintomatica
Esame obiettivo : tumefazione palpabile in ipogastrio
Es laboratorio: anemia sideropenica
Esami strumentali (ecografia + PET TC): carcinosi peritoneale
localizzata alla pelvi con lesione al giunto retto sigma+ lesione
anastomosi ileotrasverso+ invasione dell’uretere dx.
CASO CLINICO
PRIMA RECIDIVA
INTERVENTO: Resezione ileo-trasverso+ sigma retto+uretere
segmentario+omentectomia+annessectomia destra e linfoadenectomia e
ricostruzione mediante ileo-colicaLL manuale, colorettale meccanica sec
Knigth Griffen , uretere TT su stent,
Chemioterapia intraperitoneale intraoperatoria ipertermica con
Oxaliplatino 500mg per 45’ a 42°C.
Istologia : infiltrazione di adenocarcinoma sul sigma, uretere dx, colon
trasverso e annesso dx
metastasi ad 1 su 10 linfonodi colici.
Decorso post operatorio regolare
Dimissione XIX gg
Chemioterapia post operatoria
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
METASTASI EPATICA
30.10.2006 (4 mesi dopo)
Paziente asintomatica
Esame obiettivo: nei limiti
Esami laboratorio: anemia ,bil tot: 2.3 , dir.0.7, AST 56, ALT 52, CA199: 50 U/Ml
Es strumentali ECT epatica, RMN,TAC PET : formazione solida al I
segmento epatico di 2cm
III intervento : resezione atipica I segmento epatico
Decorso post operatorio regolare
Dimissione VII gg
Istologia : metastasi da adenoCa colico
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
SECONDA RECIDIVA
24.01.2007 (3 mesi dopo)
Esame addome: tumefazione parete addominale in mesogastrio a dx,
duro lignea, non dolorabile.
TAC Addome e PET TAC: recidiva parete addominale (muscolo retto
dx) di 3.5x2.5 cm
IV intervento: exeresi della recidiva muscolare, asportazione di cisti
ovarica sinistra
Istologia : metastasi di adenoca al muscolo retto dx, cistoadenoma
sieroso ovarico
Decorso post operatorio regolare
Dimissione VI gg
CASO CLINICO
CASO CLINICO
TERZA RECIDIVA
15.07.2007(6 mesi dopo)
Paziente asintomatica
Esame obiettivo addome: tumefazione teso elastica in fossa
iliaca destra.
TAC addome: neoformazione parauterina dx di 5x5cm
infiltrante ansa intestinale
V intervento chirurgico:recidiva pelvica di carcinosi peritoneale
coinvolgente ansa ileale e fondo uterino.
Isterectomia “ en bloc”con resezione di ansa ileale
Istologia: infiltrazione da adenoca del colon al fondo uterino.
Dimissione IV gg
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
QUARTA RECIDIVA
12.10.2007 (3 mesi dopo)
Paziente asintomatica
Esame obiettivo addome: tumefazione palpabile in fossa iliaca
destra.
TAC addome e pelvi: neoformazione pelvica di 9x7x6cm
conglobante anse ileali ed infiltrante la parete addominale anteriore
VI intervento : asportazione della recidiva” en bloc” con anse
digiunali e muscolo retto dell’addome di destra
Chemioterapia ipertermica intraperitoneale con Oxaliplatino
500mg x60min
Istologia: recidiva di adenocarcinoma scarsamente differenziato
Decorso post operatorio regolare
Dimissione Vgg
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
La paziente ( età 30aa) e` stata complessivamente sottoposta in quasi
due anni, a 6 interventi:
- 1 emicolectomia destra
- 1 resezione atipica epatica
- 4 asportazioni di recidive addominali con peritonectomia "a la
demande" e 2 chemioterapie ipertermiche intraperitoneali.
Non ci sono state complicanze postoperatorie.
Carcinosi peritoneale
La carcinosi peritoneale da carcinoma colorettale rappresenta una delle
cause più frequenti di morte con una sopravvivenza media, se non trattata
di circa 6 mesi.
Negli ultimi 10 anni , numerosi studi hanno dimostrato che un approccio
aggressivo mediante citoriduzione chirurgica e chemioterapia ipertermica
intraperitoneale possono migliorare significativamente la sopravvivenza in
questi pazienti.
Tuttavia rimane ancora dibattuto quali criteri usare per la selezione dei
pazienti da sottoporre a tali procedure.
Carcinosi peritoneale
Alcuni Autori sostengono che il fattore più importante capace di modificare
la sopravvivenza a lungo termine è la possibilità di ottenere, mediante la
citoriduzione chirurgica, un CCR0, cioè l’eradicazione di ogni residuo
macroscopico di malattia.
-CCR0: assenza di residuo
-CCR1: residuo < 5mm
-CCR2: residuo > 5mm
Iterative cytoreductive surgery associated with hiperthermic intraperitoneal
chemotherapy for treatment of peritoneal carcinmatosis of colorectal origin with or
without liver metastasis
Kianmanesh et al Ann Surg. 2007; 245:597-603
Carcinosi peritoneale
Altro fattore capace di modificare significativamente la sopravvivenza è
l’estensione della malattia, alla laparotomia, sec la classificazione di Gilly et al.
-Gilly I: singolo nodulo < 5mm
-Gilly II: multipli noduli diffusi <5mm
-Gilly III: noduli multipli di diametro compreso tra 5mm e 2cm
-Gilly IV: noduli multipli > 2cm
Gilly et al Anticancer Res. 1999; 19:2317-232
Carcinosi peritoneale
Classificazione di Sugarbaker et al. : valutazione del Peritoneal Cancer
Index (PCI)
Score-0: assenza di tumore
Score-1: <5mm
Score-2: 0.5-5cm
Score-3:> 5cm
Sugarbaker PH et al Semin Surg Oncol 1998; 14:254-261
Carcinosi peritoneale
43 pz con CP da K colon di cui 16 con meta epatiche
Iterative second look in 11 pazienti (media interventi da 1a 4)
Kianmanesh et al Ann Surg. 2007; 245:597-603
Carcinosi peritoneale
Tuttavia rimangono molti e controversi problemi da affrontare :
-Selezione dei pazienti:
- Buone condizioni generali,
- Assenza di metastasi extra-addominali,
- Possibilità di asportare la recidiva :CCR-0-CCR1
- Metastasi epatica resecabile
- Tecnica della Chemioterapia intraoperatoria (aperta, chiusa)
- Tipo di chemioterapico (MMC, Oxaliplatino, Irinotecan)
- Estensione della peritonectomia ( totale, localizzata)
Conclusioni
Nel 25% dei casi di carcinoma colorettale recidivo, la cavità peritoneale
rappresenta l’unica sede di metastasi.
In questi pazienti la carcinosi peritoneale dovrebbe essere considerata come
malattia localizzata all’addome e non come una malattia disseminata.
Conclusioni
La chirurgia iterativa ( second look) finalizzata al raggiungimento di un
CCR 0, associata alla chemioterapia ipertermica intraperitoneale potrebbe
migliorare la sopravvivenza nei pazienti con CP da carcinoma del colon
analogamente a quanto gia` praticato per altri tipi di tumori ( es. ovaio e
appendice).
Per i pazienti nei quali non è possibile eradicare la recidiva, il debulking
chirurgico può in casi selezionati migliorare la qualità di vita residua ma
non la sopravvivenza