MODELLO A
ALLA STRUTTURA PUBBLICA (A.S.L. - A.O. - A.U.P.)
SERVIZIO DI MEDICINA DELLO SPORT
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OGGETTO: RICHIESTA LIBRETTO SANITARIO PER VISITA MEDICA PER L’IDONEITA’
ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA DI CUI AL D.M. 18/02/1982.
L’A.P.D.S. “GINO ROSSI VAIRO” COSTITUITA PRESSO QUESTA SCUOLA, RICONOSCIUTA DAL C.O.N.I,
CON SEDE IN AGROPOLI (SA) ALLA VIA TAVERNE N° 1, AFFILIATA ALLA FEDERAZIONE ITALIANA
PALLAVOLO (FIPAV) CATG. UNDER, CODICE : 130660284
CHIEDE
PER IL PROPRIO ATLETA _______________________________________________________
NATO A __________________________ PROV_________, IL ______/ ______/ ____________
RESIDENTE IN _________________________ ALLA VIA___________________________n°_______
CODICE FISCALE (DALLA TESSERA SANITARIA) ________________________________________________
IL RILASCIO DEL LIBRETTO SANITARIO DI CUI ALL’OGGETTO.
TALE ATLETA RIENTRA PER L’ETA’ NELLA FASCIA AGONISTICA GIOVANILE PREVISTA PER LA
DISCIPLINA.
PRIMA AFFILIAZIONE
RINNOVO, TESSERA N° _____________________
DATA__________________________
IL PRESIDENTE
Prof.Carmine Pietro Nese