Marca da bollo da
€ 16,00
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ matr. _______________
nato/a a ___________________________________________ prov. _____ il ________________
tel./cell. ____________________________________ e-mail_______________________________
iscritto/a per l'anno accademico _________________ al ___________________ anno/FC
del Corso di laurea in: _____________________________________________________________
CHIEDE
il rilascio del duplicato del libretto universitario perché:

smarrito/furto

deteriorato
dichiarando di aver superato n° _______ esami.
Brescia, _____________________
In fede
________________________________________
Allegare:
1)
dichiarazione di smarrimento/furto in carta semplice o libretto deteriorato
2)
ricevuta del versamento del contributo duplicato libretto di Euro 2,58 da effettuare tramite
bollettino MAV rilasciato dalla Segreteria Studenti.
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
(ai sensi art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO/FURTO
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ matr.___________________
nato/a a ________________________________________ (prov. _____ ) il _________________
titolare del seguente documento di identità personale: ____________________________________
indicare il tipo di documento ed il numero
rilasciato da _________________________________________ in data ______________________
sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza delle sanzioni penali richiamate dagli
artt. 75 e 76 del DPR n° 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in att e dall’art. 495
del C.P.
DICHIARA
 di aver smarrito in data e luogo non precisati il libretto universitario rilasciato dall'Università degli
Studi di Brescia.
 di aver subito il furto del libretto universitario.
IL/LA DICHIARANTE
Brescia, ____________________
_________________________________
firma per esteso e leggibile
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