ACLS
GESTIONE AVANZATA DELLE
EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
LINEE GUIDA ILCOR – ERC 2010
AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it [email protected] Tel. 320/8331205 i
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it AEFFE per l’Ambiente
Questo è un libro elettronico, impaginato per
essere letto direttamente dal tuo computer o dal
tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti
suggeriamo di impostare la stampante in modo
tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,
poiché il corpo grande del testo ti permetterà
comunque un’agevole lettura.
E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.
Grazie!
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it AEFFE – AggiornaMenti InFormazione
“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove
tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,
saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra
di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste
forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una
terza volta con le esperienze di entrambe le vita
precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza
dell’essere”)
Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,
accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’
AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso
tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano
essere superati.
La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel
superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati
e
la
messa
in
atto
di
un
modello
organizzativo
immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato
su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.
INFERMIERI
DELLA
TUSCIA è
stata
l’associazione
infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di
denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una
realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e
limitata, in una società nuova, frutto di una precisa
evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa
rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà
associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con
ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo
nel settore sanitario.
L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza
solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente
sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle
consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e
internazionali in ambito sanitario e non sanitario.
L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di
prevedere le esigenze future del panorama formativo e
delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile
farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri
del comitato di direzione e scientifico ma, anche e
soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con
un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere
tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento
delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it attuare
soluzioni
efficaci
dosando
sapientemente
scientificità e creatività.
Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono
indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia
di
allargare
gli
orizzonti,
spregiudicatezza
nello
sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e
collaborano attivamente con l’ AEFFE.
I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che
quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a
differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e
peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del
servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del
cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e
responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre
e unicamente verso l’eccellenza.
"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa
parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un
processo che non finisce mai"
Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A
SPIRALE 3D
“…Il vasaio la faceva girare col
piede, sì che girava anche il piattello
su cui poneva il blocco di creta. Ve
lo sbatteva sopra con un colpo per
farlo ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva,
dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella
tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi,
assumeva
miracolosamente
una
forma,
grossolana
all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne
lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere
miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio,
essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo
movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne
determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente,
da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi
minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in
essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e
alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne
rendiamo conto…
(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca
accademica e formativa condotta
sul
campo.
formativo
AEFFE
e
Questo
di
modello
apprendimento
nell’arco degli anni si è
rivelato estremamente apprezzato
per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei
formatori e soprattutto da parte dei discenti.
Il concetto di spirale sottintende che il processo di
apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso
parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,
partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri
modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,
emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi
costrutti
possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente
validata ma altre volte possono essere “ingenui”
e
comunque esse sono credenze solide e fortemente
funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.
Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno
come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del
discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,
un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una
nuova proposta di conoscenze
nuove e funzionali. Le
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con
una
nuova
realtà,
la
quale
spinge
alla
revisione,
conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo
vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito
come una spirale.
Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di
questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area
cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si
sviluppa nel setting formativo.
3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda
aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:
1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale
interessamento
emozionale
del
della
sfera
discente
e
quindi il coinvolgimento oltre
della memoria semantica di
quella emotiva. Il risultato è
sicuramente più efficace e duraturo per un forte
fenomeno di ancoraggio.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la
straordinaria duttilità dei
formatori
di
adattare
tattiche
e
tecniche
formative diversificate a
seconda
delle
caratteristiche
del
discente, passando con disinvoltura da un modello
associazionista (presentazione delle nozioni step by
step), al modello del campo (più elementi che si
dispongono in modo tale da formare strutture globali),
a quello della scoperta (prettamente esperienziale
diretta) sino al modello costruzionista.
3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza
della
creatività
da
come
una
intendersi
particolare
pensiero
forma
che
di
implica
originalità e fluidità, che
rompe
con
i
modelli
esistenti introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero
divergente va al di là di ciò che è contenuto nella
situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del
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9 AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE Enjoy Evolution
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa
di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si
differenzia totalmente da quello convergente che
utilizza un’unica prospettiva molto rigida e razionale
che induce ad utilizzare regole già definite e codificate
di
apprendimento
e
soluzione
dei
problemi.
Il
formatore “divergente” porrà in essere gli elementi
salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro
sviluppo nel discente, essi sono: fluidità, flessibilità,
originalità, elaborazione, valutazione.
La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale
nell’introduzione,
concetto
di
riassume
“formazione”
metaforicamente
per
i
il
professionisti
dell’area formazione AEFFE, che non usano questo
termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma
come processo dinamico, flessibile, diversificato e
profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a
dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Elaborare un manuale come questo è un’operazione
complessa e non scevra da possibili errori.
Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del
materiale informativo vi preghiamo di segnalarci
inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo email dell’Associazione,
[email protected]
Il TUO aiuto è fondamentale
per renderTi un servizio sempre più qualificato.
Grazie.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Sommario La gestione di un’emergenza/urgenza ........................................................................................ 15 Principi generali fondamentali dell’ACLS .................................................................................... 22 L’arresto cardiaco (AC). ............................................................................................................... 26 Fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso ............................................. 27 Dissociazione elettromeccanica(PEA)/Asistolia ...................................................................... 33 Cause reversibili di AC ............................................................................................................. 36 Sindromi da periarresto .............................................................................................................. 47 Lo shock ................................................................................................................................... 47 L’edema polmonare acuto (EPA) ............................................................................................. 54 Le bradi/tachiaritmie ................................................................................................................... 57 Le bradicardie .......................................................................................................................... 58 Le tachicardie .......................................................................................................................... 65 La sindrome coronarica acuta (SCA) ........................................................................................... 74 Lo stroke ...................................................................................................................................... 89 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 98 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Cos’è l’ACLS ?
Non è altro che un progressivo aumento delle risorse
tecniche
usate
per
la
gestione
di
un’emergenza
cardiovascolare. Quindi al BLSD, punto cardine iniziale di
ogni situazione di questo tipo, si aggiunge la gestione delle
vie aeree, l’accesso venoso e l’uso di farmaci.
Perché è importante ? Solo un dato per rispondere a questa
domanda: è stato valutato che solo il 13 % circa di pazienti
con arresto cardiaco (AC) intraospedaliero sopravvive fino
alla dimissione, e questo soprattutto per la scarsa capacità
di saper riconoscere segni precoci di problematiche
cardiovascolari ed il ritardo dell’applicazione di un corretto e
rapido iter terapeutico.
L’esperienza quotidiana ci fa porre una domanda la cui
risposta, se onesta, è inquietante: quanti reparti ospedalieri
non intensivi o presidi ambulatoriali hanno strumenti per e
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it sono preparati per
applicare almeno il BLSD, se non
l’ACLS?
Per applicare correttamente ed evitare di essere sopraffatti
dall’ansia che, sicuramente ci assale in tali situazioni,
bisogna conoscere perfettamente cosa fare, per eseguire
nel minor tempo possibile i trattamenti utili (vedi figura 1 per
capire l’importanza del fattore tempo)
Figura 1
Questo manuale è focalizzato sull’ACLS e quindi ci saranno
minimi richiami al BLSD.
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it La gestione di un’emergenza/urgenza Una
corretta
gestione
di
una
situazione
di
emergenza/urgenza richiede calma e solo la conoscenza “a
memoria” dei vari passaggi ci può aiutare: è indispensabile
sapere cosa fare e cosa non fare.
Basilare
nella
gestione
di
qualsiasi
situazione
di
emergenza/urgenza è un approccio sistematico secondo
il criterio di priorità: bisogna quindi conoscere quali sono le
cose da trattare prioritariamente.
Davanti ad un paziente in una situazione d’emergenza va
“salvata prima di tutto la vita”, valutazione primaria, e
dopo, solo dopo, cerchiamo di capire la o le cause,
valutazione secondaria.
Anche nell’ambito della valutazione primaria si applica il
concetto di priorità, secondo l’acronimo ABCD:
A = apertura vie aeree
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15 AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE Enjoy Evolution
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it B = ventilazione a pressione positiva
C = gestione circolo (compressioni toraciche)
D = defibrillazione.
Anche la valutazione secondaria segue il concetto di priorità
ABCD,
con
situazioni
ovviamente
relativamente
più
tranquille:
A = stabilire il controllo delle vie aeree
B = controllare l’efficacia delle ventilazioni
C = proseguire la RCP, accesso venoso, ricontrollare il
ritmo, usare farmaci
D = diagnosi differenziale per identificare le possibili cause.
Appare
evidente
come,
di
fronte
ad
un’emergenza
cardiovascolare, la valutazione primaria non è altro che il
BLSD mentre l’ACLS può considerarsi la valutazione
secondaria !
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Quindi deve essere sempre ricordato che anche la più
corretta gestione delle vie aeree e l’uso dei farmaci è
secondario rispetto alle compressioni toraciche di buona
qualità ed alla defibrillazione precoce!
Per facilitare il “ricordo” delle varie fasi si usa l’approccio
secondo algoritmi.
L’algoritmo è un diagramma, un disegno rappresentativo di
un fenomeno espresso attraverso una successione lineare
di valutazioni ed interventi, cioè non è altro che uno
strumento di semplificazione didattica e una sintesi della
valutazione e trattamento in base al concetto di priorità.
Conoscere un algoritmo
– riduce i tempi di risposta
– migliora la capacità di risposta
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it La figura 2 mostra l’algoritmo universale di un arresto
cardiaco (AC), che non rappresenta altro che la valutazione
primaria.
Figura 2
Nel frattempo eseguire la valutazione secondaria, figura 3,
e
cercare
eventuali
cause
secondarie
di
arresto
cardiocircolatorio, figura 4.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Figura 3
Figura 4
Nell’applicazione
di
un
algoritmo
è
indispensabile
controllare i risultati del trattamento. A questo proposito
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it assumono sempre più importanza la capnografia (che
valuta l’EtCO2) e l’ecografia.
Nella figura 5 le indicazioni in urgenza della EtCO2
Figura 5
L’ecografia è estremamente utile sia per la ricerca di
eventuali
cause
secondarie
di
ACC
(tamponamento
cardiaco, infarto miocardico ecc.) sia per il controllo della
situazione cardiaca (l’assenza di motilità è associata a
morte del paziente).
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Ultimo, ma non meno importante, è la conoscenza
preventiva del ruolo di ciascun operatore: in ogni situazione
d’emergenza deve essere preventivamente individuato il
leader ed ognuno dei componenti del team deve sapere
perfettamente il proprio ruolo.
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21 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Principi generali fondamentali dell’ACLS Prima di addentrarci nello specifico, vediamo i principi
generali fondamentali.
Abbiamo visto come l’ACLS non rappresenti altro che la
valutazione secondaria di un’emergenza cardiovascolare.
Vediamo quindi i principi generali delle varie fasi ABCD.
A nell’ACLS si pratica il controllo delle vie aeree. Il gold
standard è ovviamente l’intubazione oro-tracheale (IOT).
Tuttavia le linee guida del 2010 raccomandano l’uso di
mezzi sovraglottici (maschera laringea, tubo laringeo ecc.)
se non esperti nella manovra di intubazione; non sono in
effetti dimostrati risultati migliori nei pazienti intubati rispetto
a quelli gestiti con mezzi sovraglottici.
B una volta ottenuto il controllo delle vie aeree, ventilare
con Ambu ad una frequenza di 8-10 atti minuto ed un
volume corrente di 6-8 ml/Kg. Se disponibile, usare
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it ventilatore meccanico che, una volta “settato”, libera un
operatore e evita il rischio di “overinflation.”
C dopo controllo delle vie aeree non c’è più rapporto 30:2
tra compressioni e ventilazioni. Eseguire compressioni ad
una frequenza di circa 100/120 al minuto. Per quanto
riguarda l’accesso venoso, la vena periferica è l’accesso di
scelta. In caso di non reperimento di una vena, la seconda
scelta, nelle ultime linee guida, è l’accesso intraosseo.
Non è più raccomandata la somministrazione di farmaci
endotracheale. La somministrazione del farmaco è in bolo,
seguito da bolo di 20 cc di fisiologica ad arto sollevato.
Esistono poi farmaci che sono, al momento, sempre indicati
in un AC: ossigeno e adrenalina.
Le tabelle 1 e 2 ne elencano le caratteristiche.
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23 Enjoy Evolution
NOW
AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 1
Tabella 2
Il manuale sarà suddiviso in vari argomenti e seguirà le
linee guida ERC ed AHA 2010:
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it – l’arresto cardiaco
– le sindromi di periarresto
– le bradi/tachiaritmie
– la sindrome coronarica acuta
– lo stroke
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25 AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE Enjoy Evolution
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it L’arresto cardiaco (AC). Abbiamo visto nel BLSD come la causa di un AC possa
essere la:
– fibrillazione ventricolare (FV)/tachicardia
ventricolare senza polso (TVsp)
– asistolia (assenza di attività elettrica cardiaca)
– dissociazione elettromeccanica (PEA) (presenza di
attività elettrica cardiaca senza una corrispondente
azione meccanica).
È stato valutato che la FV/TVsp , le cause con maggior
probabilità di successo, rappresentano tra il 28 ed il 35%
dei
ritmi
evidenziati
inizialmente;
tuttavia
questo
relativamente bassa percentuale è probabilmente dovuta al
ritardo dei soccorsi e probabilmente almeno il 60% degli AC
è secondario inizialmente ad una FV/TVsp.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it In questo capitolo ovviamente parleremo anche delle
cosiddette cause “reversibili” di arresto cardiaco e tutte
saranno valutate in breve
Fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso L’AC da FV/TVsp (nelle figure 6 e 7 esempi di quadri ECG)
è , se correttamente trattato, quello in cui si ottengono i
migliori risultati.
Le cause più frequenti sono:
– sindrome coronarica acuta
– alterazioni elettrolitiche
– acidosi
– ipotermia
– problemi “elettrici” cardiaci
– cardiopatia
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27 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it ed alcune di queste possono essere reversibili e le vedremo
in dettaglio più avanti.
Figura 6 ‐ Quadro ECG di Fibrillazione ventricolare Figura 7 ‐ Quadro ECG di tachicardia ventricolare
Dopo aver portato a termine la prima parte dell’algoritmo
della figura 2, se la valutazione del ritmo dimostra una
FV/TVsp seguire l’algoritmo mostrato nella figura 8.
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28 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Figura 8 Nel frattempo, se possibile eseguire le manovre previste dalla valutazione secondaria, figura 9. ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
29 AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE Enjoy Evolution
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Figura 9 Dopo
il
terzo
shock,
riprendere
immediatamente
il
massaggio cardiaco secondo schema 30:2 (se pz non già
intubato) e somministrare Adrenalina secondo schema
della tabella 2.
Se mancata risposta, somministrare Amiodarone, tabella
3, continuando il massaggio cardiaco.
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30 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 3
Se dopo 2 minuti di RCP la valutazione mostra ancora
FV/TVsp eseguire altro shock.
Somministrare ulteriore adrenalina, alternata a shock, ogni
3-5 minuti.
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31 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it In situazioni particolari possono essere usati farmaci
alternativi come mostrato nelle tabelle 4 e 5.
N.B. ricordarsi sempre che una corretta RCP e la
defibrillazione sono molto più importanti delle manovre
ALS (IOT, farmaci ecc.)
Tabella 4 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
32 AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE Enjoy Evolution
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 5 Dissociazione elettromeccanica(PEA)/Asistolia L’algoritmo di trattamento di un’asistolia e di una PEA è
identico
e,
cosa
da
ricordare,
non
prevede
la
defibrillazione; tuttavia esistono differenze tra le due
situazioni che devono essere sottolineate.
In caso di asistolia, quindi:
– riconoscere l’asistolia
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33 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it – RCP di buona qualità
– usare farmaci
– in caso di asistolia persistente, considerare il
decesso del paziente.
In caso di PEA invece va spesa particolare attenzione alla
ricerca di cause reversibili, eziologia più frequente di
dissociazione elettromeccanica.
La figura
10 mostra l’algoritmo di trattamento di
un’asistolia/PEA.
Figura 10
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34 Enjoy Evolution
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Eseguire RCP per altri 2 minuti fino a quando non è stato
portato a termine controllo delle vie aeree e
continuare
RCP senza pause e ricontrollare il ritmo e continuare
secondo algoritmo, figura 11.
N.B. nelle linee guida del 2010 non è più raccomandato
l’uso dell’Atropina
Figura 11
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35 AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE Enjoy Evolution
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www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Cause reversibili di AC Abbiamo visto come alcune delle cause di AC siano
reversibili, cioè trattabili e come nella valutazione
secondaria ci sia una fase ( la D della valutazione
secondaria) in cui devono essere specificatamente
ricercate.
Le cause reversibili principali sono 8 (le 4 H e le 4 T degli
autori anglosassoni):
– ipossia
– ipovolemia
– disturbi elettrolitici, acidosi, ipoglicemia
– ipotermia
– avvelenamento
– pneumotorace iperteso
– tamponamento cardiaco
– trombosi polmonare e cardiaca (embolia polmonare o
sindrome coronarica acuta)
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Le tabelle 6, 7, 8, 9, 10, e 11 mostrano le caratteristiche
principali dell’acidosi e dei disturbi elettrolitici.
Tabella 6 Tabella 7 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 8 Tabella 9 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 10 Tabella 11 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Altra possibile causa reversibile di AC è l’ipotermia. Si
intende per ipotermia la diminuzione della temperatura
corporea al di sotto di 35°C.
Il trattamento è suddiviso in due parti: una parte definiamola
generale, cose da mettere sempre in pratica di fronte ad un
paziente ipotermico ed una parte che dipende dal grado di
ipotermia. Prima di parlare del trattamento quindi è
necessario un cenno alla classificazione dell’ipotermia:
esistono due sistemi di classificazione:
– in base alla temperatura
– in base ai segni clinici (Swiss staging system).
La tabella 12 riassume i due sistemi di classificazione,
ponendoli a confronto.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 12 Il trattamento generale, da mettere sempre in pratica è:
– la rimozione dei vestiti della vittima
– protezione da ulteriore perdita di calore
– mantenere la posizione orizzontale
– evitare movimenti bruschi ed eccessiva attività
– monitorare temperatura e ritmo cardiaco.
Il paziente ipotermico va innanzitutto riscaldato e la tabella
13 riassume i tipi di riscaldamento.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 13 Il trattamento “specifico” dipende dallo stato di coscienza della vittima. Le tabelle 14, 15 e 16 mostrano l’algoritmo terapeutico a stato di coscienza integro o alterato. Tabella 14 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 15 Tabella 16 Il riscaldamento di un paziente ipotermico va proseguito fino
a:
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it − raggiungimento temperatura >35°C o
− ritorno circolo o
− paziente dichiarato deceduto.
N.B. Un paziente ipotermico non va mai dichiarato
deceduto fino al ripristino della temperatura (si dice
sempre che un paziente ipotermico deve essere “deceduto
e caldo”).
Esaminate le 4 H degli autori anglosassoni, passiamo alle 4
T.
La prima T sta per Tossine, cioè avvelenamento.
Nell’anamnesi di solito è presente un’assunzione incongrua,
voluta o non, di farmaci. Il trattamento richiede, oltre
all’infusione di liquidi ed eventualmente vasopressori, l’uso
di antidoti specifici: ad esempio l’AC da intossicazione da
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it triciclicici richiede l’uso del bicarbonato di sodio (uno dei
pochi casi in cui è indicato).
La seconda T sta per tamponamento cardiaco. La tabella
17 riassume le caratteristiche cliniche e terapeutiche.
Tabella 17 La terza T sta per pnx iperteso (tension pneumothorax): le
caratteristiche sono elencate nella tabella 18.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it Tabella 18 Infine l’ultima T sta per trombosi (polmonare e/o coronarica)
con i relativi algoritmi.
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it BIBLIOGRAFIA Testi 9 Chiaranda M., “Guida illustrata delle emergenze Istituzioni”, , Piccin, 2006 9 European Resuscitation Council, Italian Resuscitation Council, “ALS, Advanced Life Support – Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata”, seconda edizione italiana a cura di IRC, Masson Editore, 2006 9 AHA, Linee Guida Rianimazione Cardiopolmonare, trattamento delle emergenze cardiovascolari, edizione 2007 9 Circulation 2010 n° 122 ottobre 2010 9 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary, Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 9 Resuscitation 2010 n°81 ottobre 2010 9 European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2010 9 Advanced Life Support – ERC Guidelinees 2010 edition – edition 6 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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AEFFE A GGIORNA M ENTI I N F ORMAZIONE www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it 9 Advanced Life Support – edizione italiana – Linee Guida ERC 2010 ACLS – GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
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