L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE IN TAO
PERCHE’
QUESTO TEMA :
La nostra ricerca prende spunto da un progetto del
distretto di Fiemme e Fassa che affida al MMG la
gestione del paziente in TAO, ponendo particolare
attenzione all’aspetto educativo del paziente
IMPORTANZA
IN MG
Per una buona conduzione del trattamento è necessario
coinvolgere il paziente in maniera attiva stimolandolo a
conoscere le finalità generali della terapia con farmaci
anticoagulanti, il loro meccanismo d’azione e i rischi
connessi con tale terapia. Il paziente ben informato
presenta generalmente una migliore compliance con
riduzione dei possibili rischi e/o insuccessi terapeutici
“UNA BUONA
EDUCAZIONE”
Ricerca in letteratura di modelli educativi e
riconoscimento delle nozioni considerate fondamentali;
realizzazione di un test di verifica del grado di
conoscenza e partecipazione alla terapia da parte del
paziente; evidenze scientifiche disponibili.
PRESUPPOSTI:
•
TAO terapia sempre più prescritta
•
aumento del numero di anziani in TAO (7% in Inghilterra)
•
notevole incidenza di effetti collaterali tra cui soprattutto rischio emorragico
(complicazioni emorragiche in 7 pz su 100 in TAO per anno, specialmente
durante i primi 3 mesi di trattamento) 1
•
precedenti studi hanno indagato una possibile relazione tra “ corretta
educazione” e “mantenimento del range terapeutico” mediante monitoraggio
con INR 2,3 concludendo che
UN’INSUFFICIENTE EDUCAZIONE DEL PZ TAO :
A. correla con un cattivo controllo dell’ anticoagulazione.
B. è il maggior fattore predittivo di rischio emorragico nei pz anziani 4
1.
Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L, Bleeding complications with warfarin use: a prevalent adverse effect
resulting in regulatory action. Arch Intern Med. 2007 Jul 9;167(13):1414-9.
2.
Khan TI, Kamali F, Kesteven P, Avery P, Wynne H.The value of education and self-monitoring in the management
of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation. Br J Haematol. 2004
Aug;126(4):557-64.
3.
Palareti G, Legnani C, Guazzaloca G, Lelia V, Cosmi B, Lunghi B, Marchetti G, Poli D, Pengo V; ad hoc Study Group of
the Italian Federation of Anticoagulation Clinics* Risks factors for highly unstable response to oral
anticoagulation: a case-control study. Br J Haematol. 2005 Apr;129(1):72-8.
4.
Kagansky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S.Safety of anticoagulation therapy in well-informed older
patients. Arch Intern Med. 2004 Oct 11;164(18):2044-50.
STUDI SELEZIONATI SULL’ARGOMENTO :
1. Pernod G, Labarère J, Yver J, Satger B, Allenet B, Berremili T, Fontaine
M, Franco G, Bosson JL. EDUC'AVK: reduction of oral
anticoagulant-related adverse events after patient education: a
prospective multicenter open randomized study. J Gen Intern Med.
2008 Sep;23(9):1441-6. Epub 2008 Jun 20.Department of Vascular
Medicine, CHU Grenoble, Grenoble, France.
2. Wofford JL, Wells MD, Singh S, Best strategies for patient
education about anticoagulation with warfarin: a systematic
review. BMC Health Serv Res. 2008 Feb 14;8:40. Department of
Internal Medicine, Wake Forest University School of Medicine, WinstonSalem, North Carolina, USA.
1.
1. 1.
Reduction of oral
anticoagulant-related adverse events after patient
education: a prospective multicenter open randomized study
1
OBIETTIVO DELLO STUDIO : valutare l’effetto di un programma educativo rivolto
ai pazienti in TAO, in termini di riduzione delle complicazioni emorragiche o
delle recidive trombotiche
DISEGNO DELLO STUDIO : studio randomizzato , prospettico, multicentrico
(ospedali, cliniche e medico di famiglia).
PAZIENTI E METODI : 302 pz (46 % f, 54% m), comparabili per caratteristiche
cliniche, > 18 aa con diagnosi di TVP o EP in TAO; criteri di esclusione:
condizioni psico-sociali incompatibili con il processo educativo o il follow-up.
1. Gruppo “ sperimentale” : riceve una specifica e studiata “educazione” in
merito alla TAO
2. Gruppo “di controllo” : riceve una “standard care” a discrezione del
curante/ospedale
GESTIONE DEI PZ : management della terapia secondo linee guida comuni e
controlli medici regolari( blinded i medici ospedalieri, non blinded i medici di
famiglia)
OUTCOME : osservare quanti episodi di emorragia o di eventi
tromboembolici si verificano nei 2 gruppi durante i primi 3 mesi di terapia.
STILE EDUCATIVO : sessioni di didattica uno ad uno della durata di circa 30-45 min
condotti da un’infermiera addestrata o da un medico. Utilizzo di disegni esplicativi e di
un libretto informativo da lasciare al paziente.
TEMI : definizione di obiettivi educativi adattabili a seconda del livello cognitivo del pz
e delle sue aspettative : spiegazioni circa la sua diagnosi, obiettivi della TAO, possibili
rischi del trattamento, dieta, cosa fare in situazioni particolari; indagine sugli stili di vita
dei pz e loro comrensione della TAO
VERIFICA dopo 90 giorni : condotta da infermiere “blinded” con interviste telefoniche
a tutti i partecipanti allo studio volte ad indagare :
1. se si sono verificati episodi di sanguinamento o ricorrenza di eventi tromboembolici
in questo periodo
2. questionario di verifica comprensione della TAO con 18 domande (conta delle
risposte corrette da 0 a 20 pt)
INR GUIDANCE e RECORD BOOKLET : il paziente deve annotare i risultati dell’ INR
e interpretare il risultato, POI a seconda del colore comportarsi in base alle indicazioni
che trova. L’obiettivo è quello di rendere il paziente un partecipante attivo e
responsabile nei confronti della sua terapia
INR GUIDANCE
PAZIENTE ATTIVO ed
INFORMATO
RISULTATI :
15 eventi emorragici
3 nel gruppo sperimentale (1 maggiore e 2 minori) = 1,9 %
12 (1 maggiore e 11 minori) nel gruppo di controllo = 8,5%
(stat. signif. P=0,01)
7 eventi trombotici
2 nel gruppo sperimentale = 1,2 %
5 ( di cui 2 EP) nel gruppo di controllo = 3,5%
(non stat. signif. )
Sommando i due criteri si ottiene che la riduzione del rischio cumulativo di
eventi avversi ( emorragia, CONCLUSIONI:
trombosi ) è statisticamente inferiore ( P <
0,01) nei pazienti che hanno ricevuto un’attenta educazione alla TAO
rispetto al gruppo di controllo.
I risultati erano simili indipendentemente dall’ età dei pz (dati simili tra < 65 aa e
> 65 aa) e non influenzati dal livello socio-culturale del pz o da chi lo ha seguito
(ospedale o MMG).
La media del punteggio di risposte corrette ai questionari è piu’ elevata nel
gruppo sperimentale ( punteggio medio13,9 ) rispetto al controllo (punteggio
medio 12, 4) con P = 0,08 quindi non statist signif, imputabile secondo gli autori
a probabili difetti nel questionario o nella sua conduzione. Il punteggio era
comunque migliore nei pz con livello socioculturale più altro e nei pz più giovani
Un programma educativo efficace e ben
condotto riduce la frequenza degli “eventi
avversi” nei pazienti in TAO.
2. Best strategies for patient education about anticoagulation with
warfarin: a systematic review
Pubblicato nel 2008 : ricerca in letteratura medica (fino a marzo 2007) degli
articoli che permettano di identificare la migliori strategia educativa utilizzando
i termini “anticoagulation” AND “patient education” (rifatto la stessa
ricerca niente di nuovo negli ultimi 2 anni, solo 2 articoli in francese) sono stati
trovati 32 articoli utili che sono stati analizzati.
OBIETTIVI :
1. IDENTIFICARE LE STRATEGIE PUBBLICATE IN LETTERATURA CIRCA
L’EDUCAZIONE DEI PZ IN TAO (durata, tempistica, disegno dello studio,
personale coinvolto, requisiti fondamentali, contenuti ecc..)
2. IDENTIFICARE LE PUBBLICAZIONI RIGUARDANTI LO SVILUPPO DI UNO
STRUMENTO DI VERIFICA DELLE CONOSCENZE DEI PZ IN TAO (setting
dello studio, numero e tipo di domande, metodo di somministrazione, criteri di
valutazione)
Criteri di esclusione: pop pediatrica, programmi educativi non ben descritti, selftesting da parte dei pz
TABELLA RIASSUNTIVA STRATEGIE EDUCATIVE
TABELLA RIASSUNTIVA dei CONTENUTI EDUCATIVI
TABELLA RIASSUNTIVA VERIFICA COMPENSIONE TAO
RISULTATI :
Programmi educativi : molti ma carenti nei dettagli, difficile confrontare i vari
articoli; riassumendo condotti da infermiere, farmacisti, medici, educatori;
tempistica da 1 a 10 sessioni; gruppi di paziente da 1 a 11;
Verifica delle conoscenze del pz in TAO : grande variabilità nella quantità di
persone testate nei vari studi, diverso numero di domande (da 4 a 28), spessissimo
multiple-choice, a volte condotte al telefono.
CONCLUSIONI : nonostante la comprovata importanza di una corretta educazione
dei pz in TAO la migliore strategia educativa rimane ancora da
determinare, sono necessari studi condotti su un’ampia popolazione
e nuove idee e sforzi diretti in questa direzione.
Sono presenti in letteratura un’ampia varietà di strategie, contenuti e modalità di
verifica dei pz. E’ importante utilizzare degli strumenti educativi standardizzati per
fornire i contenuti in maniera più efficace ed utilizzare questionari di verifica validati
per migliorare la qualità della terapia anticoagulante.
“ Speriamo che questa review sia utile per sforzi futuri….”
LA NOSTRA PROPOSTA EDUCATIVA
Dott.ssa Elena Fachinat, Dott. Claudio Zorzi
• LIBRETTO INFORMATIVO creato sul target dei nostri
pazienti
• QUESTIONARIO DI VERIFICA SOMMINISTRATO
• BREVE RIFLESSIONE SUI RISULTATI OTTENUTI
Abbiamo creato un LIBRETTO INFORMATVO che riassume gli aspetti
fondamentali della TAO e si pone come obiettivo quello di riuscire a comunicarli
nella maniera più semplice e quindi immediatamente comprensiva per il paziente.
Gli argomenti contenuti sono suddivisi in 6 “capitoletti” che vengono illustrati al
paziente durante uno o più colloqui informativi. Il paziente tiene con sé il libretto
(viene incollato nell’ultima pagina del quadernino di monitoraggio INR e dosaggio
warfarin) per rileggere alcuni punti qualora emergano dei dubbi durante il
trattamento e lo riporta in occasione delle successive visite di monitoraggio della
TAO, riprendendo insieme con il medico gli aspetti che risultato ancora poco chiari.
A distanza di circa 3 mesi dalla fine dei colloqui di informazione con il paziente
abbiamo somministrato un QUESTIONARIO DI VERIFICA che si rifà ai
6 “capitoletti” trattati nel libretto informativo. Le domande presenti del questionario
sono stare rivolte al paziente a voce da parte del medico che ha poi attribuito un
punteggio in base alla risposta verbale data dal paziente.
IL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
1.
MOTIVO
PROBLEMA: ___________________
Per questo c’è la possibilità che si formino dei “grumi di sangue” (trombi) che
staccandosi possono provocare chiusura dei vasi del sangue ed ostacoli alla
circolazione che possono essere molto pericolosi
Quindi è necessario MANTENERE IL SANGUE FLUIDO per evitare la
formazione
di questi grumi.
2.
FARMACO e MODALITA’
NOME : ___________ DURATA TERAPIA : __________
1 volta al giorno, ore 16:00, meglio se a stomaco vuoto
Se dimentica la compressa : prenderla entro la mezzanotte dello stesso giorno,
ALTRIMENTI CONSULTARE IL MEDICO
3.
CONTROLLO INR e MONITORAGGIO
per stabilire il dosaggio giusto del farmaco bisogna fare un esame del sangue
chiamato INR che serve a misurare il tempo che impiega il sangue a coagulare.
All’inizio questo controllo si farà più spesso poi ogni ____________, segnare
l’esito sull’ apposito libretto.
PAG 1
VALORI ottimali compresi tra _________________
Se < 2 (più basso di 2) vuol dire che il farmaco è poco efficace e quindi il medico
provvederà a prescrivere una dose maggiore
Se > 4 (più alto di 4) c’è rischio di emorragia
4.
PROBLEMI
piccole emorragie : gengive, naso, lividi anche per piccole botte
in caso di piccole ferite prendere un pacchetto di garze ed esercitare una forte
pressione sulla zona per circa 5 minuti
se il sanguinamento continua (ferite, traumi, naso…)recarsi in pronto soccorso
se si vede sangue nelle urine, nelle feci o nel catarro rivolgersi al proprio medico
o in pronto soccorso
ANTIDOTO = VITAMINA K che serve per far coagulare il sangue e quindi fermare
l’emorragia
5.
STILE DI VITA
∆ VITAMINA K : bisogna quindi stare attenti a non mangiare cibi ricchi di vitamina
K poiché essendo l’antidoto fa funzionare meno il farmaco
∆ ALIMENTI
Si può mangiare di tutto ma in maniera varia ed equilibrata
ATTENZIONE !!! mangiare al massimo una volta in settimana ed in piccole quantità
verdure a foglia verde quali: SPINACI, BROCCOLI, CAVOLI, CAVOLINI,
CRESCIONE, CIME DI RAPA, LATTUGA, PREZZEMOLO, ERBA CIPOLLINA
EVITARE: ALCOOL , carne di fegato, olio di soia, the verde, ginseng, iperico
(per altri prodotti erboristici consultare prima il medico)
6.
FARMACI ED INTERVENTI MEDICI
Possono interferire con il funzionamento di questo farmaco, quindi prima di
prendere farmaci nuovi chiedere sempre al medico !!! ( NO : ASPIRINA !!!)
se DOLORE o FEBBRE : paracetamolo
Se DIARREA: rivolgersi al medico
∆ DENTISTA
Avvertire sempre il dentista che si sta prendendo questo farmaco; se sono previsti
interventi sui denti parlarne con il proprio medico che deciderà come modificare la
terapia.
∆ INTERVENTI CHIRURGICI
Rivolgersi prima al proprio medico che deciderà come modificare la terapia
PZ__________________
COLLOQUIO DI VERIFICA TAO
1. MOTIVO ( conoscenza della loro patologia )
Per questo c’è la possibilità che si formino dei “grumi di sangue” (trombi) che staccandosi possono provocare chiusura dei vasi del sangue ed
ostacoli alla circolazione che possono essere molto pericolosi
Quindi è necessario MANTENERE IL SANGUE FLUIDO per evitare la formazione di questi grumi.
2. FARMACO e MODALITA’ (orario e cosa fa se dimentica di prenderlo, capita?)
Se dimentica la compressa : prenderla entro la mezzanotte dello stesso giorno altrimenti consultare il medico !
3. CONTROLLO INR e MONITORAGGIO (
conoscenza dei VALORI ottimali di INR, cosa può succedere se non è in
range)
per stabilire il dosaggio giusto del farmaco bisogna fare un esame del sangue chiamato INR che serve a misurare il tempo che impiega il sangue a
coagulare. Segnare l’esito sull’ apposito libretto.
Se < 2 (più basso di 2) vuol dire che il farmaco è poco efficace e quindi il medico provvedera’ a prescrivere una dose maggiore
Se > 4 (più alto di 4) c’è rischio di emorragia
4. PROBLEMI (conoscenza di eventuali problemi legati al farmaco: emorragie
piccole emorragie : gengive, naso, lividi anche per piccole botte
in caso di piccole ferite prendere un pacchetto di garze ed esercitare una forte pressione sulla zona
se il sanguinamento continua (ferite, traumi, naso, gengive…)recarsi in pronto soccorso
se si vede sangue nelle urine, nelle feci o nel catarro rivolgersi al proprio medico o in pronto soccorso
ANTIDOTO = VITAMINA K che serve per far coagulare il sangue e quindi fermare l’emorragia
cosa fare)
 . STILE DI VITA (vit k e alimenti, cosa non posso mangiare?)
5
VITAMINA K : bisogna quindi stare attenti a non mangiare cibi ricchi di vitamina K poiché essendo l’antidoto fa funzionare meno il farmaco
ALIMENTI : Si può mangiare di tutto ma in maniera varia ed equilibrata
ATTENZIONE !!! mangiare al massimo una volta in settimana ed in piccole quantità verdure a foglia verde quali: SPINACI, BROCCOLI, CAVOLI,
CAVOLINI, CRESCIONE, CIME DI RAPA, LATTUGA, PREZZEMOLO, ERBA CIPOLLINA
EVITARE: ALCOOL , carne di fegato, olio di soia, the verde, ginseng, iperico (per altri prodotti erboristici consultare prima il medico)
6. FARMACI (cosa faccio se devo prendere un nuovo farmaco o interv chirurgico o dentista?)
Possono interferire con il funzionamento di questo farmaco, quindi prima di prendere farmaci nuovi chiedere sempre al medico !!! ( NO : ASPIRINA
!!!) Se DOLORE o FEBBRE : Efferalgan (paracetamolo); se DIARREA: rivolgersi al medico
Avvertire sempre il dentista che si sta prendendo questo farmaco e se sono previsti interventi sui denti parlarne con il proprio medico che deciderà
come modificare la terapia.INTERVENTI CHIRURGICI: rivolgersi prima al proprio medico che deciderà come modificare la terapia
PUNTEGGIO _________________
Criteri di valutazione:
- Risposta corretta e completa 1 punto
- Risposta parzialmente corretta o corretta ma non completa 1/2 punto
- Assenza di risposta o risposta non corretta 0 punti
Il punteggio massimo è rappresentato da 6/6 (ovvero 1 punto per ognuno dei sei
“capitoletti”).
Risultati dei questionari:
PUNTEGGIO ALTO (6/6 e 5/6) : 8 pazienti
3 pz 5/6)
(di cui 5 pz hanno totalizzato 6/6 e
PUNTEGGIO INTERMEDIO (4/6 e 3/6) : 4 pazienti (di cui 1 pz ha totalizzato
4/6 e 3 pz 3/6)
PUNTEGGIO BASSO (1/6) : 4 pazienti
DETTEGLIO RISPOSTE AI SINGOLI QUESITI ….
Interpretazione risultati dei questionari di verifica e successive riflessioni :
Caratteristiche dei pazienti :
Il numero totale dei pazienti in TAO aggiornato a novembre 2009 è di 16 pazienti
di cui 13 in terapia con Coumadin ® e 3 in terapia con Sintrom ® , così
suddivisi per patologia: 12 presentano un problema di fibrillazione atriale, 2
sono portatori di valvole cardiache meccaniche e 2 sono in TAO in seguito al
riscontro di TVP.
Di questi 16 pazienti 8 sono in terapia cronica da più di 7 anni, 2 da circa 3-4 anni
e 6 hanno invece cominciato la terapia più recentemente ( da 1 anno a qualche
mese)
Per quanto riguarda l’età i pazienti possono essere suddivisi in due gruppi:
1. “ giovani” costituito da 5 pazienti con età media di 50,2 anni
2. “anziani” costituito da 11 pazienti con età media di 82,90 anni.
I 5 pazienti del gruppo “giovane” hanno totalizzato tutti un punteggio alto.
Tra gli “anziani” abbiamo 3 pazienti con un punteggio alto ( una donna di 81 anni,
un uomo di 77 e uno di 86), 4 con punteggio medio (un uomo di 76 anni, uno di
79, uno di 86 e una donna di 89 anni) e 4 con un punteggio molto basso ( due
uomini di 85 anni, uno di 88 e una donna di 88 anni).
Da questi dati emerge come l’età dei pazienti sia sicuramente uno degli aspetti
fondamentali che influiscono su una buona gestione della TAO
Abbiamo notato che nonostante una educazione mirata spesso alcuni concetti
risultano difficili da comprendere o comunque alcuni di questi pazienti preferiscono
delegare completamente al medico tutto ciò che concerne la terapia e quindi
probabilmente non prestano neppure la dovuta attenzione durante le spiegazioni.
Abbiamo inoltre capito che nei pazienti più anziani risulta importante presentare
pochi concetti (semplici) per volta, per limitare il più possibile di generare
confusione. Alcuni tra i pazienti più anziani presentano difficoltà di memoria per
quanto riguarda la gestione della loro terapia cronica ed in particolare la
complessità della TAO (dose non fissa, problemi correlati ecc..) aumenta la loro
confusione. In questi pazienti è sicuramente molto importante fornire tutte le
informazioni anche a chi si occupa di loro (eventuali figli, badanti …).
Conclusioni e prospettive future
Sarà interessante andare a verificare nei colloqui successivi se ci saranno dei
miglioramenti ( il momento stesso della verifica rappresenta per il paziente un’
ulteriore possibilità di avere informazioni e chiarimenti ) nei pazienti che hanno
totalizzato un punteggio medio - basso.
Abbiamo in programma di ripetere lo stesso questionario di verifica a distanza di 9
mesi dell’inizio del progetto di educazione dei pazienti in terapia anticoagulante
orale (quindi verso primavera 2010) e riportare eventuali cambiamenti,
osservazioni, problemi persistenti ecc …
Tramite l’utilizzo del programma informatico di gestione della TAO vorremmo
inoltre provare a verificare anche noi se esiste una qualche correlazione tra un
migliore controllo dell’ INR (quindi valori all’interno del range terapeutico) e
punteggio ottenuto, il quale dovrebbe riflettere il grado di conoscenza e
comprensione della propria terapia
Il fine di questo lavoro è quello di migliorare il progetto educativo della TAO,
prendendo suggerimenti dalle esperienze presenti in letteratura e dalle relative
evidenze di efficacia, per permetterci di gestire in maniera sempre più
consapevole ed anche serena una terapia impegnativa e articolata, ma
salvavita, quale la TAO.