LICEO “RAMBALDI – VALERIANI – ALESSANDRO DA IMOLA”
Sede Centrale: Via Guicciardini, n. 4 – 40026 Imola (BO)
Liceo Classico: Via G. Garibaldi, n. 57/59 – 40026 Imola (BO) – Fax 0542 613419- Tel. 0542 22059
Liceo Scientifico: Via F. Guicciardini, n. 4 – 40026 Imola (BO) – Fax 0542 23103 - Tel. 0542 659011
Liceo Linguistico, delle Scienze Umane e con opzione Economico Sociale:
Via Manfredi, n. 1/a – 40026 Imola (BO) – Fax 0542 23892 - Tel. 0542 23606
www.imolalicei.gov.it -  [email protected]
c.f. 90049440374 - Codice Univoco UFK2WD
(SCRIVERE IN STAMPATELLO E IN MODO LEGGIBILE DA RESTITUIRE ENTRO
IL 22 FEBBRAIO 2016
Riservato alla segreteria del Liceo
Matricola___________
Ripetente [SI] [NO]
Lingua straniera 1^__________
2^__________
3^__________
AGGIORNAMENTO DEI DATI ANAGRAFICI E DELLE SCELTE
PERSONALI
A
COMPLETAMENTO
DELL’ISCRIZIONE
D’UFFICIO ALLE CLASSI 2° - 3°- 4°- 5° PER GLI ALUNNI GIA’
FREQUENTANTI
Al Dirigente
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________  padre  madre  tutore
(cognome e nome)
 alunno maggiorenne
dell’alunn __ _________________________________________________
(cognome e nome)
nato a _____________________________ prov. o stato estero _____________________
il __________________
DICHIARA
di essere a conoscenza che l’allievo suindicato è iscritto d’ufficio,
per l’a. s. 2016/2017 alla classe __________sez ________dell’indirizzo:
 Liceo Scientifico
 Liceo Classico
 Liceo Linguistico
 Liceo delle Scienze Umane
 Liceo delle Scienze Umane opzione Economico Sociale
A tal fine si allegano le ricevute di versamento di:
1) Contributo annuale € 120,00 intestato a Liceo “Rambaldi - Valeriani - A. Da Imola” – Servizio Tesoreria sul ccp n°
001022476798 (modulo in bianco da ritirare all’ufficio Postale) oppure tramite bonifico: IT72 F 076 0113 2000 0102 2476 798
Tale contributo copre gli oneri per l’assicurazione infortuni ed R.C. dell’alunno e i costi di documenti amministrativi e fotocopie
per uso didattico. Tale versamento consente anche la copertura delle spese per attività varie (utilizzo laboratori per attività
scientifiche e linguistiche, uscite e in generale le attività previste nel Piano dell’Offerta Formativa).
Si rammenta che tale contributo è parzialmente detraibile dalla dichiarazione dei redditi.
2) Tassa erariale di €. 21,17 sul c.c.p. 1016 (da ritirarsi all’ufficio Postale) intestato a: Agenzia delle Entrate Centro
Operativo di Pescara -Tasse Scolastiche per chi si iscrive per la prima volta alla classe IV° e per la classe II° del Liceo
Classico ( tassa di frequenza e iscrizione);
Tassa erariale di €. 15,13 sul c.c.p. 1016 (da ritirarsi all’ufficio Postale) intestato a: Agenzia delle Entrate – Centro Operativo
di Pescara -Tasse Scolastiche per chi si iscrive alla classe V° e per la classe III° del Liceo Classico;
IL VERSAMENTO DELLA TASSA ERARIALE E’ OBBLIGATORIO SE NON RICORRONO LE CONDIZIONI PER L’ESONERO
E’ previsto l’esonero dalla Tassa erariale (D.lgs. 16 Aprile 1994 n. 297 art.200):
 PER MERITO: promossi con la media di 8/10 all’atto dell’iscrizione: chi ritiene di essere in tale condizione lo dichiarerà per
iscritto (modulo ritirabile in segreteria) e non farà il versamento in attesa dei risultati finali dell’anno scolastico.
 PER CONDIZIONI ECONOMICHE DISAGIATE: secondo la tabella ministeriale relativa al limite di reddito riferito
all’anno d’imposta 2015 (non riferito al valore ISEE) per informazioni rivolgersi in segreteria;
 (ALTRI MOTIVI: figli di cittadini italiani residenti all’estero;..............
INDICARE COGNOME E NOME DELL’ALUNNO COME
Data____________________
ESECUTORE DEI VERSAMENTI.
_________________________________________________
FIRMA di un genitore per i minorenni o dell’alunno maggiorenne
Si fa presente che allo scrutinio finale, gli alunni promossi saranno iscritti d’ufficio alla frequenza della
classe successiva, mentre quelli non promossi alla classe di attuale appartenenza.
ATTENZIONE
TUTTE LE DICHIARAZIONI CONTRADDISTINTE CON  DEVONO ESSERE COMPILATE
SOLO IN CASO DI VARIAZIONE RISPETTO ALL’ANNO PRECEDENTE
Contestualmente alla domanda di iscrizione dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e
consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che
l’alunn__ __________________________________________ |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|
(cognome e nome)
(codice fiscale)
 è nat__ a _______________________________ (Prov. o stato estero_____________ ) il ___________
* è cittadino ž italiano ž altro (indicare quale) ____________________________________________
* è residente a ___________________________________ (Prov._______) tel _____________________
in via/Piazza ___________________________________ N°_______ cap _______________________
* l’eventuale diverso domicilio è presso____________________________________________________
via ______________________________ cap __________ Comune ________________________
prov._______________ tel. __________________________
I recapiti per eventuali urgenze sono i seguenti:
- cellulare madre__________________________ cellulare padre____________________________
INDIRIZZO e-mail del GENITORE OBBLIGATORIO: ____________________________________
*- la sede di lavoro del padre _______________________________ tel __________________________
*-
“ “ “ della madre ____________________________ tel ___________________________
- altro_____________________________________________________________________________
 proviene _ da questa scuola  da altra scuola (precisare_________________________) ove frequenta
la classe ________________ sez ________ nell’a. s. 2015/2016 e ha conseguito la promozione alla
classe_______________ lingua straniera studiata _è_
Inglese
 1 lingua
 2 lingua
 3 lingua
Francese
 1 lingua
 2 lingua
 3 lingua
Tedesco
 1 lingua
 2 lingua
 3 lingua
Spagnolo
 1 lingua
 2 lingua
 3 lingua
* la propria famiglia convivente è composta da:
Cognome e Nome
Comune, Provincia e data di nascita
Parentela con l’alunno
Indicare di seguito i dati di genitori non conviventi
Fratelli/Sorelle in età scolare (anche scuole materne statali)
(contrassegnare la voce che interessa, in funzione delle elezioni per il rinnovo degli Organi collegiali)
 nessuno
 fratello minore nella stessa scuola (classe/sezione_____________)
 fratello minore in altra scuola e dello stesso distretto Scuola________________________________)
 fratello minore in altra scuola e di altro distretto stessa provincia (Scuola_____________________)
 fratello minore in altra scuola di altro distretto di altra provincia (Scuola_______________________)
* è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
Data______________________
SI 
NO 
__________________________________________
Firma di autocertificazione (DPR 445 del 28/12/2000)
Nota importante:
A norma della C.M. 174 del 14/12/2001 si ricorda che la scelta di avvalersi o meno dell’insegnamento
della religione cattolica ha effetto non solo per l’intero anno scolastico iniziale ma anche per i successivi
anni di corso (per cui è prevista l’iscrizione d’ufficio) ferma restando la possibilità di modificare la scelta
compiuta l’anno precedente.
CHI VOLESSE QUINDI MODIFICARE LA SCELTA DI CUI SOPRA RICHIEDERA’ APPOSITO
MODULO ALLA SEGRETERIA E LO RICONSEGNERA’ COMPILATO ENTRO 22 FEBBRAIO
2016.
Imola, _______________
__________________________________________________
FIRMA di un genitore per i minorenni o dell’alunno maggiorenne
▲▲▲▲▲
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della pubblica amministrazione
(D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 e del Decreto 7 dicembre 2006 n° 305) nonché di aver preso visione dell’
informativa (ex Art. 13 D.Lgs 196/2003). Tale dichiarazione ha validità per tutti gli anni scolastici, salvo
revoca da parte dell’interessato (revoca da presentare per iscritto presso la segreteria).
Imola, __________________
______________________________________________
FIRMA di un genitore per i minorenni o dell’alunno maggiorenne
▲▲▲▲▲
Richiedo, come previsto dal punto 7 dell’informativa, che i dati relativi agli esiti scolastici dell’alunno siano
trattati in relazione alle finalità di cui all’art. 96 del D.Lgs. n. 196/2003 (comunicazione e/o diffusione, anche
a privati, per la finalità di agevolare l'orientamento, la formazione e l'inserimento professionale, anche
all'estero, dell’alunno). Tale dichiarazione ha validità per tutti gli anni scolastici, salvo revoca da parte
dell’interessato (revoca da presentare per iscritto presso la segreteria).
Data___________________
_____________________________________________
FIRMA di un genitore per i minorenni o dell’alunno maggiorenne
▲▲▲▲▲
Il/La sottoscritto/a dichiara di autorizzare, ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 sulla privacy l’utilizzo del
materiale, audio/foto/video eventualmente prodotto (interviste,articoli di stampa,foto,riprese video,ecc.) in
occasione delle varie attività approvate dagli Organi Collegiali e per le quali lo scrivente abbia autorizzato la
partecipazione del proprio figlio. Tale dichiarazione ha validità per tutti gli anni scolastici, salvo revoca da
parte dell’interessato (revoca da presentare per iscritto presso la segreteria).
Data___________________
_____________________________________________
FIRMA di un genitore per i minorenni o dell’alunno maggiorenne
▲▲▲▲▲
IL LIBRETTO DELLE ASSENZE DELL'A.S.2015/16 AVRA' VALORE ANCHE PER GLI ANNI
SUCCESSIVI FINO AD ESAURIMENTO DEGLI SPAZI.
NOTA BENE: FIRMARE SOLO AL MOMENTO DEL RITIRO DEL LIBRETTO DELLE
GIUSTIFICAZIONI DELLE ASSENZE.
data del ritiro___________________ I firma depositata ________________________________________
II firma depositata ________________________________________
Indicare il mezzo di trasporto che si intende utilizzare per a.s. 2016/2017:
Mezzo proprio__________
ATC linea urbana n° __________
ATC linea extraurbana _______
Altro____________
Allegare attestazione
di versamento
Allegare attestazione
di versamento
C/C 001022476798
C/C
1016
SCUOLA