Correzione chirurgica del gomito
flesso negli esiti di paralisi ostetrica
Filippo M. Sénès – Nunzio Catena – Emanuela Dapelo°
UOS Chirurgia della Mano e Microchirurgia
UOC Ortopedia e Traumatologia IRCCS G.Gaslini
° Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Genova
Contrattura in flessione del gomito in esiti
di paralisi ostetrica:
Paralisi
nervosa
Paralisi
muscolare
• Disabilità estetica e funzionale
• Una contrattura in flessione superiore a 30°
limita le attività della vita quotidiana
(Morrey BF et al J Bone Joint Surg Am 1981)
• Esiste un alto rischio di sviluppare una
contrattura in flessione del gomito al
momento della maturazione scheletrica
(Sheffler LC et al J Bone Joint Surg Am 2012)
Deformità
scheletrica
Contrattura in flessione del gomito :
•
•
•
•
Molteplici ipotesi:
Paralisi o ipovalidità del m. tricipite
Aumento di forza flessoria del m.bicipite
contrapposto ad un m.tricipite debole
Inconstante correlazione con la forza del m.
tricipite
Cofattori :
• Rigidità articolare
• Deformità scheletrica
• Adattamenti posturali per la rigidità della spalla
Sheffler LC et al. Biceps brachii long head overactivity associated with elbow flexion
contracture in brachial plexus birth palsy. J Bone and Joint Surg Am 2012
Sheffler LC et al.The prevalence , rate of progressione and treatment of elbow flexion
contracture in children with brachial plexus birth palsy. J Bone and Joint Surg Am 2012
Contrattura in flessione del gomito :
trattamento incruento
Trattamento conservativo con varie forme di
immobilizzazione attuato sul lungo periodo
• Ortesi statiche ad uso notturno per prevenire le
contratture nei più giovani,
• Ortesi articolate statiche progressive in
estensione ed apparecchi gessati nei ragazzi più
grandi (Ho E. et al. J Hand Surg Am 2010)
Contrattura in flessione del gomito :
trattamento chirurgico
Nel passato sono stati descritti molti interventi chirurgici
diretti sulle parti molli o sull’osso, spesso con risultati non
soddisfacenti sul lungo periodo
•Release miotendineo anteriore (Tendine bicipitale distale,
aponeurosi anteriore del brachiale): rischio di recidiva di
flessione o perdita di flessione per eccessivo allungamento
Pre-op
Post-op
•Osteotomia sovracondiloidea di estensione (Putti V. 1935): rischio
di perdita di flessione del gomito dovuta al modificato orientamento
della paletta omerale
Contrattura in flessione del gomito :
trattamento chirurgico
• La letteratura più recente:
– Tecnica chiusa con sistema di fissazione
esterna (Vekris M.et al Tech Hand Upp Extr
Surg 2010)
– Approccio anteriore al gomito per esplorare e
rilasciare le strutture extraarticolari del gomito
attraverso una tecnica modificata secondo
Manske (Garcia Lopez A. et al J Hand Surg Am
2012)
Procedure chirurgiche per la perdita dell’estensione
passiva del gomito : esiste un’ ipotesi differente?
• Nel bambino in accrescimento, la flessione obbligata del
gomito permette alla cartilagine epifisaria dell’olecrano di
crescere oltre alla naturale predisposizione
• La crescita incontrollata dell’olecrano causa un precoce
contatto tra olecrano e fossetta retro-olecranica aggiungendo
un problema meccanico agli altri fattori
• Si associano poi le retrazioni delle strutture anteriori: capsula
articolare, strutture muscolo tendinee (spec aponeurosi del m.
brachiale anteriore)
Nuova proposta chirurgica per la
contrattura in flessione del gomito dovuta
a difetto di estensione :
• Resezione parcellare dell’olecrano
• Artrolisi anteriore del gomito
Indicazione specifica per l’intervento è all’adolescenza quando si
aggrava la flessione del gomito
Casistica 2007-2011
• 11 pazienti (età 13/22 aa-età media 15.7 aa) affetti da
flessione del gomito per difetto di estensione passiva
• Tipo di paralisi ostetrica:
– C5-C6: 5 casi
– C5-C6-C7: 4 casi
– C5-C6-C7-C8-D1: 2 casi
• Intervento in Anestesia generale
• Doppia incisione (posteriore + anteromediale): 8 pazienti
• Accesso singolo posteriore: 2 pazienti
• Accesso singolo post. senza resezione olecrano: 1 paziente
• Durata media dell’intervento: 1.26 h ± 0,39 (time ± DS)
1
Resezione
parcellare Paletta
omerale
dell’olecrano
Olecrano
2
Tricipite
3
4
5
6
Resezione
parcellare
dell’olecrano:
livello di
resezione
Olecrano
Paletta
omerale
Tricipite
Accesso anteriore
• Artrolisi semplice (per contratture meno
serrate)
• Capsulotomia anteromediale ed incisioni
multilivello dell’aponeurosi del m. Brachiale
anteriore (per contratture più marcate)
Resezione parcellare dell’olecrano associata a
release anteriore:
Accesso singolo posteriore
Modifica della tecnica Outerbridge - Kashiwagi
Indicazioni nel post intervento
• 7 gg di stecca in gesso in
max estensione
• 6 sett. tutore articolato a
permanenza
• 6 sett. tutore solo alla notte
• FKT
Analisi dei risultati
• Valutazione clinica dell’articolarità del gomito
• Valutazione radiografica (Radiografia del gomito in
laterale in flessione ed estensione massima )
• DASH Score
PRE
POST
Valutazione clinica del gomito
YES
NO
Valutato in massima supinazione
FLESSIONE DEL GOMITO Pre & post intervento
VALUTAZIONE CLINICA E RADIOGRAFICA
CLINICA
RADIOGRAFICA
CASO11
CASO10
CASO9
CASO8
CASO7
CASO6
CASO5
CASO4
FLESSIONE POST
CASO3
CASO11
CASO10
CASO9
CASO8
CASO7
CASO6
CASO5
CASO4
CASO3
CASO2
CASO1
FLESSIONE POST
FLESSIONE PRE
CASO2
FLESSIONE PRE
160
140
120
100
80
60
40
20
0
CASO1
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Flessione media pre intervento:
138.36 ° ± 8.07
Flessione media pre intervento:
140.27 ° ± 8. 7
Flessione media post intervento :
136.36 ° ± 8.01
Flessione media post intervento :
138.72 ° ± 9.52
ESTENSIONE DEL GOMITO Pre & post intervento
VALUTAZIONE CLINICA E RADIOGRAFICA
CLINICA
RADIOGRAFICA
CASO11
CASO10
CASO9
CASO8
CASO7
CASO6
CASO5
CASO4
CASO3
CASO2
CASO1
0
CASO11
10
ESTENSIONE POST
CASO10
20
ESTENSIONE PRE
CASO9
ESTENSIONE POST
CASO8
30
CASO7
ESTENSIONE PRE
CASO6
40
CASO5
50
CASO4
60
CASO3
70
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CASO2
80
CASO1
90
Estensione media pre intervento :
64.9 ° ± 13.31
Estensione media pre intervento:
65.63 ° ± 14.12
Estensione media post intervento:
43.63 ° ± 15.25
Estensione media post intervento :
42.81 ° ± 15.94
Incremento medio ~20 °
Incremento medio~22 °
Valutazione soggettiva del paziente:
DASH SCORE
60
50
40
30
DASH PRE
20
DASH POST
10
0
DASH PRE: media dei risultati
38.27 ± 9.03
DASH POST: media dei risultati
28.98 ± 5.36
Decremento dei valori del DASH
http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/disabilities_of_arm_shoulder_hand_score_dash.html
Resezione parcellare dell’olecrano +
artrolisi anteriore: doppio accesso
Resezione parcellare dell’olecrano +
artrolisi anteriore: doppio accesso
Estensione massima raggiunta durante l’intervento
Resezione parcellare dell’olecrano +
artrolisi anteriore: doppio accesso
Resezione parcellare dell’olecrano
+ artrolisi anteriore: doppio accesso
PRE-OP
INTRA-OP
Resezione parcellare dell’olecrano +
artrolisi anteriore: doppio accesso
Conclusioni
• Tecnica con invasività relativa
• Assenza di complicazioni maggiori
– Infezioni
– Lesioni neurovascolari
• Buona soddisfazione dei pazienti
– Aspetto estetico
– Autostima
• Non rischio di perdita di forza o ROM in flessione
• Previene le recidive alla flessione del gomito
Grazie per l’attenzione
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