ISTITUTO PER LA CURA E LA RICERCA SUL CANCRO
STRADA PROVINCIALE KM 142, 10060 CANDIOLO
Direzione:Tel:+39-011.9933628 - Fax +39-011.9933299
Degenza:Tel:+39-011.9933623 - Fax +39-011.9933290
Ambulatorio:Tel:+39-011.9933609 - Fax +39-011.9933426
E
Day Hospital Tel:+39-011.9933621 - Fax +39-011.9933275
EDUCAZIONE TERAPEUTICA AL
PAZIENTE ONCOLOGICO NELL’ERA
DELLE TARGET THERAPY ORALI
CALICIOTTI MARINA
Cognome nome
Funzione
/ Struttura
recapiti
note
ruolo
Ballari
Anna Cordinatrice
Dh
0119933046
oncologico
Maria
IRCC
Candiolo
Caliciotti
Inferniera
0119933260 Cordinatrice
del
oncologico
progetto
Infermiera
Area
Consulente del progetto
di ricerca
formazione
Marina
Paola Culotta
Dh
IRCC
Gruppo
Dh
infermieristico
oncologico
Collaboratori
IIRCC
Servizio
Farmacisti
0119933264 Collaboratori
centralizzato
farmacia
IRCC
Candiolo
Medici
Dh
oncologi
oncologico
Collaboratori/Consulenti
IRCC
Capaldi
Antonio
Medico
Dh
Responsabile Struttura
oncologico
IRCC
2
Responsabile progetto, servizi e persone coinvolte.
1. Analisi di contesto:
Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un’esplosione delle conoscenze nel campo della
biologia tumorale. Per la prima volta i ricercatori hanno avuto a disposizione una serie
di tecniche sempre più sofisticate per studiare i geni, i loro prodotti proteici, i vari
aspetti del ciclo cellulare. Grazie all’identificazione di molecole che interagiscono con
un difetto specifico l’approccio alla farmacologia antineoplastica è radicalmente
cambiato, passando da una farmacologia basata su terapie citostatiche “ad ampio
spettro” ad una terapia mirata guidata sul difetto molecolare. Questi concetti
farmacologici sono alla base di quella che viene definita “Target therapy”, l’utilizzo
cioè di farmaci che agiscono su precisi bersagli molecolari responsabili della
patogenesi della malattia neoplastica. L’azione “target” del farmaco, quindi, si basa su
un nuovo concetto: cronicizzare la malattia neoplastica senza pretendere la
completa regressione della malattia.
Talvolta, la rapida riduzione della massa
tumorale che avviene impiegando la chemioterapia è infatti invariabilmente seguita da
una inesorabile ripresa, che preclude il successo delle successive terapia.
I nuovi farmaci antitumorali potrebbero invece produrre un allungamento della
sopravvivenza
del
malato
oncologico,
senza produrre importanti
tossicità
e
comprometterne la qualità della vita.
Questa azione selettiva, inoltre, risparmia le cellule normali dell’organismo dall’azione
dei farmaci, con promettenti prospettive sul fronte della riduzione delle tossicità.
I recettori per i fattori di crescita e le vie di trasduzione del segnale intracellulare
rappresentano il bersaglio della maggior parte dei nuovi farmaci antineoplastici.
L’azione di queste molecole è specifica e ciò le rende potenzialmente più efficaci e
3
meno tossiche. Lo “spettro d’azione“ è però limitato a quelle malattie neoplastiche per
le quali si è scoperto una alterazione molecolare specifica, tale da renderla bersaglio
(“target”) della terapia farmacologica. Alcuni di questi farmaci hanno superato
celermente le fasi di sperimentazione controllata, diventando di comune impiego nella
pratica clinica.
Sono attualmente a disposizione dell’oncologo farmaci molecolari nella terapia del
tumore della mammella, del colon-retto, del polmone, del rene, del tumore stromale
gastrointestinale (GIST), della leucemia mieloide cronica. Esse possono essere
somministrate sia per vie orale che per via parenterale
Il progetto è rivolto in particolare ai farmaci somministrati per via orale, la cui
gestione è di quasi esclusiva pertinenza del paziente.
I farmaci con queste caratteristiche attualmente in uso presso il nostro istituto sono:
Capecitabina (XELODA), Imatinib (GLIVEC), Erlotinib (TARCEVA), Sorafenib
(NEXAVAR), Sunitinib (SUTENT).
4
2. Destinatari del progetto educativo
Pazienti oncologici con patologie tumorali che accedono al DH ai quali viene prescritta
l’assunzione orale di terapie molecolari mirate (“Target therapy”) in monoterapia o
associate alla chemioterapia tradizionale /radioterapia.
3. Analisi dei bisogni educativi dei destinatari
PAZIENTI:
Bisogno di gestire autonomamente le terapie
Bisogno di riconoscere le complicanze e gestirle
Bisogno di mantenere una buona qualità di vita
Bisogno di sapere come verrà cambiata la vita.
PERSONALE.:
Bisogno di conoscenza sulle target therapy
Bisogno di sapere quanti pazienti assumono questo tipo di terapia
Bisogno di conoscere le informazioni che i pazienti posseggono riguardate
questi farmaci dal momento della prescrizione.
5
4. Obiettivi
PAZIENTE:
• Aiutare i pazienti ad apprendere conoscenze in merito al trattamento
farmacologico a loro prescritto
• Fornire le modalità di approvvigionamento del farmaco, la posologia e le
modalità di somministrazione.
• Descrivere i possibili effetti collaterali.
• Identificare le misure idonee da adottare per prevenire le complicanze.
• Insegnare a riconoscere i sintomi e a trattarli.
• Promuovere la partecipazione del paziente e della famiglia
• Sviluppare maggiore fiducia sull’efficacia del farmaco.
• Permettere di esternare i propri sentimenti e le proprie preoccupazioni.
• Promuovere l’autostima e l’autonomia migliorando la qualità di vita.
• Diminuire gli accessi di dh e le telefonate improprie.
• Insegnare a compilare correttamente il diario clinico personale a consultare il
libretto informativo e a rispondere al questionario.
PERSONALE:
• Acquisire nuove conoscenze sulle target therapy attraverso aggiornamento
continuo.
• Uniformare le competenze infermieristiche aumentando il grado di motivazione
del gruppo.
• Ottimizzare l’uso delle risorse, ridurre i costi, migliorare l’organizzazione
lavorativa.
• Pianificare un’attività realistica, efficace e misurabile.
6
• “Lasciare traccia” del lavoro svolto.
• Presa in carico globale del paziente
• Riconoscere i bisogni educativi del paziente, tenedo conto del loro stato
emotivo, delle loro esperienze e del modo di vivere la malattia e il trattamento
AZIENDALI:
•
Migliorare la qualità assistenziale
•
Migliorare l’immagine dell’istituto
•
Diminuire i costi
5. Risorse
Per Le risorse disponibili per portare a compimento il progetto sono:
Umane:
I pazienti che assumono le target therapy orali.
Gli infermieri del dh
I medici che aiuteranno nella formazione del personale infermieristico in
qualità di esperti insieme ai farmacisti e che prescriveranno i farmaci ai
pazienti
Gli infermieri di ricerca
Economiche:
Budget per produrre
questionari, libretti informativi, diari clinici
materiali cartaceo e visivo
Autorizzazione ore lavorative
7
Eventuale Sponsor
Logistiche:
Identificazione area dh specificatamente deputata allo svolgimento
dell’attività educativa.
Temporali:
3 mesi di studio e revisione della letteratua (gennaio – aprile 2008) per
acquisire le nozioni necessarie senza le quali non sarebbe stato possibile
progettare l’intervento di educazione terapeutica.
4 mesi per la progettazione definitiva dell’attività educativa.
7 mesi per l’attuazione del progetto( settembre 2008 – marzo 2009)
2 mesi per la valutazione finale( aprile –maggio 2009)
6. Stakeholder:
individuare
i
portatori
di
interesse
e
la
modalità
di
coinvolgimento
a. Medici
b. Infermieri
c. Infermieri di ricerca
d. Farmacisti
e. Parenti o care giver
f. Medici di famiglia
7. Cronoprogramma
01-
05/
06
07/
08/
09/
10/
11/
12/
01/
02/
03/
04/
05/
04/
08
/0
08
08
08
08
08
08
09
09
09
09
09
08
8
8
Revisione
letteratura
e
catalogazio
ne nozioni
Scelta del titolo
Individuazi
one
del
problema
Analisi del contesto
Presentazi
one
e
condivision
e
del
Progetto
con
i
coordinator
i e avvallo
Riunione
colleghi
Presentazi
o
ne
progetto
Analisi dei
bisogni
formativi
9
del
personale
e
formazione
Creazione
strumento
operativo
per
i
pazienti
Identificaz
ione
area
dh
deputata
all’ ET
Contatti
pazienti
Stesura
strumento
operativo
per
gli
infermieri
Attività
educativa
Valutazione
iniziale
Valutazione
intermedia
10
Valutazione
finale
8. Analisi fattibilità :
Punti di forza:
ARGOMENTO
PROGETTO-
Punti di debolezza:
POCO
AUMENTO
TRATTATODI
BUON
INFORMAZIONI
POCO TEMPO A DISPOSIZIONEELEVATO
NUMERO
DI
PAZIENTI
SULLE TARGET THERAPY PER IL PERSONALE-
MONITORIZZARE-
PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE-
GIUSTO PER RAGGIUNGERE L’OBIETTIVO
BUONA
PROGRAMMAZIONE-
INFORMATIVO/DIARIO
IL
VALIDO
TROVARE
IL
DA
METODO
LIBRETTO
STRUMENTO
DA CONSULTARE
Opportunità:
Minacce:
NOZIONI SULLE TARGET THERAPY- CRESCITA
POTENZIALE RESISTENZA INIZIALE DA PARTE
DI
GRUPPO-
AUMENTO
PROFESSIONALITÀ-
DELLA
AUMENTO
DEL
PERSONALE
ALL’UTILIZZO
DI
UNA
INFERMIERISTICO
NUOVA
METODICA
DELL’AUTOSTIMA-APPLICARE UN PROGETTO DI
EDUCATIVA E DI LAVORO- DIFFICOLTÀ DI
EDUCAZIONE TERAPEUTICA- AGGIORNAMENTO
METTERE IN PRATICA IN MODO CORRETTO IL
CONTINUO DEL PERSONALE
PROGETTO DI EDUCAZIONE TERAPEUTICAADERENZA DA PARTE DEI PAZIENTI
11
9. Stesura piano operativo
Ho deciso di procedere nel seguente modo:
• Revisione della letteratura(testi scientifici, siti internet e
lavori eseguiti
all’interno dell’istituto dai medici oncologi riguardanti le target therapy)
•
Catalogazione di tutte le informazioni più importanti riguardanti i farmaci più
frequentemente utilizzati in DH
•
Individuazione del problema
•
Formulazione del titolo del progetto
•
Analisi del contesto
•
Presentazione e condivisione del progetto con i Coordinatori e loro avvallo
•
Riunione mensile con i colleghi dedicata al progetto di educazione terapeutica
per monitorare le fasi dello sviluppo del progetto
•
Analisi dei bisogni formativi rispetto all'educazione terapeutica e alle target
therapy del personale infermieristico coinvolto al progetto
•
Pianificazione dei criteri di reclutamento dei pazienti
•
Creazione strumenti operativi per i pazienti: libretto informativo, diario clinico,
questionario di valutazione iniziale e finale
•
Somministrazione del questionario e del libretto informativo/diario clinico
attraverso colloqui individuali
Il questionario viene somministrato ai pazienti che assumono o che assumeranno
le terapia oggetto dello studio da settembre2008. Il questionario ha una doppia
finalità: acquisire informazioni sulle conoscenze dei pazienti sulle modalità di
assunzione dei farmaci e sul riconoscimento/gestione dei sintomi; indirizzare al
meglio l’intervento di educazione terapeutica.
12
Il libretto informativo/diario sarà consegnato al paziente che dovrà utilizzare
per tutto il periodo di assunzione del farmaco. Tale strumento dovrà essere
consultato dall’infermiera e dal medico per valutare l’efficacia o non efficacia
del progetto educativo. Dovrà permettere sia al paziente che all’infermiera di
annotare gli eventuali problemi e gli interventi effettuati.
•
Informare i medici oncologi del progetto in modo da comunicare ogni nuovo
arruolamento e chiedendogli la disponiblità a raccogliere le problematiche che
potranno eventualmente insorgere durante la loro fase educativa.
•
Riunione con i medici oncologi e i farmacisti ogni qualvolta emergano novità su
questo tipo di terapia.
•
Stesura di un “manuale operativo” per il gruppo infermieristico, al fine di
orientare le modalità di conduzione dell’attività educativa e del gruppo.
•
Identificazione
area
del
DH
specificamente
deputata
allo
svolgimento
quotidiano dell’attività educativa.
•
Identificazione di strumenti valutativi idonei riguardanti il processo, il risultato
e l’impatto dell’iniziativa.
•
Invitare i pazienti che afflluiscono al servizio e che assumono le terapie
intelligenti a partecipare a incontri della durata massima di un’ora e mezza a
cadenza mensile. Durante questi incontri ci sarà un momento di accoglienza e
conoscenza,
un momento di raccolta delle aspettative,
uno spazio di
informazione/educazione attiva.
13
•
Tenere un diario di bordo dell’attività
•
Effettuare una valutazione intermedia
•
Valutazione finale
•
Prevedere la possibilità di un ulteriore riprogettazione o correzione del
progetto se necessario.
PIANO OPERATIVO
Fase
di
progetto
FASE
Fase di lavoro
•
Revisione
della
letteratura
Organizzazione
Tempo
fase di lavoro
realizzazione
e
3 mesi
catalogazione delle nozioni
1
•
Individuazione del problema
•
Formulazione del titolo del progetto
•
Analisi del contesto
•
Presentazione
e
condivisione
progetto con i Coordinatori
Breve
3 mesi
del
e loro
Riunione
avvallo
•
formazione
di
1-2 ore
sull’educazione
terapeutica
14
•
Riunione
mensile
infermieristica
con
per
l’equipe
presentazione
progetto
•
terapeutica
e
alle individuale
Fase di lavoro
•
•
•
FASE
3 mesi
Formazione infermieri
Fase di
progetto
•
•
2
degli 2 ore
infermieri
target therapy
•
1 ora
Analisi dei bisogni formativi rispetto Autovalutazione
all'educazione
•
Riunione
Organizzazione
fase di lavoro
Tempo di
realizzazione
Pianificazione dei criteri di
reclutamento dei pazienti
Contatto dei pazienti
Da settembre 2008
Pianificazione degli interventi educativi
Creazione strumenti operativi per i
pazienti: libretto informativo, diario
clinico, questionario di valutazione
iniziale e finale
Stesura strumento operativo per gli
Riunione di
infermieri
progettazione
Identificare strumenti valutativi
idonei riguardanti il processo, il
risultato e l’impatto all’iniziativa.
3 mesi
attraverso riunioni
periodiche
1 mese
•
Valutazione iniziale
•
Riunioni
mensili
infermieristica
e
Riunione
con
con
i
l’equipe
medici
mensile
e Riunione
farmacisti quando necessario
15
•
Avvio
del
progetto
somministrazione
FASE
del
7 mesi
educativo:
questionario
di
valutazione iniziale, colloqui individuali,
incontri collettivi e valutazione finale
3
FASE
•
Incontri mensili con i colleghi dell’equipe
•
Valutazione intermedia
•
Valutazione
finale
del
progetto
Riunione
ed
Mensile
2 mesi
eventuale riprogettazione e attuazione Riunione
4
correttiva
10. Monitoraggio
strumenti per ricerca dati da monitorare
Il Progetto sarà monitorizzato attraverso:
a. Diario clinico di bordo del paziente.
b. Libretto informativo sulle target terapy diverso per ogni farmaco
trattato .
c. Questionario relativo al grado di informazione dei pazienti e relativa
scheda di raccolta dati
d. Scheda di raccolta dati sugli indicatori di processo, di impatto, di
risultato
e. Analisi swot per gli infermieri al’inizio e al termine dell’attività educativa
f. Strumento operativo per gli infermieri
g. Scheda di valutazione finale
h. Scheda elenco aderenti all’iniziativa e date di partecipazione
16
i. Griglia
per monitorare i pazienti ai quali è stata fatta educazione
terapeutica
11. Piano di valutazione :
La valutazione verrà effettuata ogni mese.
La valutazione sarà:
1. DI PROCESSO
Si sono svolte le riunioni mensili secondo il cronoprogramma
Quanti e quali incontri informativi si sono svolti
E’ stato scelto il materiale informativo per la realizzazione dell’opuscolo
informativo e del diario clinico
E’ stata scelta la modalità con cui arruolare i pazienti e la modalità con
cui invitarli agli incontri e registrato il numero degli inviti fatti
Abbiamo svolto l’esercizio di simulazione all’interno del gruppo
Presenza strumento operativo per gli infermieri
2. DI RISULTATO
Si è uniformata la conoscenza del gruppo infermieristico sulle target
therapy
È aumentata la motivazione nel gruppo
Numero di pazienti presenti agli incontri
Numero di pazienti assenti agli incontri
Presenza di libretto informativo/diario clinico del paziente
Presenza di strumento operativo
Aumento delle conoscenze dei pazienti
3. DI IMPATTO
I pazienti hanno acquisito maggiore autonomia nella gestione della terapia
orale
17
I pazienti hanno aumentato la propria autostima e fiducia sull’efficacia
della terapia
I pazienti hanno diminuito gli accessi di dh e diminuito il numero delle
telefonate improprie
12. Vincoli e Limiti:
•
Organizzazione di tipo funzionale
•
Scarsa disponibilità di tempo per la stesura del progetto
•
Scarsa disponibilità di tempo per la sperimentazione
•
Resistenza al cambiamento
•
Adesione dei pazienti/parenti e care giver al progetto educativo
•
Scarse risorse umane
13. Attuazione
E’ affidata al gruppo di infermieri coinvolti e ai pazienti e parenti
14. Riprogettazione / attuazione correttiva
Un anno di valutazione per capire come è migliorata la compliance del paziente
15. Bibliografia del progetto
Bibliografia
1. Pazdur
R, Coia LR, Hoskins
WJ, Wagman LD. Cancer
Management: A
18
Multidisciplinary Approach. CMP United Business Media. 8th Edition 2004, 26-38
2. Arnould L, Denoux Y, MacGrogan G, et al. Agreement between chromogenic in situ
hybridisation (CISH) and FISH in the determination of HER2 status in breast cancer.
Br J Cancer 2003; 88:1587-91
3. Seidman AD, Fornier MN, Esteva FJ, et al. Weekly trastuzumab and paclitaxel
therapy for metastatic breast cancer with analysis of efficacy by HER2
immunophenotype and gene amplification. J Clin Oncol 2001; 19:2587-95
4. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al.: Efficacy and safety of trastuzumab
combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2positive metastatic breast cancer given as first-line treatment: results of a
randomized phase II trial (M77001). J Clin Oncol 2005;
5. Fukuoka M, Yano S, Giaccone G, et al.: Multi-institutional randomized phase II trial
of gefitinib for previously treated patients with advanced non-small-cell lung cancer.
J Clin Oncol 2003; 21: 2237-2246
6. Kris MG, Natale RB, Herbst RS, et al.: Efficay of gefitinib, an inhibitor of the
epidermal growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with nonsmall cell lung cancer: A randomized trial. JAMA 2003; 290: 2149-2158
7. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C, et al.: Gefitinib in combination with
gemcitabine and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: A phase III trialINTACT 1. J Clin Oncol 2004; 22: 777-784
8. Herbst RS, Giaccone G, Schiller JH, et al.: Gefitinib in combination with paclitaxel
and carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: A phase III trail-INTACT 2. J
Clin Oncoln2004; 22: 785-794
9. Shepherd FA, Pereira J, Cileanu TE, et al.: A randomized placebo-controlled trial
of erlotinib in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) following
failure on 1st line or 2nd line chemotherapy. A National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group (NCICCTG) trial. J Clin Oncol 2004; 22:622s (abstr 7022)
10. Gatzemeier U, Pluzanska A, Szczesna A, et al.: Results of a phase III trial of
19
erlotinib (OSI- 774) combined with cisplatin and gemcitabine (GC) chemotherapy in
advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2004; 22:619s (abstr.7010)
10. Gatzemeier U, Pluzanska A, Szczesna A, et al.: Results of a phase III trial of
erlotinib (OSI- 774) combined with cisplatin and gemcitabine (GC) chemotherapy in
advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2004; 22:619s (abstr.7010)
11. Herbst RS, Prager D, Hermann R, et al.: TRIBUTE- A phase III trial of erlotinib
HCI (OSI- 774) combinaed with carboplatin and paclitaxel (CP) chemotherapy in
advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin
Oncol 2004; 22:619s (abstr.
7011)
12. Pao W, Miller V, Zakowski M, at al.: EGF receptor gene mutations are common in
lung cancers from “never smokers” and are associated with sensitivity of tumors to
gefitinib and erlotinib. PNAS 2004; 101: 13306-13311
13. Saltz LB, Meropol NJ, Leohrer PJ Sr et al.: Phase II trial of cetuximab in
patients with refractory colorectal cancer that espress the epidermal growth factor
receptor J Clin Oncol 2004; 22: 1201-1208
14. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al.: Bevacizumab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004:
350: 2335-2342
15. Kabbinavar FF, Schulz J, McCleod M, et al.: Bevacizumab ( a monoclonal antibody
to vascular endothelial growth factor) to prolong progression-free survival in firstline colorectal cancer (CRC) in subjects who are not suitable candidates for first-line
CPT-11. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:249
16. Steward WP, Thomas A, Morgan B, et al.: Expanded phase I/II study of
PTK787/ZK 222584 (PTK/ZK), a novel, oral angio-genesis inhibitor, in combination
with FOLFOX-4 as first-line
16. Steward WP, Thomas A, Morgan B, et al.: Expanded phase I/II study of
PTK787/ZK 222584 (PTK/ZK), a novel, oral angio-genesis inhibitor, in combination
with FOLFOX-4 as first-line treatment for patients with metastatic colorectal
20
cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23: 259
17. Stadler WM. Targeted agents for the treatment of advanced renal cell carcinoma.
Cancer 2005 Dec 1; 104(11): 2323-33
18. Educazione terapeutica Metodologia e applicazioni Annamaria Ferraresi Roberto
Gaiani Monica Manfredini Ed. Carocci Faber
21