Orientamenti
n. 1 /2016
Periodico di informazione a cura
dell’Associazione nazionale infermieri specialisti nel rischio infettivo
In questo numero

Aspetti organizzativi, strutturali e di gestione per la prevenzione delle infezioni
correlate all’assistenza in ospedale: una revisione sistematica e consenso degli
esperti [Traduzione libera in lingua italiana]

Audit sulle misure di isolamento adottate nel paziente infetto/colonizzato da germi
sentinella nel Dipartimento di Emergenza dell’AUSL Romagna-Cesena

Strategie di prevenzione e sorveglianza delle contaminazioni batteriche dei
duodenoscopi dopo il reprocessing
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COMITATO DI REDAZIONE
COORDINAMENTO: MARIA MONGARDI
CATIA BEDOSTI
TESTI E RUBRICHE: ERIKA BASSI
ORNELLA CAMPANELLA
PAOLA CECCARELLI
NADIA CENDERELLO
PAOLA FABBRI
GIUSEPPA MARIA PACE
DANIELA PANIGATI
MARIA ANTONIETTA POMPEO
TERESA REA
EDITING E IMPAGINAZIONE: BARBARA PALTRINIERI
O
.1 - M
2016
© ANIPIO 2016. Tutti i diritti riservati.
La riproduzione, in parte o totale, o la traduzione di questo documento sono consentite a condizione che venga citata la fonte
e che la distribuzione non avvenga a fini di lucro o congiuntamente a prodotti commerciali.
Disponibile on line all’indirizzo: http://rischioinfettivo.it
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ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
Sommario
Editoriale
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Appuntamenti
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In primo piano
 Aspetti organizzativi, strutturali e di gestione per la prevenzione delle infezioni
correlate all’assistenza in ospedale: una revisione sistematica e consenso degli
esperti - Traduzione libera in lingua italiana a cura di Parenti M
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Prospettive
 Strategie di prevenzione e sorveglianza delle contaminazioni batteriche dei
duodenoscopi dopo il reprocessing - Campanella O
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Studi
 Audit sulle misure di isolamento adottate nel paziente infetto/colonizzato da
germi sentinella nel Dipartimento di Emergenza dell’AUSL Romagna-Cesena Casadei A, Zoli M, Ceccarelli P
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Pillole di … storia
 Dal 1994 ad oggi: breve viaggio alle origini della rivista Orientamenti ANIPIO
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3
ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
Editoriale
A cura di Maria Mongardi, presidente ANIPIO
Sono milioni i pazien che ogni anno in tu o il mondo contraggono infezioni correlate all’assistenza: nella sola Unione Europea, si contano circa 37.000 decessi all’anno e 16 milioni di giornate in più di ricovero ospedaliero. Numeri impressionan che ci impongono non solo di non
abbassare mai la guardia in corsia ma anche di con nuare nell’impegno a partecipare e diﬀondere i risulta degli studi che indicano le misure più eﬃcaci per ridurre il rischio. Negli ul mi
anni mol studi e linee guida basa su prove di eﬃcacia hanno suggerito l’importanza di
ado are strategie di buona pra ca, ma l’adesione negli ospedali è ancora fa cosa. A questo
proposito una revisione sistema ca pubblicata di recente sulla rivista Lancet Infec ous Disease ha indagato gli aspe organizza vi, stru urali e di ges one per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza in ospedale: per facilitarne la le ura a pagina 6 è disponibile una
traduzione libera in lingua italiana. La revisione mostra 10 elemen chiave da tenere so o
controllo, fra cui: la formazione e l’addestramento del personale, audit, sorveglianza e feedback, il carico di lavoro del personale, l’impiego di infermieri interinali o di squadre volan ,
disponibilità e facilità di accesso a materiali e a rezzature e ergonomia o male, un uso appropriato di linee guida e la diﬀusione di una cultura organizza va posi va.
Un tema centrale quello delle infezioni correlate all’assistenza per l’a vità 2016 di ANIPIO;
tanto che proprio su questo si concentreranno i lavori del X° Congresso Nazionale in programma dal 6 all’8 o obre prossimo a Riva del Garda. Alcune an cipazioni sul ricco programma
della 3 giorni di congresso: si parlerà del cambio di paradigma in a o nel ruolo dell’infermiere
nel contesto mul disciplinare del sistema sanitario a uale, ma anche di outcome, formazione
e percezione del rischio occupazionale, di infezioni nuove e di vecchie che ricompaiono, e tanto altro ancora. Sarà un importante appuntamento di incontro, di scambio e condivisione di
idee e saperi a cui invito tu a partecipare.
Vi segnalo inoltre la ricca oﬀerta di contribu delle pagine che seguono, a par re da uno studio molto interessante che descrive un audit sulle misure di isolamento ado ate nel paziente
colonizzato da germi sen nella svolto nel Dipar mento di Emergenza dell’AUSL RomagnaCesena e un contributo sulle strategie di prevenzione e sorveglianza delle contaminazioni
ba eriche dei duodenoscopi.
Inﬁne, un’ul ma novità: da questo primo numero del 2016 vorremmo iniziare un viaggio nella
storia della nostra rivista, a par re dalle tappe fondamentali che hanno portato alla nascita di
Orientamen (illustrate a pagina 48), ﬁno ad accogliere nei numeri successivi ar coli signiﬁcavi che nel tempo sono sta pubblica . Un modo di rileggere il passato per innovare il presente, perché i contribu importan che hanno popolato negli ul mi 20 anni le pagine della nostra rivista possono dare spun per migliorare il presente della pra ca clinica.
Buona le ura a tu !
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ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
Appuntamenti e segnalazioni
6-8 o obre 2016 - Riva del Garda (TN)
L’infermiere e le infezioni correlate all’assistenza.
Un cambio di paradigma nella mul disciplinareità
del sistema sanitario a uale
X Congresso nazionale ANIPIO
3 marzo 2016 - Università degli studi di Parma
Avvio del II° Master in Management del Rischio Infe vo, AA.2015.2016.
18 marzo 2016 - Università degli studi di Parma
Conclusione del I° Master in Management del Rischio Infe vo, AA. 2014-2015. Conclusione
del percorso forma vo e presentazione delle tesi degli studen .
Il Consiglio Dire vo ANIPIO fa gli auguri a tu
gli studen .
Convegni
21 aprile 2016 “Nuove tecnologie per prevenire le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)”Hotel Aemilia, Via Zaccherini Alvisi 16, Bologna - Per maggiori informazioni:
[email protected] - www.bioskills.com
5-6 maggio 2016 RIUNIONE NAZIONALE GITMO 2016 - X Congresso della Società GITMOROYAL HOTEL CARLTON, Bologna - Per maggiori informazioni: www.gitmo.it
9-11 maggio 2016 7° Congresso Nazionale SIMPIOS Rimini - Per maggiori informazioni:
h p://www.simpios.it
27-29 maggio 2016 Congresso Nazionale ANOTE-ANIGEA “IL SISTEMA SALUTE E LA PERSONA AL CENTRO DELLA CURA: UMANIZZARE IL TECNICISMO PER COSTRUIRE LA QUALITA'“
Zanhotel Europa, Bologna - Per maggiori informazioni: www.anoteanigea.it
Maggiori informazioni sugli appuntamen segnala sono on line sul sito ANIPIO www.rischioinfe vo.it
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IN PR IM O PI A NO
ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
Aspetti organizzativi, strutturali e di gestione per la prevenzione delle
infezioni correlate all’assistenza in ospedale: una revisione sistematica e
consenso degli esperti
Traduzione libera in lingua italiana a cura di Mita Parenti 1 dell’articolo originale :
Zingg W, Holmes A, De enkofer M, Goe ng T, Secci F, Clack L, Allegranzi B, Magiorakos AP, Pi et D; for the systema c review and
evidence-based guidance on organiza on of hospital infec on control programmes (SIGHT) study group.
Hospital organisa on, management, and structure for preven on of health-care-associated infec on: a systema c review and
expert consensus. Lancet Infect Dis. 2015 Feb;15(2):212-224. pii: S1473-3099(14)70854-0. doi: 10.1016/S1473-3099(14)70854-0.
h p://www.thelancet.com/pdfs/journals/laninf/PIIS1473-3099(14)70854-0.pdf
1
Infermiera esperta nel rischio infettivo - Policlinico Sant’Orsola Malpighi Bologna
Riassunto. In Europa, l’impa o delle infezioni
correlate alle pra che assistenziali è alto e nonostante gli sforzi per contenerle, si registrano circa
37.000 decessi ogni anno. A tal ﬁne è stata prodo a una revisione sistema ca per iden ﬁcare gli
elemen essenziali per l’organizzazione di programmi eﬃcaci per prevenire le infezioni negli
ospedali ed individuare i componen chiave per
la loro implementazione. Sono sta valuta 92
studi pubblica dal 1996 al 2012 e sono sta individua 10 componen chiave: aspe organizza vi per il controllo dell’infezioni in ambito ospedaliero, occupazione dei pos le o, dotazione di
personale, carico di lavoro, impiego di infermieri
interinali o di squadre volan , disponibilità e facilità di accesso a materiali e a rezzature, ergonomia o male, uso appropriato di linee guida, formazione e addestramento, audit, sorveglianza e
feedback, programmi di prevenzione mul modali
e mul disciplinari che includono il cambiamento
dei comportamen , l’impiego di sogge promotori e la diﬀusione di una cultura organizza va
posi va.
Introduzione
Ques componen , includono semplici metodi di
ges one e implementazione per ridurre le infezioni correlate alle pra che assistenziali e migliorare
la sicurezza dei pazien .
In par colare, la revisione ha lo scopo di iden ﬁcare gli elemen più eﬃcaci ed implementabili
che sono necessari ai programmi di prevenzione e
controllo delle infezioni, in contes assistenziali
Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) colpiscono ogni anno milioni di pazien in tu o il mondo.
Nella sola Unione Europea, il numero di ICA è pari
a 4.544.100 ogni anno, queste comportano circa
37.000 decessi e 16 milioni di giornate in più di
ricovero ospedaliero.
Negli ul mi dieci anni sono state pubblicate diverse linee guida basate su prove di eﬃcacia, ma nonostante le evidenze suggeriscano che è suﬃciente l’adozione di strategie di buona pra ca, l’adesione negli ospedali è ancora fa cosa.
La revisione sistema ca e la linea guida sull’organizzazione di programmi di controllo sulle infezioni correlate all’assistenza sanitaria, sono state
promosse dal European Centre for Disease Preven on and Control (ECDC). L’obie vo è stato
quello di me ere a disposizione un documento
basato su prove di eﬃcacia, in merito all’organizzazione di programmi di controllo delle infezioni
negli ospedali.
6
per acu e di individuare gli indicatori di stru ura e di
processo per il monitoraggio.
Diversamente da altri sistemi che si focalizzano su raccomandazioni, questo documento si rivolge principalmente a funzioni di ges one e organizzazione.
Metodi
La revisione sistema ca è stata fa a in accordo con le
linee guida PRISMA di tre is tuzioni partecipan
(Ospedale Universitario di Ginevra, Svizzera; Imperial
College di Londra, Regno Unito; Ospedale Universitario
di Friburgo, Germania). Il proge o è stato suddiviso in
due piani di lavoro: il primo, consisteva in una revisione
sistema ca mirata ad iden ﬁcare gli elemen per l’organizzazione di programmi di prevenzione delle infezioni negli ospedali; il secondo invece, consisteva nella
selezione di componen chiave, valutazione della loro
implementazione e applicabilità a livello Europeo e assegnazione di indicatori di stru ura e processo (ﬁgura
1, ar colo originale)
Strategia di ricerca e criteri di inclusione. La ricerca è
stata suddivisa in 5 dimensioni che sono state aﬀrontate separatamente: disposizioni organizza ve e stru urali per l’implementazione di programmi di controllo
delle infezioni, incluso l’accesso a professionis qualiﬁca adde al controllo delle infezioni e i ruoli di ges one e consulenza dei comita prepos al governo del
rischio infe vo; obie vi speciﬁci e metodi di sorveglianza delle ICA; ges one delle epidemie e ruolo del
feedback; metodi eﬃcaci di formazione e addestramento dei professionis sanitari; interven eﬃcaci sul
cambiamento dei comportamen e qualità dell’assistenza, in par colare nell’ambito di strategie mul modali di prevenzione; e una visione complessiva delle
poli che e risorse locali per le precauzioni standard e
misure di isolomento speciﬁche sulla base della via di
trasmissione. (Figura 1, ar colo originale)
La revisione delle le eratura è stata eﬀe uata a raverso i seguen database di riferimen bibliograﬁci:
Medline, Cochrane Controlled Trials Register, Embese,
Outbreak Database, PsychINFO e Health Management
Informa on Consor um, tra il 1 gennaio 1996 e il 31
dicembre 2012. Sono sta inclusi alcuni ar coli rilevanpubblica prima del 1996. Sono sta eleggibili gli stu-
di in cui era disponibile un tolo o un abstract in Inglese e sono sta considera ar coli in lingua Inglese,
Francese, Tedesco, Italiano, Portoghese, e Spagnolo.
Sono sta considera eleggibili studi per la revisione
del testo integrale, se svol nell’ambito del controllo
delle infezioni in se ori assistenziali per acu e studi di
po quan ta vo come: studi randomizza controlla ,
studi clinici controlla , studi caso controllo, studi prima
e dopo, serie temporali interro e, studi non controlla
di corte e non controlla prima e dopo, o di po qualita vo se basa su interviste in profondità, ques onari,
sondaggi, focus group, osservazione dire a, indipendentemente dal fa o che fossero su base empirica o
fondate su una teoria riconosciuta, oppure studi che
u lizzano un metodo misto, combinando ricerca quanta va con qualita va. Sono state escluse recensioni,
le ere, note e ar coli di opinione che non riportavano
da di studi primari. Inoltre non sono sta inclusi interven riguardan l’assistenza di comunità e cure primarie, la prescrizione di an bio ci o combinazioni di ques e studi fa in contes assistenziali di lungodegenza.
Non sono sta considera argomen rela vi alla
stewardship an bio ca, cos -eﬃcacia e salute occupazionale, perché nel periodo di studio ques temi erano
elemen parte di altri proge del European Centre for
Disease Preven on and Control. (ECDC). Informazioni
aggiun ve sui criteri di inclusione ed esclusione sono
riassun in appendice (vedi ar colo orginale).
La valutazione iniziale degli studi è stata eseguita a raverso la selezione di toli e abstract in base ai criteri di
inclusione ed esclusione. I documen in assenza di
abstract sono sta le completamente. Sono sta valuta da un secondo revisore, il 30% dei toli e abstract
e il 100% dei tes integrali. In caso di disaccordo questo è stato risolto a raverso un accordo di consenso o
se questo non era raggiunto, è stato sen to il parere di
un terzo valutatore. Inoltre per individuare ulteriori
studi è stata analizzata la bibliograﬁa degli ar coli rilevan . Nel caso in cui non fosse stato possibile recuperare il testo integrale dell’ar colo da nessuno dei centri
accademici partecipan o da parte dell’ European Centre for Disease Preven on and Control (ECDC), questo
è stato escluso da ulteriori analisi. Il luogo in cui è stato
condo o lo studio è stato stra ﬁcato in base al reddito
procapite di ogni Paese, secondo la classiﬁcazione deﬁnita dalla Banca Mondiale.
7
Come strumento per la revisione sistema ca dei diversi
disegni di studio e per valutare la qualità dei singoli
ar coli, sono sta u lizza criteri integra di valutazione della qualità. Questo approccio include sia criteri
per la valutazione di studi quan ta vi che criteri per gli
studi qualita vi. La qualità delle evidenze è stata classiﬁcata su un punteggio complessivo che si basa su una
serie di criteri speciﬁci cara eris ci per ogni studio.
(vedi appendice, ar colo originale)
La valutazione della qualità è stata fa a per tu gli
studi da due valutatori (WZ, AH , MD, TG, FS, e LC). In
caso di disaccordo questo è stato risolto a raverso un
accordo di consenso o se questo non era raggiunto, è
stato sen to il parere di un terzo valutatore. La qualità
degli studi è stata classiﬁcata come bassa (1), media (2)
o alta (3).
Estrazione dei da . Si è cos tuito un gruppo di esper
composto da membri indipenden e seleziona in base
alla propria area di competenza speciﬁca (controllo
delle infezioni, sicurezza del paziente, sanità pubblica,
miglioramento delle qualità, poli ca sanitaria, teoria
dell’organizzazione, psicologia e sociologia). Gli elemen emersi dalla revisione sistema ca sono sta classiﬁca come i componen chiave del controllo delle
infezioni dal gruppo di studio e presenta agli esper
che hanno veriﬁcato per ognuno la classiﬁcazione e
validato la loro applicabilità e facilità di implementazione a livello Europeo e deﬁnito gli indicatori di processo
e stru ura (ﬁgura 1 ar colo originale).
Il grado delle evidenze è stato classiﬁcato come basso
(1), intermedio (2) o alto (3), sulla base dei valori mediani nella misura in cui gli studi contribuivano al componente chiave. Il gruppo di esper , nell’assegnare il
punteggio per l’applicabilità e per la facilità di implementazione a livello Europeo ha tenuto conto delle
potenziali barriere. Ad esempio, l’implementazione
può essere inﬂuenzata dal budget e da vincoli economici, da problemi di cultura lavora va, da problemi
e ci di lavoro, dalla leadership, dalla comunicazione,
dall’ esperienza forma va e personale, da priorità is tuzionali e di estensione a tu o l’ospedale.
Le potenziali barriere nell’applicabilità a livello Europeo, possono riguardare: una crisi ﬁnanziaria, aspe
culturali, cara eris che del sistema sanitario, opportunità forma ve nell’ambito del controllo delle infezioni,
programmi nazionali per la sicurezza ed emigrazione di
professionis specializza . L’applicabilità e la facilità di
implementazione a livello europeo sono state classiﬁcate come livello, basso (1) intermedio (2), alto (3). Il
consenso riguardo la classiﬁcazione è stato raggiunto
a raverso il metodo Delphi.
Ruolo delle fon di ﬁnanziamento. Il sogge o promotore dello studio non ha avuto nessun ruolo nella proge azione dello studio, nella raccolta, analisi e interpretazione dei da o nella stesura del report. Tu i
rispe vi autori hanno avuto completo accesso alle intere informazioni contenute nello studio e hanno avuto
decisione ﬁnale per presentarlo alla pubblicazione.
Risulta
Sono sta reperi dalla ricerca 47 948 toli e abstract e
altri 131 sono sta aggiun a raverso riferimen incrocia . 92 sono sta gli ar coli eleggibili per l’estrazione
e l’analisi dei da (ﬁgura 2, tabella 1 in appendice—
ar colo originale). La maggior parte delle evidenze proveniva da paesi ad alto reddito, con solo o o studi
(8.7%) svol in paesi a medio-alto o medio-basso reddito. In Europa sono sta condo 41 studi (44.6 %). Sono
sta iden ﬁca i seguen dieci componen chiave,
ritenu fondamentali per l’eﬃcacia del controllo delle
infezioni negli ospedali: aspe organizza vi per il controllo delle infezioni in ambito ospedaliero, occupazione dei pos le o, dotazione di personale, carico di lavoro, l’impiego di infermieri interinali o squadre volan, disponibilità e accessibilità a materiali ed a rezzature ad ergonomia o male, uso appropriato di linee guida, formazione e addestramento, audit, sorveglianza e
feedback, programmi di prevenzione mul modali e
mul disciplinari che includono il cambiamento dei
comportamen , l’impiego di sogge promotori nei
programmi di prevenzione e il ruolo di una cultura organizza va posi va (tabella2 ar colo originale)
Organizzazione per il controllo delle infezioni in ambito ospedaliero. Se e studi hanno valutato l’organizzazione in ospedale e mostrano che un eﬃcacie programma per il controllo delle infezioni in un contesto assistenziale per acu , dovrebbe includere: personale infermieris co, un medico formato nel controllo delle
infezioni, supporto microbiologico e di ges one dei
da . In uno studio, i risulta sul rapporto di operatori
sanitari per pos le o, indica un rapporto massimo di 1
8
infermiere ogni 250 pos le o ospedalieri. Anche se
questo valore soglia era stato scelto a priori sulla base
dei da preceden , tale studio dimostra che rappor
meno favorevoli sono sta associa a una peggiore
riduzione dei tassi di ICA.
La qualità delle evidenze è stata classiﬁcata di livello
intermedio, ma l’applicabilità e la facilità di implementazione a livello Europeo, sono state entrambe valutate
di grado alto, perché indagini, come lo studio
“PROHIBIT” (vedi h p://www.prohibit.unige.ch), mostrano che l’indicazione sul rapporto tra infermieri adde al controllo delle infezioni per posto le o è un
requisito già acquisito. Gli indicatori di stru ura e processo iden ﬁca , sono sta : la revisione periodica della
sorveglianza, programmi di prevenzione, il numero di
even epidemici, e audit annuali per la rideﬁnizione
della formazione del personale, degli obie vi e delle
risorse economiche suﬃcien .
Occupazione dei pos le o e carico di lavoro. Per garan re l’equilibrio tra l’occupazione dei pos le o e la
dotazione organica del personale, il carico di lavoro
degli operatori sanitari dovrebbe essere proporzionato
e le agenzie per il lavoro che impiegano personale infermieris co e medico, dovrebbero essere ristre e al
minimo.
In cinque studi il tasso di occupazione dei pos le o è
stato associato alla trasmissione e infezione da Staphylococcus aureus resistente alla me cillina (MRSA), mentre in se e studi, questo è stato associato allo scarso
rapporto infermiere/paziente. Tre studi riportano una
riduzione di ICA in casi dove sono presen eleva standard di stabilità del personale sanitario e in cui vi è un
migliore rapporto infermiere/paziente.
In uno studio, la scarsa adesione ai protocolli di igiene
delle mani è stata associata ad un basso livello di dotazione organica del personale, mentre in un altro, questo è dipeso dal carico di lavoro.
Due studi mostrano rispe vamente che turni di lavoro
prolunga sono associa ad un aumento del tasso di
ICA e il carico di lavoro a infezioni da MRSA. Nelle unità
di terapia intensiva, gli infermieri interinali che lavorano in diversi repar sulla base del fabbisogno, sono
sta iden ﬁca come un potenziale rischio per le
ba eriemie, sopra u o quelle correlate a catetere.
Le evidenze sul livello di dotazione del personale sono
state classiﬁcate come un alto fa ore di rischio per le
ICA, mentre l’occupazione dei pos le o, il carico di
lavoro e un alta proporzione di infermieri interinali o
squadre volan , sono state classiﬁcate di grado intermedio. La fa bilità è stata valutata di grado intermedio, principalmente per: limitazioni economiche, mancanza di infermieri specializza e dife nella ges one
del personale. L’implementazione a livello Europeo è
stata valutata di grado intermedio, a causa delle condizioni economiche dei sistemi sanitari nazionali. Gli indicatori di stru ura e processo iden ﬁca sono sta : la
valutazione periodica dell’occupazione media dei pos
le o alla mezza no e, il numero degli operatori dedicaall’assistenza dire a e la proporzione di infermieri
interinali o squadre volan .
Materiali, a rezzature e ergonomia. La presenza di
dispenser u lizza per i prodo a base alcolica per la
frizione delle mani e gli strumen per l’igiene delle mani, posiziona dire amente so o gli occhi dei professionis sanitari e nei pun di assistenza al paziente,
migliorano complessivamente l’adesione a questa praca. L’accesso limitato alle risorse per l’igiene delle mani è stata una fonte di ostacolo per i professionis sanitari. Un semplice ﬂacone tascabile per la frizione delle
mani incluso nella divisa è stato fonte di miglioramento
tra anestesis . Promemoria ele ronici (messaggio di
allerta) quando i medici iniziavano a scrivere la prescrizione per un paziente che corrispondeva ai criteri per
le misure di isolamento, ha migliorato la prescrizione di
queste misure. Kit personalizza per l’inserimento di
cateteri venosi centrali e carrelli contenen materiali
appropria , hanno contribuito a diminuire il tasso di
ba eriemie correlate a catetere venoso centrale. Le
evidenze scien ﬁche, la fa bilità e l’implementazione
a livello Europeo sono state classiﬁcate di grado intermedio. Potenziali vincoli economici possono inﬂuenzare l’approvvigionamento di a rezzature o mali. La
conduzione di audit periodici per veriﬁcare la disponibilità di prodo a base alcolica per la frizione delle mani,
sapone e salvie e monouso, sono sta iden ﬁca come indicatori di processo.
U lizzo di linee guida, formazione e addestramento.
In un audit condo o in 40 ospedali degli Sta Uni ,
1158 operatori sanitari hanno dichiarato di essere a
conoscenza dell’aggiornamento di una linea guida nazionale sull’igiene delle mani, ma solo in meno della
9
metà degli ospedali visita , erano state implementate
le raccomandazioni indicate.
I medici hanno dimostrato una scarsa adesione alle
misure di asepsi per l’inserimento di cateteri venosi
centrali, nonostante queste siano state fortemente
raccomandate. L’introduzione di una nuova linea guida
come parte di una strategia di intervento mul modale
in contes in cui non vi è stata una precedente adozione di protocolli standardizza è stata di supporto nel
migliorare l’igiene delle mani e ridurre il tasso di infezioni delle vie urinarie correlate a catetere.
L’a eggiamento nei confron di linee guida è stato più
posi vo tra gli infermieri che tra i medici e nelle unità
di terapia intensiva neonatale rispe o alle unità di terapia intensiva per adul . Le evidenze sono state classiﬁcate di grado intermedio e l’applicabilità e la facilità di
implementazione a livello Europeo sono state entrambe valutate sulla base dell’esperienza degli esper . Gli
indicatori di stru ura e processo iden ﬁca sono sta :
l’accessibilità alle linee guida locali e i contenu dei
programmi di formazione basa sui documen più aggiorna .
Formazione e addestramento orientata al team e al
compito. La formazione al le o del paziente come
parte di un intervento mul modale, i laboratori di simulazione e i seminari di addestramento pra co per i
medici in formazione, riducono i tassi di infezione correlate a catetere vascolare. I focus groups mul disciplinari sono sta cruciali per focalizzare gli obie vi di interesse e per individuare i programmi per la prevenzione delle infezioni e hanno concorso al miglioramento
dell’adesione ai protocolli di igiene delle mani e alla
riduzione del tasso di ICA. Studi qualita vi hanno mostrato che anche se la formazione di po frontale è eﬃcace, l’esperienza sul campo è percepita come più rilevante per la prevenzione delle infezioni, mentre strategie che hanno u lizzato approcci di po tradizionale,
basa sulla logica e il ragionamento, sono state percepite come meno eﬃcaci per migliorare l’igiene delle
mani. Le evidenze per questo componente chiave sono
state classiﬁcate di grado alto, ma l’applicabilità è stata
valutata di grado intermedio a causa di potenziali ostacoli, come i vincoli economici o la mancanza di esperienze di insegnamento. Il gruppo di esper ha rilevato
che la pianiﬁcazione di una strategia mul modale e
mul disciplinare che coinvolga tu i professionis sa-
nitari a ogni livello, necessita di leadership e di una
buona comunicazione. L’implementazione a livello Europeo è stata valutata di grado alto. I programmi di
educazione e formazione dovrebbero essere monitoraa raverso una scheda di valutazione e rivaluta nel
tempo per tenere conto degli ostacoli e dei comportamen locali. La formazione e l’educazione devono essere integra con la veriﬁca delle conoscenze e/o con
la valutazione delle competenze, o entrambe.
Standardizzazione degli audit. Gli audit e il feedback
individuali migliorano gli indicatori di processo predeﬁni per l’inserzione del catetere. Un audit quo diano
dell’adesione a bundle ﬁnalizza alla prevenzione delle
polmoni associate a ven lazione meccanica e un
feedback se manale sui tassi di polmonite, ha portato
ad una riduzione del numero di polmoni associate a
ven lazione meccanica.
I casi di ba eriemia da Staphylococco coagulasenega vo nei neona , sono sta rido a raverso cicli
interni di audit sull’igiene delle mani e sulla ges one
delle porte di accesso al catetere. Audit di valutazione
tra pari e feedback anonimi hanno migliorato in modo
eﬃcace l’adozione alle misure di precauzioni standard
e l’u lizzo di una checklist che copriva un ampia varietà
di pra che assistenziali, ha rido o del 7% la prevalenza
di ICA.
Le evidenze sono state classiﬁcate di grado intermedio.
L’applicabilità è stata valutata di grado intermedio,
principalmente a causa di potenziali vincoli economici,
risorse umane limitate e mancanza di comunicazione e
leadership. L’implementazione a livello Europeo è stata
valutata di grado alto. Gli indicatori di stru ura e di
processo iden ﬁca sono sta : la misura del numero di
audit e la veriﬁca periodica a raverso checklist rispe o
alle linee guida locali e nazionali.
Sorveglianza prospe ca, ritorno informa vo e re . La
partecipazione al sistema di sorveglianza delle infezioni
ospedaliere in Germania Krankenhaus Infek ons Surveillance System (KISS) è stata associata ad una diminuzione dei tassi di ICA, riferite a ba eriemie correlate a
catetere vascolare centrale, polmoni associate a venlazione meccanica, infezioni del tra o urinario e infezioni del sito chirurgico. Gli ospedali appartenen alla
rete di sorveglianza olandese, PREZIES, hanno mostrato
negli ul mi 4/5 anni di adesione al sistema, una riduzione dei tassi di ICA. Le 35 unità di terapia intensiva
10
del network francese REACAT, hanno mostrato una
riduzione di ba eriemie correlate a catetere, oltre i 5
anni. In uno studio qualita vo è stato esplorato il razionale dell’importanza della sorveglianza e del feedback
verso gli stakeholders ed è stato dimostrato che questo
sistema ha inﬂuenzato molto l’implementazione di un
programma di controllo di polmoni associate a ven lazione meccanica.
Le evidenze sono state classiﬁcate di grado intermedio. L’applicabilità e la facilità di implementazione a
livello Europeo sono state valutate di grado intermedio. I potenziali ostacoli per l’implementazione sono
sta iden ﬁca con la mancanza di leadership, limitate
risorse umane per la sorveglianza e la scarsa priorità
data al controllo delle infezioni.
L’implementazione a livello Europeo è stata limitata
perché non tu i Paesi sono in possesso di una rete di
sorveglianza consolidata. La rilevazione periodica e la
valutazione del numero e po di repar in cui si
eﬀe ua una sorveglianza programmata, incluso un sistema che provvede a fornire un feedback ai professionis sanitari, sono sta iden ﬁca come indicatori di
processo. Inoltre è suggerita anche la partecipazione
ad inizia ve di sorveglianza nazionali e internazionali,
incluse nelle a vità programmate dalla direzione ospedaliera.
Sviluppo di strategie e strumen mul modali. Ven
studi dimostrano che le strategie mul modali aiutano a
migliorare l’igiene delle mani, inoltre, alcuni programmi includono a vamente sogge promotori e opinion
leader. In due studi sono sta u lizza rinforzi posi vi:
in uno sono state u lizzate barre e di cioccolata o caramelle come incen vo premiante per i professionis
sanitari, quando ques aderivano in maniera appropriata ai protocolli sull’igiene delle mani, mentre
nell’altro, sono state applicate strategie di marke ng
per incoraggiare i professionis sanitari a scegliere il
proprio intervento tra una serie di strumen . Sono sta
iden ﬁca diversi fa ori che inﬂuenzano l’igiene delle
mani, come: l’accessibilità ai prodo per la frizione
delle mani con soluzione idroalcolica, l’impiego di modelli di ruolo, il senso di responsabilità individuale e il
coinvolgimento emo vo. In o o studi sono sta esplora l’eﬃcacia di strategie mul modali nella riduzione
delle infezioni correlate a cateteri venosi centrali; se e
di po quan ta vo e uno di po qualita vo, condo in
unità di terapia intensiva, riportano un cambiamento
del comportamento nell’ambito della ges one di vie
venose periferiche.
Tu gli studi di intervento, u lizzano un approccio
mul modale in cui sono sta promossi bundle e deﬁnite procedure adeguate a vari livelli. Tre studi si sono
focalizza principalmente sulla procedura di inserimento del catetere, uno sull’introduzione del catetere e la
ges one del punto di inserzione e uno sulla ges one
del catetere. Tu e se e gli studi quan ta vi dimostrano un miglioramento delle ba eriemie correlate a
catetere vascolare. Qua ro studi riportano indicatori di
processo. Due studi rivol alle polmoni associate a
ven lazione meccanica, dimostrano che le strategie di
prevenzione mul modali hanno successo se: il programma è sviluppato da un gruppo di lavoro mul disciplinare, i processi sono stre amente monitora e se è
stato ado ato un piano strategico stru urato che coinvolga gli stakeholders. Numerose infezioni da MRSA
sono state rido e a raverso l’impiego di una strategia
basata su bundle fonda sul modello della devianza
posi va, per fare si che il controllo delle infezioni sia
responsabilità di ogni stakeholder.
Anche se le evidenze sono state classiﬁcate di grado
intermedio, l’applicabilità e la facilità di implementazione a livello europeo sono state valutate di grado alto,
perché la grande varietà di strategie eﬃcaci lascia ampio margine per l’ada amento locale. Gli indicatori di
stru ura iden ﬁca si riferiscono alla revisione periodica di programmi di prevenzione, a raverso checklists
predeﬁnite che tengano conto: della mul modalità,
delle barriere locali e degli aspe di cambiamento dei
comportamen .
Un importante indicatore di processo è la misurazione
di a vità come: l’adesione ai protocolli sull’igiene delle
mani o la valutazione di procedure assistenziali (es.
l’inserzione e ges one del catetere, l’assistenza a pazien con ven lazione meccanica e posizionamento di
un catetere urinario). Inoltre, si dovrebbero rilevare
anche indicatori di risultato, come: infezioni del tra o
urinario, ba eriemie correlate a catetere vascolare,
ICA, e polmoni correlate a ven lazione meccanica.
Iden ﬁcazione e impiego di sogge promotori. In
qua ro studi sono sta impiega sogge promotori
come parte di una strategia globale e mul modale di
intervento. L’u lizzo di un solo sogge o promotore
11
collocato in modo strategico è stato di supporto
nell’implementazione di nuove tecnologie, mentre è
stato necessario il coinvolgimento di più sogge promotori quando i miglioramen riguardavano cambiamen del comportamento. Le evidenze sono state classiﬁcate di grado alto, mentre l’applicabilità è stata valutata di grado intermedio, perché, il clima culturale di
lavoro sfavorevole e la mancanza di leadership può
rendere diﬃcile il compito dei sogge promotori. Inoltre, gli individui idonei a svolgere questo ruolo possono
essere diﬃcili da iden ﬁcare in un ospedale. Anche la
facilità di implementazione a livello Europeo è stata
valutata di grado intermedio, perché la cultura locale
può interferire con il conce o lasciare spazio di azione
ad un sogge o promotore.
Sono sta iden ﬁca come indicatori di stru ura e di
processo all’interno dei programmi di prevenzione,
l’introduzione di strategie che descrivono l’inserimento
di personale adde o all’assistenza nel processo d’implementazione e l’inclusione di sogge promotori negli incontri programma per la progressione degli interven .
Creare una cultura organizza va posi va. Ricevere
una formazione adeguata e un feedback costru vo da
parte di sogge supervisori e avere un supporto organizza vo per l’implementazione di procedure di lavoro
sicure, sono percepi dagli operatori sanitari, come
elemen che migliorano l’adesione alle pra che assistenziali raccomandate. L’adesione alle linee guida è
inﬂuenzata da fa ori che riguardano: le conoscenze, le
convinzioni, la mo vazione e la responsabilità professionale.
Forme di contraddizione tra gli impegni presi verbalmente e per iscri o dalla direzione e il quo diano supporto ai problemi per la sicurezza dei pazien , producono un eﬀe o nega vo. I leader di successo sono
orienta alla soluzione e si focalizzano alla crescita di
una cultura dell’eccellenza clinica. L’ assenza di supporto della direzione provoca la percezione del mancato
controllo nelle situazioni di alto carico di lavoro.
Le situazioni in cui si registra un alto carico di lavoro e
assenza di supporto nella ges one delle a vità, sono
percepite come mancanza di controllo. La comunicazione tra gruppi di professionis può essere un elemento
ostacolante o un fa ore favorevole di adesione alle
buone pra che.
Il coinvolgimento del personale, le situazioni stressan
o cao che e la leadership ospedaliera, sono elemen
associa alle conoscenze, a eggiamen e a pra che
autoriferite della prevenzione di MRSA.
La formazione e l’impiego a vo della leadership, sono
fa ori che migliorano l’igiene delle mani, e altre anto
importan sono il controllo da parte dei colleghi e i
modelli di ruolo. La percezione del successo di programmi di intervento è avver to in maniera diﬀerente
dai diversi gruppi di professionis , i quali dovrebbero
essere inclusi nella proge azione delle inizia ve di controllo delle infezioni.
Le evidenze per gli eﬀe di una cultura organizza va
posi va sono state classiﬁcate di grado alto. L’applicabilità è stata valutata di grado intermedio, in quanto, la
cultura lavora va è diﬃcile da modiﬁcare e in par colare la mancanza di leadership. Tu avia, l’implementazione a livello Europeo è stata valutata di grado alto,
perché gli ostacoli sono principalmente correla ad una
organizzazione individuale e in mol contes si possono trovare buoni esempi di culture organizza ve posi ve.
Il gruppo di esper suggerisce che la cultura organizzava può essere misurata: a livello individuale, a raverso ques onari di soddisfazione, a livello di reparto o
dipar mento, a raverso il turnover o l’assenteismo tra
i professionis sanitari e a livello is tuzionale a raverso la valutazione di even organizza vi stressan o crici.
Discussione
In questa ampia revisione sistema ca, sono sta individua una serie di componen organizza vi, stru urali
e di ges one, fondamentali per l’eﬀe va implementazione dei programmi di controllo delle infezioni negli
ospedali. Inoltre, ques componen sono sta analizza pos nella prospe va dell’u lizzatore in un contesto che riguarda l’applicabilità e la facilità d’implementazione a livello europeo.
Il rapporto formale che consiste in un infermiere adde o al controllo delle infezioni per 250 pos le o è
stato stabilito più di 30 anni fa. Tu avia, il contesto
ospedaliero è cambiato, e il parere degli esper ora
suggerisce un rapporto di circa un infermiere ogni 100
12
pos le o nei contes assistenziali per acu e un infermiere ogni 150-250 pos le o nei contes di lungodegenza. Questa revisione mostra che la prevenzione delle infezioni, non si basa solamente su un gruppo ben
funzionate per il controllo delle infezioni, ma dipende
anche dall’organizzazione ospedaliera, dall’occupazione dei pos le o, dalla disponibilità di personale e dal
carico di lavoro. Questo è un messaggio importante in
un momento in cui si stanno riducendo i pos di lavoro
per i professionis sanitari.
La disponibilità di risorse e la facilità di accesso a materiali ad ergonomia o male, migliora l’adesione alle
buone pra che. Sfortunatamente, tali requisi non
sempre sono rispe a , e la mancanza di professionis
specializza nell’ergonomia di materiali sanitari, potrebbe avere un eﬀe o nega vo nell’assistenza ai pazien .
La sola diﬀusione di linee guida non è suﬃciente al
cambiamento dei comportamen . Dovrebbero essere
introdo piu osto modalità di formazione e addestramento pra co, basate sull’evidenza. Gli studi sulla formazione e addestramento, suggeriscono un approccio
metodologico orientato al team e ai compi , ques
sistemi sono più eﬃcaci quando includono seminari,
formazione al le o del paziente, e laboratori di simulazione. Dovrebbero essere cos tui dei focus group
mul professionali per facilitare l’ada amento dei programmi di formazione in base alle esigenze locali. È
importante so olineare che la formazione dovrebbe
essere mirata a speciﬁci processi di socializzazione e
orientata ad individuare gli ostacoli al cambiamento dei
comportamen in tu i gruppi professionali; lezioni
singole quando non sono seguite da altri strumen e
dall’ impiego della leadership, sono ineﬃcaci.
Anche gli audit di alta qualità e un tempes vo feedback
contribuiscono all’implementazione di programmi sulla
prevenzione del rischio infe vo. Il feedback è un componente essenziale dei programmi di sorveglianza e per
la sensibilizzazione dei professionis sanitari sui problemi che devono essere aﬀrontata , ma anche per
promuovere un elemento di compe zione tra gli ospedali. Quasi tu i processi, possono essere so opos ad
audit. Si rileva l’importanza delle strategie mul modali
e mul disciplinari per l’educazione e la formazione.
Inoltre, i professionis sanitari a tu i livelli e categorie, dovrebbero essere coinvol nell’organizzazione e
implementazione dei programmi di intervento. Gli studi valuta di buona qualità hanno u lizzato una strategia unica di intervento e gli ambi in cui si sono svolte
le ricerche erano in genere diﬀeren , pertanto la proporzione dei singoli componen che ha avuto successo
sul risultato, potrebbe non essere determinabile. Tu avia, i risulta conducono tu verso un approccio globale che include l’ada amento e l’u lizzo di una vasta
serie di azioni, per superare gli ostacoli a livello locale e
nel processo di implementazione. Una strategia eﬃcace si deve focalizzare sulle condizioni di lavoro degli
individui e aﬀrontare le barriere ambientali, organizzave e di adesione individuale. I programmi di intervento devono avere una forte componente comportamentale allo scopo di rimuovere le barriere, s molando
a eggiamen posi vi e supportando i professionis
sanitari per la ges one dei carichi di lavoro, senza comprome ere l’adesione e la qualità. Inoltre, è anche necessaria una forte leadership e il coinvolgimento del
personale a tu i livelli.
I leader is tuzionali possono fare la diﬀerenza e la leadership dovrebbe essere parte della loro responsabilità
professionale. Educare i dirigen riguardo i problemi
clinici e la sicurezza del rischio, e organizzare visite sulla
sicurezza da parte dei dirigen nei repar , sono sta
propos come mezzo per incen vare il loro impegno
sulla sicurezza dei pazien e o enere il loro supporto
per la prevenzione e il controllo delle infezioni.
Una cultura organizza va posi va può emergere soltanto a raverso un reale interesse da parte dei leader
nei confron del benessere del proprio personale, e
quando le persone lavorano in un ambiente sereno.
L’incoerenza tra gli impegni presi verbalmente e scri
dalla direzione e quello che è messo in pra ca sono
percepite dai professionis sanitari nega vamente. La
cultura organizza va è posi va o nega va in base alla
percezione dei professionis sanitari, il successo dei
programmi di intervento è percepito in modo diverso
dai diversi gruppi di professionis .
Il ruolo dei sogge promotori è stato iden ﬁcato come
un componente fondamentale per un eﬃcacie controllo delle infezioni. I promotori possono aggirare le barriere organizza ve e cambiare l’ambiente lavora vo e
pertanto condizionare il cambiamento organizza vo
a raverso l’entusiasmo e l’impegno genuini. Questo
componente, perciò, è considerato da solo. I promoto-
13
ri, tu avia, non possono essere ne nomina ne is tui .
Preferibilmente dovrebbero essere iden ﬁca e supporta nell’azione.
Questo studio presenta dei limi .
Primo: sono sta u lizza criteri di qualità integra per
la revisione sistema ca di molteplici disegni di studio
con la ﬁnalità di valutare la qualità degli studi. Questo
strumento non è stato ancora ampiamente provato,
anche se è stato già usato in diverse revisioni sistema che pubblicate. Lo strumento sembra consen re a una
maggiore quan tà di da di essere espos ai più comuni approcci di classiﬁcazione, perché l’ambito degli studi eleggibili per l’inclusione è ampio, specialmente per
gli studi qualita vi.
Secondo: anche se le tre is tuzioni partecipan e lo
European Centre for Disease Preven on and Control
(ECDC) hanno avuto accesso ad un ampio numero di
riviste, a raverso le rispe ve biblioteche, mol ar coli
non potevano essere accessibili come testo completo.
Questa restrizione è stata il risultato dei termini di inclusione delle ricerca e dell’obie vo della ricerca qualita va nelle riviste infermieris che. Per l’aggiornamento dello studio, sono sta acquista tu i tes non accessibili per accedere al contenuto completo
(disposizioni organizza ve e stru urali per l’implementazione di programmi di controllo delle infezioni, inclusi
l’accesso a professionis qualiﬁca nel controllo delle
infezioni, i ruoli di ges one e comita prepos al governo del rischio infe vo, i metodi di formazione ed
addestramento eﬃcace dei professionis sanitari).
Non sono sta iden ﬁca altri studi di qualità adeguata
e perciò si è cer che la revisione sistema ca ha perso,
qualora fosse, pochissimi studi rilevan di alta qualità.
Terzo: gli studi sono sta considera eleggibili solo se
pubblica entro 31 dicembre 2012 (incluse le pubblicazioni in formato ele ronico). Per avere un’idea delle
evidenze successive sono sta applica i termini di ricerca SIGHT di PubMed per gli studi pubblica nel
2013. Sono sta recupera 4.036 toli e abstract, di cui
65 indirizza ai 10 componen chiave, ques sarebbero sta potenzialmente eleggibili per l’inclusione in
questa revisione sistema ca (appendice). 56 di ques
hanno u lizzato strategie mul modali per migliorare
l’igiene delle mani o prevenire le ICA, come: ba eriemie correlate a disposi vi vascolari centrali, infezioni
del tra o urinario correlate a catetere urinario o pol-
moni associate a ven lazione meccanica. Quasi tu
gli ambi clinici sono sta rappresenta , con un aumento di studi svol in repar non intensivi o in ambito
ospedaliero.
Mol studi riportano risulta in merito al ruolo dei
gruppi mul disciplinari per la preparazione e l’implementazione di interven di controllo delle infezioni.
O o studi riportano informazioni de agliate sulle strategie di formazione, queste sono indirizzate ai beneﬁci
degli audit clinici (tre), al successo in caso di partecipazione ad una strategia di sorveglianza (due) e ques oni
in merito al personale e all’ergonomia (uno).
Nove studi riportano informazioni sulla cultura organizza va e la leadership. I risulta suggeriscono che i componen chiave della SIGHT sono validi e che ques temi sono probabilmente da iden ﬁcare in un numero
crescente di studi futuri.
Lo scopo di SIGHT è stato quello di iden ﬁcare gli elemen di prevenzione delle infezioni più eﬃcaci ed implementabili. La forza di questo proge o si è basata su
studi le cui evidenze rappresentano una rigorosa selezione tra cen naia di ar coli, al ﬁne di evitare quelli
con limi ed imprecisioni metodologiche. Rispe o a
questo, l’approccio dei criteri di qualità integra per la
revisione sistema ca di diversi disegni di studio è stato
di aiuto per iden ﬁcare gli studi di bassa qualità e con
repor ng incompleto. Sulla base del numero di pubblicazioni e delle dimensioni esplorate da SIGHT, la quantà rido a di evidenze può sembrare inaspe ata, ma
questo dimostra la necessità di ulteriori studi di buona
qualità con repor ng de agliato al ﬁne di migliorare la
qualità delle evidenze per le raccomandazioni.
Tu i componen chiave sono importan anche se per
convenienza sono sta numera , SIGHT non stabilisce
una priorità dell’uno rispe o ad un altro. Gli elemen
come, il controllo delle infezioni, provvedere ad un approvvigionamento di a rezzature funzionali o assumere più personale sanitario, sono azioni più concrete
rispe o ad iden ﬁcare individui promotori o creare
una cultura organizza va posi va.
La realizzazione di programmi di prevenzione mul modali e la proge azione di ques , a raverso gruppi muldisciplinari, l’addestramento orientato al team e al
compito, l’appropriato uso delle linee guida e gli audit,
possono essere applica in diversi contes economici e
14
socioculturali rispe o alla disponibilità di risorse materiali o alla partecipazione a re di sorveglianza, perché
ques lasciano ampio spazio per l’ada amento. I singoli ospedali dovrebbero essere incoraggia a deﬁnire i
componen chiave in termini di risorse e bisogni speciﬁci a raverso l’autovalutazione.
Conclusioni
La prevenzione e il controllo delle infezioni è una priorità per la sicurezza dei pazien e dovrebbe coinvolgere
tu gli operatori sanitari a tu i livelli ed essere parte
dell’organizzazione ospedaliera nel suo insieme. L’assunzione di personale deve essere tale da soddisfare le
esigenze in modo da non portare a un eccessivo carico
di lavoro. Al ﬁne della prevenzione, i programmi di controllo delle infezioni ospedaliere devono trasferire i
componen chiave all’interno di documen e programmi a uabili che prendono in considerazione il contesto
locale.
I programmi dovrebbero essere pianiﬁca da un gruppo mul disciplinare e tener conto delle linee guida locali, seguendo un strategia mul modale di intervento
che promuova la formazione sul campo e che periodicamente valu e aggiorni ove necessario. Sono indispensabili ulteriori ricerche e un accurato repor ng
dello studio per migliorare la qualità delle evidenze, in
par colare nei paesi a reddito basso e medio-basso.
Per fon bibliograﬁche, ﬁgure e tabelle si rimanda alla
versione originale dell’ar colo:
Zingg W et al for the systema c review and evidence-based
guidance on organiza on of hospital infec on control programmes (SIGHT) study group. Hospital organisa on, management, and structure for preven on of health-careassociated infec on: a systema c review and expert consensus. Lancet Infect Dis. 2015 Feb;15(2):212-224.
Disponibile on line: www.thelancet.com/pdfs/journals/
laninf/PIIS1473-3099(14)70854-0.pdf
15
ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
PR O S PE T T I VE
Strategie di prevenzione e sorveglianza delle contaminazioni
batteriche dei duodenoscopi dopo il reprocessing
Campanella O.1
1
Infermiera specializzata nel rischio infe vo - Is tuto Mediterraneo per i Trapian e Terapie ad Alta Specializzazione (ISMETT), Palermo
Negli Sta Uni ogni anno vengono eseguite circa
10 milioni di procedure endoscopiche per ragioni
diagnos che, terapeu che o entrambe. Gli strumen endoscopici gastrointes nali entrano in
conta o con le mucose, pertanto l’u lizzo di endoscopi contamina potrebbe rappresentare un
serio rischio di trasmissione di patogeni intes nali
tra pazien , e in modo par colare di Gram nega vi con potenziali gravissime conseguenze per la
salute dei pazien .
Negli ul mi anni sono sta pubblica numerosi
ar coli scien ﬁci, editoriali di esper che tes moniano il ruolo cruciale del reprocessing degli strumen endoscopici e in modo par colare i duodenoscopi, strumen u lizza per l’esecuzione delle
Colangiograﬁe Retrograde per via Endoscopica
(ERCP). Ques strumen sono dota di un canale
con leve a elevatore (Albarran), canale unico che
consente di visualizzare le vie biliari del paziente,
dal quale passano i ﬁli guida, i cateteri biliari e gli
stent. Questo canale è proge ato in maniera molto complessa e talvolta molto diﬃcile da disinfe are completamente con i tradizionali metodi
di reprocessing - ad esempio, scovolini lunghi e
prolunga spazzolamen dei canali interni (ﬁgura
1).
Tra le più recen pubblicazioni scien ﬁche sulla
trasmissione di patogeni Gram nega vi mul farmaco resisten (MDRO) annoveriamo il lavoro
di Epstain et al¹ nel quale è evidente che la tra-
smissione di un ceppo di Escherichia coli produ ore di New Delhi metallo- β la amasi (NDM1
MBL) è stata associata all’u lizzo dei duodenoscopi (conferma molecolare a raverso la Pulse Field
Ele roforesis PFGE) in apparente assenza di una
inappropriata procedura di reprocessing degli
strumen in un Ospedale dell’Illinois. 35 dei 39
pazien posi vi al germe, erano sta so opos a
una procedura con u lizzo di duodenoscopio. Dopo la coltura microbiologica del canale interno
dello strumento, è stato isolato il medesimo germe nei 35 pazien . Dopo un a ento assessment
dell’intero processo di decontaminazione, pulizia
e ad alta disinfezione dello strumento con u lizzo
di ortho aldeide, l’Ospedale ha deciso di ado are
il metodo di sterilizzazione con ossido di E lene
(ETO) in seguito al quale non si era registrato nes-
Figura 1. De aglio dell’Albarran.
16
sun altro caso di cross trasmissione. E’ necessario
so olineare che la lavastrumen u lizzata per l’alta
disinfezione funzionava adeguatamente, che lo strumento non presentava danni alla guaina macroscopicamente visibili e che il personale adde o al reprocessing
era adeguatamente formato e competente. La cri cità
che emerge da questo studio è la necessità di rivalutare l’intero reprocessing ovvero se le a uali procedure
approvate anche da Food and Drug Administra on
(FDA) fossero adeguate a garan re l’assenza di crosstrasmissione di microrganismi patogeni tra pazien
so opos a procedure endoscopiche che prevedono
l’u lizzo dei duodenoscopi e/o di tu gli altri strumen
dota di leva Albarran in considerazione della lunghezza, dei canali molto stre , della presenza di un angolo
diﬃcile da raggiungere con le procedure di spazzolatura e pulizia. La presenza della leva espone ad un elevato rischio di contaminazione microbica realmente diﬃcile da rimuovere nonostante la disinfezione di alto
livello.
E’ necessario so olineare che in mol casi, gli strumen endoscopici e altri disposi vi invasivi risterilizzabili, sono sta al centro di epidemie e cluster di infezione in tu o il mondo e spesso, ques even sono
riconducibili a inadeguate e inappropriate procedure di
pulizia e di disinfezione correlate ad errore umano e
disa enzione del personale sanitario adde o.
Inoltre, CDC Atlanta e autorevoli società scien ﬁche
anche Italiane (es SIGE - Società Italiana Gastroentero-
logia) hanno pubblicato le linee guida sul reprocessing
degli strumen . Benchè numerosi studi abbiano dimostrato che la rigorosa adesione alle linee-guida rappresen il principale metodo di prevenzione della crosstrasmissione3,4, altri studi hanno dimostrato che nonostante le procedure previste, alcuni momen procedurali vengono frequentemente disa esi, come lo spazzolamento frequente dei canali interni degli strumen
con u lizzo di brush molto lunghi e monouso⁵. L’introduzione in commercio delle lavastrumen automa che, ha consen to di migliorare le performance degli
operatori nonché la sicurezza per i pazien .
Le cri cità emerse nella valutazione dell’interno processo da W. A. Rutala⁹, evidenziano che la contaminazione degli endoscopi rappresenta un problema so os mato perché in molte stru ure sanitarie, non è presente alcun sistema di sorveglianza né epidemiologica,
né microbiologica sugli strumen stessi che non consente di riconoscere il problema in tempo reale, quindi
di porre tempes vamente eventuali strumen e interven corre vi prima che si veriﬁchi un outbreak. Lo
studio di Epstein et al¹ esplicita e de aglia quale metodo di sorveglianza implementare solo in seguito alla
presenza di un outbreak di E. coli produ ore di NDM 1.
Sarebbe u le, invece, che queste esperienze servissero
a tu e le stru ure sanitarie per implementare i protocolli di sorveglianza periodici per consen re di iden ﬁcare eventuali problemi in modo precoce.
Il margine di sicurezza degli strumen endoscopici do-
Figura 2. De aglio del duodenoscopio TJF 160VR (con estremità rimovibile) e nuovo TJFQ180V (con estremità non
rimovibile)
17
po il reprocessing è minimo perché gli endoscopi sono
altamente contamina da un numero elevato di microrganismi. I canali interni degli strumen contengono
10⁸⁻¹⁰ Log di patogeni enterici. La pulizia manuale rimuove da 4 a 6 Log e il reprocessing per altri 4-6 Log.
Tu avia il margine di sicurezza di ques strumen rimane minimo (0-2 Log)¹⁰. Ogni deviazione dal reprocessing a eso può tradursi in un fallimento del buon esito
della procedura con il conseguente rischio di cross trasmissione per i pazien successivi. Questo basso margine di sicurezza è pra camente sovrapponibile a quello
a eso per gli strumen chirurgici.
Che cosa fare quindi?
Gli autori suggeriscono di procedere con ordine coinvolgendo tu e le ﬁgure professionali che abbiamo
competenze in ambito di Infec on Control:

leadership aziendali (Direzione Sanitaria, Direzione Infermieris ca);

team Infec on control, ove presente Infermiere
Specializzato Rischio Infe vo;

infe vologi;

microbiologi;

capo dipar mento servizio Endoscopia diges va

coordinatore infermieris co Endoscopia diges va;

infermieri responsabili della formazione e aggiornamento del personale (ove presente).
Inoltre si enfa zza la necessità di condividere le cri cità
e le strategie e interven corre vi con tu o lo staﬀ
infermieris co e di supporto del servizio di Endoscopia
Figura 3. De aglio anello so o la leva del TJFQ180V, dopo la rimozione meccanica, durante la coltura e con il microscopio ele ronico
18
(empowerment).
Nell’esperienza di Verfaillie et al⁷ l’introduzione di un
nuovo duodenoscopio u lizzato per l’esecuzione delle
ERCP, dotato di un design innova vo che però non consen va di rimuovere il cappuccio terminale (ﬁgura 2),
ha determinato l’insorgenza di numerosi casi d’ infezione (22 pazien su 30) sostenu da Pseudomonas aeruginosa produ ore di enzima VIM-2.
Per valutare il ruolo del nuovo duodenoscopio nell’outbreak dell’evento, si è resa necessaria l’is tuzione di
una Task Force aziendale, implementazione di audit
speciﬁci, revisione dell’intero reprocessing, esecuzioni
di ripetu campionamen microbiologici dei canali interni dello strumento e inﬁne rimozione (ro ura)
dell’estremità rimovibile per essere cer di raggiungere
le par interne dello strumento so o la leva per riuscire a boniﬁcarla adeguatamente.
Le colture microbiologiche eseguite sui 22 pazien e
nello spazio so o la leva elevatrice u lizzata per le forbici dopo la rimozione manuale del cappuccio terminale (O-ring), erano risultate tu e posi ve per lo stesso
clone di Pseudomonas aeruginosa VIM-2 confermato
da test di biologia molecolare (PFGE, ﬁgura 3).
L’outbreak è terminato in seguito al ri ro del duodenoscopio dal servizio di endoscopia diges va.
Pseudomonas aeruginosa viene riportato in numerosi
studi come il germe più frequentemente responsabile
di cross trasmissione tra pazien so opos a procedure di endoscopia diges va e broncoscopie¹¹ e in caso di
outbreaks la causa principale è stato l’inadeguato reprocessing.
In risposta a questo evento, il 15 Gennaio del 2013 la
casa produ rice Olympus ha pubblicato un AVVISO di
SICUREZZA nel quale enfa zza l’importanza della scrupolosa procedura di pulizia e decontaminazione, specialmente nella zona della leva elevatore a raverso
una adeguata inclinazione della leva stessa a 45° per
consen re l’adeguato spazzolamento della parte so ostante al ﬁne di rimuovere grossolanamente le secrezioni biliari quindi la carica microbica. Con una ulteriore
nota pubblicata il 4 Agosto 2014, Olympus invita ad
u lizzare uno spazzolino monouso aggiun vo più lungo
del precedente per garan re una più scrupolosa pulizia. In conclusione questo studio evidenzia che gli strumen dota di Albarran rappresentano un reale rischio
di trasmissione di patogeni nonostante l’adesione alle
procedure di reprocessing e che prima di introdurre
nuovi strumen dota di design innova vi, occorrerebbe eseguire delle colture di sorveglianza per essere cerche il loro u lizzo sia sicuro per i pazien .
La risposta di CDC Atlanta
Nonostante gli outbreaks di infezioni ba eriche associate agli endoscopi ﬁnora, fossero associa alle inadeguate procedure di pulizia e disinfezione, le recen
esperienze hanno evidenziato la trasmissione di germi
MDR tra cui CRE (Carbapenem – resistant Enterobacteriaceae) e altri ba eri gram nega vi, in assenza di disa enzione da parte del personale o applicazione dei
protocolli aziendali. Pertanto anche i CDC Atlanta hanno ritenuto mandatorio pubblicare questo Protocollo
ad interim per la sorveglianza e prevenzione della contaminazione ba erica dei duodenoscopi in seguito al
reprocessing (2015).
“Interim Protocol for Healthcare facili es regarding
Surveillance for Bacterial Contamina on of Duodenoscope a er Reprocessing”⁹
Questo documento, concepito inizialmente per i soli
duodenoscopi, può e deve essere u lizzato come strumento u le per tu e le stru ure sanitarie nelle quali si
u lizzano endoscopi ﬂessibili dota di un meccanismo
elevatore. L’intento di questo documento è quello di
essere un supplemento e non un sos tuto né di volere
modiﬁcare le raccomandazioni della casa produ rice in
merito al reprocessing.
Si enfa zza l’importanza delle colture di sorveglianza
eseguite periodicamente sugli strumen , purchè questo non si sos tuisca alla necessità di garan re un adeguato processo di formazione del personale preposto e
che ci siano delle ﬁgure professionali che supervisionino l’intero processo.
Inoltre, prima di iniziare la pianiﬁcazione delle colture
di sorveglianza, si suggerisce l’a vo coinvolgimento
del Dire ore del laboratorio di microbiologia, del personale clinico coinvolto, dello staﬀ responsabile del
controllo delle infezioni, epidemiologi, risk manager e
leadership clinica della stru ura sanitaria.
Il protocollo si ar cola in cinque pun fondamentali:

Signiﬁcato e importanza del reprocessing degli
19
endoscopi (ispezione, pulizia manuale, disinfezione, asciugatura, conservazione)

Colture di sorveglianza dei duodenoscopi (quan
e quali pi di campionamen eseguire sugli strumen durante l’anno e cosa fare in caso di outbreak)

Azioni corre ve in caso di posi vità (come interpretare le posi vità, esistono dei valori acce abili?)

Informazioni ai pazien e no ﬁca dei casi di
cross trasmissione (consenso informato, tracciabilità degli endoscopi, sorveglianza e indagine
epidemiologica post-esposizione)

Formazione del personale e veriﬁca delle competenze (all’inizio dell’a vità lavora va, annualmente e in caso di outbreak).
1. Il reprocessing
Ogni ospedale dovrebbe veriﬁcare almeno annualmente, la conoscenza e l’adesione del personale al corre o
reprocessing ponendo par colare a enzione a:


Ispezione e pulizia manuale: veriﬁcando che il
meccanismo elevatore venga adeguatamente
sollevato prima di essere pulito e spazzolato e
che non vi siano secrezioni macroscopicamente
visibili. Negli elevatori con cappuccio rimovibile,
alcuni autori suggeriscono di visualizzare la parte
inferiore con microscopio ele ronico
Asciugatura: assicurarsi che i canali del duodenoscopio e dell’elevatore siano adeguatamente
asciuga prima di essere conserva . Per garan re questa a vità, molte lavastrumen automa che prevedono un ciclo terminale con alcool seguito da un ﬂusso d’aria sterile. Se i canali non
sono completamente asciu è possibile che l’eventuale carica ba erica residua si mol plichi
formando un bioﬁlm che poi risulta diﬃcile da
rimuovere e rappresenta un serio rischio di contaminazione persistente
2. Colture di sorveglianza dei duodenoscopi
Sorveglianza: la coltura periodica dei canali interni degli
strumen endoscopici non è prevista dalle procedure
di Infec on Control degli USA. Le recen pubblicazioni
inserite anche in questo lavoro, hanno imposto a molte
stru ure sanitarie, anche in considerazione della popolazione di pazien che vi accedono (es. trapianta d’organo), di prevedere ques campionamen . Nelle ﬁgure
4 e 5 sono indicate due pi di proposte con algoritmo
rela vo al po di provvedimento corre vo (ﬁgura 4
eseguire colture su tu gli strumen dopo 60 ERCP
oppure una volta al mese, Figura 5 eseguire colture su
tu i duodenoscopi al termine di ciascuna procedura).
La frequenza o male non è stata ancora stabilita. In
altre esperienze si raccomanda un intervallo dalle 4
se mane all’anno¹². Alcune stru ure hanno eseguito i
campionamen con frequenza se manale (esempio il
venerdì, non u lizza per 48 ore nel ﬁne se mana).
Oppure altre stru ure, hanno deciso di eseguire il campionamento dopo ogni reprocessing su tu i duodenoscopi.
Le colture possono includere i canali interni dello strumento e la parte distale del duodenoscopio. Ogni
stru ura sanitaria ada a il metodo di campionamento
in base alle risorse di cui dispone. La sensibilità del metodo non è ben determinata. Occorre precisare che
una coltura nega va non esclude completamente che il
duodenoscopio non sia contaminato. In caso di campionamento posi vo, le azioni da intraprendere possono essere diverse in base al po di germe e alla sua
carica microbica.
3. Azioni corre ve in caso di posi vità
I CDC dis nguono i pi di crescita ba erica in “LOW
CONCERN” (LC poca rilevanza) e “HIGH CONCERN” (HC
grande rilevanza). Se adeguatamente riprocessa , il
campionamento microbiologico non dovrebbe mostrare alcuna crescita ba erica di patogeni (ovvero tu i
germi che possono essere responsabili di mala e) come i Gram nega vi (es. Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, o altre Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa), oppure Staphyloccoccus aureus e gli enterococchi.
A volte i campionamen possono essere posi vi per un
basso numero di colonie di germi LC quali gli staﬁococchi coagulasi-nega vi con esclusione di Staphylococcus
lugdunensis, Bacillus species, di eroidi, che potrebbero
essere il risultato di una contaminazione durante il
campionamento. Questo po di posi vità può dipendere da numerosi fa ori quali il reprocessing, la manipolazione degli strumen e il metodo di campionamento
20
Figura 4. Algoritmo di campionamento microbiologico periodico duodenoscopi dopo 60 procedure oppure una volta
al mese (Fonte CDC Interim Duodenoscope Sampling Algorithm)
21
Figura 5. Algoritmo e frequenza del campionamento microbiologico dopo ogni procedura (Fonte CDC
Interim Duodenoscope Sampling Algorithm)
22
u lizzato. Di solito, un numero di unità forman colonie (CFU) di LC <10 non richiederebbe alcun intervento
corre vo. In caso di un numero di CFU > 10, la stru ura ospedaliera ha facoltà di intraprendere le azioni corre ve che ri ene opportune in base anche all’esito dei
campionamen preceden (cri cità cronica?). Qualsiasi numero di colonie di germi HC (anche una sola colonia) richiede immedia interven e sorveglianza epidemiologica.
Il duodenoscopio posi vo deve essere posto in
“quarantena” ﬁno al risultato delle colture microbiologiche. Tu i duodenoscopi con colture posi ve non
dovrebbero essere u lizza ﬁno a quando le colture
non saranno nega ve.
Tu gli ospedali dovrebbero implementare un sistema
di tracciabilità degli strumen u lizza sui pazien per
ogni procedura al ﬁne di iden ﬁcare rapidamente i pazien per i quali è stato u lizzato lo strumento potenzialmente contaminato.
In alcune stru ure si u lizza un metodo si sorveglianza
alterna vo al campionamento microbiologico che
sfru a la bioluminescenza e la presenza di ATP
(adenosina trifosfato) ovvero l’eventuale presenza di
residui di materiale organico sullo strumento. Tra asi
di un metodo non speciﬁco, che non riesce a stabilire
una correlazione tra l’eventuale crescita ba erica e la
trasmissione del germe al paziente. L’unica informazione è rela va alla qualità del reprocessing.
Durante gli outbreak
Le colture di sorveglianza devono essere eseguite durante le epidemie per iden ﬁcare eventuali duodenoscopi contamina e/o assicurare che l’u lizzo degli
strumen sia sicuro.
Le colture di sorveglianza nega ve da sole non escludono che l’eventuale strumento non sia contaminato e
che possa essere fonte di cross-trasmissione.
Se l’indagine epidemiologica conferma il ruolo dei duodenoscopi nella catena di trasmissione, si suggerisce di
eseguire una serie di campionamen (es. da 3 a 5) dopo ciascun reprocessing prima di riu lizzare lo strumento.
Per il metodo di campionamento suggerito dai CDC
consultare il link Interim Duodenoscope Sampling Method
h p://www.dev.cdc.gov/hai/se ngs/lab/labduodenoscope-sampling.htlm
Azioni corre ve
Ogni duodenoscopio posi vo per organismi HC o elevata carica di LC deve essere riprocessato e so oposto
nuovamente a coltura e riu lizzato solo in seguito a
campionamento microbiologico con esito nega vo, per
garan re che non vi sia alcuna carica ba erica. In caso
di conferma della posi vità si rende necessario veriﬁcare che le raccomandazioni indicate dal fabbricante in
merito al reprocessing vengano applicate pedissequamente dal personale preposto tramite veriﬁca delle
conoscenze, delle competenze e osservazione dire a
sul campo. Parallelamente, occorre veriﬁcare/
escludere la presenza di danni, ro ure al disposi vo
(es. guaina bucata) chiedendo un intervento di manutenzione e veriﬁca da parte della di a.
Oltre alle veriﬁche sullo strumento e sul personale, è
necessario avviare un’indagine epidemiologica su tu i
pazien controllando tu i risulta delle colture (ove
eseguite) per deﬁnire il ruolo degli strumen come veicolo di trasmissione tra tu i pazien posi vi .
Informazioni ai pazien
trasmissione
e no ﬁca dei casi di cross-
Tu i pazien so opos a procedure con i duodenoscopi dovrebbero essere informa sugli eventuali rischi
di cross-trasmissione di germi (patogeni e non patogeni) associa alla procedura, in fase di consenso prevenvo.
Tu e le stru ure sanitarie dovrebbero implementare
un sistema di tracciabilità sull’uso degli strumen endoscopici al ﬁne di iden ﬁcare precocemente i pazien
per i quali è stato u lizzato lo strumento contaminato.
In caso di posi vità per organismi HC, la decisione di
no ﬁcare l’evento ai pazien posi vi e a tu quelli
espos è a discrezione della Direzione dell’Ospedale,
Dipar mento di Infec on Control e Risk Manager. Nei
casi di posi vità dei duodenoscopi nei confron di germi mul -farmaco resisten (es. CRE) occorre eseguire
uno screening a tu i pazien espos seguendo le rac-
23
comandazioni dei CDC CRE toolkit. www.cdc.gov/HAI/
pdfs/labSe ngs/Klebsiella_or_Ecoli.pdf. Questo al ﬁne
di implementare le precauzioni aggiun ve di isolamento in modo tempes vo e/o in caso di ricoveri successivi.
Formazione del personale e veriﬁca delle competenze
Assicurare che il personale che esegue il reprocessing
degli strumen abbia ricevuto adeguata formazione e
che le competenze vengano veriﬁcate con frequenza
annuale, dire amente sul campo e ogni volta che si
veriﬁca un outbreak o pseudo-outbreak. E’ indispensabile che la stru ura sanitaria abbia delle poli che e
procedure scri e e ben de agliate e che siano condivise e conosciute dal personale; sarebbe preferibile che il
personale dedicato al reprocessing abbia le cer ﬁcazioni/a estazioni speciﬁche del se ore.
L’esperienza dell’ IRCCS ISMETT
ISMETT (Is tuto Mediterraneo per i Trapian e Terapie
ad alta Specializzazione) è dotato di un dipar mento di
endoscopia diges va nel quale ci eseguono un numero
considerevole di procedure sulle vie biliari (es. ERCP),
per le quali è previsto l’u lizzo dei duodenoscopi.
METODO. In accordo con il CIO, la Direzione Sanitaria,
l’ISRI, il microbiologo e il responsabile del Dipar mento
di Endoscopia Diges va, all’ISMETT è in vigore una polica aziendale sui controlli microclima ci e microbiologici ambientali secondo la quale sono previs anche dei
campionamen microbiologici di tu gli strumen endoscopici con cadenza semestrale.
Le lavastrumen in dotazione del servizio sono passan
(ne a separazione tra area pulita e sporca), garan scono una disinfezione di alto livello (acido perace co),
sono dotate di soﬁs cato sistema di tracciabilità sia
dell’operatore, che dell’intero reprocessing. Sono presen inoltre due armadi ven la con ﬁltri assolu nei
quali vengono conserva e traccia tu gli strumen
puli . Il sistema di tracciabilità consente di documentare tu e le fasi del processo a raverso l’archivio automa co via so ware interfacciato con la cartella clinica.
RISULTATI. Nel 2012 sono sta esegui i campionamen microbiologici su 47 strumen endoscopici, nel
mese di Se embre 8 endoscopi sono risulta posi vi, 7
dei quali per poche colonie di Staphylococcus epidermidis, 1 per Pseudomonas aeruginosa. Lo strumento è
stato immediatamente rimosso dal servizio, riprocessato e so oposto a coltura. Successivamente il duodenoscopio è stato ripris nato all'uso solo dopo aver rimosso il bioﬁlm, sos tuito l'intero canale interno
(intervento eseguito dalla di a produ rice in laboratorio esterno) e dopo esito nega vo del colturale.
Nel 2013 sono sta so opos a coltura 19 strumen , 1
è risultato posi vo per Staphylococcus epidermidis.
Se embre 2014 sono sta so opos a coltura 2 gastroscopi, 2 colonscopi, 1 duodenoscopio e un ecoendoscopio lineare, due dei quali risulta posi vi per
KPCR in entrambi gli strumen dota di leva elevatrice
(Albarran). Per la risoluzione del problema, entrambi gli
strumen sono sta pos in “quarantena” e so opos
a coltura da parte di un biologo dedicato. I campionamen ripetu il 20 Marzo 2015 e successivamente il 17
Giugno 2015 mostrano assenza di crescita.
Aprile 2015: in assenza di un campionamento microbiologico posi vo, si è manifestato un caso di sepsi da
KPCR in paziente ambulatoriale, so oposto a ERCP
presso l’ Is tuto. E' stata avviata un'indagine epidemiologica, veriﬁcato quali e quan pazien hanno eseguito
procedure con il medesimo strumento grazie al sistema
di tracciabilità, in quali pazien erano state eseguite
colture di sorveglianza e con quale risultato. L'endoscopio u lizzato è stato messo in "quarantena", nuovamente so oposto a coltura che ha confermato l'assenza di crescita microbica.
Novembre 2015: per confermare l’appropriatezza del
reprocessing, in accordo con il Comitato infezioni ospedaliere, tu gli strumen endoscopici sono sta so opos a coltura al termine di ogni procedura per una
intera se mana. Nessuno dei 68 strumen analizza
ha presentato crescita di germi patogeni, 1 solo campione con 53 CFU/ml di germi LC.
CONCLUSIONI. Nonostante lo staﬀ del servizio di endoscopia fosse adeguatamente formato e avesse dato
ampia dimostrazione delle conoscenze, competenze
professionali e applicazione della procedura aziendale
in vigore, si sono veriﬁca alcuni casi di contaminazione microbica negli strumen dota di Albarran. Pertanto è stata ravvisata la necessità di introdurre un nuovo
scovolino più lungo, raccomandato dalla casa produ ri-
24
ce, e di acquistare delle lavastrumen molto soﬁs cate. Al ﬁne di prevenire ulteriori casi di contaminazione
il responsabile del servizio di endoscopia ha proposto
l’acquisto di uno strumento dotato di un sistema con
leva e cappuccio terminale rimovibile quindi facile da
pulire e disinfe are da parte dell’operatore. Questo
eliminerebbe il rischio potenziale.
Tu e le stru ure sanitarie dotate di servizi di endoscopia dovrebbero valutare il rischio di trasmissione di
germi patogeni associato all’u lizzo dei duodenoscopi,
sopra u o da germi MDR, avviare un sistema di sorveglianza microbiologica ben stru urata e supportato
dalla Direzione d’Is tuto e programmi di formazione
“ad hoc” per il personale sanitario responsabile del
reprocessing.
Questo lavoro so olinea ancora una volta il ruolo cruciale dell’ ISRI all’interno delle stru ure sanitarie, par colarmente negli ospedali nei quali vengono accol
pazien ad alto rischio o nei quali la presenza di germi
MDR è ormai endemica.
Sudde o lavoro sarà presentato come abstract al DDD
Diges ve Disease Week dal 22 al 24 Maggio 2016 a San
Diego.
B
1. Epstein L, Hunter JC, Arwady MA et al. New Delhi metallo
β-lactamase-producing carbapenem-resistant Escherichia
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module_6/6_4.asp
25
ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
ST U D I
Audit sulle misure di isolamento adottate nel paziente infetto/
colonizzato da germi sentinella nel Dipartimento di Emergenza
dell’AUSL Romagna-Cesena
Casadei A, Zoli M, Ceccarelli P
1
AUSL Romagna-Cesena
Premessa. Negli ul mi anni, il progressivo miglioramento delle tecniche di assistenza ha
modiﬁcato la pologia dell’utenza ospedaliera, fenomeno che, abbinato all’allungamento
della vita media e al miglioramento delle tecniche di soccorso in emergenza, ha determinato la presenza di una popolazione ospedaliera più susce bile alle infezioni correlate
all’assistenza (ICA). Altro fa ore rilevante risulta essere l’an bio oco-resistenza: l’uso
improprio e l’abuso degli an bio ci (ATB) ha portato all’accrescimento del numero di microrganismi mul resten , così che l’insorgenza di ICA è complicata anche dalle scarse possibilità di tra amento farmacologico. Al ﬁne di prevenire la diﬀusione di ques microrganismi ed interrompere la catena di trasmissione, risulta di fondamentale importanza
ado are misure di isolamento in tu i contes assistenziali, al ﬁne di interrompere la
catena di trasmissione. Come indicato dalla le eratura scien ﬁca di riferimento, tu e le
stru ure sanitarie devono diﬀondere procedure di riferimento e veriﬁcare costantemente
la loro applicazione da parte degli operatori coinvol .
Materiali e metodi. Al ﬁne di veriﬁcare l’applicazione delle misure di precauzione aggiunve per pazien infe o colonizza da microrganismi mul resisten , inclusi tra quelli
considera “sen nella”, è stato realizzato uno studio osservazionale con la metodologia
dell’audit clinico. Lo studio è era rivolto alle UU.OO. del Dipar mento Emergenza
dell’AUSL Romagna Cesena, condo o a raverso la raccolta dei da stru urali e osservazioni dire e del comportamento degli operatori sanitari con l’u lizzo di strumen di raccolta da costrui ad hoc. I risulta o enu sono sta confronta con gli standard di riferimento, deﬁni nella fase di pianiﬁcazione dell’audit .
Risulta . I risulta evidenziano la presenza di tu gli elemen stru urali ﬁnalizza
all’interruzione della catena di infezione, e un u lizzo degli strumen di segnalazione coerente alle procedure di riferimento. In linea generale l’adesione degli operatori alle misure
di prevenzione ha raggiunto valori che si avvicinano agli standard di riferimento, anche se
vi sono comportamen perfezionabili come ad esempio l’adesione all’igiene mani e l’u lizzo degli indumen barriera. Il consumo di gel alcolico registrato nelle unità di terapia
intensiva osservate è in linea agli standard europei, in altre UU.OO. il margine di miglioramento è ancora elevato .
Conclusioni. I risulta inducono a raﬀorzare le strategie di implementazione delle buone
pra che, come l’u lizzo di metodologie a ve nella formazione di base e permanente,
nonchè la sorveglianza con nua dei comportamen sia da parte del Infermiere Specializzato nel Rischio Infe vo, sia da parte degli infermieri referen di U.O. per il processo di
prevenzione delle ICA .
26
Che cosa sapevamo già?
In Italia è stata lanciata alcuni anni fa e annualmente riproposta la campagna “Cure pulite sono cure
più sicure” mirata a promuovere l’adesione all'igiene delle mani nelle 5 indicazioni definite dagli
esperti dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che ha coinvolto ospedali di molte regioni.
Tra i suoi obiettivi vi era quello di ottenere una performance ottimale intervenendo sulla promozione
di soluzione alcolica per la frizione delle mani per dare la possibilità agli operatori di igienizzare le
mani al letto del paziente. Da un recente studio europeo di prevalenza sulle ICA e uso di antibiotici
negli ospedali per acuti, emerge che l'igiene delle mani, non sia divenuta una pratica corrente in tutti
gli ospedali italiani: nei 49 ospedali partecipanti allo studio, il consumo di prodotti idroalcolici per l'igiene mani è inferiore a 10 litri per 1000 giornate di degenza (la categoria più bassa in Europa) contro una media europea di 18,7 litri/1000 e di punte >40 litri nei Paesi scandinavi. Lo scarso utilizzo
dell’antisepsi alcolica al letto del paziente è uno degli elementi che ostacola l’adesione ottimale a tale
pratica. Tale situazione è complicata dall’inappropriato utilizzo dei guanti: è ancora pratica diffusa
indossare i guanti per assistere un paziente senza prima avere igienizzato le mani mantenere i guanti usati all’uscita dalla stanza (toccando le superfici al di fuori dell’area del paziente, ad es. carrello
medicazioni, della biancheria, maniglia della porta, ecc), non igienizzare le mani tra un cambio di
guanti e l’altro.
Nelle organizzazioni sanitarie oggi, risulta piuttosto diffuso disporre di documenti basati su solide
evidenze scientifiche data la qualità e quantità della bibliografia presente in letteratura, molto più
complesso è l’arrangiamento e l’implementazione delle raccomandazioni a livello pratico, a causa di
fattori difficilmente identificabili e prevedibili data la complessità dell’assistenza ospedaliera. L’individuazione di tali ostacoli da parte dei professionisti e soprattutto quelli addetti al controllo e prevenzione delle ICA, quali gli infermieri specializzati nel rischio infettivo (ISRI), è di basilare importanza per
migliorare gli strumenti e renderli maggiormente fruibili nelle pratiche quotidiane.
Che cosa aggiunge questo studio?
L’identificazione delle criticità a livello pratico ha permesso di rilevare le azioni di miglioramento più
urgenti da attivare, tra queste la necessità di rendere più efficace la formazione, promuovendo la
giusta percezione e consapevolezza del rischio di diffusione dei microrganismi attraverso le mani, i
guanti sporchi, la divisa non protetta dal sovracamice, la documentazione clinica trasportata al letto
del paziente ecc. L’educazione sanitaria nei confronti di pazienti/visitatori inoltre, non può essere sottovalutata, ma data la sua importanza, deve essere gestita e coordinata da “l’infermiere responsabile
del caso” il quale ha l’obbligo di accertarsi della reale comprensione del messaggio per far si che
essi possano adottare il giusto comportamento prima dell’ingresso, durante la visita e all’uscita dalla
stanza di isolamento, educandoli all’utilizzo del materiale informativo di supporto (poster, opuscoli,
brochure ecc.).
INTRODUZIONE
Negli ul mi anni il progressivo miglioramento delle tecniche mediche ed assistenziali, ha modiﬁcato la pologia dell’utenza sanitaria, fenomeno che, abbinato all’allungamento della vita media, ha determinato la presenza di una popolazione ospedaliera più susce bile
alle infezioni correlate all’assistenza (ICA). Altro fa ore
rilevante è l’an bio co-resistenza: l’uso improprio e
l’abuso di an bio ci (ATB) ha contribuito all’accrescimento del numero dei microrganismi mul farmaco
resisten , rendendo l’insorgenza di ICA, complicata
dalla scarsa possibilità di tra amento1. Da recen studi
di prevalenza sulle ICA e sull’uso di ATB negli ospedali
per acu , risulta che la frequenza media di ICA è pari al
6,3%, variando per dimensioni dell’ospedale, disciplina
di ricovero, classe di età, gravità delle condizioni cliniche di base ed esposizione a procedure invasive.
In oltre il 40% dei casi, si tra ava di infezioni gravi, che
interessavano le vie respiratorie (alta frequenza di polmoni ) e ba eriemie. L’Italia è risultata al ver ce della
classiﬁca dei paesi col maggior uso di ATB (prevalenza
pari al 44% rispe o a quella europea del 35%) e con la
maggior diﬀusione dei ceppi ba erici mul resisten :
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa e Staphylococcus aureus rappresentano più
del 40% degli isolamen (prevalentemente an bicore27
sisten ): 34% di E. coli e 65,2% di K. pneumoniae è resistente alle cefalosporine di III generazione; 48,9% di K.
pneumoniae e 39,1% di P. aeruginosa è resistente ai
carbapenemi; 58,6% di S. aureus è resistente alla me cillina (MRSA). Le classi di an bio co u lizzate più frequentemente sono i ﬂuorochinoloni, le cefalosporine di
terza generazione e le associazioni di penicilline, incluse le associazioni con gli inibitori delle ß-la amasi. Le
infezioni più frequentemente riportate sono quelle respiratorie (24,1%), urinarie (20,8%), del sito chirurgico
(16,2%) e ba eriemie (15,8%). A questa situazione si
associa un basso consumo di prodo per frizione alcolica (< a 10 litri ogni 1000 giorni di ricovero-paziente
rispe o una media europea di 18,7 litri/1000 e di punte > 40 litri nei paesi scandinavi) 2,3.
I pazien ricovera nelle terapie intensive hanno un
rischio di contrarre una o più ICA da 5 a 10 volte superiore rispe o ai pazien ricovera in altri repar ospedalieri, sia per fa ori di rischio intrinseci (ad esempio
immunodepressione) ed estrinseci (ad esempio per
esposizione a procedure invasive) pertanto l’aumento
di morbidità e mortalità in tale se ng può raggiungere
percentuali elevate 4.
Le organizzazioni sanitarie sono impegnate da anni nel
controllo delle ICA 5; una tra le varie a vità di prevenzione messe in campo, oltre alle misure generali e speciﬁche 6, è la sorveglianza basata sul laboratorio al ﬁne
di ado are precocemente, durante le prestazioni assistenziali, tu e le misure di isolamento aggiun ve necessarie ad interrompere la catena di trasmissione,
a raverso la comunicazione tempes va del microrganismo sen nella isolato presente nei materiali biologici.
L’AUSL Romagna – Cesena, come altre realtà sanitarie,
ha ado ato il modello di “iden ﬁcazione e rivalutazione del rischio infe vo” in base a tre livelli (alto, medio
e basso rischio di trasmissione), che ene in considerazione la localizzazione e pericolosità del microrganismo, le condizioni cliniche e il grado di collaborazione
del paziente, nonché la pologia di prestazioni assistenziali correlate, descri o nelle procedure aziendali
trasversali emesse nel 2010 7.
Al ﬁne di veriﬁcare la presenza di requisi stru urali
fondamentali per l’applicazione delle misure di isolamento, l’adozione di precauzioni standard e aggiun ve
da parte del personale di assistenza per la sicurezza dei
pazien ricovera nelle UU.OO. e valutare l’applicabilità nella pra ca assistenziale delle misure raccomandate, è stato organizzato dalla direzione infermieris ca e
tecnica (DIT) un audit clinico 8,9, di concerto con la direzione medica di presidio (DMP).
OBIETTIVO
L’obie vo generale dell’audit era quello di valutare
l’adesione alle procedure aziendali trasversali “Misure
di isolamento in ambito sanitario” 10, “Ges one del paziente infe o-colonizzato da germi sen nella” 7 e
“Igiene delle mani” 11 per la prevenzione di infezioni
correlate all’assistenza, nelle UU.OO. del Dipar mento
Emergenza e veriﬁcare che fossero presen le condizioni stru urali, organizza ve e materiali per renderle
applicabili a livello pra co.
CAMPIONE
Requisi stru urali di 7 UU.OO. del Dipar mento di
Emergenza AUSL Romagna-Cesena:
Ortopedia
(Ortogeriatria e Ortotraumatologia), Medicina d’Urgenza, Cardiologia, Unità di Terapia Intensiva cardiologica
(UTIC), Terapia Intensiva 1 (T1), Terapia Intensiva 2
(TI2) e Centro Grandi Us ona (CGU);
Pazien ricovera in tali UU.OO. di cui si era appresa la
posi vità per microrganismo sen nella ad alto rischio
di diﬀusione, a raverso il laboratorio unico di Area Vasta Romagna;
Operatori sanitari e i visitatori che entravano in conta o con le categorie di pazien iden ﬁcate.
MATERIALI E METODI
La metodologia u lizzata è stata “il ciclo dell’audit” e
condo a nel periodo Aprile - Maggio 2015, gli strumendi raccolta da sono sta 3 moduli, dei quali i primi
due appositamente predispos :
 check-list 1 “Indicatori di stru ura”;
 check-list 2 “Adozione misure di isolamento”;
 scheda di osservazione proge o OMS “Cure puli-
te sono cure più sicure”.
Il tempo stabilito per la durata delle osservazioni era di
28
circa 20-30 minu in base all’intensità delle prestazioni
assistenziali svolte nell’area paziente. I sopralluoghi
sono sta a va come di seguito descri o.
FASE DI PREPARAZIONE:
1. no ﬁca del colturale posi vo per microrganismo
sen nella a raverso messaggio in casella preferenziale di posta ele ronica presso Area Governo assistenziale Risk-Management c/o DIT –
(Laboratorio Unico di Area Vasta Romagna);
2. visualizzazione del referto e comunicazione telefonica immediata all’U.O. (ISRI);
3. iden ﬁcazione del rischio di trasmissione
(infermiere referente del rischio infe vo della
rete Semmelweis/infermiere di U.O./team assistenziale);
4. a vazione degli osservatori e deﬁnizione dell’orario del sopralluogo (solitamente nella giornata
successiva al ﬁne di lasciare il tempo agli operatori dell’U.O. di predisporre l’ambiente ed
ado are le misure di precauzione da parte di
ISRI).
dard che erano sta deﬁni acce abili in fase di programmazione dell’audit.
RISULTATI
La popolazione in studio è risultata essere pari a 27
pazien in quanto dei 32 colonizza /infe da microrganismo sen nella ricovera nelle UU.OO. iden ﬁcate,
5 sono sta esclusi per le seguen ragioni: 1 paziente al
momento del sopralluogo era stato trasferito in altra
U.O. non facente parte del dipar mento di emergenza,
1 paziente era deceduto il giorno prima di quello des nato all’osservazione e 3 pazien non erano in possesso dei requisi di inclusione poiché risulta a basso
rischio di trasmissione. La provenienza dei pazien era
distribuita come descri o nel graﬁco 2: Ortopedia
(Ortogeriatria e Ortotraumatologia), N. 1 paziente, Medicina d’Urgenza, N. 5 pazien , Cardiologia, N.1 paziente, Unità di terapia Intensiva cardiologica (UTIC), N.2
pazien , Terapia Intensiva 1 (T1), N. 5 pazien , Terapia
Intensiva 2 (TI2), N. 1 paziente e Centro Grandi Us ona (CGU), N. 12 pazien .
FASE DI CONTROLLO:
5. sopralluogo in U.O.: compilazione della check-list
1 “Indicatori di stru ura” (solo una volta in ogni
UU.OO.) con la collaborazione del Coordinatore
e osservazioni dire e con l’obie vo di rilevare la
conformità della predispozione dell’isolamento e
dei materiali di consumo, nonché la corre ezza
dei comportamen delle persone che frequentavano tale area compilando la check-list 2
“Adozione misure di isolamento” e la scheda di
osservazione proge o OMS “Cure pulite sono
cure più sicure” (infermieri osservatori);
Grafico 1. Popolazione in studio
FASE DI ELABORAZIONE DATI:
6.
trasferimento ed elaborazione da su foglio di
lavoro excel predisposto ad hoc (infermieri osservatori/ISRI);
7.
analisi dei risulta e iden ﬁcazione delle azioni
di miglioramento (infermieri osservatori-ISRI);
8.
deﬁnizione degli interven e pianiﬁcazione del re
-audit (infermieri osservatori-ISRI).
I risulta o enu sono sta confronta con gli stan-
Grafico 2. Distribuzione della popolazione nelle UU.OO.
29
I microrganismi isola nei vari colturali erano appartenen a 6 ceppi diversi; Acinetobacter baumanii è stato
quello più frequentemente riscontrato. Dieci dei dodici
pazien posi vi osserva in CGU, erano correla ad un
evento epidemico protra o da mesi. Qua ro dei cinque pazien posi vi osserva in TI1 erano correla a
due piccoli cluster (termina in breve tempo), provocada Proteus mirabilis (due pazien ) e da Pseudomonas aeruginosa (due pazien ). I casi presen negli altri
repar , non sono risulta correlabili tra loro.
La provenienza dei materiali biologici in cui sono sta
isola i microrganismi sen nella è stata la seguente:
secrezioni respiratorie da bronco aspirato (17 campioni
posi vi), pus/essudato cutaneo (7 campioni posi vi),
materiale gastroenterico (2 campioni posi vi) e urina
(1 campione posi vo).
Acinetobacter baumanii è risultato localizzato in BAS (5
casi) e cute (6 casi). Staphilococco aureus si è presentato in 5 pazien localizzato in BAS (4 casi) e cute (1 caso). Escherichia coli si è manifestato su 4 pazien localizzato su BAS (3 casi) e urine (1 caso). Pseudomonas
aeruginosa è stato isolato nel BAS di 3 pazien e Proteus mirabilis nel BAS di due pazien . Clostridium diﬃcile è emerso nei campioni di feci di due pazien .
Poiché il grado di dipendenza dei pazien inﬂuisce sul
rischio di diﬀusione dei microrganismi, tale informazione è stata raccolta e di seguito riportata: 22 pazien
sono risulta non autosuﬃcien (completamente dipenden dal personale di assistenza nello svolgere le
funzioni di base, es. us ona , pazien in coma, grandi
trauma zza ecc.); 5 pazien sono risulta parzialmente dipenden (con necessità di aiuto da parte del personale nello svolgere le a vità di base come lavarsi,
ves rsi, mangiare, urinare, ecc.). La collocazione del
paziente infe o/colonizzato, è stata in 13 casi la stanza
singola e in 13 casi l’isolamento spaziale. Solo in un
caso è stata predisposta una coorte di 2 pazien colloca nella stessa stanza (in CGU in presenza dell’evento
epidemico di Acinetobacter baumanii).
Grafico 3. Localizzazione dei microrganismi .
Grafico 4. Specie di microrganismi per localizzazione .
riscontrate 90 opportunità di igiene mani suddivise nei
Grafico 5. Caratteristiche dei pazienti in studio .
L’igiene delle mani è la principale misura di prevenzione delle ICA, per tale mo vo è importante rispe are le
raccomandazioni delle linee guida internazionali e monitorare l’adesione degli operatori a tale pra ca 12.
Durante i sopralluoghi per le osservazioni sui comportamen degli operatori durante l’assistenza, sono state
Grafico 6. Tipologie di isolamento adottate .
30
5 momen OMS (vedi allegato 3). L’adesione alle indicazioni è stata registrata a raverso le apposite schede
che perme ono di segnalare la corrispe va azione
posi va/nega va ad ogni opportunità, diﬀerenziando
categoria e pologia della persona osservata sia essa
un operatore sanitario o un visitatore. Le persone osservate sono state n. 43, suddivise nelle seguen categorie: ﬁsioterapis , infermieri, medici, operatori sociosanitari (OSS), operatori adde al trasporto (barellieri)
e visitatori, nella misura descri a nel graﬁco n. 7.
La categoria infermieris ca (essendo quella maggiormente rappresentata nelle UU.OO. e anche quella che
ha più occasioni di conta o col paziente), ha rappresentato il 61% di tu e le osservazioni. Il 59% delle osservazioni sono state suddivise tra visitatori (16%), ﬁsioterapis e medici (12%), OSS (7%), barellieri (2%).
Le azioni posi ve comprendevano il lavaggio con acqua
e sapone o la frizione con gel alcolico, quelle nega ve
consideravano l’omissione dell’igiene delle mani o l’avere indossato o tolto i guan senza igienizzare le mani. L’adesione totale è stata del 68% di azioni posi ve.
La suddivisione delle osservazioni nelle 5 indicazioni
OMS è risultata come descri o nel graﬁco 9: le occasioni più riscontrate sono state la n. 4 “ Dopo il conta o
col paziente”, la n. 1 “Prima del conta o col paziente”,
e la n. 5 “Dopo il conta o con l’ambiente del paziente”.
Sono state osservate poche occasioni nell’indicazione
n. 2 “Prima di una manovra ase ca” e n. 3 “Dopo
il conta o con liquido
biologico”. La maggiore
adesione è stata riscontrata nelle indicazioni 3 e
4.
Il consumo del gel alcolico è considerato un indicatore
della
qualità
dell’assistenza
poiché
possiede una maggiore
eﬃcacia rispe o agli altri
prodo per l’igiene mani
e perme e l’adesione al
le o del paziente. Lo
standard minimo dei consumi desiderato era ﬁno
al 2013 di almeno 10 litri
Grafico 7. Adesione di igiene mani.
Grafico 8. Adesione di igiene mani.
Grafico 9. Adesione alle 5 indicazioni OMS .
31
ogni 1000 giorni di degenza/paziente (in alterna va,
era ritenuto acce abile un trend di consumo in progressivo aumento negli anni). Dal 2014 lo standard è
raddoppiato a 20 litri/1000 giorni degenza paziente per
allinearsi al consumo europeo.
Nell’U.O. di Cardiologia è stato rilevato un consumo
che non raggiunge i 10 litri/1000 giorni di degenza/
paziente anche se nei tre anni presi in considerazione
(2012-14), il trend risulta raddoppiato (dai 3,58 litri del
2012 ai 7,99 litri del 2014). L’andamento dei consumi
in Ortopedia è sovrapponibile a quanto rilevato in Car-
Grafico 10. Percentuale di utilizzo dei guanti .
diologia ossia insuﬃciente rispe o gli standard.
Nell’U.O. CGU, lo standard è stato raggiunto e addiri ura superato di oltre il doppio dell’a eso nel 2014.
In U.O. di Medicina d’Urgenza nonostante vi sia stato
un consumo con trend in aumento, non è stato raggiunto l’obie vo nel 2012 (6,4 litri) e nel 2014 (14,6
litri), mentre nel 2013 è stato raggiunto lo standard
desiderato con un consumo pari a 10,99 litri. In U.O.
UTIC il consumo ha raggiunto il livello desiderato nel
triennio esaminato, passando da 13,11 litri del 2012 ai
22,09 del 2014. Anche nelle Terapie Intensive 1 e 2 il
consumo ha soddisfa o le aspe a ve, sﬁorando i 30 litri nel 2014.
L’u lizzo degli indumen barriera è
importante al ﬁne di ado are le corre e misure di precauzione da conta o. Secondo le linee guida tali
indumen devono essere indossa
prima del conta o col paziente e
rimossi appena terminata l’a vità
eseguita sul paziente stesso. Nello
studio il personale e i visitatori hanno indossato i guan prima di recarsi dall’assis to nel 79% delle opportunità osservate, e nel 77% dei casi i
guan sono sta rimossi come da
procedura. Allo stesso modo il sovracamice è stato u lizzato all’ingresso nella stanza nel 73% delle
opportunità e rimosso nel 74%.
DISCUSSIONE
Grafico 11. Percentuale di utilizzo del sovracamice .
In base ai risulta dell’audit si può
aﬀermare che nelle UU.OO. esaminate, nonostante siano presen tu
gli elemen stru urali, materiali,
tecnici e organizza vi ﬁnalizza
all’interruzione della catena di infezione ed alla trasmissione per conta o mediata dal personale assistenziale, i cluster epidemici possono comunque veriﬁcarsi. Le condizioni gravi delle persone ricoverate
nelle aree cri che e nel CGU, la presenza di numerosi disposi vi invasi-
32
vi, l’assistenza intensiva e con nua fornita da un gran
numero di operatori, l’uso di ATB, contribuiscono a
rendere tali pazien altamente susce bili alla infezione/colonizzazione da germi opportunis .
Negli ambien intensivi è suﬃciente la presenza anche
di un solo caso di microrganismo sen nella (fonte di
infezione) per me ere a rischio tu gli altri pazien .
Per tale mo vo l’iden ﬁcazione tempes va e l’u lizzo
delle precauzioni aggiun ve è importante al ﬁne di limitare le ICA. Disporre di stanze singole non sempre
favorisce l’interruzione della catena di trasmissione,
anzi a volte rappresenta una falsa sicurezza che può
determinare un abbassamento dell’a enzione da parte
degli operatori e favorire la diﬀusione di germi. Il periodo di raccolta da , ha coinciso casualmente con la
.
In Italia è stata lanciata alcuni anni fa e tu ’ora annualmente condo a in mol ospedali, la campagna “Cure
pulite sono cure più sicure” mirata a promuovere l'igiene delle mani, basata sulle indicazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, come principale misura
di prevenzione per evitare la trasmissione crociata di
microrganismi. Nelle osservazioni eﬀe uate, l’adesione
è risultata carente, sopra u o se si pensa che gli operatori sono sta osserva su pazien in isolamento da
conta o (colonizza /infe da germi sen nella), dunque sorgen certe di infezione. Come in ogni studio
osservazionale, anche nel presente il personale è risultato più propenso e mo vato a rispe are tale pra ca
dopo il conta o col paziente, mentre il rispe o della
procedura prima del conta o e tra un cambio di guan
e l’altro, rimane ancora una cri cità. Nonostante i ripetu corsi di formazione, la presenza di procedure e
istruzioni opera ve, sono emerse ancora incertezze
sull’eﬃcacia e l’appropriatezza d’uso del gel alcolico
per l’an sepsi delle mani, infa nelle osservazioni riferite all’indicazione n. 3 “Dopo il conta o con liquido
biologico” si è evidenziato che in 3 occasioni su 4 è stata eseguita impropriamente la frizione delle mani col
gel alcolico. Questo prodo o, molto eﬃcace in tu e le
altre occasioni (e ancora scarsamente u lizzato), non è
indicato in presenza di mani visibilmente sporche, per
cui quando si veriﬁca tale opportunità, dovrebbe essere eseguito il lavaggio con acqua e sapone.
Il consumo di gel alcolico fornisce un indicatore di qua-
lità dell’assistenza richiesto dall’ECDC e dall’Agenzia
Sanitaria Regionale dell’Emilia-Romagna 13. Buoni risulta sono sta registra nelle UU.OO. di CGU, TI1, TI2 e
UTIC, mentre nelle altre, nonostante vi sia stato ovunque un trend dei consumi in aumento, il margine di
miglioramento è ancora elevato. A tale proposito si
riporta una considerazione tra a dalla guida all’implementazione del proge o OMS “Cure pulite sono cure
più sicure” 14 sul numero delle opportunità per l’igiene
delle mani, che può variare da 8 l’ora per il personale
adde o alle UU.OO. di degenza ordinaria a 22 l’ora per
gli adde ai repar di terapia intensiva. Questo può
spiegare la discrepanza dei consumi nelle UU.OO. prese
in considerazione nel presente studio. Nelle poche occasioni osservate, anche i visitatori non hanno igienizzato le mani quando indicato, questo dato porta a pensare che vi sia stata una carente informazione nonostante gli strumen disponibili a supporto dell’educazione sanitaria (poster, opuscoli).
L’uso degli indumen barriera è risultato inadeguato.
Non indossando guan e sovracamice prima del conta o col paziente fonte, gli operatori rischiano di contaminare in maniera massiva mani e divisa diventando
a loro volta veicolo di trasmissione per l’ambiente e per
gli altri pazien ; allo stesso modo, uscendo dalla stanza
di isolamento senza rimuovere sul posto gli indumen
contamina , inevitabilmente si rischia di diﬀondere
germi su tu o ciò con cui si entra in conta o successivamente.
Sono sta riscontra anche comportamen eccessivi
come ad esempio l’impiego di tu gli indumen barriera quando necessitavano per il caso solo guan e
sovracamice. Tali condo e possono evidenziare inadeguata conoscenza delle modalità di trasmissione del
microrgasnismo. Alcune prassi errate nell’u lizzo dei
guan sono state osservate, ad esempio: indossare un
doppio paio di guan per passare da una manovra
sporca ad una manovra pulita sul paziente, rimuovendo solo il primo paio di guan e mantenendo il secondo
(senza dunque igienizzare le mani).
CONCLUSIONI
Rispe o agli obie vi dell’audit si può concludere che,
per quanto concerne i requisi stru urali, in tu e le
UU.OO. si è rilevato il rispe o alle indicazioni aziendali;
33
in linea generale l’adesione degli operatori alle misure
di prevenzione è buona, anche se vi sono comportamen migliorabili. Al ﬁne di o mizzare la sensibilità
degli operatori alla prevenzione del rischio infe vo,
all’adesione alle buone pra che di assistenza e al rispe o delle procedure, si propone di rendere più eﬃcace l’a vità forma va di base e permanente, per s molare la corre a percezione del rischio nei professionis sanitari. Sebbene il rischio infe vo faccia già parte
del programma di studio universitario di tali professioni, spesso si tra a di moduli teorici che pur riuscendo a
fornire informazioni di cara ere generale, non sempre
chiariscono le azioni da me ere in pra ca nelle diverse
situazioni assistenziali 15. Le esperienze di rocinio molto spesso fa cano a focalizzare i principi dei corre
comportamen in quanto si osserva discrepanza tra ciò
che viene insegnato in aula e ciò che viene eﬀe uato
nella realtà assistenziale, i comportamen sono diﬀormi anche a seconda dell’U.O. frequentata.
A questo scopo sarebbe u le introdurre un laboratorio
pra co ﬁnalizzato a far comprendere come organizzare
l’unità del paziente colonizzato/infe o, l’uso corre o
dei DPI e quali comportamen ado are in una situazione concreta di assistenza. Molto s molante poterebbe
essere pianiﬁcare a vità di “peer educa on” 16 o incontri a cara ere “PBL” 17.
Oltre alla formazione di base sarebbe opportuno che
tu i professionis che hanno conta dire col paziente (medici, ﬁsioterapis , tecnici di radiologia ecc.)
possano avere accesso a corsi di aggiornamento che
perme ano loro di mantenere ed accrescere le conoscenze precedentemente acquisite, infa nella maggior parte delle esperienze realizzate presso l’AUSL Romagna, solo gli infermieri e OSS partecipano alle iniziave promosse su questa tema ca. E’ infa importante
so olineare che l’adozione delle misure di isolamento
rientra nelle responsabilità professionali di tu gli operatori.
In ul mo si ri ene necessario porre più a enzione
sull’educazione del personale non sanitario e dei familiari, care-giver e visitatori. Gli strumen (poster, opuscoli) di supporto sono largamente diﬀusi all’interno
delle UU.OO. analizzate, ma non possono sos tuire
l’educazione dire a da parte degli operatori sanitari i
quali devono assicurarsi che le informazioni vengano
corre amente recepite.
Si ri ene importante la supervisione e lo s molo educa vo con nuo da parte degli infermieri della rete
Semmelweis (infermieri referen del rischio infe vo
presen in ogni UU.OO.) per rinforzare quo dianamente i corre comportamen e per rilevare eventuali cricità che ostacolano l’implementazione delle buone
pra che. I sopralluoghi eﬀe ua di rou ne da parte
degli ISRI a ua da anni nell’AUSL Romagna Cesena,
rappresentano una risorsa che deve essere percepita
come opportunità di miglioramento del team assistenziale e non come la ricerca del comportamento inadeguato del singolo.
L’uso degli indumen barriera nelle precauzioni da conta o (sovracamici e guan ), svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione. I guan evitano la contaminazione massiva delle mani che sappiamo non essere
completamente prote e da ques presidi e l’uso del
sovracamice protegge la divisa dell’operatore dal conta o coi microrganismi. Per incen varne l’uso sarebbe
u le ricostruire a scopo dida co i 5 passi per la trasmissione dei microrganismi illustra nelle linee guida,
da mostrare agli operatori durante i corsi di formazione.
Tra le azioni di miglioramento individuate vi è anche
quella di incen vare l’uso di gel alcolico; tra le azioni
promosse vi è l’introduzione di dispenser a muro nelle
stanze / le dei pazien e nei corridoi. Si è potuto osservare che in CGU dopo l’introduzione dei disposi vi a
parete a seguito di interven di riorganizzazione / miglioramento, il consumo è risultato di quasi 50 litri/1000 giorni paziente, ne amente superiore rispe o
le altre UU.OO. osservate. L’idea di diﬀondere ovunque
i distributori di gel alcolico e di renderli più visibili e
quindi accessibili a tu i consulen e visitatori compresi, può incen vare l’uso del prodo o e aumentare non
solo il consumo (quale indicatore di assistenza di qualità), ma anche e sopra u o la sicurezza del paziente. Si
è pensato inoltre di inviare entro ﬁne anno 2015, ad
ogni dire ore e coordinatore di UU.OO. i report dei
rispe vi consumi indicando loro lo standard desiderabile da raggiungere.
La presente esperienza raﬀorza la necessità di proseguire nella strada intrapresa per promuovere nella praca clinica le strategie di prevenzione u li a contrastare la diﬀusione dei microrganismi causa di ICA. L’u lizzo dell’audit quale strumento di veriﬁca dei processi e
34
degli esi , rappresenta una strategia fondamentale per
garan re un miglioramento con nuo della qualità assistenziale e la sicurezza delle cure.
12. World Health Organization, “Guidelines on Hand Hygiene
in Health Care,” 2009
13. Agenzia Sanitaria Sociale Regione Emilia-Romagna
ASSR E-R, Indicatori per valutare le Aziende Sanitarie
relativamente ai programmi di gestione del rischio infettivo,
2014
14. Organizzazione Mondiale della Sanità, “Cure pulite sono
cure più sicure”, guida all’implementazione 2007-2007Allegato 15
15. Chiari P., Mosci D., Naldi E., Centro studi EBN,
“l’infermieristica basata su prove di efficacia, guida operativa per l’evidence based nursing”, 2006
B
1. CDC, Antibiotic resistance threats in United States, 2013,
http.//www.cdc.gov/drugresistence7threats-report-2013/
(consultato Giugno 15)
2. Agenzia Sanitaria Sociale Regione Emilia-Romagna,
“Studio di prevalenza europeo su infezioni correlate all’assistenza e uso di antibiotici negli ospedali per acuti - 2011,
Rapporto nazionale 2013
16. INDIRE, Istituto Nazionale di Documentazione ed Innovazione
e
Ricerca
Educativa,
http.//www.indire.it,
“L’educazione tra pari che passa le conoscenze”,
(consultato Settembre 2015)
17. Guide e strategie di studio “Problem based learning, appredimento basato sui problemi”, http://www.studygs.net/
italiano/pbl.htm, (consultato Settembre 2015)
3. Agenzia Sanitaria Sociale Regione Emilia-Romagna,
“Studio di prevalenza su infezioni correlate all’assistenza e
uso di antibiotici negli ospedali per acuti - 2012, Rapporto
regionale 2015
4. Agenzia Sanitaria Sociale Regione Emilia-Romagna,
“Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva” Dossier 203/2011
5. Agenzia Sanitaria Sociale Regione Emilia-Romagna, Dossier 123-2006 – Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo, http://
assr.regione.emilia-romagna.it/servizi/pubblicazioni/
dossier/DOSS123 (Consultato Giugno 15)
6. CDC/HICPAC. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. “Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings”,
2007
7. Azienda Unità Sanitaria Locale Romagna Cesena, DIT/
P27 “Gestione del paziente infetto-colonizzato da germi
sentinella”, Rev3 del 30/09/2014
8. Ministero della Salute, dipartimento della qualità‟ direzione
generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, UFFICIO
III, “L’audit clinico” Maggio 2011
9. Agenzia Sanitaria Sociale Regione Emilia-Romagna
ASSR E-R, Contributi per il governo clinico, a cura di Roberto Grilli “Audit clinico, uno strumento per favorire il cambiamento”, il pensiero scientifico editore, volume 7, Dicembre 2014
10. Azienda Unità Sanitaria Locale Romagna Cesena, DIT/
P15 “Misure di isolamento in ambito sanitario”, Rev2 del
11/07/2012
11. Azienda Unità Sanitaria Locale Romagna Cesena, DIT/
P13 “Igiene delle mani”, Rev2 del 06/09/2010
35
ALLEGATO 1. Check list indicatori di stru ura
36
ALLEGATO 2. Check list adozione misure di isolamento
37
ALLEGATO 2 (segue)
38
ALLEGATO 3. Scheda OMS per l’igiene delle mani
39
40
41
42
ALLEGATO 4. Indicatori e standard di riferimento
43
ALLEGATO 4 (segue)
44
ALLEGATO 5. Indicatori di risultato
45
ALLEGATO 5 (segue)
46
ALLEGATO 5 (segue)
47
ANIPIO ORIENTAMENTI 1/2016
P IL L OL E D I… ST OR IA
Puntata I
Dal 1994 ad oggi: breve viaggio alle origini della rivista
Orientamenti ANIPIO
Prende avvio da questo primo numero del 2016, la nuova rubrica “Pillole di… storia” che ospiterà di volta
in volta un ar colo pubblicato in passato sulle pagine della rivista, commentato da un esperto alla luce
delle conoscenze e della pra ca a uale.
Crediamo che, oltre a essere un interessante esercizio culturale, riproporre ar coli “storici” possa riservare sorprese interessan , sia per chi quegli ar coli li aveva già le 10, 15 o 20 anni fa, sia per chi fa parte
da poco di ANIPIO e a raverso i contribu del passato può trovare u li strumen per indirizzare il lavoro
futuro.
“(…) realizzare una pubblicazione tesa alla diﬀusione delle conoscenze u li alla prevenzione delle
infezioni ospedaliere. Conoscenze di base, ma anche i progressi che costantemente vengono consegui da ICI (infermieri adde al controllo delle
infezioni) e da altri operatori sanitari a raverso:
ricerche, sperimentazioni, analisi organizza ve,
revisioni bibliograﬁche, (...)” *
Con queste parole l’allora dire ore Graziano Sar
teneva a ba esimo l’avvio dei lavori della rivista
Quaderni ANIPIO (vedi ﬁgura 1), “… tolo che è
stato a entamente studiato per fare comprendere l’approccio semplice, ma eﬃcace, alle infezioni
ospedaliere, convin che il recupero delle conoscenze di base, l’uso di strumen elementari, l’impostazione di corre modelli di comportamento
ed organizza vi siano il presupposto fondamentale per la prevenzione. I contenu , infa , non saranno esclusivamente teorici, ma oﬀriranno una
vasta gamma di possibili approcci concre e riproducibili, desun dalla esperienza degli Autori”.*
Il primo numero della rivista risale al 1994 in occasione del 2° Congresso Nazionale ANIPIO svoltosi a Bologna il 14-15 o obre 1994 dal tolo
Figura 1. Immagine di porzione della coper na
del primo numero di Quaderni ANIPIO
* Testo tra o dalla Presentazione del Numero 1 di Quaderni ANIPIO a cura di Graziano Sar (pag.5).
48
"Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere. Sorveglianza,
Qualità, Protocolli, Comunicazione". I componen del
comitato scien ﬁco erano referen di diverse regioni
italiane: Paola Dallapè, Paola Fabbri, Lidia Fontana,
Giuliana Leacche, Nives Piccin, Roberta Suzzi.
Passa circa un anno e Quaderni ANIPIO diventa l’organo di comunicazione uﬃciale dell’Associazione. Cambia
la direzione, che viene aﬃdata a Maurizio Biscardi, e
prende avvio la collaborazione con Lauri Editore: viene
abbandonato il formato cartaceo quaderno A5, per
acquisire il formato A4 da rivista scien ﬁca. Cambia
anche l’impostazione graﬁca della coper na: sfondo
azzurro, logo al centro. Questa seconda longeva edizione viene pubblicata ﬁno alla ﬁne degli anni '90.
In occasione del V Congresso Nazionale svoltosi a Venezia dal 7 al 10 novembre 2001, nasce Orientamen
ANIPIO: termina la collaborazione con Lauri Edizioni, la
rivista diventa organo uﬃciale autonomo dell'Associazione e cambia nuovamente la veste graﬁca (vedi ﬁgura 3). La direzione passa a Nives Piccin, socia ANIPIO
iscri a all'albo dei giornalis .
Figura 2. Immagine di porzione della coper na del numero del 1995 di lancio della
seconda edizione di Quaderni ANIPIO
Con il primo numero del 2012 Orientamen è completamente consultabile on line sul sito di ANIPIO all'indirizzo www.rischioinfe vo.it. Il coordinamento del Comitato di Redazione passa a Roberta Suzzi che dal 1994
è sempre stata parte a va del Comitato Scien ﬁco e
del Comitato di redazione della rivista, dedicandovisi
con passione e rigore scien ﬁco, do che l'hanno resa
nel tempo punto di riferimento nazionale.
Figura 3. Immagine di porzione della coper na del primo numero di Orientamen
ANIPIO.
49
50

Scarica

Rivista ANIPIO 2016 1

Locandina Immunodeficienza 2

tappeti erbosi a3

malattie apparato respiratorio 3B

Informativa ICA

Comunicare la partecipazione Tavolo di Lavoro Nazionale

“TERAPIA ANTIFUNGINA: confronto con gli esperti. Le infezioni

OPUSCOLO INFORMATIVO PER I NEO ASSUNTI ASL3

Diapositiva 1 - Azienda USL Valle d`Aosta

INFEZIONE FERITA CHIRURGICA