“La preparazione centralizzata dei farmaci antiblastici”
24 ottobre 2006
Gestione dello stravaso di
farmaci antiblastici: il ruolo
del farmacista ospedaliero nella
stesura di linee guida per una
corretta e appropriata
prevenzione: trattamento e
allestimento del kit
Dott.ssa Paola Paochi
Servizio di Farmacia
Istituto Europeo di Oncologia
Indice
• Introduzione
ONCOLOGIA
• Definizione
• Incidenza
MOLECOLE BIOLOGICHE
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
TERAPIA CONVENZIONALE
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
STRAVASO
PROBLEMATICHE
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
STRAVASO
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
FUORIUSCITA ACCIDENTALE DI UN
FARMACO ANTIBLASTICO DA UN VASO
NELLO SPAZIO PERIVASCOLARE E
SOTTOCUTANEO DURANTE LA
SOMMINISTRAZIONE PER DIFFUSIONE O
INFILTRAZIONE DIRETTA
Indice
• Introduzione
STRAVASO DI FARMACI ANTIBLASTICI
• Definizione
• Incidenza
Necrosi e infezioni
Gravi danni cellulari
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Adeguata preparazione culturale e
tecnica del personale sanitario
Misure preventive
Corretta somministrazione
Riconoscimento tempestivo
Trattamento mirato delle complicanze insorte
Documentazione
Indice
• Introduzione
In letteratura …..
• Definizione
0.45 - 6.4% dei pazienti [1,2] *
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
[1] Laughlin RA, e altri “The management of
inadvertent subcutaneous adriamycin infiltration”
Am J Surg 137: 408-412,1979
[2] Barlock AL e altri “Nursing management of
adriamycun extravasation” Am J Nurs 79: 94-96,
1979
* Dato riferito a soli
farmaci antiblastici o a
tutte le soluzioni
somministrate e.v.?
In children, 1800 extravasations occurred over six
months after 16380 intravenous infusions of diverse
substances (11%)
40 (0.24%) of these resulted in tissue necrosis [3]
[3] Cox e altri “The management of cytotoxic-drug extravasation: guide-lines drawn
up by a working party for the Clinical Oncological Society of Australia” Med J Aust
148: 185-189, 1988
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Inoltre in altri dati di letteratura si è riscontrato che nella
popolazione pediatrica la percentuale può arrivare al 58%
delle somministrazioni endovenose effettuate **
** www.extravasation.org.uk
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
Questi dati tuttavia non
riflettono la vera incidenza
del fenomeno stravaso
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
lo stravaso non viene documentato
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
• Riassumendo
lo stravaso non viene
riconosciuto
Indice
Alcune definizioni……
• Introduzione
• Definizione
Dolore locale
Sensazione di bruciore
e/o Segni di infiammazione locale
Eventuali flebiti
Neutrale
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
Nessuna necrosi
Irritante
rapida inattivazione e metabolizzazione
• Come prevenire…
• Come trattare…
Irritazione intravascolare
Ulcerazione
Necrosi del tessuto
Vescicante
Necrotizzante
• Antidoti
• Cortisonici?
L’amputazione può
essere necessaria
• Kit di emergenza
• Documentazione
Contattare il
chirurgo plastico
Distrofia
Artrofia
Danno a nervi
Danno a muscoli, legamenti, giunture
Perdita di funzionalità del braccio
Indice
PARAMETRO
STRAVASO
IRRITAZIONE
DELLA VENA
FLARE REACTION
DOLORE
Dolore severo o
bruciore che dura minuti
o ore ed eventualmente
si calma ; generalmente
si verifica mentre il
farmaco viene
somministrato e intorno
al sito di infusioone
Sensazione di
dolore e
rigonfiamento lungo
la vena
Normalmente non c’è
dolore
ERITEMA
Eritema a chiazze o
intorno al sito di
inserzione dell’ago, non
sempre presente al
momento dello stravaso,
normalmente si
manifesta 6-12ore più
tardi
Tutta la lunghezza
della vena può
apparire arrossata o
scura
Una striatura rossa e
in rilievo si manifesta
normalmente entro
pochi minuti nella
maggior parte dei casi
lungo la linea venosa
di infusione. Ha
l’aspetto di una
chiazza a forma di
alveare
ULCERAZIONE
Si sviluppa in modo
insidioso generalmente
dopo 48-96 ore
Generalmente no
EDEMA
Severo, generalmente si
presenta
immediatamente
Probabilmente no
Può apparire lungo il
decorso della vena
REFLUSSO
EMATICO
Generalmente assente o
lento
Solitamente è
presente
Normalmente buono
Cambiamento della
qualità di infusione
Possibile
sensazione di
resistenza
all’infusione
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
ALTRO
Generalmente no
Orticaria
Indice
Potenziali meccanismi di danno
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
La fuoriuscita di un fluido a livello
dello spazio sottocutaneo va a comprimere
i vasi sanguigni, provocando una parziale
ostruzione
venosa
e
successivamente
occlusione arteriosa.
Se questo fenomeno permane a lungo può
incorrere morte cellulare e necrosi
tissutale
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
IPEROSMOLARITA’
COMPRESSIONE MECCANICA
• Kit di emergenza
• Documentazione
TOSSICITA’ CELLULARE DIRETTA
Indice
Potenziali meccanismi di danno
• Introduzione
• Definizione
IPEROSMOLARITA’
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
L’equilibrio tra liquidi intra ed extra
cellulari
è
disturbata,
per
compensare questo fenomeno il
liquido dovra’ passare dallo spazio
intracellulare a quello extracellulare.
Formazione di edema
Ischemia
Necrosi tissutale
• Come prevenire…
COMPRESSIONE MECCANICA
• Come trattare…
• Antidoti
TOSSICITA’ CELLULARE DIRETTA
• Cortisonici?
Legame diretto al DNA con conseguente blocco della
replicazione cellulare. Se le funzioni essenziali
del DNA sono danneggiate la cellula va incontro a
morte. Questo determina la liberazione del farmaco
dalla cellula e il suo legame al DNA delle cellule
vicine con aumento esponenziale del danno.
• Kit di emergenza
• Documentazione
Indice
• Introduzione
VESCICANTI
• Definizione
Amsacrine
Mitomicina C
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
Cisplatino
(>0.4mg/ml)
Mitoxantrone
• Cause
concomitanti
Dactinomicina
Paclitaxel
(*cremophor)
Daunorubicina
Vinblastina
Doxorubicina
Vincristina
Epirubicina
Vindesina
Idarubicina
Vinorelbina
• Incidenza
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Indice
IRRITANTI
• Introduzione
Mustine*
Fotemustine
Busulfano*
Gemcitabina
• Incidenza
Carmustina
Melphalan
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
Cisplatino
(<0.4mg/ml)
Oxaliplatino
• Cause
concomitanti
Dacarbazina
Streptozotocina*
• Come prevenire…
Daunorubicina
liposomiale*
Teniposide
• Come trattare…
Docetaxel
Treosulfan*
• Antidoti
Doxorubicina
liposomiale*
Trimetrexate*
• Cortisonici?
Etoposide
• Definizione
• Kit di emergenza
• Documentazione
* A causa dell’esigua esperienza di stravasi di questi
farmaci non si può farne una classificazione finale e
definitiva.
Indice
NEUTRALI
• Introduzione
Asparaginasi
Ifosfamide
Bleomicina
IL-2
• Incidenza
Beta-interferone
Irinotecan*
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
Carboplatino
Metotrexate
Cladribine
Pegaspargasi
• Cause
concomitanti
Ciclofosfamide
Pentostatina
• Come prevenire…
Citarabina
Raltitrexed
• Come trattare…
Etoposide fosfato
Thiotepa
• Antidoti
Fludarabina
Topotecan
• Cortisonici?
5-FU
• Definizione
• Kit di emergenza
• Documentazione
* A causa dell’esigua esperienza di stravasi di questi
farmaci non si può farne una classificazione finale e
definitiva.
Indice
• Introduzione
FATTORI DI RISCHIO
• Definizione
ASSOCIATI AL PAZIENTE (1)
• Incidenza
DIFFICOLTA’ VENOSA:
- VENE FRAGILI O VENE CON DIAMETRO RIDOTTO
- MALATTIE VASCOLARI GENERALIZZATE
- PRE-TRATTAMENTI MULTIPLI
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
FLUSSO LINFATICO E CIRCOLAZIONE VENOSA MODIFICATE:
STASI , AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA
A SEGUITO DI DOPO DISSEZIONE DEI NODULI
LINFATICI ASCELLARI
TUMORI LOCALMENTE INFILTRANTI
TROMBOSI DELLE VENE PROSSIMALI
TROMBO-FLEBITI
SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE (SVC)
MALATTIA DI RAYNAUD
ISCHEMIA, OSTRUZIONE VASCOLARE
ETA’:
PAZIENTI PEDIATRICI
PAZIENTI GERIATRICI
FRAGILITA’ DI CUTE E VENE
INCAPACITA’ DI COMUNICAZIONE
STATO CONFUSIONALE
MALATTIE CONCOMITANTI
Indice
• Introduzione
• Definizione
FATTORI DI RISCHIO
ASSOCIATI AL PAZIENTE (2)
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause concomitanti
• Come prevenire…
FENOMENO RECALL:
- DOPO CHEMIOTERAPIA PRECEDENTE
E’ stata descritta per
doxorubicina,paclitaxel e altri
citotossici.
- DOPO PRECEDENTE RADIOTERAPIA
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Nel caso di fenomeno recall con doxorubicina, il
preseguo del trattamento sembra accelerare lo
sviluppo di necrosi tissutale.
Nel caso di antracicline in generale, il fenomeno
recall è stato descritto spesso dopo
somministrazione e.v. corretta a seguito di
irradiazione al sito di iniezione.
Indice
• Introduzione
• Definizione
FATTORI DI RISCHIO
ASSOCIATI AL PAZIENTE (3)
• Incidenza
ALTRI FATTORI:
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
-
NEUROPATIA ex. Diabete mellito o
precedentitrattamenti con Alcaloidi della
Vinca.
-
MODIFICAZIONE DELLA PERCEZIONE DOLOROSA
di origine fisica o dovuta alla
somministrazione di farmaci particolari :
ex. antidolorifici o antiemetici
-
INCOSCIENZA O DIFFICOLTà DI
COMUNICAZIONE
• Cause concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Indice
• Introduzione
• Definizione
FATTORI DI RISCHIO
ASSOCIATI AL FARMACO
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause concomitanti
• Come prevenire…
1. POTENZIALE VESCICANTE DEL FARMACO E/O
DEGLI ECCIPIENTI UTILIZZATI
2. CONCENTRAZIONE DEL FARMACO E/O DEGLI
ECCIPIENTI UTILIZZATI
3. OSMOLARITA’
• Come trattare…
4. pH
• Antidoti
Rispettare il range di pH di
5.5-8.5 unità pH
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
5. DURATA DELL’ESPOSIZIONE
Indice
FATTORI DI RISCHIO IATROGENI
• Introduzione
1.TRAINING ED ESPERIENZA INSUFFICIENTI:
• Definizione
• Incidenza
• SCELTA DEL SITO DI INIEZIONE INADATTO
(EVITARE LA MANO!!)
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• PUNTURE MULTIPLE
• Cause concomitanti
• IMMOBILIZZAZIONE INSUFFICIENTE DELL’ARTO
DURANTE L’INFUSIONE
• Come prevenire…
• IGNORARE I COMMENTI DEL PAZIENTE CIRCA SINTOMI
CHE POSSONO RICONDURRE ALLA DIAGNOSI DI STRAVASO
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
2.INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE INSUFFICIENTE AL
PAZIENTE:
• PRIMA DI OGNI TRATTAMENTO
• IMPORTANZA DELLA SEGNALAZIONE DEL DOLORE E DI ALTRI
SINTOMI
Indice
FATTORI DI RISCHIO IATROGENI
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
3. DIFFICOLTA’ ORGANIZZATIVE:
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• MONITORAGGIO INSUFFICIENTE DELL’INFUSIONE
(SOPRATTUTTO NELLE ORE NOTTURNE)
• Cause concomitanti
• MODIFICHE DI PRESSIONE DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE
• Come prevenire…
• STAFF NUMERICAMENTE INSUFFICIENTE – CON
SOVRACCARICO DI LAVORO E STRESS
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
4.TECNICA DI SOMMINISTRAZIONE:
• Kit di emergenza
• ADEGUATA CONOSCENZA DELLA GESTIONE DELLE LINEE
INFUSIONALI (PERIFERICHE E CENTRALI)
• Documentazione
• ADEGUATA ABILITA’ TECNICA NELLA VENIPUNTURA
Indice
• Introduzione
1. La somministrazione deve essere effettuata
solo da personale ben formato, la fretta
deve essere evitata!!
• Definizione
• Incidenza
2.Istruzione ed educazione al paziente:
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• utilizzare opuscoli informativi per il pz
• Cause
concomitanti
• immobilizzare l’arto durante la
somministrazione
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• incoraggiare il pz a riportare
immediatamente l’insorgenza di sintomi
quali dolore, bruciore, iperpiressia,
eritema, edema
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Una buona idea sarebbe quella di far firmare
al paziente un’informativa dove viene
spiegato cos’è lo stravaso, quali conseguenze
può avere e di segnalare i sintomi correlati.
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
3. Accesso e.v. :
• Se possibile stabilire un nuovo accesso
venoso
• Preferire vene di grosso calibro
dell’avambraccio
• Preferire l’uso del Porth-a-cath**
• Immobilizzare l’arto
• Mantenere il sito di iniezione visibile
EVITARE:
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• LA SOMMINISTRAZIONE ATTRAVERSO VENE DELLA
MANO, DEL POLSO DELLA FOSSA ANTECUBITARE
DEL BRACCIO!!
• PUNTURE MULTIPLE SOPRATTUTTO IN POSIZIONE
DISTALE SU UNA VENA GIA’ PUNTA!
• Kit di emergenza
• Documentazione
• NON UTILIZZARE CANNULE D’ACCIAIO (ex
Butterfly)
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
4. Posizionamento:
• Controllo del ritorno ematico
Aspirare dal sito di infusione un piccolo volume
di sangue.
Se il ritorno ematico è difficoltoso o assente è
assolutamente vietato iniziare l’infusione.
-Scegliere un altro accesso venoso
-Consigliare al pz di cambiare posizione
Nel caso di accesso venoso centrale: se c’è
dubbio controllare il posizionamento attraverso
esame radiologico!!
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
• Test della linea di infusione
Infondere soluzione fisiologica per almeno 5
minuti nel catetere per assicurarne la pervietà.
Ripetere alla fine della somministarazione.
Utilizzare sempre la stessa soluzione carrier
dell’ultimo farmaco somministrato!
Indice
• Introduzione
4. Posizionamento:
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
Per applicazioni continue attraverso
pompa di infusione,
preferire Porth-a-cath system
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
Non somministrare se c’è resistenza
all’infusione!
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Monitorare con attenzione!!
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
L’estensione del danno tissutale
è direttamente collegata al
volume di farmaco stravasato,
per cui la diagnosi precoce e la
rapida interruzione
dell’infusione sono estremamente
importanti.
Indice
Misure di trattamento generali aspecifiche:
• Introduzione
• Definizione
Farmaci neutrali
• Incidenza
1. Interrompere immediatamente l’infusione/iniezione
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
2. prendere il kit di emergenza dello stravaso
• Cause
concomitanti
3. mettere i guanti
• Come prevenire…
4. aspirare dal sito di infusione la maggiore quantità di farmaco
stravasato possibile fino a 3-5 ml di sangue
• Come trattare…
5. rimuovere l’accesso e.v. durante aspirazione
• Antidoti
6. sollevare l’arto e immobilizzarlo
• Cortisonici?
7. documentare l’evento su apposito modulo
• Kit di emergenza
8. informare ed istruire il pz e i parenti
• Documentazione
9. pianificare controlli per il follow-up
Indice
Misure di trattamento generali aspecifiche:
• Introduzione
• Definizione
Farmaci irritanti
• Incidenza
1.
Interrompere immediatamente l’infusione/iniezione
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
2.
prendere il kit di emergenza dello stravaso
3.
mettere i guanti
4.
aspirare dal sito di infusione la maggiore quantità di farmaco
stravasato possibile fino a 3-5 ml di sangue
5.
rimuovere l’accesso e.v. durante aspirazione
6.
sollevare l’arto e immobilizzarlo
7.
applicare le misure specifiche di trattamento
8.
documentare l’evento su apposito modulo
9.
informare ed istruire il pz e i parenti
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
10. pianificare controlli per il follow-up
Indice
• Introduzione
Misure di trattamento generali aspecifiche:
Farmaci vescicanti
• Definizione
1.
Interrompere immediatamente l’infusione/iniezione
• Incidenza
2.
prendere il kit di emergenza dello stravaso
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
3.
mettere i guanti
4.
aspirare dal sito di infusione la maggiore quantità di farmaco
stravasato possibile fino a 3-5 ml di sangue
5.
rimuovere l’accesso e.v. durante aspirazione
6.
sollevare l’arto e immobilizzarlo
7.
applicare le misure specifiche di trattamento
8.
documentare l’evento su apposito modulo
9.
informare ed istruire il pz e i parenti
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
10. pianificare controlli per il follow-up
• Documentazione
11. consultare sempre un chirurgo plastico entro 72h
Indice
• Introduzione
MISURE SPECIFICHE / ANTIDOTI
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
Applicazione topica di freddo
Applicazione di caldo secco
Applicazione locale di Dimetilsolfossido (DMSO)
Applicazione di Hyaluronidasi
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Applicazione di sodio bicarbonato
Applicazione di sodio tiosolfato (Na2S2O3 x5 H2O)
Applicazione di corticosteroidi
Indice
• Introduzione
MISURE SPECIFICHE / ANTIDOTI
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
Applicazione topica di freddo
Applicazione di caldo secco
Applicazione locale di Dimetilsolfossido
(DMSO)
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
Applicazione di Hyaluronidasi
Applicazione di sodio bicarbonato
• Kit di emergenza
Applicazione di sodio tiosolfato (Na2S2O3 x5 H2O)
• Documentazione
Applicazione di corticosteroidi
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
Topical cooling
Meccanismi d’azione:
• vasocostrizione
• demarcazione locale dell’area dello stravaso
contemporaneamente riduce l’allontanamento del
farmaco dalla regione stravasata che può essere
svantaggioso
Inoltre:
• riduzione dell’assorbimento cellulare di doxorubicina in vitro
• riduzione dell’effetto citotossico di doxorubicina nel topo e di
cisplatino, bleomicina, carmustina in vitro
• Come trattare…
Efficacia sinergica in combinazione con DMSO
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Applicare il freddo immediatamente per la prima ora dallo
stravaso
Contitnuare in modo intermittente per 15-30minuti ogni 2
ore nelle prime 24h
Continuare nei giorni successivi (se necessario)
Indice
• Introduzione
• Definizione
Topical cooling
Applicare dopo lo stravaso dei seguenti farmaci:
• Incidenza
DA SOLO:
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Daunorubicina liposomiale
Doxorubicina liposomiale
CON DMSO:
Amsacrine
Cisplatino
Dactinomicina
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitomicina C
Mitoxantrone
Indice
• Introduzione
• Definizione
Application of heat
Meccanismi d’azione:
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• vasodilatazione
• aumento del flusso sanguigno locale che favorisce la
distribuzione e l’assorbimento del farmaco stravasato da
tessuto e contemporaneamente diminuisce la
concentrazione locale di farmaco tossico
• inattivazione di sostanze termolabili
Efficacia sinergica in combinazione con
Hyaluronidase **
** evidenze per il trattamento dello stravaso di Alcaloidi della Vinca
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Applicare il caldo 4 volte al giorno per almeno 20 minuti
nelle prime 24h
Continuare nei giorni successivi (se necessario)
Indice
DMSO
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
Meccanismi d’azione:
• vasodilatazione
• penetrazione veloce nei tessuti e alto grado di
solubilità per i farmaci
• aumento della permeabilità della pelle attraverso
l’uso di DMSO concentrata, con accelerazione del
sistema di distribuzione del farmaco stravasato
• effetto antiinfiammatorio
• scavenger di radicali liberi
• riduzione dell’effetto citotossico di cisplatino in
vitro
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Estremamente efficace nello stravaso di
antracicline!!
Concentrazione:
DMSO 99% o DMSO 70%
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
DMSO
Applicare sulla superficie cutanea con un contagocce
(2-3 gtt per cm2) senza comprimerela zona ogni 6-8 ore
Continuare per 7-14 gg
Lasciare asciugare all’aria!
NON coprire!!
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
Caratteristico odore di aglio
Applicare dopo lo stravaso dei seguenti farmaci:
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Amsacrine
Cisplatino
Dactinomicina
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitomicina C
Mitoxantrone
Indice
Hyaluronidase
• Introduzione
• Definizione
Meccanismi d’azione:
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• degradazione enzimatica dell’acido ialuronico costitutivo
del tessuto connettivo e conseguente aumento
dell’assorbimento del farmaco stravasato dal tessuto
Efficacia sinergica in combinazione con calore **
** evidenze per il trattamento dello stravaso di Alcaloidi della Vinca
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
Somministrare fino a 1500UI Hyaluronidase in H2O p.p.i.
per via s.c. nell’area affetta da stravaso
Utilizzare entro 1h dallo stravaso!!
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
Applicare dopo lo stravaso dei seguenti farmaci:
DA SOLO:
Paclitaxel
• Documentazione
CON CALORE :
Alcaloidi della vinca
Indice
• Introduzione
• Definizione
Sodio tiosolfato
Meccanismi d’azione:
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• inattivazione chimica di cisplatino attraverso reazioni
nucleofiliche – meccanismo di alchilazione del p.a. a
metabolita non tossico escreto per via renale
• scavenger di radicali liberi
Crea nella zona di infiltrazione un ambiente
fortemente alcalino che però è tossico!!
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
Somministrare 3ml di soluzione al 3%s.c.
Lasciare agire 2 minuti e riaspirare!
Metodo invasivo!
Efficacia non sufficientemente provata!
L’utilizzo di sodio tiosolfato non è raccomandato:
sostituire con DMSO
Indice
• Introduzione
• Definizione
Sodio bicarbonato
Meccanismi d’azione:
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• aumenta i valori di pH locali, favorendo l’idrolisi delle
antracicline e sfavorendo il legame con il DNA
Crea nella zona di infiltrazione un ambiente
fortemente alcalino che però è tossico!!
• Come prevenire…
• Come trattare…
Efficacia non sufficientemente provata!
• Antidoti
Causa necrosi tissutale di per se’!!
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
L’utilizzo di sodio bicarbonato non è
consigliato!
Indice
• Introduzione
• Definizione
Corticosteroidi ?
Meccanismi d’azione:
• Incidenza
• effetto antiinfiammatorio
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
L’infiammazione non è
un fattore prominente
nell’eziologia della
necrosi
Sembra che dosi basse di desametasone(4-8mg) s.c. o
di idrocortisone1% topico possano essere utili nel
controllo dei danni da stravaso di doxorubicina.
Dosi più elevate possono provocare un danno
maggiore!
• Come trattare…
• Antidoti
In modelli animali l’idrocortisone aumenta la tossicità
degli Alcaloidi della Vinca!
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
L’uso di corticosteroidi nel trattamento dello stravaso
non è consigliato! Anche se la letteratura presenta idee
controverse!
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
Al fine di poter intervenire in modo rapido in caso
di emergenza clinica di stravaso deve essere
allestito presso ogni unità nella quale vengono
somministrate CT un kit precostituito che si trovi a
portata di mano e in luogo ben noto a tutti!
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
Il kit deve contenere:
• Come prevenire…
• linea guida scritta di trattamento dello stravaso
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
• tutto il materiale necessario per il trattamento di
emergenza dello stravaso
• modulo di raccolta dati per la documentazione
dell’evento
Indice
• Introduzione
KIT
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
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Siringhe da 2.5ml, 10ml, 30ml
Ago cannula 18G, 26G
Ghiaccio secco
Borsa dell’acqua calda
Garze sterili
Rotolo di cerotto adesivo
Guanti sterili, medio e largo
Antidoti (DMSO, Hyaluronidasi)
Cortisonico
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI EVENTO AVVERSO
“STRAVASO DI CHEMIOTERAPICO”
Indice
• Introduzione
• Definizione
• Incidenza
•Farmaci vescicanti,
irritanti, neutrali
• Cause
concomitanti
• Come prevenire…
• Come trattare…
• Antidoti
• Cortisonici?
• Kit di emergenza
• Documentazione
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Data della somministrazione
Tempo di somministrazione
Sito della somministrazione
Tecnica di somministrazione
Dimensione e tipo di ago o catetere
Infusioni/iniezioni fatte nelle precedenti 24 h
Farmaco somministrato
Concentrazione del farmaco stravasato
Dose somministrata approssimativa
Sequenza di farmaci somministrati
Volume di farmaco stravasato
Aspetto del sito di infusione dopo lo stravaso
Sito dell’eritema
Diametro
Dolore, altri sintomi riportati dal pz
Tipi di informazioni e istruzioni date al paziente
Trattamento
Firma del medico