Le urgenze/emergenze
infettivologiche:
inquadramento clinico, diagnostica
rapida e trattamento
Prof. Andrea Gori
Malattie infettive
Malaria
 40% della popolazione a rischio
 300-500 milioni di casi/anno
 2 milioni di decessi/anno
 principale causa di mortalità <5 aa (20%)
 90% dei decessi in Africa sub-sahariana
 10% del carico totale di morbidità
 40% delle spese di sanità pubblica
 30-50% dei ricoveri ospedalieri
 50% delle visite ambulatoriali nelle zone di
elevata trasmissione
Distribuzione del Plasmodium
falciparum
Casi di Malaria Importata in EU (2000-2010)
Europe
Italy
Andamento dei casi di Malaria in Italia
Letalità media dell’1,2%
- 1.31% negli Italiani
- 0.19 % negli immigrati
Negli ultimi anni (1999-2000) tasso di letalità stabile intorn
Manifestazioni cliniche
 Febbre
 Cefalea
 Dolori
muscolari, ossei
 Manifestazioni gastroenteriche (nausea,
vomito, diarrea)
 Splenomegalia
Attacco malarico
Fase del brivido (30-60 minuti): brividi scuotenti;
sensazione di freddo intenso; cianosi periferica; pallore;
cute fredda
 Fase del calore (2-5 ore): temperatura elevata (40-41
°C); cute calda e con vasodilatazione; cefalea retrorbitale;
vomito
 Fase della sudorazione (1 ora): rapida caduta della febbre;
sudorazione; senso di prostrazione

Plasmodium falciparum
Accesso pernicioso
» esordio
– graduale
– brusco
» compromissione del sensorio (malaria cerebrale)
» stato di coma, convulsioni
» agitazione psico-motoria
» turbe del comportamento
» colpisce
– soggetti non immuni
– immigrati in zone endemiche
– bambini autoctoni tra i 4 mesi e i quattro anni
– residenti senza stato di premunizione
Complicanze
Rottura della milza
» più frequente nell’infezione da P. falciparum
 Blackwater fever (emoglobinuria malarica)
» frequente prima del 1950 quando si usava il chinino
come chemioprofilassi
» scatenata dall’assunzione di chinino o da primachina
in soggetti con deficit di G6PD

Febbre
+
viaggio in zona a rischio
STRISCIO E GOCCIA SPESSA
STRISCIO E GOCCIA SPESSA
ANTIGEN MALARIAL TEST
TEST ANTIGENICI o TEST RAPIDI
(dipstick test)
• Identificazione di antigeni parassitari mediante l’impiego di tecni
- Para-Sight-F®, in cui l’antigene è la proteina HRP-II
di P.falciparum
PRO: test rapido e molto sensibile per l’infezione da P.falciparum
CONTRO: non permette di quantificare l’antigenemia L’antigene tend
è utile nel follow-up dell’infezione
- OptiMAL®, in cui l’antigene è l’enzima pLDH
Terapia







Chinino: è ancora il farmaco di scelta per la malaria grave
Clorochina: economico, facilmente disponibile, efficace e non
tossico, attualmente diffusa la resistenza
‰Meflochina (Lariam) : successore della clorochina, ma più
costoso
Atovaquone – proguanile (Malarone): di nuova generazione, ben
tollerato
‰Tetracicline e fluorochinolonici: utilizzati in associazione al
chinino nelle forme gravi
‰Sulfadiazina-pirimetamina: farmaco di seconda linea nei casi
resistenti alla clorochina
‰Artemisina e derivati: in associazione ad un altro antimalarico,
(per es. meflochina) sono dotati di notevole rapidità di azione:
non disponibili in Italia
MENINGITI
PATOGENI PIU’ FREQUENTI
Neisseria meningitidis
ospite frequente delle prime vie respiratorie (2 al 30% di portatori nella popolazione
13 diversi diversi sierogruppi di meningococco; solo 5 (denominati A, B, C, W135 e
i sierogruppi B e C sono i più frequenti in Europa
la trasmissione avviene per via respiratoria
periodo di incubazione di 1-10 giorni
i pazienti sono infettivi per circa 24 ore dall’inizio della terapia con un period
nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante
Streptococcus pneumoniae
• diffusione per contiguità (otite, mastoidite, sinusite)
• o per via ematica (polmonite, endocardite)
Haemophilus influenzae tipo B
• comune patogeno della meningite fino agli anni ’90 (vaccinazione)
• di norma causa infezioni all’apparato uditivo o ai seni paranasali
EPIDEMIOLOGIA
Secondo i CDC americani l’incidenza della meningite nel mondo è d
Nel 10-15% dei casi la malattia è fatale.
Tra i pazienti che guariscono un 10-15% subisce danni permanenti.
La meningite è dunque un evento sporadico, tranne in alcune p
Mortalità in era pre-antibiotica:
S.pneumoniae: 95-100%
H.influenzae: 90-94%
N.meningitidis: 70-90%
CASI DI MENINGITE NOTIFICATI IN ITALIA NEGL
1200
1057
N°casi
di meningite
1000
851
800
841
821
967
910
831
600
400
978
841
803
752
610
200
0
Casi totali
*Dati non definitivi
Non identificati
Istituto Superiore di Sanità, 3 luglio 2008
SEGNI E SINTOMI di IPERTENSIONE
ENDOCRANICA

Cefalea

Vomito (indipendente dall’ingestione del cibo, non prec

Tensione della fontanella bregmatica (neonati)

Alterazioni del fondo oculare (papilledema)
SEGNI OBIETTIVI

I segni obiettivi di irritazione meningea sono presenti in
circa il 50% dei casi, sono più evidenti in caso di meningite
batterica.

La loro assenza non esclude una diagnosi di meningite
¤ Segno di Kernig
¤ Segno di Brudzinsky
¤ Rigidità nucale
DECORSO CLINICO
in coma e
• FULMINANTE: evoluzione rapida in come e stato di shock non eccezionalmen
• ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni
• SUBACUTA: decorso lento ed insidioso, più prolungato con segni meninge
• DECAPITATA: forma il cui decorso e' attenuato per il precoce intervento
• RICORRENTE:
ripetuti
episodi
anche
a
distanza
che
sono l'espres


Segno di Kernig : a paziente
supino si flette l’anca con la coscia
a 90° sul bacino, quindi il ginocchio
con la gamba a 90° sulla coscia.
L’estensione del ginocchio risulta
dolorosa e difficoltosa. La
resistenza alla estensione provoca
flessione del ginocchio
controlaterale
Impossibilità di mettersi a sedere
dalla posizione supina senza
flettere gli arti inferiori

Segno di Brudzinski :a
paziente supino con
estremità estese si
flette il collo. La
flessione risulta
difficoltosa e provoca
la flessione delle
gambe
DIAGNOSI
•
•
•
•
•
Clinica
Esami ematochimici (emocromo con formula, VES PCR)
Emocolture (positive nel 50%)
TAC encefalo o fundus oculi per escludere ipertensione endocra
Puntuta lombare:
 Esame citobiochimico
 Esame microbiologico:
Colorazione di Gram: positiva nel 60-90% Ricerca degli antigeni m
agglutinazione su latex
Esame colturale standard
APPROCCIO TERAPEUTICO
(modificata da THE LANCET NEUROLOGY 2004; 3: 54-62)
MENINGITE BATTERICA ACUTA
(sospetto clinico)
IN PS: EMOCOLTURE, TERAPIA ANTIBIOTICA
+ DESAMETASONE; CONSIDERARE LA PL
Prima della Puntura lombare TAC ENCEFALO
ossibilitata: CONTINUARE CON LA TERAPIA ANTIBIOTICA
+ ACYCLOVIR
PUNTURA LOMBARE
MENINGITE BATTERICA
EZIOLOGIA
NOTA:TERAPIA
MIRATA
UTA: CONTINUARE TERAPIA ANTIBIOTIA EMPIRICA
+ DESAMETASONE
PERANTIBIOTICA
48 H
+ DESAMETASONE PER 4 GIORNI
NO MENINGITE BATTERICA
STOP ANTIBIOTICO
TERAPIA E
DESAMETASONE TERAPIA
APPROPRIATA
TERAPIA EMPIRICA
0 - 4 settimane
Ampicillina + Cefotaxime
1 - 23 mesi
Ampicilliana + cefalosporina di III
gen
Ampicillina + Cloramfenicolo
2 - 50 anni
Cefalosporina di III +/- Ampicillina
> 50 anni
Ampicillina + Cefalosporina di III
gen
Post-chirurgica Vancomicina + Ceftazidime
Schemi di chemioprofilassi in contatti ad alto risc
SEPSI
Alcune definizioni…
 INFEZIONE
 SIRS
 SEPSI
 SEPSI
SEVERA
 SHOCK SETTICO
Infezione
Fenomeno che consiste nella invasione di un
organismo da parte di microrganismi parassiti
(protozoi, batteri, virus, funghi, ecc.) i quali, penetrati
attraverso vie e con modalità variabili, vi si moltiplicano
e possono aggredirne le diverse strutture.
ome della risposta
toria sistemica
Sepsi
si severa
ck settico
EPIDEMIOLOGIA IN USA
L’incidenza di sepsi è aumentata nell’arco di 22 anni (1979-2000) d
L’età media dei pazienti con sepsi è andata aumentando da 57.4 a
l
l
l
l
l
Il sesso maschile è più colpito del sesso femminile
Il tasso di letalità è diminuito, dal 27,8% al 19,9%.
La mortalità è in aumento nonostante il miglioramento della sop
Riduzione della mortalità da Gram neg del 2,9% annuo.
Aumento medio nell’incidenza dell’infezioni da Gram pos del 26,3
l N
Engl J med 2003;1546-1554
LETALITA’
Vallés et al, CID 1997, 24: 387-95
sepsi correlata
Fattori prognosticamente sfavorev
l
l
l
l
l
l
l
l
Età avanzata
Comorbidità
Batteriemia
Alto grado di isogravità
Shock settico
Sepsi severa
Neutropenia severa
Trattamento intempestivo e inadeguato
IMPATTO DI UNA CORRETTA TERAPIA ANTIBIOTICA SU
l 2124 pazienti con batteriemia da Gram negativi
Letalità:
l 34% in 670 pazienti che hanno ricevuto una tera
l 18% in 1.454 pazienti che hanno ricevuto una te
Lebovici L et al. AAC
EFFETTO DELL’UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI SULLA S
EZIOLOGIA DELLE BATTERIEMIE IN UNITA’ DI CURE
EEEEZZZZIIIIOOOOLLLLOOOOGGGGIIIIAAAA
DDDDEEEEL
2%
5%
5%
5%
9%
30%
12%
8%
8%
16%
S.aureus E.coli Enterococcus
Serratia spp Enterobacter
P.aeruginosa Klebsiella
CNS
Candida Acinetobacter
HELICS 2004-2006
DIAGNOSI
PROCALCITONINA (PC
Cinetica vs altre CITOCHINE e CRP
© Brahms
FREQUENZA DI POSITIVITA’ DI EMOCOLTURE DA PAZIENTI ADUL
Cellulite acuta
2%
Infezione del piede diabetico/vascolare
10%
Malattia febbrileacuta del neutropenico
20%
Pielonefrite
20%
Polmonite acquisita in comunità
30%
Meningite batterica acuta
50%
Osteomielite acuta
50%
Cellulite necrotizzante
80%
Endocardite batterica
95%
Tromboflebite batterica suppurativa
100%
Stratton CW Antimicrobics Infect Dis Newsletter 2000; 18:9-13
IL FUTURO NELLA DIAGNOSTICA
•SEPTIFAST :
PCR realtime che consente l’identificazione
E’ insensibile alla presenza dell’antibiotico
Costo elevato
•TEST ENZIMATICO PER LA RILEVAZIONE DELL’ENDOTO
LIGCYCLER SEPTIFAST è un innovativo test molecolare in PCR real-time per la rilevazione
Il test consente di identificare più di 25 microrganismi in un campione di sangue in sole 6 or
SEPTI FAST MASTER LIST
Gram -
Gram +
Miceti
E. coli
S. aureus
C. albicans
Klebsiella
CONS
C. tropicalis
S. marcescens
S. pneumoniae
C. parapsilosis
Enterobacter
Streptococcus
C. glabrata
Proteus mirabilis
E. faecium
C. krusei
Ps. aeruginosa
E. faecalis
Aspergillus fumigatus
Acinetobacter
S. maltophilia
TERAPIA
Antibiotic Therapy
l Begin intravenous antibiotics within first hour
Antibiotic Therapy
l One or more drugs active against likely bacterial or fu
l Consider microorganism susceptibility patterns in the
CONCLUSIONI
Riconoscere la SIRS-SEPSI
Somministrare liquidi
Eseguire correttamente le emocolture
Intraprendere precocemente una terapia antibiotica
FASCITE NECROTIZZANTE
• E’ una grave infezione dei tessuti molli tipicamente provocata da un’infezione
combinata di microrganismi aerobi ed anaerobi che causa necrosi del tessuto
sottocutaneo, includendo in genere il piano fasciale
• L’infezione colpisce più comunemente le estremità ed il perineo
• E’ caratterizzata da una grave compromissione delle condizioni generali del
paziente e presenta una quota di mortalità non trascurabile, intorno al 30 %
Eziologia- 1
• La classificazione generalmente applicata, offre a
considerare,sulla base agli agenti etiologici, due
differenti tipi di malattia:
• Tipo I: infezione combinata con batteri anaerobi e anaerobi
facoltativi, senza isolamento di streptococchi di gruppo A
(Streptococcus pyogenes)
• Tipo II: Streptococcus di gruppo A svolge il ruolo maggiore
con o senza infezione simultanea con Staphylococcus
aureus o Staphylococcus epidemidis
Eziologia -2
• Enterococchi
• Escherichia coli
• Proteus spp.
• Peptostreptococchi
• Bacteroides spp.
• Clostridium perfrigens
• vari miceti
PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• Questi microrganismi si diffondono al tessuto
sottocutaneo generalmente da un’ulcerazione od
un’infezione contigue oppure a seguito di un trauma
• Streptococchi possono provenire per via ematica da
un lontano sito di infezione
• Il coinvolgimento del perineo (cosiddetta gangrena di
Fournier), rappresenta di solito una complicanza di un
intervento chirurgico recente, di ascessi perirettali, di
infezioni di ghiandole periuretrali o di un’infezione
retroperitoneale da perforazione di visceri addominali
LA GANGRENA DI FOURNIER E’ CARATTERIZZATA DA EDEMA MASSIVO
DELLO SCROTO E DEL PENE, CON ESTENSIONE AL PERINEO O ALLA
PARETE ADDOMINALE E ALLE GAMBE)
PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• La fascite necrotizzante produce ischemia tessutale
dovuta all’estesa occlusione trombotica di piccoli vasi
sanguigni sottocutanei
• L’occlusione vascolare dà esito ad un infarto ed una
necrosi cutanea, che facilita la crescita di germi
anaerobi obbligati (p.es. Bacteroides), mentre la
promozione del metabolismo anaerobio da parte di
microrganismi quali E. coli dà esito a gangrena
• Il metabolismo anaerobio produce idrogeno ed azoto,
gas relativamente insolubili che possono accumularsi
nel sottocute
PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
CON L’INFEZIONE TESSUTALE, IN PRESENZA DI FATTORI PREDISPONENTI
(SOPRATTUTTO L’IMMUNOSOPPRESSIONE),
VIENE AD ATTIVARSI UNA CASCATA DI CITOKINE, INTERLEUKINE, TNF ED α-INTERFERON,
CHE CONDUCE ALLA TROMBOSI CAPILLARE ED ALLA CONSEGUENTE
GANGRENA ISCHEMICA
Neuber M, Rieger H, Brüwer M, Poremba C, Winde G: Necrotizing fasciitis secondary
to Crohn’s disease. Chirurg 2000; 71: 1277-80
FASCITE NECROTIZZANTE:
FATTORI PREDISPONENTI
FASCITE NECROTIZZANTE:
FATTORI PREDISPONENTI
MANIFESTAZIONI CLINICHE
DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• La fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi inizia con
una soluzione di continuità della mucosa (p.es. gastrointestinale o del tratto
genitourinario); la porta d’ingresso può essere una neoplasia, un diverticolo,
emorroidi, fissurazioni anali o lacerazioni uretrali
• Altri fattori predisponenti comprendono le malattie vascolari periferiche, il
diabete mellito, interventi chirurgici o traumi penetranti nell’addome
MANIFESTAZIONI CLINICHE
DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• La fascite necrotizzante da Streptococcus pyogenes inizia spesso
profondamente nella zona di un trauma minore non penetrante (p.es. da una
contusione od uno strappo muscolare). La contaminazione di questa sede
avviene probabilmente a seguito di una betteriemia transitoria (anche se la
maggior parte dei soggetti non riferisce la presenza di precedenti infezioni
streptococciche)
• La presenza di gas nei tessuti profondi, che si manifesta con un caratteristico
crepitio dei tessuti molli, caratterizza generalmente la fascite necrotizzante
causata da batteri misti aerobi e anaerobi, mentre non è di solito presente
quando l’agente etiologico è Streptococcus pyogenes
CLINICA DELLA FASCITE NECROTIZZANTE:
ALCUNE CONSIDERAZIONI
• Il sintomo dolore, generalmente intenso, può essere lieve o addirittura assente
in presenza di aree denervate da neuropatia periferica
• La stessa progressione dell’infezione porta tra l’altro ad una progressiva
anestesia dell’area interessata, per la distruzione delle fibre nervose sensitive
da parte del processo necrotico
FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI
• La diagnosi precoce può essere difficile quando il dolore e l’iperpiressia di
natura non determinata sono gli unici segni di presentazione
• Successivamente si verifica una tumefazione che è seguita da edema teso e
da dolorabilità
• Con la progressione dell’infezione, si verifica un indurimento di colore rosso
scuro dell’epidermide, associato alla presenza di bolle contenenti un fluido
bluastro o porpora, e successivamente la cute diviene friabile ed acquista un
colore bluastro, marrone o nero
FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI
• A questo punto si verifica un’estesa trombosi dei vasi ematici a livello delle
papille dermiche
• L’estensione dell’infezione a livello della fascia profonda determina una
colorazione brunastra-grigia; la rapida diffusione avviene lungo i piani
fasciali, attraverso i canali venosi e i vasi linfatici. I muscoli sono in un primo
momento risparmiati
• Negli stadi tardivi i pazienti presentano fenomeni tossici (marcata iperpiressia,
tachicardia, obnubilamento del sensorio) e frequentemente manifestano
ipotensione fino allo shock ed insufficienza multiorgano. In questa fase è
richiesto un supporto emodinamico aggressivo.
FASCITE NECROTIZZANTE: DIAGNOSI
• Anamnesi ed esame obiettivo
• Leucocitosi
• Presenza di gas nei tessuti molli all’esame radiografico
diretto
• Positività delle emocolture
• Deterioramento
compromissione
paziente
dello
stato
dei parametri
metabolico
emodinamici
e
del
FASCITE NECROTIZZANTE: PROGNOSI
• L’infezione non trattata conduce a sepsi con MOF
(multiple-organ failure)
• L’età avanzata, le eventuali comorbilità presenti, il
ritardo di diagnosi e di trattamento terapeutico e
l’insufficiente debridement chirurgico peggiorano
la prognosi
LA PERCENTUALE DI
MORTALITA’ SI AGGIRA
INTORNO AL 30 %
• La sopravvivenza del paziente, vista la rapida
progressione della malattia, è legata all’immediata
diagnosi e trattamento chirurgico di fascectomia
ed estesa necrosectomia, che prevengono la
diffusione dell’infezione
FASCITE NECROTIZZANTE:
FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE
L’ESPLORAZIONE CHIRURGICA PRECOCE ED AGGRESSIVA È ESSENZIALE
NEI PAZIENTI CON SOSPETTA FASCITE NECROTIZZANTE AL FINE DI:
• Visualizzare le strutture profonde
• Rimuovere il tessuto necrotico
• Ridurre la compressione locale
• Ottenere
materiale
adeguato
per
la
colorazione di Gram e per l’allestimento di
colture per aerobi ed anaerobi
FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA
• A prescindere dalle procedure chirurgiche è necessaria una terapia
antibiotica ad ampio spettro; gli antibiotici di prima scelta includono una
combinazione di ampicillina con un inibitore delle β-lattamasi
• Se si sospetta un’infezione simultanea con batteri Gram – deve essere
aggiunto metronidazolo
• Un trattamento antibiotico empirico appropriato, in attesa degli esami
colturali, dovrebbe comprendere ampicillina/sulbactam, cefoxitina o la
seguente combinazione:
(1) clindamicina, 600-900 mg i.v. ogni 8 h o metronidazolo 750 mg ogni 6 h
+
(2) ampicillina o ampicillina/sulbactam 2-3 g. i.v. ogni 6 h
+
(3) gentamicina 1-1.5 mg/Kg ogni 8 h
FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA
• Fluidoterapia in dosi generose può essere necessaria prima e dopo il
trattamento chirurgico del paziente
• La scelta dell’antibiotico deve essere riconsiderata sulla base della
colorazione di Gram e della coltura dei tessuti ottenuti in corso di
trattamento chirurgico
• L’osservazione del paziente in Unità di Terapia Intensiva è fondamentale per
l’immediato trattamento di possibili complicanze a livello sistemico