RIVISTA
A CARATTERE
SCIENTIFICO
DELL’ISTITUTO
INTERNAZIONALE
DI SCIENZE
MEDICHE
ANTROPOLOGICHE
E SOCIALI
International
Journal of Migration
and Transcultural
Medicine
Vol. 1 - n°2 - Gennaio/Aprile 2006
(IISMAS)
Direttore Scientifico
Aldo Morrone
Responsabile di redazione
Pier Francesco Pavani
Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle
Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale,
Istituto San Gallicano (IRCCS) - Roma
[email protected]
Progetto grafico
Sandra Magnani
Direttore Responsabile
Pier Giuseppe Pavani
gennaio/aprile 2006
Coordinatore Comitato Scientifico
Paola Scardella
Segreteria editoriale
Cinzia Lampa
Stampa
Tip. M G. - 051 862702
Funo di Argelato (BO)
[email protected]
Finito di stampare nel mese di
Maggio 2006
Comitato Scientifico
A. Ancora, L. Borgese, M. Carballo,
F. Cognetti, A. Cosulich, A. S. Dasan,
V. De Micco, G. Di Cristofaro Longo,
M. Fazio, I. Figà-Talamanca, U. Fornari,
L. Giacco, A. Giannetti, H. Grosmann,
T. Lotti, G. Meledandri, M. Picardo,
A. Pietrangeli, A. Pistolese, E. Pugliese,
V. Racalbuto, G. Rasi, T. Ryan, P. Scardella,
T. Seppilli, G.B. Sgritta, L. Valenzano,
P. Vulpiani, E. Ziglio.
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da MNL Editore.
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è possibile, in qualsiasi momento e senza alcuna spesa
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M. Bacchis, S. Belloumi, I. Buonomini,
C. Caffarelli, R. Calcaterra, P. Carbone,
R. Carico, T. D’Arca, M. De Santis, R. Fazio,
G. Fontanarosa, G. Franco, I. Giorgi, M. Hage,
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L. Nosotti, A. Novara, E. Orsini, V. Padovese,
L. Piombo, E. Pizzini, M. Pozzi, A. Sburlino,
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Registrazione al tribunale di Bologna
al n. 7545 del 4.5.2005.
Direttore responsabile
Pier Giuseppe PAVANI (Bologna)
RIVISTA
A CARATTERE
SCIENTIFICO
DELL’ISTITUTO
INTERNAZIONALE
DI SCIENZE
MEDICHE
ANTROPOLOGICHE
E SOCIALI
International
Journal of Migration
and Transcultural
Medicine
Vol. 1 - n°2 - Gennaio/Aprile 2006
INDICE/SUMMARY
(IISMAS)
Presentazione rivista / Presentation of the journal
Pag. 68
Attività dell’Italian Dermatological Hospital
Activity of Italian Dermatological Hospital
Pag. 70
Notizie IISMAS/News of IIMASS
Pag. 72
ARTICOLI ORIGINALI
Pandemia da HIV/AIDS e Allestimento di Sperimentazioni Vaccinali
nei Paesi in Via di Sviluppo
HIV/AIDS Pandemic – Vaccine Trials in Developing Countries
Fabrizio Ensoli, Stefano Buttò, Valeria Fiorelli, Barbara Ensoli
Pag. 73
Medicina preventiva delle migrazioni: modelli diagnostici a
basso costo ed alta efficacia
Preventive Medicine of Migrations: Low Cost and Highly Efficient Diagnostic Models
Lorenzo Nosotti, Ottavio Latini, Ugo Fornari, Isa Buonomini, Luigi Toma,
Gennaro Franco, Aldo Morrone
Pag. 82
Azioni per promuovere il trattamento di ARV in età pediatrica:
una sfida per i servizi sanitari di base nei Paesi in via di Sviluppo.
Il caso Ugandese
Actions to promote ARV treatment in children:
a challenge for the basic health services in developing countries. The Ugandan case
Giuseppe Braghieri, Daniele Cristian Passalacqua, Vincenzo Racalbuto
Pag. 93
Evento nascita: analogie e differenze tra donne zingare e donne non zingare
Analogies and differences in giving birth between gipsy women and non-gipsy women
Manola Bacchis e Paolo Contu
Pag. 107
NEWS a cura di Anna Novara
News - Eventi
Pag. 118
News - Convegni e corsi
Pag. 120
News - Rassegna giuridica
Pag. 123
Istruzioni per gli autori / Guidelines for Authors
Pag. 127
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
2006 - N° 2 - 68/69
PRESENTAZIONE RIVISTA
PRESENTAZIONE RIVISTA
Perché una nuova Rivista?
Perché “International Journal of Migration and Transcultural Medicine” può, forse, rappresentare una
novità nel panorama editoriale, per almeno due motivi.
Il primo è determinato dal campo di interesse della Rivista, costituito da tutte le problematiche attinenti alle
condizioni delle popolazioni che, a vario titolo, si spostano in altri paesi: immigrati, rifugiati, richiedenti asilo politico, esuli, lavoratori in transito, viaggiatori, turisti, ma anche di quelle fasce di popolazione italiana
a rischio di emarginazione come persone senza fissa dimora e i pensionati a reddito minimo.
Il secondo motivo di novità è costituito dalla molteplicità delle discipline che potranno trovare spazio ed
approfondimento nella Rivista, dalla medicina alle scienze sociali, dall’antropologia alla giurisprudenza,
dalla psicologia all’economia e alla storia. La conoscenza e lo studio di qualsiasi problematica relativa alle
popolazioni migranti, con particolare riguardo agli aspetti sanitari, non può, oggi, prescindere da un approccio scientifico interdisciplinare, nel senso più ampio della parola.
In questo contesto, la rivista vuole offrire un punto di riferimento per una aggiornata, completa e moderna
rassegna di pubblicazioni originali e di nuove applicazione nelle discipline interessate.
La Rivista intende, inoltre, far conoscere e promuovere le attività dell’Istituto Internazionale di Scienze
Mediche Antropologiche e Sociali (I.I.S.M.A.S.), Onlus costituitasi nel 2002, attiva nel campo della ricerca medica e nell’approfondimento delle problematiche legate al fenomeno migratorio ed all’emarginazione
sociale. L’Istituto promuove e cura la realizzazione di interventi volti allo studio, alla prevenzione, alla diagnosi, alla terapia, alla riabilitazione, alla cura e all’inserimento nel tessuto sociale delle persone emarginate
migranti e italiane, sia sotto il profilo medico che socio-culturale.
L’“International Journal of Migration and Transcultural Medicine” ospita testi didattici e di aggiornamento, rassegne critiche, note tecniche e lettere di commento ad articoli precedentemente pubblicati.
Tutti gli articoli, lettere escluse, saranno esaminati da un pool di qualificati referees internazionali.
Ogni numero riporta anche notizie di attualità scientifica, notizie sull’attività dell’I.I.S.M.A.S. e recensioni
di libri. I Supplementi ai numeri ordinari sono di natura monografica o raccolgono atti di congressi.
E’ possibile, inoltre, la pubblicazione di editoriali, richiesti dal Direttore e correlati ad articoli pubblicati
nello stesso numero.
pag.
68
Aldo Morrone
Paola Scardella
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
2006 - N° 2 - 68/69
Why a new journal?
Because International Journal of Migration and Trancultural Medicine could perhaps represent something
new in the publishing panorama for at least two reasons.
The first is its sphere of interest, consisting in all the issues related to the conditions of the people who, for
various reasons, move away from their homeland to other countries - immigrants, refugees, asylum seekers,
exiles, seasonal workers, travellers, tourists – as well as the conditions of the groups of Italian population
at risk of marginalization, such as the homeless and the minimum-income pensioners.
The second reason of originality is the variety of the disciplines which will find room and deepening in the
journal, ranging from medicine to the social sciences, from anthropology to jurisprudence, from psychology
to economy, and history. As things are today, the knowledge and the study of any problem related to the migrants, and particularly as regards the health aspects, cannot be irrespective of an interdisciplinary, though
scientific, approach in the wider sense.
In this context, the journal aims at being a referral point for updated, comprehensive and modern surveys of
original publications and new achievements in the disciplines dealt with.
A further purpose of the journal is also to diffuse and promote the activities of the International Institute
of Medical Anthropological and Social Sciences (I.I.M.A.S.S.), a NGO founded in 2002 and working in
the field of the medical research and in the study of the problems related to migratory phenomena and social
exclusion. The Institute promotes and supervises the implementation of projects aimed at the study, the prevention, the treatment, the rehabilitation and reintegration in the social tissue - from the medical, social and
cultural point of view - of marginalized Italian and migrant people.
The journal will also publish educational and updating texts, reviews, technical notes and the readers’ remarks on articles published in the previous issues. All the articles, excluding the letters, will be reviewed by a
pool of qualified international referees.
Each issue will also report information on current scientific topics, on the activity of I.I.M.A.S.S. and
book reviews. The supplements to the ordinary issues will be monographs or will report congress minutes.
Publication of editorials is possible, when requested by the Director and related to articles published in the
same issue.
PRESENTAZIONE RIVISTA
PRESENTATION OF THE JOURNAL
pag.
Aldo Morrone
Paola Scardella
69
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
2006 - N° 2 - 70/71
ATTIVITÀ DELL’OSPEDALE
IL TRASFERIMENTO DELL’OSPEDALE
DERMATOLOGICO ITALIANO DAL VILLAGGIO DI QUIHA’
ALLA CITTA’ DI MEKELE’, ETHIOPIA.
pag.
70
A Gennaio del 2005, nel villaggio di Quihà,
nel nord dell’Etiopia, veniva inaugurato dall’Istituto Internazionale di Scienze Antropologiche e
Sociali (IISMAS) e dall’Istituto San Galllicano
di Roma, l’Ospedale Dermatologico Italiano
(IDH). Situato ad una diecina di chilometri
da Mekelè, capitale del Tigray, esso rappresentava il primo ospedale dermatologico del
Tigray, regione che conta circa 4 milioni di
abitanti ma in cui non vi erano specialisti in
dermatologia e malattie veneree.
Durante il primo anno di lavoro circa 10000 persone sono state visitate nell’ambulatorio della struttura
e 290 sono state ricoverate grazie ai 15 posti letto presenti. A differenza degli altri ospedali del territorio,
anche ai pazienti più poveri è stato permesso l’accesso alle cure sanitarie poiché tutte le prestazioni
dell’IDH sono state erogate gratuitamente. A completo carico dell’ospedale sono state inoltre le spese
relative agli esami strumentali, le terapie, i pasti e i pigiami dei pazienti ricoverati nonché i farmaci
anche dei pazienti ambulatoriali quando non potevano permettersene l’acquisto.
Nel mese di Aprile 2006, l’Italian Dermatological Hospital, in accordo con il Tigray Regional Health
Bureau e la University of Mekelè, è stato trasferito nel quartiere di Ayder, al centro della città di Mekelè.
La nuova struttura fa parte di un nuovissimo ospedale universitario, con 450 posti letto, inaugurato
contemporaneamente all’apertura del nostro dipartimento. I locali, oltre ad essere nuovi, sono anche
molto ampi e suddivisi in un’ala dedicata agli out patient e una agli in patient. L‘IDH dispone oggi di
2 ambulatori per le visite dei pazienti esterni, una stanza per le medicazioni, un laboratorio per le
indagini microscopiche, una saletta chirurgica, una stanza per il counseling e il test per l’HIV, e una
farmacia le cui medicine acquistate in loco, vengono distribuite a titolo gratuito ai pazienti. I posti letto
sono stati raddoppiati incrementando, quindi, notevolmente la possibilità di aiuti e riducendo il tempo
di attesa per il ricovero, dove necessario. E’, inoltre, disponibile una biblioteca dotata di computer
e connessione satellitare Internet che permettono anche l’attività di teleconsulto. L’IDH, infatti, fa
parte dell’Alleanza Ospedali Italiani nel mondo, coordinata dal Ministero della Salute, che permette
lo scambio di informazioni, consulti e dati scientifici collegando Centri Sanitari Italiani nel Mondo
collocati in 22 paesi con Centri Sanitari di Riferimento in Italia. Due medici specialisti italiani, insieme
a personale infermieristico locale, svolgono l’attività di assistenza dell’ospedale.
La nuova struttura, grazie all’ampliamento degli spazi e del numero dei posti letto e all’accessibilità
dell’ospedale, situato al centro della città, ha permesso un aumento complessivo dell’attività assistenziale in una regione in cui le patologie della pelle rappresentano spesso la prima causa di morbilità dei
pazienti ambulatoriali.
I nuovi spazi, inoltre, agevolano l’attività di formazione del personale sanitario locale, già avviata nel
villaggio di Quihà con corsi teorico-pratici di dermatologia e malattie veneree.
L’ampio spazio che circonda il nuovo ospedale, la sala d’attesa finalmente al coperto, il regime di
gratuità e l’attenzione con cui il personale sanitario risponde alla gentilezza tipica della popolazione
locale, rendono l’IDH un posto di cura ma anche di accoglienza, in un Paese in cui la grande povertà
ancora dominante, garantisce assistenza sanitaria solo a quella parte di popolazione in grado di pagare le prestazioni mediche.
Aldo Morrone, Giuseppe Fontanarosa, Valeska Padovese, Margherita Terranova
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
2006 - N° 2 - 70/71
In January 2005, in the small village of Quihà, north Ethiopia,
the Italian Dermatological Hospital
(IDH) was inaugurated by the
San Gallicano Institute and the
International Institute of Medical,
Anthropological and Social Sciences
(IISMAS). At about 10 Km.
from Mekelle, capital of Tigray,
it was the first dermatological
hospital in a region of about
4 million inhabitants, with no
specialists in dermatology and
venereal diseases.
During the first year of activity, about 10,0000 persons were visited as out-patiens in the clinic and
290 were admitted in the structure where 15 beds are available. Unlike other hospitals of the country,
also the poorest patients has been visited and treated, as the IDH offers free assistance and service.
Charged to the hospital are also the costs of instrumental tests, treatment, food and nightwear of the
admitted patients and the medicines the poorest out-patients.
In April 2006, according to an agreement with the Tigray Regional Health Bureau and the University of
Mekelle, the IDH has been transferred to the district of Ayder, in the centre of Mekelle. The new
structure is part of a recently started university hospital with 450 beds availability, inaugurated
together with our dermatological department. The premises are new and wide and divided in two
wings, one for the out-patients and one for the in-patients. Today the IDH includes two examination
rooms for the out-patients, one dressing room, one laboratory for microscopic tests, one surgicalroom, one room for counselling and HIV tests and a pharmacy with drugs which are bought in loco
and supplied free. The number of the beds is now 30, the double!, so increasing the possibility of
assistance and reducing the waiting-list for admission. It is also available a library equipped with a
computer with satellite connection to Internet which allows teleconsultation service. Indeed, the IDH
joins in the Alliance of Italian Hospital in the World, coordinated by Ministry of Health, which links the
Italian Health Centres in the World placed in 22 different countries with Referential Centres in Italy,
so enabling exchange of information, counselling and scientific data,. At present, the hospital working
team is composed of two Italian dermatologists and local personnel and nurses.
The new structure, with enlarged spaces, a higher number of beds and an easier access to the hospital
(placed in the centre of the town), has allowed an increase of the global activity of IDH in a region
where skin diseases often represent the first reason of morbidity in the out-patients. Moreover, the new
spaces facilitate the didactic activity, already started in Quihà hospital, and characterized by theoretic
and clinical training of the local medical staff on dermatology and sexual transmitted diseases.
The wide space, with flower-beds surrounding the new hospital, together with a now indoor waitingroom, free of charge assistance and attention given to the doctors and nurses, make of the IDH
a place of care and kind reception, which tries to respond to the typical gentleness of the local
population, in a country where medical treatment is guaranteed only to those who can pay for
medical assistance.
Aldo Morrone, Giuseppe Fontanarosa, Valeska Padovese, Margherita Terranova
ACTIVITY OF THE HOSPITAL
THE ITALIAN DERMATOLOGICAL HOSPITAL MOVES
FROM THE VILLAGE OF QUIHÀ TO THE TOWN OF MEKELE,
ETHIOPIA
pag.
71
ADOTTA UN OSPEDALE IN ETIOPIA
DESTINANDO IL TUO 5 PER MILLE
Non vogliamo parlarti delle migliaia di morti che in Etiopia ogni anno restano vittime della denutrizione, di parti
a rischio e di malattie della povertà. Vogliamo parlarti di una piccola risposta concreta a tutto questo, un ospedale italiano che stiamo costruendo nel Tigray, regione settentrionale dell’Etiopia, con quattro milioni di abitanti
dispersi in un’area grande quanto un quinto dell’Italia e con meno di 50 medici per rispondere alle disastrose
condizioni sociali e sanitarie della regione.
A Makallè, la capitale del Tigray, l’IISMAS gestisce un piccolo ospedale dermatologico italiano, l’unico del Tigray e il secondo
dell’intera Etiopia (74 milioni di persone!). In questo ospedale, realizzato con l’aiuto di molti amici dell’IISMAS, curiamo gratuitamente le persone affette da malattie endemiche che le condizioni ambientali di povertà e di mancanza di risorse rendono
ancora più drammatiche.
L’ospedale ha 15 posti letto e due ambulatori per i pazienti esterni. Inaugurato nel gennaio 2005, nell’ospedale sono presenti
tutto l’anno medici specialisti italiani che oltre alla normale attività clinica
realizzano la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario locale e
garantiscono un servizio di telemedicina.
L’ospedale è diventato immediatamente una speranza concreta per la salute
degli abitanti della regione, ma ha un URGENTE bisogno di locali e apparecchiature in grado di rispondere alle quotidiane emergenze da affrontare.
Per questa opera occorre però trovare i mezzi finanziari, che non possono
essere forniti da un Paese dove anche negli ospedali pubblici devono essere
pagati dai malati il posto letto, le medicine, i farmaci, gli esami clinici... e dove
pochi possono farlo. Per questo motivo abbiamo bisogno del tuo aiuto.
DA QUEST’ANNO PUOI DESTINARE IL
5 PER MILLE DELLE TUE IMPOSTE A QUESTO SCOPO
Ricorda...il futuro di un ospedale in Etiopia dipende anche da te! Grazie per il tuo aiuto.
COME FARE
Puoi destinare la quota del 5 per mille della tua imposta sul reddito delle persone fisiche, relativa al periodo di imposta 2005,
compilando IL MODELLO 730-1bis, OPPURE la scheda CUD 2006 OPPURE il modello UNICO PER LE PERSONE
FISICHE:
1. Riempiendo con i propri dati, l’intestazione relativa al contribuente;
2. nel riquadro relativo al Sostegno del volontariato, delle organizzazioni non lucrative di utilità sociale, delle associazioni di
promozione sociale, delle associazioni e fondazioni:
3. INDICANDO IL NOSTRO CODICE FISCALE: 97290020581;
4. mettendo la firma sopra il codice fiscale nel riquadro sopra indicato;
5. Solo nella scheda CUD 2006, mettendo la firma nell’ultimo riquadro in basso.
È consentita una sola scelta di destinazione.
La scelta di destinazione del 5 per mille e quella dell’8 per mille di cui alla legge n. 222 del
1985 non sono in alcun modo alternative fra loro.
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
F. Ensoli et al - 2006 - N° 2 - 73/81
Fabrizio Ensoli* , Stefano Buttò#, Valeria Fiorelli# e Barbara Ensoli#
* SC Patologia Clinica e Microbiologia, Istituto S. Gallicano, IRCCS (www.ifo.it)
# Centro Nazionale AIDS, Istituto Superiore di Sanità (www.iss.it)
PANDEMIA DA HIV/AIDS E ALLESTIMENTO DI
SPERIMENTAZIONI VACCINALI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
RIASSUNTO
L’inesorabile diffusione della pandemia da HIV e l’aumento delle morti per AIDS nei paesi in via di sviluppo,
sottolineano l’urgenza di un vaccino contro l’AIDS efficace,
sicuro ed economico.
Sono state recentemente sviluppate nuove strategie per bloccare la replicazione del virus e l’insorgenza della malattia,
identificando i geni regolatori dell’HIV, quali la Tat, essenziali per la replicazione del virus e per la sua virulenza.
Il controllo della replicazione virale potrebbe modificare
l’interazione virus-ospite, favorendo la risposta immunitaria dell’ospite stesso e fornendo una protezione alla progressione della malattia e alla trasmissione del virus negli
individui sani.
La strategia è utile sia per interventi preventivi che terapeutici.
Lo sviluppo dei vaccini profilattico-terapeutici contro
l’HIV/AIDS contribuirà a controllare la pandemia da
HIV, specialmente nei paesi in via di sviluppo, fornendo
un contributo per gettare un ponte su quel “gap” scientifico,
tecnologico, medico ed umanitario per aumentare l’aspettativa di vita e migliorare la qualità di vita, la salute e la
sicurezza anche su scala mondiale.
INTRODUZIONE
“Nella guerra contro l’AIDS non ci sono noi e
loro, non paesi sviluppati e paesi in via di sviluppo non ricchi nè poveri ma solo un nemico
comune che non riconosce frontiere e minaccia
l’intera umanità. Ma dobbiamo ricordare che
mentre l’HIV colpisce sia i ricchi che i poveri,
questi ultimi sono molto più vulnerabili all’infezione ed hanno minori possibilità di affrontare la
malattia una volta infettati” Con queste parole
pronunciate alla “Special Session on HIV/AIDS
of the United Nations General Assembly” nel giugno 2001, il Segretario Generale delle Nazioni
Unite Kofi A. Annan ha sottolineato la gravità
della pandemia sostenuta dal virus HIV, l’agente
causale dell’immunodeficienza acquisita umana
(AIDS) nel mondo e le sue implicazioni sociali
ed economiche, soprattutto per i Paesi in via di
sviluppo. Stime dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità aggiornate alla fine dell’anno 2005
indicano che sono oltre 40 milioni gli individui
nel mondo che vivono con l’infezione da HIV, la
maggior parte dei quali nei Paesi in via di sviluppo. Inoltre, oltre il 90% dei nuovi casi di infezione
avviene in questi Paesi, in particolare nelle aree
geografiche a Sud del Sahara. In Africa, Asia e
America Latina, l’AIDS è diventata una delle
principali cause di morte, sia nella popolazione
infantile che in quella adulta.
I farmaci antiretrovirali di ultima generazione
si sono dimostrati estremamente efficaci per il
controllo della malattia. Ma se da una parte essi sono
ampiamente disponibili per le persone infettate
che vivono nei Paesi economicamente sviluppati,
migliorando la qualità di vita dell’individuo
e controllando la progressione della malattia,
dall’altra il loro costo elevato e la complessità del
monitoraggio clinico e di laboratorio necessario
per il corretto controllo sanitario dei soggetti in
trattamento, rende estremamente difficile un loro
pieno utilizzo nei Paesi in via di sviluppo. Inoltre,
il rischio che terapie parziali o incomplete nel
tempo, conseguenti all’assenza di infrastrutture e
alla cultura sanitaria delle popolazioni di questi
Paesi, possano sostenere una rapida emergenza
di varianti virali resistenti a tali farmaci, esiste
ed è già evidente ed in espansione nei Paesi
economicamente sviluppati, dove le condizioni
socio-sanitarie sono in genere in grado di fornire
un adeguato supporto clinico-laboratoristico e
counseling ai pazienti in trattamento.
ARTICOLO ORIGINALE
Fabrizio Ensoli
Indirizzo E-mail: [email protected]
Parole chiave: HIV/AIDS – Vaccino – Paesi in Via di Sviluppo
pag.
73
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
F. Ensoli et al - 2006 - N° 2 - 73/81
PANDEMIA DA HIV/AIDS E ALLESTIMENTO DI SPERIMENTAZIONI VACCINALI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
Le strategie preventive, quali un’informazione
efficace alla popolazione in relazione alle modalità di trasmissione dell’infezione, affinché si
acquisti la consapevolezza dei comportamenti
a rischio di infezione e, soprattutto, lo sviluppo
di un vaccino efficace contro l’HIV e l’AIDS,
rimangono quindi le uniche armi attualmente
disponibili per contenere l’epidemia e rappresentano un obiettivo prioritario di Sanità Pubblica
di tutte le nazioni e organizzazioni mondiali (EU,
USA, Africa, Asia, WHO/UNAIDS).
ARTICOLO ORIGINALE
LO SVILUPPO DI UN VACCINO
CONTRO LO HIV/AIDS:
I PASSI DELLA RICERCA
pag.
74
La prima generazione di vaccini contro l’HIV
sviluppata tra il 1987 e il 2000 dalla comunità
scientifica internazionale ha avuto come principale bersaglio le proteine strutturali di HIV
e, quasi esclusivamente, quelle del rivestimento
esterno (envelope, ENV), che ne costituiscono
l’involucro e sono responsabili dell’adesione del
virus alla cellula bersaglio (il linfocita T CD4+).
Lo scopo di questi vaccini era di indurre la
produzione di anticorpi specifici che si legassero
all’involucro virale impedendone l’adesione ai
linfociti e, pertanto, l’infezione (neutralizzazione).
Tuttavia, tali vaccini non si sono dimostrati in
grado di indurre anticorpi efficaci nel neutralizzare i differenti isolati virali, né di prevenire
l’infezione dell’uomo da parte di questi virus. Ciò
è dovuto all’estrema variabilità del virus proprio
negli antigeni di superficie, non solo nell’ambito
dei diversi sottotipi di HIV, ma anche nello stesso
individuo nel tempo. Questa spiccata propensione del virus HIV alla variabilità è verosimilmente
alla base degli insuccessi finora conseguiti, come
indicato dai risultati preclinici e clinici, incluso il
primo trial clinico vaccinale di Fase III recentemente concluso (AIDSVAX). L’obiettivo del trial
clinico del vaccino AIDSVAX, basato sulla gp120
di HIV-1 di tipo B ed E, era di valutarne l’efficacia nel prevenire l’infezione da HIV-1. Il trial,
condotto in USA, Canada, Portorico, Olanda
e Tailandia in diverse migliaia di individui, ha
dimostrato che tale strategia non è in grado di
conferire protezione dall’infezione. Sebbene tale
sperimentazione abbia fornito esiti purtroppo
deludenti, essa ha, nel contempo, contribuito
a sottolineare la necessità da un lato di portare
alla sperimentazione contemporanea un numero
maggiore di candidati vaccinali e, dall’altro, di
definire nuove strategie vaccinali ed individuare
componenti virali alternativi e/o aggiuntivi da
sottoporre a studi preclinici e clinici. Pertanto,
più recentemente si è fatta strada nella comunità
scientifica una nuova ipotesi strategica secondo
cui se è impossibile, allo stato attuale delle conoscenze, prevenire l’infezione da parte dell’HIV,
potrebbe comunque essere possibile controllare
la replicazione del virus dopo l’infezione e quindi bloccare sia lo sviluppo della malattia che la
trasmissione dell’infezione dai soggetti infettati e
quelli sani.
A partire dal 1995 si è quindi intrapreso lo sviluppo di vaccini di seconda generazione, capaci
di indurre non solo produzione di anticorpi
specifici, ma anche risposte di tipo cellulare (linfociti T citotossici) che si sono dimostrate essere
importanti per il contenimento della replicazione
virale. Allo stesso tempo è iniziato lo sviluppo
di vaccini basati su “nuove” componenti virali
(Tat, Rev, Nef) le cui funzioni prevalentemente
regolatorie per le attività vitali del virus le rendono fondamentali nei processi di replicazione
e maturazione virale. Il vaccino basato sulla
proteina Tat dell’HIV-1, messo a punto in Italia
dai ricercatori del Centro Nazionale AIDS, dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), rappresenta
un prototipo di tali vaccini in quanto corrisponde
ad una componente virale che è prodotta precocemente in corso di infezione, subito dopo
l’entrata del virus nella cellula, che ha un ruolo
fondamentale nella replicazione del virus, che è
immunogenica ed è conservata tra i vari sottotipi
di HIV-1, almeno nei suoi epitopi immunogenici
e funzionali e che, pertanto, può essere applicabile globalmente in diverse popolazioni e in aree
geografiche dove sono presenti differenti sottotipi
di HIV. Pertanto, un vaccino basato su Tat, anche
se non in grado di prevenire l’infezione, poiché
Tat è prodotta subito dopo l’entrata del virus
nella cellula, può essere in grado di generare
una risposta immunitaria capace di bloccare la
replicazione virale nelle fasi iniziali dell’infezione,
inducendo un’infezione abortiva o bloccando
lo sviluppo della malattia. Questa ipotesi sperimentale è stata confermata nel modello animale
della scimmia in cui il vaccino si è dimostrato
sicuro (non è stata rilevata alcuna tossicità locale
o sistemica) ed efficace nel controllare l’infezione
e nel bloccare lo sviluppo di malattia. Sulla base
dei risultati degli studi preclinici, si è quindi passati alla sperimentazione nell’uomo in Italia, con
trial di fase I in volontari sieronegativi (approccio
preventivo) e sieropositivi (approccio terapeutico),
che sono stati condotti con successo in quattro siti
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
F. Ensoli et al - 2006 - N° 2 - 73/81
clinici in Italia, a Milano (Ospedale S. Raffaele) e
a Roma (Ospedale “L. Spallanzani”, Università
“La Sapienza” e Ospedale S. Gallicano ).
LA SPERIMENTAZIONE
CLINICA DI NUOVI CANDIDATI
VACCINALI IN EUROPA E NEI PAESI
IN VIA DI SVILUPPO
La sperimentazione clinica di ogni nuovo farmaco
o vaccino prevede tre fasi. Nella fase I si valuta
l’assenza di tossicità del candidato vaccinale in
pochi (decine) individui. Successivamente, la fase
II, che viene sviluppata su un più ampio campione
di volontari (centinaia di individui), valuta la
capacità del candidato vaccinale di indurre una
adeguata risposta immunitaria. Nella fase III
(condotta su migliaia di individui) viene infine
valutata l’efficacia del vaccino, cioè la capacità di
prevenire l’infezione o la malattia nell’individuo
sano e di controllarre l’infezione nell’individuo
infetto. Ognuna delle tre fasi citate richiede il
completamendo di molteplici attività preparatorie
relative alla produzione della formulazione
vaccinale secondo standards adeguati alla
somministrazione clinica, all’allestimento dei
siti clinici per l’arruolamento e al monitoraggio
dei volontari e di laboratori centralizzati per le
determinazioni immunologiche e virologiche
dirette alla valutazione del candidato vaccinale.
Dall’azione coordinata delle diverse attività e
specializzazioni professionali coinvolte nella
struttura operativa vengono elaborati i protocolli
clinici e il protocollo psicosociale, inclusi gli
eventuali aspetti di mediazione culturale che
portano alla finalizzazione della preparazione del
consenso informato e del materiale informativo
per i volontari.
Da quanto detto risulta evidente la complessa
articolazione temporale e l’ingente impegno di
risorse umane ed economiche necessarie per la
valutazione definitiva di un singolo candidato
vaccinale. Sulla scorta di tale esperienza gli organi
di Sanità Pubblica in tutte le nazioni e organizzazioni europee e mondiali (EU, WHO/UNAIDS)
sono oggi orientati a favorire lo sviluppo preclinico (in modelli animali) e clinico (nell’uomo) di
molteplici candidati vaccinali coinvolgendo, sin
dalle prime fasi di programmazione, i Paesi in
via di sviluppo che rappresentano gli obiettivi
principali di intervento vaccinale preventivo e
terapeutico.
In Italia, l’ISS è al centro dello sviluppo di una
serie di iniziative mirate alla sperimentazione di
nuovi candidati vaccinali contro l’HIV/AIDS,
alle quali concorrono centri di ricerca nazionali
ed europei nell’ambito di programmi multicentrici nazionali (Italian Concerted Action on Vaccine
Development - ICAV) ed internazionali (AIDS
Vaccine Integrated Project - AVIP). L’AVIP
(www.avip-eu.org), in particolare, unisce in un
unico consorzio, sotto la guida italiana dell’ISS,
15 gruppi di ricerca europei e del Sudafrica,
accomunati da una lunga esperienza nel campo
dello sviluppo e della sperimentazione di vaccini.
L’iniziativa, di genesi europea, ma proiettata
verso i paesi in via di sviluppo nell’Africa subsahariana, coinvolge un network di università,
istituti di ricerca ed industrie di sette Paesi (Italia,
Svezia, Francia, Germania, Finlandia, Gran
Bretagna e Sud Africa) che sperimenteranno in
fase I quattro nuovi vaccini, preventivi e terapeutici, in 5 centri clinici (in Italia, Svezia, Finlandia,
Germania e Regno Unito), mentre le successive
fasi di sperimentazione (fasi II e III) saranno
condotte nei Paesi dell’Africa del sud. La strategia
perseguita in tale programma, ed attualmente in
sperimentazione preclinica nel modello animale,
prevede l’utilizzo combinato, nella formulazione vaccinale, di componenti regolatorie (Tat,
Rev, Nef) del virus HIV-1 in associazione con
componenti strutturali (Env, Gag). Tali vaccini
di combinazione, da valutarsi in comparazione
a formulazioni contenenti i componenti singoli,
attualmente in fase avanzata di sperimentazione
clinica, dovrebbero concettualmente essere più
efficaci, poiché capaci di stimolare sia l’immunità
contro le proteine regolatorie che quella contro
le proteine strutturali, aggredendo il virus attraverso molteplici meccanismi effettori (risposta
immunitaria umorale e cellulare).
Come accennato, sia l’ICAV che l’AVIP sono
specificamente proiettati a costituire le basi per lo
sviluppo di sperimentazioni cliniche vaccinali nei
Paesi in via di sviluppo. In particolare, la strategia
seguita prevede il contemporaneo allestimento di
studi clinici di fase I in Europa, accompagnati
dagli studi di background e da attività dirette al
“capacity building” nei Paesi in via di sviluppo,
focalizzati all’implementazione delle piattaforme
clinico-laboratoristiche e delle attività socio-culturali necessarie alle corrispondenti sperimentazioni di fase II/III. E’ quindi fondamentale, per
la riuscita di entrambi i programmi, il coinvolgimento delle comunità e delle associazioni nei
Paesi in via di sviluppo per poter effettuare studi
preliminari di fattibilità e realizzare una adeguata
piattaforma operativa. Tali attività prevedono
ARTICOLO ORIGINALE
PANDEMIA DA HIV/AIDS E ALLESTIMENTO DI SPERIMENTAZIONI VACCINALI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
pag.
75
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
F. Ensoli et al - 2006 - N° 2 - 73/81
PANDEMIA DA HIV/AIDS E ALLESTIMENTO DI SPERIMENTAZIONI VACCINALI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
ARTICOLO ORIGINALE
SPERIMENTAZIONI VACCINALI E
FLUSSI MIGRATORI
pag.
76
In questo scenario, acquista particolare rilievo
l’opportunità offerta dalle comunità di immigranti
provenienti da diverse aree in via di sviluppo in
Africa ed in Asia, e che troppo spesso nel nostro
Paese, come in altre nazioni europee, vivono
in condizioni socio sanitarie particolarmente
vulnerabili anche sul piano infettivologico.
L’intervento sanitario a favore di tali comunità,
sia in ambito terapeutico che preventivo ed
informativo, non solo risponde ad esigenze etiche
di civiltà sociale, e recenti direttive emanate da
organismi sanitari nazionali ed internazionali
confermano una presa di impegno “istituzionale”
su tali temi, ma anche offre un peculiare
strumento di indagine di estrema utilità per lo
sviluppo di molteplici studi di “background”
diretti all’implementazione di studi vaccinali, sia
nell’ambito delle comunità stesse, sia, almeno in
parte, nei corrispondenti Paesi di provenienza.
Infatti, seppur residenti in Italia, i cittadini
immigranti offrono un potenziale informativo di
ordine clinico, socio-culturale e laboratoristico
(aspetti immunologici e virologici) necessario
al corretto inquadramento clinico-psicologico,
allo sviluppo della formulazione vaccinale ed
alle corrispondenti misurazioni immunologiche
necessarie alla sperimentazione. L’impegno su
popolazioni di immigranti riveste quindi una
duplice valenza operativa poichè tali comunità
offrono, su un piano sociale, clinico e biologico,
un importante collegamento ed un peculiare
osservatorio verso i relativi Paesi di provenienza
e possono quindi fornire elementi di conoscenza
altrimenti acquisibili solo con studi sul campo che
in molte situazioni, come ad esempio in Africa,
sarebbero particolarmente difficoltosi.
Con questo intento, l’ISS ha avviato un
programma congiunto con l’Istituto S. Gallicano
in Roma, che insieme ad attività istituzionali dirette
alla prevenzione, diagnosi e cura delle malattie
sessualmente trasmesse, svolge attività clinica e
socio-sanitara, inclusa la formazione di mediatori
socio-culturali, a vantaggio delle popolazioni di
immigrati presenti nel nostro Paese. Le attività
avviate hanno portato alla realizzazione di una
piattaforma congiunta specificamente dedicata
alla medicina preventiva ed allo sviluppo di
risorse vaccinali contro la malattia da HIV/AIDS
che concorre a combinare attività socio-sanitarie,
cliniche, laboratoristiche e sperimentali in un
contesto transculturale centrato su diversi gruppi
etnici e proiettato verso i relativi Paesi in via di
sviluppo.
CONCLUSIONI
Il complesso delle attività descritte, anche grazie
al supporto di agenzie sanitarie internazionali
(UNAIDS e WHO) ed all’impegno di Istituzioni
nazionali (Ministero della Salute, Ministero degli
Affari Esteri), europee (Commissione Europea) e
di Paesi extraeuropei (U.S.A e Africa) potranno
permettere, nell’arco dei prossimi cinque anni, lo
sviluppo e la conduzione di programmi vaccinali
con i più elevati standard scientifici, metodologici, analitici ed amministrativi, sia in Europa che
nei Paesi in via di sviluppo. Ciò potrà, peraltro,
contribuire a gettare un ponte, attraverso un area
di scambio scientifico, tecnologico, medico ed
umanitario, tra l’Europa e le Nazioni in via di
sviluppo, che si conferma come impegno prioritario delle organizzazioni Europee e Mondiali ed
offrire una serie di vantaggi reciproci, accessori,
seppure non minori, costituiti dallo sviluppo bilaterale di partnerships tra istituzioni accademiche,
governative, regolatorie, sanitarie, industriali e
sociali tra i Paesi e le istituzioni coinvolte.
ARTICOLO ORIGINALE
studi di background immuno-virologico per la
valutazione della corretta formulazione vaccinale
in relazione ai sottotipi virali localmente emergenti nella popolazione, studi epidemiologici
per la stima della prevalenza e dell’incidenza di
infezione da IV nelle popolazioni target per
futuri trial vaccinali, la definizione dei corretti
protocolli di intervento clinico e degli specifici
parametri di monitoraggio laboratoristico e la
definizione dei criteri di intervento psicosociale
e delle necessarie attività di mediazione culturale
in base alle specifiche realtà locali. E’ necessaria
l’attivazione di siti clinici e di laboratori centralizzati per la conduzione delle sperimentazioni,
e ciò richiede un adeguato impegno in attività
di training di tutto il personale partecipante nei
Paesi in via di sviluppo ed il trasferimento di procedure e tecnologie. Da questo punto di vista, la
“AVIP International School”, creata nell’ambito
del programma Europeo con la partecipazione
di tutti i Paesi partecipanti, rappresenta una iniziativa culturale mirata alla formazione di personale qualificato allo sviluppo e alla conduzione di
sperimentazioni vaccinali secondo gli standards
tecnici ed etici compendiabili nelle attuali linee
di “Good Clinical Practice” (GCP) e “Good
Laboratory Practice” (GLP).
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Fabrizio Ensoli* , Stefano Buttò#, Valeria Fiorelli# Barbara Ensoli#
* SC Patologia Clinica e Microbiologia, Istituto S. Gallicano, IRCCS (www.ifo.it)
# Centro Nazionale AIDS, Istituto Superiore di Sanità (www.iss.it)
HIV/AIDS PANDEMIC – VACCINE TRIALS IN DEVELOPING
COUNTRIES
ABSTRACT
The inexorable spreading of HIV pandemic and the increasing deaths for AIDS in the developing countries underscore the urgency for an effective, safe and inexpensive
vaccine against AIDS. New strategies have been recently
developed aimed at blocking virus replication and disease
onset in the absence of sterilizing immunity by targeting
HIV regulatory genes, such as Tat, which are essential for
virus replication and infectivity. Control of virus replication may modify the virus-host interaction, favouring the
host’s immune response and providing protection to disease
progression and virus transmission to healthy individuals.
The strategy is useful for both preventive and therapeutic
interventions. The development of prophylactic/therapeutic
vaccines against HIV/AIDS will contribute to control the
HIV pandemic, particularly in developing countries, thereby
giving a contribution to bridge a scientific, technological,
medical and humanitarian gap towards the improvement
of life expectancy, quality of life, health and safety on a
worldwide scale.
INTRODUZIONE
“Neither we nor they, neither developed nor
developing countries, neither rich nor poor
are in the war against AIDS: there is only one
common enemy which does not recognize
frontiers and threatens the whole mankind.
But we must remember that, while HIV hits
both rich and poor, the latter are much more
vulnerable to infection and have fewer possibilities to confront the disease once infected”.
These words were pronounced by the United
Nations Secretary General Kofi Annan in
June 2001 at the “Special Session on HIV/AIDS
of the United Nations General Assembly”, underlining the seriousness of the pandemic sustained
by the HIV virus, the causal agent of the
human acquired immunodeficiency (AIDS)
in the world, and of its social and economical
implications, particularly in the developing
countries. WHO estimates, updated to the
end of 2005, show that there are over 40 million people in the world with HIV infection,
the majority of them in developing countries.
Moreover, over 90% of the new cases occur
in these countries, and in particular in the
geographical areas of the Sub-Sahara. AIDS
has now become in Africa, Asia and Latin
America one of the main causes of death,
both in the infant and adult populations.
The antiretroviral drugs of the last generation have shown to be extremely effective to
control the disease. But if on the one hand
they are easily available to infected people
who live in economically developed countries, improving the patients’ quality of life,
on the other hand their high cost and the
complexity of the clinical and laboratory
monitoring necessary for the correct control
of the individuals under treatment , make
their usage extremely difficult in the developing countries. Moreover there is the risk
that partial or incomplete treatments, due
to the absence of infrastructure and health
culture in these countries, may favour the
rapid onset of viral variants resistant to
these drugs. This risk is already evident and
increasing in economically developed countries, where the socio-sanitary conditions are
usually able to supply an adequate clinical
and laboratory support, as well as counselling
to patients under treatment.
The preventive strategies, such as an efficient
information to the population as regards
ARTICOLO ORIGINALE
Fabrizio Ensoli
E-mail: [email protected]
Key words: HIV/AIDS – Vaccine trials – Developing Countries
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
F. Ensoli et al - 2006 - N° 2 - 73/81
HIV/AIDS PANDEMIC – VACCINE TRIALS IN DEVELOPING COUNTRIES
the modalities of transmission of the infection (in order that people become aware of
behaviours at risk of infection) and, above
all, the development of an efficient vaccine
against HIV and AIDS remain therefore the
only weapons at our disposal to restrain the
pandemic, representing the primary target
of Public Health of all nations and organizations worldwide (EU, USA, Africa, Asia,
WHO/UNAIDS).
ARTICOLO ORIGINALE
THE DEVELOPMENT OF A
VACCINE AGAINST HIV/AIDS:
THE RESEARCH STEP BY STEP
pag.
78
The first generation of vaccines against HIV
developed between 1987 and 2000 by the
international scientific community, has had as
principal target the structural proteins of HIV
and, almost exclusively, those of the external
coating (envelope, ENV), which constitute
the covering. These are responsible for the
adhesion of the virus to the target cell (the T
lymphocyte CD4). The aim of these vaccines
was that of inducing the production of specific antibodies which could bind themselves
to the viral covering, thus impeding the adhesion to the lymphocytes and therefore the
infection (neutralization). On the other hand,
these vaccines have neither shown to be able
to produce efficient antibodies to neutralize
the different viruses, nor to prevent human
infection by these viruses. This is due to the
extreme variability of the virus typical of the
surface antigens, not only within the various
sub-types of HIV, but also in the same individual, in the long run. This marked tendency
of HIV virus to variability is most likely the
cause of the failures so far obtained, as shown
by the preclinical and clinical results, including the first clinical vaccinal trial of Phase III
recently concluded (AIDSVAX). The objective of the clinical trial of vaccine AIDSVAX,
based on the gp120 of HIV-1 of types B and
E, was that of evaluating the effectiveness in
preventing the HIV-1 infection. The trial, carried out in USA, Canada, Portorico, Holland
and Thailand on many thousands of subjects,
has shown that this strategy is not able to protect from the infection. Although this trial has
given rather disappointing results, at the same
time it has contributed to underline the need
on the one hand to offer a greater number of
vaccinal candidates to the ongoing experi-
mentation and, on the other hand, to define
a new vaccinal strategies and to identify alternative and/or additional viral components to
use in preclinical and clinical studies. More
recently, therefore, in the scientific community has appeared a new strategic hypothesis,
according to which it is impossible, at the
present stage of our general knowledge, to
prevent HIV infection, being possible however to control the virus replication after the
infection, thus blocking both the development
of the disease and the transmission of the
infection from infected to healthy subjects.
As from 1995 the development of second
generation vaccines has been undertaken,
vaccines able not only to induce the production of specific antibodies, but also responses
of cellular type (cytoxic T lymphocytes),
which have shown to be important in the
containment of viral replication. At the same
time the development of vaccines based
on “new” viral components (Tat, Rev, Nef)
has started, whose functions, mostly regulatory for the vital activities of the virus,
make them fundamental in the processes of
viral replication and maturation. The vaccine based on the Tat protein of HIV-1, prepared in Italy by the research workers of the
AIDS National Centre, of the Higher Health
Institute, represents a prototype of these vaccines, in view of the fact that it corresponds
to a viral component produced early during
the infection, immediately after the entry of
the virus into the cell. This component has
a fundamental role in the replication of the
virus, is immunogenic and is kept among
the various sub-types of HIV-1, at least in its
immunogenic and functional epitopes, and
may be globally applicable to various populations and in geographical areas where different subtypes of HIV are present. Therefore,
a vaccine based on Tat, even if it is not able
to prevent the infection (in view of the fact
that Tat is produced immediately after the
entry of the virus into the cell), can generate an immune response able to block the
viral replication in the initial phases of the
infection, inducing an abortive infection or
blocking the development of the disease. This
experimental hypothesis has been confirmed
in the monkey’s animal model, where the
vaccine has shown to be safe (no local or systemic toxicity has been found) and efficient in
controlling the infection and in blocking the
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
F. Ensoli et al - 2006 - N° 2 - 73/81
development of the disease. Following the
results of the preclinical studies, we have gone
on to the human testing in Italy, with Phase I
trials in seronegative voluntary subjects (preventive approach) and seropositive subjects
(therapeutic approach), which have been successfully carried out in four clinical locations
in Italy: Milan (Saint Raphael Hospital) and
Rome (L.Spallanzani Hospital, La Sapienza
University and San Gallicano Hospital).
THE CLINICAL TRIAL OF NEW
VACCINAL CANDIDATES IN
EUROPE AND IN DEVELOPING
COUNTRIES
The clinical experimentation of each new
drug or vaccine is divided into 3 phases. In
Phase I we evaluate the absence of toxicity of the vaccinal candidate in a few (dozens) subjects. Successively, Phase II, which
is carried out on a wider range (hundreds)
of volunteers, evaluates the ability of the
vaccinal candidate to induce an adequate
immune response. In Phase III (carried out
on thousands of individuals) we evaluate at
last the efficacy of the vaccine, that is to say
its ability to prevent the infection or the disease in the healthy individual, and to control
the infection in the infected one. Each of the
three mentioned phases requires a completion of various preparatory activities related
to the production of the vaccinal formulation
(according to suitable standard for clinical
administration), to the setting up of clinical
locations for the enlistment and monitoring
of the volunteers, of centralized laboratories for the immunological and virological
assessments aimed at the evaluation of the
vaccinal candidate. The coordinated action
of the various professional activities and
specializations involved in the operational
structure leads to the formulation of clinical
and psycho-social protocols, including any
possible aspects of cultural mediation, leading eventually to finalize the preparation of
the informed consent and of the informative
material for the volunteers.
It is evident from what has been said so far
how complex is the temporal dimension of
the project, and how demanding is the use
of human and financial resources necessary
for the definitive evaluation of a single vaccinal candidate. In view of this experience
the Public Health units of all nations and of
all European and world organizations (EU,
WHO/UNAIDS) tend today to favour the
preclinical (in animal models) and clinical (in
human subjects) development of several vaccinal candidates, involving since the first phases of programming the developing countries,
which represent the main objective of preventive and therapeutic vaccinal intervention.
In Italy, ISS is deeply involved in the development of a series of initiatives aimed at the
experimentation of new vaccinal candidates
against HIV/AIDS, with the contribution
of national and European Research Centres,
within the national multicentric programmes
(Italian Concerted Action on Vaccine
Development – ICAV), and of international Organizations (AIDS Vaccine Integrated
Project – AVIP). AVIP (www.avip-eu.org), in
particular, keeps united within a single association, under the Italian direction of ISS, 15
European and South African research groups
which share a long experience in the field of
development and trial of vaccines. The initiative, of European origin but having as a target the developing countries of Sub-Saharan
Africa, involves a network of Universities,
Research Institutes and industries of seven
countries (Italy, Sweden, France, Germany,
Finland, Great Britain and South Africa),
which will test in Phase I four new preventive and therapeutic vaccines in 5 clinical
centres (in Italy, Sweden, Finland, Germany
and United Kingdom), while the successive
phases of experimentation (II and III) will
be carried out in South African countries.
The strategy followed in this programme,
which is currently under preclinical test in
animal models, plans, in the vaccinal formulation, the combined usage of regulatory
components of virus HIV-1 (Tat, Rev, Nef) in
association with structural components (Env,
Gag). These vaccines of combination, to be
evaluated compared to formulations containing the single components (currently in
advanced stage of clinical experimentation)
should theoretically be more effective in view
of their ability to stimulate both the immunity
against regulatory proteins and the immunity
against the structural proteins, attacking the
virus through multiple mechanisms (humoral
immune and cellular response).
As already mentioned, both ICAV and AVIP
are specifically planned to constitute the basis
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HIV/AIDS PANDEMIC – VACCINE TRIALS IN DEVELOPING COUNTRIES
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for the development of vaccinal clinical trials in developing countries. In particular, this
strategy plans the simultaneous setting up of
clinical studies on Phase I in Europe, accompanied by background studies and activities
directed to capacity building in developing
countries, focused on the implementation of
the clinical and laboratory platforms and on
the socio-cultural activities required for the
correspondent trials of Phases II and III.
The involvement of communities and associations of developing countries is therefore
fundamental, in order to be able to carry out
the preliminary studies of feasibility and an
adequate operational platform. These activities need immunological/viral background
studies for the correct vaccinal formulation.
They also need epidemiological studies for
the evaluation of prevalence and incidence
of HIV infection in the target population for
future vaccinal trials, as well as the definition
of correct protocols of clinical intervention
and of specific parameters of laboratory
monitoring, and the definition of criteria of
psycho-social intervention and of the necessary activities of cultural mediation according
to the specific local conditions.
The activation of clinical locations and of
centralized laboratories is essential for carrying out the trials, and this requires an adequate
commitment in training activities for all the
participating personnel in the developing
countries concerned, as well as the transfer of
procedures and technologies. From this point
of view the “AVIP International School”,
established within the European Programme
with the contribution of all the participating
countries, represents the cultural initiative
aimed at training qualified personnel for the
development and management of vaccinal
trials, according to the technical and ethical
standards included in the current guidelines
of “Good Clinical Practice” (GCP) and
“Good Laboratory Practice” (GLP).
VACCINAL TRIALS AND
MIGRATORY FLOWS
In this particular situation, of special importance is the opportunity offered by the community of immigrants coming from various
developing areas in Africa and in Asia, who
too often in our country, as well as in other
European countries, live in socio-sanitary
conditions particularly vulnerable also on an
infectivological plane. The medical interventions in favour of these communities, both in
the therapeutic and in the preventive/informative fields, not only answer ethical demands
of social civility (recent directives enacted by
national and international health organizations confirm an “institutional” commitment
on these issues), but also offer a peculiar
instrument of investigation, extremely useful
for the development of multiple background
studies directed to the implementation of vaccinal studies, both within the same communities and, at least in part, in the correspondent
countries of origin. In fact , although they are
resident in Italy, the immigrant citizens offer
an informative potential of clinical, socio-cultural and laboratory nature (immunological
and virological aspects) necessary for the correct clinical and psychological classification,
for the development of vaccinal formulation and for the correspondent immunological measurements necessary for the trial.
The commitment towards the populations
of immigrants acquires therefore a twofold
operational significance, in view of the fact
that these communities offer, on a social,
clinical and biological plane an important
link and a peculiar observatory towards the
relevant countries of origin, and can therefore provide elements of knowledge which
could otherwise be acquired only with studies
on the field. These would be particularly difficult to obtain in various situations, such as
for instance in Africa.
ISS has with this intention undertaken a joint
programme with the Institute San Gallicano
in Rome which, together with other institutional activities directed to prevention, diagnosis and treatment of sexually transmitted
diseases, carries out a clinical and socio-sanitary activity, including the training of sociocultural mediators in favour of the populations of immigrants present in our country.
The activities which have been started have
led to the realization of a joint platform,
specifically devoted to preventive medicine
and to the development of vaccinal resources
towards the HID/AIDS. The socio-sanitary
, clinical, laboratory and trial activities are
therefore combined in a transcultural context centred on various ethnical groups and
directed towards the developing countries
concerned.
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
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HIV/AIDS PANDEMIC – VACCINE TRIALS IN DEVELOPING COUNTRIES
CONCLUSIONS
The activities which have been described will
allow, in the course of the next five years,
the development and management of vaccinal programmes with the highest scientific,
methodological, analytical and administrative
standards, both in Europe and in the developing countries. This will be done also thanks
to the support of international health agencies (UNAIDS and WHO) and to the commitment of national institutions (Ministry
of Health, Ministry of Foreign Affairs),
European (European Commission) and of
extra-European countries (U.S.A. and Africa).
Moreover, this will also contribute to throw a
bridge across an area of scientific, technological, medical and humanitarian exchange,
between Europe and the developing countries (this being a primary commitment of
European and World Organizations), and to
offer a series of reciprocal, additional but not
minor advantages, constituted by the bilateral
development of partnerships between academic, government, regulatory, health, industrial and social institutions, and the countries
and local institutions involved.
1.
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Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale - Ist. San Gallicano, IRCCS, Roma
MEDICINA PREVENTIVA DELLE MIGRAZIONI:
MODELLI DIAGNOSTICI A BASSO COSTO ED ALTA EFFICACIA
Lorenzo Nosotti
Indirizzo E-mail: [email protected]
Parole chiave: medicina preventiva, immigrati, epatopatie, anemia sideropenica
ARTICOLO ORIGINALE
RIASSUNTO
pag.
82
Gli scopi principali della medicina preventiva sono quelli
della promozione della salute mediante il potenziamento
dei fattori di benessere individuali, del prolungamento
della vita attraverso la riduzione della morbilità e della
mortalità per malattie e del miglioramento della qualità
della vita stessa.
Dal 1985 la Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia
Tropicale dell’Istituto S. Gallicano (IRCCS) di Roma
si occupa dell’assistenza socio-sanitaria di immigrati e
delle fasce più deboli della popolazione italiana.
Alla base della metodologia utilizzata per l’approccio
alla salute di queste persone, è la facilità di accesso alle
cure, unita alla possibilità di effettuare esami di routine
a basso costo.
Saranno presentati, in questo lavoro, due esempi di applicazione di questa metodologia, alla popolazione di
immigrati afferenti al nostro ambulatorio, in particolare
uno screening per le epatopatie e uno screening per carenza marziale e anemia sideropenica.
Dall’analisi della nostra casistica, 544 immigrati di età
compresa fra 21 e 70 anni, che presentavano ipertransaminasemia, emerge uno spettro di patologie, sostanzialmente sovrapponibile a quella dei pazienti italiani, e
correlate principalmente con l’epatite cronica HCV.
I risultati dello studio sulle donne immigrate (453 donne di età compresa fra 14 e 60 anni) mostrano una
prevalenza di carenza marziale (22.6%) e di anemia
(20.4%) nella popolazione in esame maggiore rispetto
a quanto riportato in letteratura, per le donne dei paesi
occidentali.
Da tempo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha
stabilito che una delle priorità della Sanità Pubblica dei
vari Paesi è quella di ridurre la povertà e di migliorare le
condizioni di salute delle fasce più deboli ed emarginate
della popolazione.
Per fare ciò è necessario continuare ad elaborare metodologie nuove interdisciplinari come quelle attuate dal
nostro Istituto, che prevedano da un lato la creazione di
una rete di collaborazione tra strutture pubbliche e organizzazioni del privato sociale e l’utilizzo di nuove figure
professionali come i mediatori socio-linguistico-culturali
e dall’altra l’elaborazione di strategie preventive che permettano un contenimento dei costi per un sistema sanitario solidale ed universalistico, unito ad un’alta efficacia
diagnostica e terapeutica.
Una corretta relazione medico-paziente che prevede l’utilizzazione di nuove figure professionali come i mediatori
socio-linguistico-culturali, associata all’uso di semplici
esami di laboratorio, può consentire una precoce individuazione delle malattie evitando la loro progressione a
stadi più avanzati e permettendo una migliore prognosi
ed una riduzione dei ricoveri ospedalieri.
INTRODUZIONE
Gli scopi principali della medicina preventiva sono quelli della promozione della
salute mediante il potenziamento dei fattori
di benessere individuali, del prolungamento della vita attraverso la riduzione della
morbilità e della mortalità per malattie
e del miglioramento della qualità della
vita stessa. Tali obiettivi possono essere
raggiunti con interventi rivolti alle singole
persone e con interventi sull’intera popolazione. Buona parte degli interventi di medicina preventiva rivolti alle singole persone
rientrano tra gli interventi professionali
del medico di base che, così operando, dà
attuazione pratica al principio della unicità
e globalità dell’azione medica nei campi
della promozione, del mantenimento e del
recupero della salute, secondo i princìpi
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MEDICINA PREVENTIVA DELLE MIGRAZIONI: MODELLI DIAGNOSTICI A BASSO COSTO ED ALTA EFFICACIA
per le epatopatie e uno screening per
carenza marziale e anemia sideropenica.
Per la valutazione della prevalenza di epatopatie in una popolazione di immigrati
asintomatici ci siamo basati sul riscontro di
ipertransaminasemia durante test di screening. I livelli plasmatici delle transaminasi
sono indicatori sensibili di danno cellulare
epatico, e sono presenti normalmente nel
siero a basso titolo, a livelli inferiori a 30-40
U/litro. Il primo passo nella valutazione di
un paziente con aumento dei livelli delle
transaminasi è la ripetizione del test per
confermare il risultato.
In caso di conferma, è necessaria una valutazione per identificare le cause più comuni
di ipertransaminasemia: epatopatia alcolica, epatite virale cronica B o C, epatite
autoimmune, steatosi epatica, steatoepatite
non alcolica, emocromatosi. (2)
Per quanto riguarda invece la valutazione
della prevalenza di carenza marziale e di
anemia sideropenica nelle donne immigrate abbiamo utilizzato due semplici ed economici esami di laboratorio, l’emocromo e
la ferritina.
MATERIALI E METODI
Epatopatie. Nel periodo compreso tra
Settembre 2003 e Giugno 2005 sono
stati osservati, presso la nostra struttura,
544 immigrati (342 di sesso maschile e
202 di sesso femminile, di età compresa
tra 21 e 70 anni) che presentavano ipertransaminasemia di natura da determinare. I pazienti provenivano da Africa, Est
Europa, America Latina, Sud-Est asiatico.
Inizialmente tutti sono stati sottoposti ad
accurata anamnesi per consumo di alcol e
sono stati effettuati i seguenti test ematochimici: emocromo, marker per l’epatite virale
A, B e C, sideremia, transferrinemia e
ferritinemia, ceruloplasminemia, elettroforesi delle proteine sieriche, CPK e aldolasi,
ANA,AMA,ASMA, alfa1- antitripsina.
A tutti i soggetti è stata eseguita una ecografia epatica.
Negli individui che presentavano transaminasi cronicamente elevate e in cui l’eziologia rimaneva ignota dopo l’esecuzione
dei test di screening, è stata praticata una
biopsia epatica.
Carenza marziale e anemia sidero-
ARTICOLO ORIGINALE
della legge istitutiva del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN). Infatti il medico di base
non può limitarsi agli interventi diagnostici
e terapeutici; egli deve rilevare attraverso i
dati anamnestici, l’esame obiettivo ed eventuali esami strumentali e di laboratorio, i
fattori di rischio di ogni persona che, per
qualsiasi motivo, richiede il suo intervento.
Dal 1985 la Struttura Complessa di Medicina
Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e
di Dermatologia Tropicale dell’Istituto S.
Gallicano (IRCCS) di Roma si occupa
dell’assistenza socio-sanitaria di immigrati regolari,clandestini e irregolari,zingari,
persone senza fissa dimora, pensionati a
reddito minimo, famiglie monoreddito,
rifugiati, richiedenti asilo, vittime di tortura
e di qualsiasi persona a rischio di emarginazione o senza assistenza sanitaria.
Nel corso degli anni sono stati sviluppati
diversi metodi per l’approccio alla salute
di queste fasce deboli della popolazione,
che riducono i costi e migliorano i risultati
diagnostico-terapeutici e riabilitativi.
Tali metodi sono stati alla base del riconoscimento del nostro Istituto come centro di
eccellenza in Europa da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1).
La salute viene considerata nella sua globalità olistica, un bene personale e collettivo, la cui comprensione non può non essere
multidisciplinare,
Diversi sono i campi di azione ( medico,
sociale, psicologico e antropologico ) coinvolti, con l’obiettivo di una ottimizzazione delle risorse economiche del Sistema
Sanitario Nazionale (SSN)attraverso l’uso
di protocolli diagnostici e di medicina preventiva.
Il rapporto con la persona malata, la raccolta attenta dell’anamnesi, anche in chiave
transculturale, rimane un pilastro fondamentale per gli ulteriori accertamenti diagnostici.
Si utilizzano quindi esami di routine o
comunque a basso costo che riescono ad
individuare precocemente malattie che
porterebbero a conseguenze gravi per la
salute degli individui e a costi elevati per
il SSN.
In quest’ottica presenteremo due esempi
di applicazione di questa metodologia alla
popolazione di immigrati afferenti al nostro
ambulatorio, in particolare uno screening
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MEDICINA PREVENTIVA DELLE MIGRAZIONI: MODELLI DIAGNOSTICI A BASSO COSTO ED ALTA EFFICACIA
penica. Nel periodo compreso tra Giugno
2004 e Settembre 2005 sono state inoltre
esaminate 453 donne immigrate di età
compresa tra i 14 e i 60 anni, provenienti
da Africa, Est Europa, America Latina,
Sud-Est asiatico.
I risultati dell’emocromo e della ferritinemia sono stati utilizzati per determinare i
tassi di prevalenza di anemia e sideropenia
nella popolazione in esame, utilizzando
come cut-off, rispettivamente, il valore di
emoglobina (Hb)<12 g/dl e di ferritina <
15 ng/ml, secondo le raccomandazioni
dell’OMS. (3)
L’associazione di anemia e carenza marziale è stata definita come anemia sideropenica.
ARTICOLO ORIGINALE
RISULTATI
pag.
84
Epatopatie. Le principali cause di ipertransaminasemia nella nostra casistica sono
risultate in ordine di frequenza: epatite virale cronica C (152 casi), eziologia
ignota (148 casi), epatopatia alcolica (104
casi),epatite virale cronica B (64 casi).In
alcuni casi vi è stata sovrapposizione tra
epatite cronica C ed epatopatia alcolica (20
casi), tra epatite cronica B ed epatopatia
alcolica (12 casi) e tra epatite cronica B e C
(10 casi).Da segnalare 7 casi di epatite cronica B con superinfezione da virus delta, 5
casi di coinfezione HCV-HIV, un caso di
cirrosi biliare, 4 casi di epatite da farmaci,
2 casi di miopatia e un caso di epatosi gravidica.
Dei 148 casi ad eziologia ignota, 98
hanno acconsentito all’esecuzione della
biopsia epatica, che ha dato i seguenti
risultati: steatosi epatica (58 casi), steatoepatite (18 casi), istologia normale (16
casi), fibrosi (6 casi).
Dal punto di vista istologico la steatoepatite è risultata tipicamente caratterizzata
da steatosi di intensità variabile,prevalente
mente macrovescicolare, ma a volte mista
( macro- e microvescicolare) e da lesioni necrotico-infiammatorie lobulari, con
infiltrato infiammatorio a predominanza
linfocitaria ma con leucociti neutrofili tipicamente presenti.
I casi con steatoepatite sono stati classificati
seguendo il sistema proposto da Brunt e
al.: (4) 14 pazienti presentavano NASH di
grado lieve, 4 di grado moderato, mentre
tutti presentavano fibrosi allo stadio 1.
Carenza marziale e anemia sideropenica. La prevalenza di anemia (
Hb<12) rilevata è stata pari al 20,4%, quella di carenza marziale ( ferritina sierica <15
ng/ml) pari al 22,6%.
I valori di Hb rilevati erano compresi tra
8,1 e 15,7 g/dl ( valore mediano: 12,9 g/
dl), i valori di ferritina fra 1 e 270 ng/ml (
valore mediano: 31 ng/ml).
La distribuzione del campione per area di
provenienza rifletteva in gran parte quella
della popolazione immigrata che più frequentemente accede alle strutture sanitarie
pubbliche; la Romania era in assoluto la
nazione più rappresentata, con il 44% del
campione; le donne di provenienza africana rappresentavano il 6,4% del campione.
DISCUSSIONE
Epatopatie. Dall’analisi della nostra
casistica emerge uno spettro di patologie responsabili di ipertransaminasemia
sostanzialmente sovrapponibile a quella dei
pazienti italiani, con l’epatite cronica HCV
correlata al primo posto.
Da segnalare peraltro l’alta prevalenza dell’epatopatia alcolica, che segnala un trend
in aumento per il consumo di alcol fra gli
immigrati( anche tra fasce prima tradizionalmente esenti come giovani e donne
anche di religione islamica).
A questo proposito bisogna ricordare come
il fenomeno dell’abuso alcolico sia multifattoriale e comprenda fattori biologici, psichici, sociali e culturali spesso strettamente
interconnessi e correlati tra loro.
Gli immigrati indubbiamente presentano
vari indicatori di rischio sociali ed economici (emarginazione, spesso disoccupazione o
frustrazioni lavorative ), e familiari (separazioni, mancati ricongiungimenti familiari),
ma a volte assumono comportamenti a
rischio per la salute come il consumo eccessivo di alcol in un tentativo di integrazione
in un Paese come il nostro in cui è presente
una radicata “cultura del bere”.
L’assunzione di modelli culturali estranei
alle proprie tradizioni può comportare il
rischio di una perdita di identità culturale
per quegli immigrati provenienti da Paesi
a prevalente cultura islamica o induista, in
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cui il consumo di alcol è proibito.
Per quanto riguarda l’associazione tra epatopatia alcolica ed epatite virale,esistono
in letteratura molti studi che hanno dimostrato l’alta prevalenza di epatite cronica
HCV-correlata in pazienti con abuso di
alcol rispetto alla popolazione nel suo complesso (10% contro 1,4%, ma con valori
del 30% circa in pazienti con epatopatia
alcolica). (5,6) E’importante segnalare che
il consumo di alcol accelera la progressione della malattia epatica verso la cirrosi e
l’epatocarcinoma (7,8) e riduce la risposta
alla terapia con IFN. (9,10)
E’ altresì dimostrato che con l’astinenza
alcolica si riduce la carica virale HCV e
migliora la risposta alla terapia antivirale. (11)
Un altro dato interessante nella nostra
casistica è costituito dall’alta prevalenza di
epatite virale cronica B, probabilmente collegato all’alta endemia dell’HBV in alcuni
dei paesi di origine degli immigrati, ed alla
mancanza di una pregressa vaccinazione.
Per quanto riguarda i casi ad eziologia ignota, è da sottolineare l’importanza
della differenziazione istologica tra steatosi epatica (molto frequente) e steatoepatite
(meno frequente), per la diversa storia
naturale delle due condizioni: la steatosi
epatica ha un decorso generalmente benigno, mentre la steatoepatite non alcolica
può evolvere in cirrosi.
Proprio la storia naturale diversa e la prognosi diversa di queste due condizioni giustificano a nostro avviso l’esecuzione della
biopsia epatica nei casi ad eziologia ignota, non essendo le metodiche ecografiche
in grado di distinguere tra la steatosi e la
steatoepatite.
La steatoepatite non alcolica (NASH) è
stata descritta inizialmente nel 1980 (12) in
pazienti con un’epatopatia istologicamente indistinguibile dall’epatite alcolica, che
però non consumavano alcol; da segnalare
che sebbene la NASH sia stata generalmente descritta in associazione con il sesso
femminile, l’obesità, con dislipidemia o con
diabete mellito tipo 2 (13), nella nostra casistica è associata solo in due casi a obesità e
in un caso ad alterata tolleranza glucidica.
Per quanto riguarda il trattamento, i pazienti con epatite virale HCV-correlata hanno
iniziato una terapia di associazione con
IFN convenzionale o pegilato + ribavirina,
mentre i pazienti con epatite cronica HBVcorrelata sono stati sottoposti a terapia con
IFN convenzionale o pegilato o in alternativa con lamivudina.
Nei casi di epatopatia alcolica ( e nei casi di
associazione tra epatopatia alcolica ed epatite virale), i pazienti sono stati sottoposti a
colloqui psicologici o psichiatrici e inviati
successivamente a gruppi di auto-aiuto
(Alcolisti Anonimi, ecc.)
I pazienti con steatosi epatica e con steatoepatite non alcolica (NASH) hanno seguito
esclusivamente terapia non farmacologica
consistente in dieta ipolipidica e ipocalorica
in caso di obesità.
Carenza marziale e anemia sideropenica. I risultati dello studio mostrano
una prevalenza di carenza marziale e di
anemia sideropenica nella popolazione in
esame, maggiore rispetto a quanto riportato in letteratura, per le donne dei paesi
occidentali.
Nei Paesi industrializzati, infatti, la prevalenza di carenza marziale risulta compresa
tra il 2% ed il 7% e di anemia sideropenica
tra l’8% e il 12%. (14)
I valori dei suddetti parametri, riscontrati
nel campione analizzato, sono notevolmente superiori e possono identificare un problema di salute pubblica. Infatti, secondo le
indicazioni dell’OMS, se la prevalenza di
anemia in una popolazione si attesta tra il
20 e il 39%, è necessario considerare il problema come un “un problema moderato”
di salute pubblica. (15)
Nella popolazione in esame, come rilevato
nei risultati, il 20,5% delle donne presentava valori di emoglobina minori di 12g/dl
e il 22,7% di ferritina minori di 15ng/ml.
L’anemia sideropenica è risultata presente
nell’11,5% delle donne.
Sebbene la popolazione esaminata non
possa costituire un campione rappresentativo delle donne immigrate nel nostro Paese,
nessuna specifica selezione è stata attuata
con lo scopo di favorire l’inclusione nella
ricerca di donne con problemi nel bilancio
del ferro. E’ bene, comunque, considerare che il campione è costituito da donne
che si sono rivolte alla Struttura del San
Gallicano per motivi sanitari.
Inoltre, il campione analizzato è contrassegnato dalla bassa presenza di donne prove-
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nienti dai paesi africani che rappresentano,
secondo le numerose indagini già svolte
dall’Istituto San Gallicano, una fascia di
persone socialmente ed economicamente
deboli, spesso non in grado di usufruire dei
servizi sanitari pubblici, per ragioni linguistiche e/o culturali (16,17). Ciò potrebbe aver
portato ad una sottostima del problema
“anemia”.
ARTICOLO ORIGINALE
CONCLUSIONI
pag.
86
E’ormai dimostrata non solo la stretta
correlazione tra povertà e malattie, ma
anche l’esistenza di un circolo vizioso che
le influenza reciprocamente.
Infatti la povertà porta alla malattia attraverso un incremento dei rischi personali e
ambientali, una malnutrizione o quantomeno una scorretta alimentazione, un basso livello di informazione,una minore educazione sanitaria, e un minore accesso alle
strutture sanitarie.
Inoltre la malattia a sua volta produce
povertà riducendo il reddito familiare,
abbassando le capacità di apprendimento,
la produttività e la qualità della vita.
La povertà è pertanto uno dei maggiori
determinanti di malattia, ma allo stesso
tempo può esserne anche l’effetto.
Da tempo l’Organizzazione Mondiale della
Sanità ha stabilito che una delle priorità
della Sanità Pubblica dei vari Paesi è quella
di ridurre la povertà e di migliorare le condizioni di salute delle fasce più deboli ed
emarginate della popolazione. (18)
Questa via viene considerata l’unica possibile per avviare processi di reale sviluppo
economico all’interno dei Paesi, in particolare di quelli ad economia in transizione o
in via di sviluppo.
Per fare ciò è necessario continuare ad elaborare metodologie nuove interdisciplinari
come quelle attuate dal nostro Istituto, che
prevedano da un lato la creazione di una
rete di collaborazione tra strutture pubbliche e organizzazioni del privato sociale
e l’utilizzo di nuove figure professionali
come i mediatori socio-linguistico-culturali
e dall’altra l’elaborazione di strategie preventive che permettano un contenimento
dei costi per un sistema sanitario solidale
ed universalistico, unito ad un’alta efficacia
diagnostica e terapeutica.
In quest’ottica siamo convinti che una corretta relazione medico-paziente associata
all’uso di semplici esami di laboratorio,
possa spesso consentire una precoce individuazione delle malattie nella loro fase iniziale evitando la loro progressione a stadi
più avanzati e permettendo così anche una
migliore prognosi ed una riduzione dei
ricoveri ospedalieri.
In particolare riteniamo che la valutazione
delle transaminasi, esame sierologico di
facile esecuzione e di basso costo, possa
rappresentare nella popolazione immigrata
a rischio un test di screening molto utile
nella diagnosi precoce di patologie epatiche spesso asintomatiche, che altrimenti
potrebbero evolvere verso quadri più gravi
come la cirrosi e l’epatocarcinoma.
Allo stesso modo l’esecuzione di altri due
semplici ed economici esami di laboratorio
come l’emocromo e la ferritina nelle donne
immigrate, popolazione a rischio per anemia carenziale, consente di effettuare una
diagnosi precoce dell’anemia sideropenica
e di prevenire pertanto complicanze gravi
per la salute delle donne e dei bambini (in
questi ultimi deficit dello sviluppo e danni
neurologici e cognitivi irreversibili).
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Lorenzo Nosotti, Ottavio Latini, Ugo Fornari, Isa Buonomini,
Luigi Toma, Gennaro Franco, Aldo Morrone
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PREVENTIVE MEDICINE OF MIGRATIONS :
LOW COST AND HIGHLY EFFICIENT DIAGNOSTIC MODELS
ABSTRACT
The principal aims of preventive medicine are
health promotion through strengthening of the
factors of individual wellbeing, prolongation of
life through reduction of morbidity and mortality
caused by diseases and improvement of the quality
of life itself.
Since 1985, the Institute of Preventive Medicine
of Migrations, Tourism and Tropical Dermatology
of San Gallicano (IRCCS) in Rome, deals with
the socio-sanitary assistance of immigrants and of
the weakest groups of the Italian population.
The basic element of the methodology used to allow
health approach of these people is easy access to the
health services, together with the possibility of low
cost routine tests.
The present work presents two examples of application of this methodology to the population of
immigrants attending our outpatient clinic, in particular a screening for liver diseases and a screening
for iron deficiency and sideropenic anaemia.
Our case analysis, 544 immigrants examined,
age range 21-70 years, showing an excess of blood
transaminases, shows a picture of pathologies basically overlapping those of the Italian patients and
principally correlated with HCV hepatitis.
The results of the research on the immigrant
women (453 women, age range 14-60 years)
show an incidence of iron deficiency (22.6%)
and sideropenic anaemia (20.4%) in the population under observation greater than what has been
reported in the medical literature in regard to women
in the Western countries.
WHO has since long established that one of the
priorities for the Public Health of the various countries is reduction of poverty, and improvement of the
health conditions of the weakest and marginalized
groups of population.
In order to achieve this target, it is essential to
elaborate new interdisciplinary methodologies, such
as those adopted in our Institute, which would on
the one hand create a network of collaboration
between public and private social organizations, as
well as the utilization of new professional figures
like the socio-linguistic-cultural mediators, and on
the other hand could elaborate preventive strategies,
which would allow a containment of costs for a
united and universal health system, together with a
high diagnostic and therapeutic efficiency.
A correct relationship between doctor and patient,
including the help of new professional profiles like
socio-linguistic-cultural mediators, associated to the
use of simple laboratory tests, can allow an early
detection of diseases, avoiding their progression
to more advanced stages, improving prognosis and
reducing admissions to hospital.
INTRODUCTION
The principal aims of preventive medicine
are those of health promotion through
strengthening of the factors of individual
wellbeing, of prolongation of life through
reduction of morbidity and mortality due
to diseases, and of improvement of the
quality of life itself. These objectives may
be achieved with interventions directed to
persons individually, and with intervention directed to the entire population. A
good proportion of the interventions of
preventive medicine directed to persons
individually are those carried out by the
general practitioner, who puts thus into
practice the principle of health keeping
and recovery of health, according to the
ARTICOLO ORIGINALE
Lorenzo Nosotti
E-mail: [email protected]
Key words: preventive medicine, immigrants, liver diseases, sideropenic anaemia
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PREVENTIVE MEDICINE OF MIGRATIONS: LOW COST AND HIGHLY EFFICIENT DIAGNOSTIC MODELS
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principles of the institutive law of the
National Health Service (NHS). The general practitioner, in fact, cannot restrict
himself to diagnostic and therapeutic
interventions; he must detect, through the
anamnestic data, the clinical examination
and – when necessary – instrumental and
laboratory examinations, the risk factors
of every person who, for whatsoever reason, looks for his help.
Since 1985 the Institute of Preventive
Medicine of Migrations, Tourism and
Tropical Dermatology of San Gallicano
(IRCCS) in Rome, deals with the sociosanitary assistance of immigrants (regular, irregular, clandestine), gypsies, homeless persons, lowest income pensioners,
single-income families, refugees, asylum
seekers, victims of torture and any other
person at risk of marginalization or without medical assistance.
In the course of the years several methods
have been devised for the approach to the
health of these weak sections of the population, reducing the costs and improving
the diagnostic, therapeutic and rehabilitative results.
Because of these methods our Institute
has been recognized by WHO as a centre
of excellence in Europe (1).
Health is considered, in its holistic globality, as a personal and collective asset,
whose comprehension can only be multidisciplinary.
Several are the fields of action involved
(medical, social, psychological and anthropological), with the objective of optimizing the economical resources of the
National Health Service (NHS) through
the use of diagnostic and preventive medicine protocols.
The relationship between doctor and
patient, and a careful anamnesis (obtained
also on a transcultural basis), remain a
fundamental pillar for further diagnostic
investigations. Routine, or however low
cost, tests are then carried out in order
to detect at an early stage some diseases
which might have serious consequences
for the health of the persons and high
costs for the NHS.
We shall present two examples of application of this methodology to the population of immigrants who attend our clinic,
in particular : a screening for liver diseases and a screening for iron deficiency
and sideropenic anaemia.
For the evaluation of the incidence of liver
diseases in a population of asymptomatic
immigrants, we have used the method
of a screening test for excess of blood
transaminases. The plasma transaminases
are sensitive indicators of cellular hepatic
damage, and are normally present in the
serum with levels lower than 30-40 U per
litre. The first step for the evaluation of
a patient with high level of transaminase
is the repetition of the test to confirm the
result.
When the result has been confirmed, it
is necessary to identify the most common
causes of excess of blood transaminases:
alcoholic liver disease, chronic B or C
viral hepatitis, autoimmune hepatitis,
hepatic steatosis, non-alcoholic steatohepatitis, haemochromatosis (2).
As regards instead the evaluation of prevalence of iron deficiency and of sideropenic anaemia in immigrant women, we have
made use of two simple and economical
laboratory tests: Hb with blood cell count,
and ferritin.
MATERIALS AND METHODS
Liver diseases – During the period
from September, 2003 to June, 2005
we have examined in our Institute 544
immigrants (342 male, 202 female), age
range 21-70 years, who had an excess
of blood transaminases, whose nature
had to be determined. The patients were
coming from Africa, Eastern Europe,
Latin America, South-East Asia. First of
all an accurate anamnesis was obtained
regarding alcohol consumption, and the
following haemato-chemical tests were
carried out:
Blood cell count and Hb, marker for A,
B and C viral hepatitis, blood iron, blood
transferrin and ferritin, blood ceruloplasmin , electrophoresis of serum proteins,
CPK and aldolasis, ANA, AMA, ASMA,
alpha 1 antitrypsin.
All the subjects underwent a hepatic echography. A liver biopsy was carried out
on those subjects who presented a chronically elevated transaminase , whose aeti-
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PREVENTIVE MEDICINE OF MIGRATIONS: LOW COST AND HIGHLY EFFICIENT DIAGNOSTIC MODELS
RESULTS
Liver diseases – The main causes of
excess of blood transaminases, in our case
study, have been in order of frequency the
following: chronic C viral hepatitis (152);
unknown aetiology (148); alcoholic liver
disease (104); chronic B viral hepatitis (64).
In some cases there has been an overlapping between chronic C viral hepatitis and
alcoholic liver disease (20), between chronic
B viral hepatitis and alcoholic liver disease
(12), and between chronic B and C viral
hepatitis (10). To be notified are 7 cases of
chronic B hepatitis with virus delta superinfection, 5 cases of HCV-HIV co-infection,
1 case of biliary cirrhosis, 4 cases of hepatitis caused by drugs, 2 cases of myopathy
and 1 case of hepatosis in pregnancy.
Out of the 148 cases of unknown aetiology, 98 have agreed to undergo a liver
biopsy which has given the following results
: hepatic steatosis (58 cases), steato-hepatitis (18 cases), normal histology (16 cases),
fibrosis (6 cases).
From a histological point of view the steato-hepatitis was typically characterized by
steatosis of variable intensity, mainly macrovesicular but at times mixed (macro- and
micro-vesicular), and by lobular necroticinflammatory lesions, with an inflammatory mainly lymphocytic infiltrate, with
neutrophil leucocytes typically present. The
cases of steato-hepatitis have been classified following a system proposed by Brunt
et al. (14): 14 patients had a NASH of mild
degree, 4 of moderate degree, while all
presented a fibrosis of stage 1.
Iron deficiency and sideropenic
anaemia. The prevalence of anaemia
(Hb<12) was found to be at 20.4%; that of
iron deficiency (serum ferritin <15ng/ml)
was 22.6%. The values observed of Hb
were between 8.1 and 15.7 g/dl (median
value 12.9 g/dl), those of ferritin between 1
and 270 ng/ml (median value 31 ng/ml).
The distribution of the sample, as regards
the area of origin, was in great part similar
to that of the immigrant population that
most frequently attends the public health
centres. Rumania was the country most frequently represented (44% of the sample);
the women of African origin represented
6.4% of the sample.
DISCUSSION
Liver diseases. The analysis of our
case study shows a spectrum of diseases responsible for an excess of blood
transaminases practically identical to that
of Italian patients, with chronic HCV
hepatitis at the top of the list.
We must however underline the high
prevalence of alcoholic hepatitis, which
shows a trend to an increase in alcohol consumption among the immigrants,
even in the sections which in the past were
traditionally excluded, such as young
persons and women , also of Islamic
religion.
We must remember, in this connection,
that the phenomenon of alcohol abuse is
multifactorial, including many biological, psychic, social and cultural factors
often interconnected and correlated.
The immigrants constitute without any
doubt various indicators of social and
economical risk (marginalization, often
unemployment or frustrations at work),
and of risk for the family (separation,
missed family reunion); but at times they
adopt a behaviour which is a risk for their
health, such as an excessive consumption
of alcohol, in an attempt to become integrated into a country such as ours where
the “drinking culture” has taken root.
ARTICOLO ORIGINALE
ology had remained unknown after the
screening test.
Iron deficiency and sideropenic
anaemia – Moreover, during the period
from June, 2004 to September, 2005 we
examined 453 immigrant women, age
range 14-60 years, coming from Africa,
Eastern Europe, Latin America, South
East Asia.
The results of the Hb and blood cell
count, and of blood ferritin were used
to determine the rates of prevalence of
anaemia and sideropenia in the population under observation, utilizing as cutoff, respectively, the value of Hb < 12g/
dl and of ferritin < 15ng/ml, according
to the WHO recommendations (3).
The association of anaemia and iron deficiency has been defined as sideropenic
anaemia.
pag.
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
L. Nosotti et al. - 2006 - N° 2 - 82/92
ARTICOLO ORIGINALE
PREVENTIVE MEDICINE OF MIGRATIONS: LOW COST AND HIGHLY EFFICIENT DIAGNOSTIC MODELS
pag.
90
The adoption of cultural models foreign
to one’s own traditions may involve the
risk of loss of cultural identity for those
immigrants coming from countries of
mainly Islamic or Hindu culture, where
the consumption of alcohol is forbidden.
As regards the association between alcoholic liver disease and viral hepatitis,
many studies have appeared in the medical literature, showing the high prevalence of chronic HCV correlated with
alcohol abuse compared to the entire
population (10% against 1.4%, but with
values of up to about 30% in patients
with alcoholic liver disease) (5,6).
It is important to underline that the
consumption of alcohol speeds up the
progression of liver disease towards cirrhosis and hepatocarcinoma (7,8), and
reduces the response to treatment with
IFN (9,10). It has moreover been demonstrated that with the withdrawal from
alcohol the viral HCV charge is reduced,
and the response to antiviral treatment
improves (11).
Another interesting datum of our case
study is the high prevalence of chronic B
viral hepatitis, probably correlated with
the high HBV endemic in some of the
countries of origin of the immigrants,
and with the lack of previous vaccination.
As regards the cases of unknown aetiology, we must underline the importance
of the histological difference between
hepatic steatosis (very frequent) and steato-hepatitis (less frequent), due to the different natural history of the two conditions: the hepatic steatosis has a generally
benign course, while the non alcoholic
steato-hepatitis may evolve to cirrhosis.
The different natural history and different prognosis of these two conditions
justify in our opinion the liver biopsy in
those cases of unknown aetiology, in view
of the fact that with echography we are
unable to distinguish between steatosis
and steato-hepatitis.
The non alcoholic steato-hepatitis
(NASH) was first described in 1980 (12)
in patients (who did not take any alcohol)
suffering from a liver disease histologically undistinguishable from alcoholic
hepatitis. We must underline the fact that
NASH, although it has been generally
described in association with the female
sex, obesity, dyslipaemia or diabetes mellitus type 2 ( 13), in our case study was
associated with obesity only in two cases,
and in one case with altered glucidic tolerance.
As regards treatment, the patients with
HCV-correlated viral hepatitis started
a treatment of association with conventional IFN or pegilate + ribavirin, while
the patients with chronic HBV-correlated
hepatitis underwent a treatment with
conventional IFN or pegilate or, alternatively, with lamivudin.
In those cases of alcoholic liver disease
(and in those of association between alcoholic liver disease and viral hepatitis),we
used the method of psychological or
psychiatric interviews, after which the
patients were sent to self-help groups
(Alcolisti Anonimi, etc.).
The patients with hepatic steatosis
and with non alcoholic steato-hepatitis
(NASH) followed an exclusively drug free
treatment of hypolipidic and hypocaloric
diet in case of obesity.
Iron deficiency and sideropenic anaemia. The results of our study
show a prevalence of iron deficiency and
sideropenic anaemia in the population
under observation, greater than what has
been reported, in the medical literature,
in regard to the women of Western countries.
In the industrialized countries, in fact,
the prevalence of iron deficiency stays
between 2% and 7%, and that of
sideropenic anaemia between 8% and
12% (14).
The values of the above parameters,
observed in our sample, are remarkably
greater, and may identify a problem of
public health. In fact, according to the
indications of WHO, if the prevalence
of anaemia in the population remains
between 20 and 39%, it is necessary to
consider the problem as a “moderate
problem” of public health (15).
In the population under observation, as
shown in the results, 20.5% of the women
presented values of HB <12g/dl, and
22.7% of ferritin <15ng/ml. Sideropenic
anaemia was found in 11.5% of the
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L. Nosotti et al. - 2006 - N° 2 - 82/92
women.
Although the population examined cannot constitute a representative sample of
the immigrant women in our country, no
specific selection has been made to favour
the inclusion in our study of women
with problems of iron balance. We must
however take into consideration the fact
that the sample is made of women who
attended for health reasons the clinics of
our Institute.
Moreover, our sample is characterized by
a low percentage of women coming from
African countries who represent, according to several studies already carried out
in San Gallicano Institute, a section of
socially and economically weak persons,
often unable to take advantage of medical services for linguistic and/or cultural
reasons (16,17). This may have led to an
underestimation of the problem “anaemia”.
CONCLUSIONS
Not only the close correlation between
poverty and diseases, but also the existence of a vicious circle that has an
impact on them, have now been clearly
demonstrated.
In fact, poverty leads to disease through
an increase in personal and environmental risks, malnutrition or however an
incorrect diet, a low level of information,
an insufficient health education , and a
poor access to health centres.
Moreover, disease itself produces poverty reducing the family income, lowering learning capacities, productivity and
quality of life.
Poverty is therefore one of the main
determinants of disease, but at the same
time it may also be the result of it.
WHO has since long established that
one of the priorities of Public Health in
the various countries is that of reducing
poverty and improving the conditions of
health of the weakest and marginalized
sections of the population (18).
This is considered to be the only possible way to embark on processes of real
economic development inside the various
countries, in particular those with a transitional or developing economy.
In order to achieve this target it is necessary to continue elaborating new interdisciplinary methodologies such as those
adopted by our Institute, which on the
one hand create a network of collaboration between public and private organizations , as well as the utilization of new
professional figures like the socio-linguistic-cultural mediators, and on the other
hand the elaboration of preventive strategies which would allow a containment
of costs for a united and universal health
system, together with a high diagnostic
and therapeutic efficiency.
In this connection we are convinced
that a correct doctor-patient relationship,
associated with the use of simple laboratory tests may often allow an early identification of diseases in their early stage,
thus avoiding their progression to more
advanced stages and favouring a better
prognosis and a reduction of hospital
costs.
In particular we are of the opinion that
the evaluation of transaminases levels
(an easy and low cost serological examination) may represent in the immigrant
population at risk a very useful screening test for an early diagnosis of often
asymptomatic liver diseases, which could
otherwise evolve towards more serious
conditions such as cirrhosis and carcinoma of the liver.
At the same time, the execution of two
other simple and economical laboratory examinations such as Hb with blood
cell count and ferritin in the immigrant
women, population at risk for iron deficiency anaemia, allows to make an early
diagnosis of sideropenic anaemia, thus
preventing serious complications for the
health of women and children (as regards
the latter, deficit of development and
neurological/cognitive irreversible damage).
ARTICOLO ORIGINALE
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PREVENTIVE MEDICINE OF MIGRATIONS: LOW COST AND HIGHLY EFFICIENT DIAGNOSTIC MODELS
ARTICOLO ORIGINALE
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
G. Braghieri D.C. Passalacqua V. Racalbuto - 93/106
Giuseppe Braghieri*, Daniele Cristian Passalacqua** Vincenzo Racalbuto***
* Esperto Cooperazione Italiana Uganda ** Borsista MAE/DGCS/UTC
*** Esperto sanitario Cooperazione italiana MAE/DGCS/UTC
AZIONI PER PROMUOVERE IL TRATTAMENTO DI ARV IN ETÀ PEDIATRICA:
UNA SFIDA PER I SERVIZI SANITARI DI BASE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO.
IL CASO UGANDESE
Giuseppe Braghieri*, Daniele Cristian Passalacqua** Vincenzo Racalbuto***
* Indirizzo E-mail: [email protected]
** Indirizzo E-mail: [email protected]
*** Indirizzo E-mail: [email protected]
Parole chiave: ARV – Bambini – Uganda
Questo articolo ha intenzione di presentare l’estremo sforzo di un paese in prima line nella lotta all’AIDS per non
dimenticare quella fascia di popolazione cha ha maggiore
difficoltà ad accedere al trattamento ARV: i bambini.
Attualmente in Uganda solo il 20% dei bambini HIV+
(25.000 secondo i risultati dello studio effettuato nel
2004) che avrebbero bisogno della terapia ARV, possono
averne accesso. Pertanto è necessario espandere su larga scala il trattamento ARV nei bambini che vivono in condizioni
assai disagiate.
Tale obiettivo richiede le seguenti azioni prioritarie:
• Formazione di personale sanitario dedicato alla
cura dell’HIV pediatrico;
• Aumentare il numero dei servizi sanitari dedicati
anche in aree rurali, dove l’accesso di questi
pazienti al trattamento è assai limitato;
• Migliorare gli aspetti di laboratorio anche nei
centri sanitari di IV livello e negli ospedali, ivi
incluso gli aspetti investigativi di tossicità
farmacologia;
• Fornire appropriate formulazioni farmacologiche
ad uso pediatrico presso i centri accreditati;
• Dare importanza al coinvolgimento familiare e
comunitario per l’ottimale aderenza alla terapia.
INTRODUZIONE
Dall’inizio dell’epidemia, almeno 2 milioni di
Ugandesi sono state infettate dal virus HIV(4). Alla
fine del 2005, secondo uno studio preliminare di
siero prevalenza, in Uganda vi sarebbero almeno
200,000 bambini e giovani (0 -18 anni) HIV positive. Mentre circa 25.000 sarebbero i casi annuali di
trasmissione materno fetale del virus HIV.
Dei circa 25.000 bambini HIV + che avreb-
bero bisogno della terapia ARV, attualmente
soltanto 5.000 possono ricevere un trattamento
adeguato,nonostante i notevoli finanziamenti erogati al Paese attraverso le iniziative globali (Global
Fund, Pepfar, Clinton Foundation etc.) e le cooperazioni Bilaterali e Multilaterali (HSSP II)(1)
Il settore sanitario viene finanziato attraverso le
seguenti fonti:
• Budget del Governo e Budget
Donatori di Supporto;
• Progetto di finanziamento donatori;
• Iniziative globali (PEPFAR, GFATM,
ecc.);
• User Fees, (reparti privati di ospedali
pubblici, ospedali PNFP,ecc.);
• Assicurazione sanitaria sociale (Ricavi
ancora molto limitati);
• Assicurazione sanitaria di base (Ricavi
ancora molto limitati).
Sebbene il trattamento ARV sia disponibile nel
paese dal 1998, solo circa 5.000 bambini riescono
ad usufruirne (approssimativamente il 10% di coloro che lo necessitano): vale a dire il 7,7% dei 65.000
(adulti e bambini) in trattamento ARV in Uganda.
Il numero di bambini che necessitano di terapia
sono circa il 20 – 30 % di quelli che risultano
HIV+, questo significa che almeno 24.000 - 36,000
(1)
avrebbero bisogno di iniziare la terapia. Mentre
al momento, come sopra ricordato, soltanto 5.000,
per ora possono beneficiarne e rappresentano il 7%
del totale degli individui, circa 65.000, attualmente
in terapia ARV in Uganda
Tra i casi pediatrici, l’età media dei malati ha 2.3
anni.(8) L’AIDS in Uganda è responsabile di circa
ARTICOLO ORIGINALE
RIASSUNTO
pag.
93
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AZIONI PER PROMUOVERE IL TRATTAMENTO DI ARV IN ETÀ PEDIATRICA: UNA SFIDA PER I SERVIZI SANITARI DI BASE
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO. IL CASO UGANDESE
Tabella 1. Resources available for HSSP II at 2003/04 prices
14,000 decessi pediatrici l’anno, come dire che
ogni ora muore un bambino di AIDS e di malattie
correlate(9).
ARTICOLO ORIGINALE
Il 66% dei bambini nati con l’infezione da HIV non
raggiunge il 3 anno di vita e il 75% morirà prima
del 5 anno se non inizia il trattamento ARV. (7)
pag.
94
Nonostante gli sforzi compiuti dal Governo
Ugandese e dai Paesi donatori presenti, nonostante
i considerevoli finanziamenti attualmente disponibili, il Programma di sviluppo settoriale (HSSP1 e
HSSP2), presenta un notevole vuoto circa i provvedimenti da assumere per dare pieno accesso al
trattamento ARV a tutti i bambini che ne avrebbero
bisogno.
OPPORTUNITÀ DI TRATTAMENTO
ARV PER I BAMBINI
Il Governo ugandese congiuntamente con i
“Development Partners” ha elaborato un complesso
di politiche (linee guida) e strategie per dare priorità
alla terapia ARV nel settore pediatrico:
-
Politica per la terapia Antiretrovirale;
Politica per la riduzione della trasmissione
madre-figlio dell’HIV;
Politica sanitaria nazionale per l’HIV/AIDS;
Piano strategico II per il Settore Sanitario;
Piano d’Azione per la lotta alla Povertà.
E’ stato inoltre recentemente costituito un comitato
“The National Pediatric ART sub committee”, responsabile di promuovere il trattamento ARV Pediatrico in
Uganda e correntemente lavora sui seguenti temi:
- Adattamento delle cure HIV/AIDS all’interno della gestione Integrata dei protocolli
terapeutici pediatrici;
- Integrazione della terapia ARV pediatrica
nell’ambito della “Health Care Guidelines”
per l’Uganda
- Promozione del VCT (voluntary counseling and testing) pediatrico nell’ambito del
Comprehensiv e Health counseling and
testing.
Le raccomandazioni e le linee guida per iniziare
la terapia ARV in Uganda attualmente in vigore
sono descritte nella tabella 2 seguente.
Il Ministero della Sanità ugandese ha approvato
un piano di diffusione del servizio di PMTCT,
utilizzando farmaci ARV gratuiti, la cui implementazione a fasi è iniziata con l’obiettivo di
ricoprire l’intero territorio nazionale.
Ci sono un notevole numero di strutture sanitarie
coinvolte nel trattamento ARV pediatrico, purtroppo il livello di copertura a livello nazionale
non è ancora accettabile.
Servizi sanitari ufficialmente accreditati:
- Mulago National Referral Hospital,
Kampala
- Pediatric Infectious Disease Centre (PIDC)
– Mulago Hospital
- Joint Clinical Research Centre (JCRC) –
Kampala
- Mildmay Centre- Kampala
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2006 - N° 2 - 93/106
AZIONI PER PROMUOVERE IL TRATTAMENTO DI ARV IN ETÀ PEDIATRICA: UNA SFIDA PER I SERVIZI SANITARI DI BASE
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO. IL CASO UGANDESE
Annex 1. Population of Uganda by census 2002
Table 2: Population of Uganda by age(11)
Population (Millions)
24.7
12.6
12.1
1.2
5.1
11.1
Women of child bearing
age (15-49) years
4.4
- Centre for Disease Control (CDC) –
Kampala
- AIDS Support Organization (TASO)
- 11 Regional Referral Hospitals
- 25 District Hospitals
- 25 Private – Not for Profit Hospitals
- 20 Health Centres IV.
Partner che finanziano la terapia ARV e che
hanno anche programmi di ricerca:
- Makerere University and John Hopkins
University Research (MU-JHU)
- Uganda AIDS Commission
- Ministry of Education
- Global Fund (soggetto finanziario)
- WHO
- UNICEF
- UNAIDS
- PEPFAR, (finanziatore US)
- EGPAF
- Clinton Foundation.
SFIDE DEL TRATTAMENTO OF ARV
PEDIATRICO
Le cause dello scarso accesso alla terapia ARV
pediatrica possono essere così sintetizzate:
- Vi è un’estrema disomogeneità a livello nazionale delle strutture che sono accreditate per la
terapia ARV pediatrica, in particolare nelle aree
rurali, accentuata da una generale indisponibilità di farmaci nei centri di salute rurali, spesso
sprovvisti di frigorifero, la gran parte dei bambini
in trattamento, infatti, proviene dai maggiori
centri urbani, Kampala in particolare.
- Le risorse umane disponibili, medici e paramedici, presso la maggior parte delle strutture
responsabili del trattamento non hanno ancora
ricevuto una formazione specifica per la diagno-
- La scarsa preparazione e la conoscenza limitata
dei trattamenti da parte del personale sanitario
locale, crea una mancanza di fiducia ed una tendenza dei medici a trasferire la maggior parte dei
casi pediatrici di HIV in altre strutture meglio
attrezzate e spesso lontane dalla residenza familiare del bambino, o semplicemente causa grossi
ritardi sull’inizio della terapia.
- La scarsa conoscenza dei criteri nazionali raccomandati e delle linee guida per l’inizio della terapia, descritte nella tabella 1, spinge alcuni medici
a rimandare il trattamento fino a quando non
hanno il risultato del CD4 dei bambini. Il test
CD4 prevede costi elevati, spesso insostenibili,
e non tutte le strutture sono attrezzate per effettuarlo. Quindi gran parte dei bambini rimane in
attesa, senza potere mai iniziare il trattamento.
- La maggior parte delle strutture sanitarie locali
non è dotata delle attrezzature necessarie per
la diagnosi di infezione da HIV (soprattutto nei
pazienti di età inferiore ai 18 mesi). I laboratori
periferici non possono effettuare i test di base
necessari per iniziare la terapia ARV, né tanto
meno la carica virale. Ovviamente, l’impossibilità di effettuare tali diagnosi riduce significativamente il numero dei bambini che possono
iniziare tempestivamente la terapia.
- Carenza di una appropriata integrazione tra
programmi di trattamento ARV e servizio preventivi. In particolare per quanto riguarda il collegamento dei servizi preventivi con la PMTCT.
Il rafforzamento di questo collegamento ridurrebbe fortemente il numero di bambini nati
HIV+. Nel 2000 il Governo Ugandese in collaborazione con UNAIDS, UNICEF ed altri
ARTICOLO ORIGINALE
Category
Total population
Females
Males
< 1 year
< 5 Years
< 15 Years
si, il trattamento e il monitoraggio dei
casi pediatrici. La maggior parte degli
ospedali e delle altre strutture sanitarie, principalmente situate nelle aree
più svantaggiate del paese, hanno
carenze di attrezzature e personale
qualificato per il servizio pediatrico
di cure contro l’HIV.Il poco personale specializzato e qualificato è
poco motivato, a causa dei salari
inadeguati e le difficili condizioni nel
posto di lavoro. Tutto ciò influisce
pesantemente sulla quantità di tempo
dedicato ai trattamenti sui bambini
affetti da HIV.
pag.
95
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
G. Braghieri D.C. Passalacqua V. Racalbuto - 93/106
AZIONI PER PROMUOVERE IL TRATTAMENTO DI ARV IN ETÀ PEDIATRICA: UNA SFIDA PER I SERVIZI SANITARI DI BASE
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO. IL CASO UGANDESE
ARTICOLO ORIGINALE
Figura 1. Health facilities providing ART services in
Uganda June 2005
pag.
96
Figura 1. HIV prevalence 2004/05, by region
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AZIONI PER PROMUOVERE IL TRATTAMENTO DI ARV IN ETÀ PEDIATRICA: UNA SFIDA PER I SERVIZI SANITARI DI BASE
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO. IL CASO UGANDESE
Disease
Malaria
Acute Respiratory Tract infections
STI ( Including HIV)
Intestinal Worms
Diorrheal Diseases
Skin Diseases
Trauma
Malnutrition
Aneamia
Eye Diseases
Others
Total
Mortality (%)
38.4
19.6
5.9
5.9
3.9
3.1
2.6
2.3
2.2
2.0
14.1
100%
Annex 3.
Mortality in Uganda
Table 4: Top ten causes of Mortality in Uganda(2)
Disease
Malaria
Diarrheal disease
Pneumonia
Measles
AIDS
Tuberculosis
Malnutrition
Perinatal
Complications of pregnancy
Others
Total
Mortality (%)
24.6
13.8
14.6
4.5
8.4
7.4
3.0
3.5
3.6
16.6
100%
partner del settore hanno iniziato il Programma
PMTCT. Il pacchetto include la somministrazione di farmaci ARV, principalmente dosi singole
di Nevirapine, per donne incinte ed i loro bambini HIV+. Il programma PMTCT è portato
avanti negli Health Centres III, Health Centres
IV ed ospedali, ma l’attrezzatura di laboratorio
presente nell’80% degli Health Cetres III, non
è adeguata a svolgere le ricerche di base per
iniziare la terapia ARV nei bambini.
La carenza di standardizzazione delle preparazioni farmaceutiche ARV per uso pediatrico causa una complessa gestione della terapia.
Infatti, in media, ogni bambino può ricevere
mensilmente 12 tipi differenti di preparazioni
orali, che vanno assunte in tempi ed orari diversi.
Il tutto risulta ancor più difficoltoso per tutti quei bambini che
hanno una difficile situazione
familiare o non hanno adulti
responsabili della loro cura che
possano occuparsi di assisterli
nell’assunzione dei farmaci.
- Un altro problema è rappresentato dalle specifiche condizioni di conservazione di alcuni
farmaci. La scarsa presenza di
frigoriferi nelle famiglie rende
impossibile la fruizione di alcuni farmaci (Es. il Kaletra) che
se non vengono tenuti a basse
temperature perdono in parte o
completamente la loro efficacia.
- L’abuso di farmaci per adulti,
la maggior parte fornite gratuitamente, grazie ai fondi di partner quali PEPFAR, GLOBAL
FUND, EGPAF e molti altri. A
causa della scarsa disponibilità
di farmaci con dosaggio pediatrico, alcuni centri somministrano ai bambini dosi per adulti
cercando di adattarle in modo
approssimativo.
- Limitata conoscenza delle
cure e terapie pediatriche per
HIV. Nonostante l’alto livello
di informazione e conoscenza
della popolazione sull’HIV e sui
modi di trasmissione, i benefici
del trattamento pediatrico ARV non sono ben
conosciuti ed apprezzati dalla comunità. Per
questo è anche scarso l’impegno e l’interesse dei
pazienti e dei loro genitori nella terapia stessa.
- Mancanza di integrazione di programmi sulla
nutrizione correlata al trattamento ARV. La
condizione di malnutrizione della gran parte
dei bambini influisce sulla terapia, riducendo gli
effetti e la risposta del paziente al farmaco.
- Insufficiente informazione e formazione rivolte
alle famiglie, che sono i principali responsabili
nella gestione della terapia ARV nel bambino.
- Inadeguato coordinamento tra tutti gli attori
coinvolti nel programma terapeutico ARV, sia
ARTICOLO ORIGINALE
Annex 2.
Burden of Disease in Uganda
Table 3: Top ten causes of Morbidity in Uganda(2)
pag.
97
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
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AZIONI PER PROMUOVERE IL TRATTAMENTO DI ARV IN ETÀ PEDIATRICA: UNA SFIDA PER I SERVIZI SANITARI DI BASE
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO. IL CASO UGANDESE
nel settore privato che pubblico determina una
insufficiente copertura del servizio di terapia.
qualità del servizio assai complesso. La formazione
dovrebbe incrementare anche il numero di
assistenti sociali e di personale amministrativo
al fine di migliorare l’organizzazione di tutto il
sistema.
RACCOMANDAZIONI
- Assicurare un migliore accesso alla terapia ARV
a tutti i bambini, soprattutto nelle aree rurali.
Bisogna enfatizzare l’obiettivo del Ministero della
salute di portare la percentuale di bambini che
usufruiscono del trattamento dall’attuale 7,7% al
15%.
Per fare ciò è indispensabile dotare tutte le strutture
sanitarie, ad ogni livello, dei farmaci e delle
attrezzature necessarie per la somministrazione
della terapia ARV.
- Verificare le effettive la capacità dei centri
sanitari di implementare i protocolli terapeutici
ARV/pediatrico a livello nazionale, regionale e
distrettuale. Il Ministero della Sanità attraverso
il piano di Sviluppo (HSSP II) sta organizzando
una rete di ospedali (92 in totale) Health Centre
IV (220 che rappresentano il 75% del totale
dei centri nazionali) e di che tra il 2007 e il
2010 dovrebbero essere in grado di garantire la
copertura a livello nazionale.
ARTICOLO ORIGINALE
- Completare la formazione nella cura dell’HIV
pediatrico degli operatori sanitari ugandesi
coinvolti a vario titolo, al fine di migliorare la
pag.
98
- Vi è la necessità di migliorare i servizi di
Laboratorio e formare personale dedicato,
presso i centri di trattamento, in modo tale che
siano capaci di effettuare anche la carica virale,
necessaria per il monitoraggio dei bambini
sotto i 18 mesi. Infatti soltanto con questo test è
possibile fare diagnosi nel 50% dei bambini alla
nascita e nel 96% entro il 28° giorno di età(3, 7).
- Integrare i servizi di prevenzione (PMTCT) nel
quadro dei servizi di cura con il duplice vantaggio
di ridurre i nuovi nati HIV+ e garantire alle
madri sempre HIV+ la terapia ARV.
- Per migliorare l’aderenza al trattamento dei
casi pediatrici è necessario ridurre il numero dei
differenti tipi di sciroppi, fornendo ai bambini un
farmaco in dose fissa.
- E’ necessario un programma di informazione,
educazione e comunicazione che abbia come
oggetto i benefici e risultati che possono essere
ottenuti attraverso la terapia ARV nei bambini.
Table 5
Recommendations for initiating Antiretroviral Therapy in children
Age
Diagnosing HIV infection
Recommendation for ART
<18 months
1.Clinical assessment plus
2.HIV positive test or history in
mother
Optional
1.PCR-DNA if available
2.P24 Ag if available
1.WHO Pediatric stage III(AIDS)
2.Advanced Pediatric stage II
disease
3.WHO pediatric stage I disease
(asymptomatic) or stage II disease
with CD4 cell <20%
1. Clinical assessment
2. HIV positive test
1.WHO pediatric stage II (AIDS)
irrespective of CD4 cell percentage
2. Advanced pediatric stage II
disease with no CD4 count
3. WHO pediatric stage 1 disease
(asymptomatic) or stage II disease
with CD4 cell % <15%
>18 months
NB: For children started on ART at <18 months on the basis of 1 and 2 they should have an HIV test when they attain
the age of 18 months.
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
G. Braghieri D.C. Passalacqua V. Racalbuto - 93/106
Giuseppe Braghieri*, Daniele Cristian Passalacqua** Vincenzo Racalbuto***
* Esperto Cooperazione Italiana Uganda ** Borsista MAE/DGCS/UTC
*** Esperto sanitario Cooperazione italiana MAE/DGCS/UTC
ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE
FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES.
THE UGANDAN CASE
Giuseppe Braghieri*, Daniele Cristian Passalacqua** Vincenzo Racalbuto***
* E-mail: [email protected]
** E-mail: [email protected]
*** E-mail: [email protected]
Key words: ARV – Children – Uganda
This work aims to show the big effort of a country, where the
fight against HIV/AIDS is a priority, in order to ensure access to ARV treatment for the weakest class of the population:
children.
Currently in Uganda only 20% of the tested HIV positive
children (25.000 according to the definitive results of the
sero-survey of 2004) who need ARV treatment are getting
it. Therefore there is a need to scale up the provision of ARV
treatment in children living in settings with limited resources.
In order to achieve it, priority should be given to:
• Training of medical personnel in HIV care in
children
• Increasing of the number of health centers with
trained personnel especially in rural areas where
the children’s access to the ARV treatment is
largely insufficient
• Improving of the laboratory technology at HC IV
and Hospital level specifically for HIV testing in
children including those < 18 months old and baseline investigation for drug toxicity or side effects
• Having better drug formulation for children
available in all the accredited sites (see map)
• Strengthening the family based approach to
the ARV treatment through a better link with the
PMTCT and wider counseling activities focused
on the community involvement.
INTRODUCTION
This article was written after:
- desk reviews of a number of documents on
Pediatric HIV care in Uganda
- different interviews with key stakeholders
involved in Pediatric HIV care in Uganda
- field visits in urban and rural structures providing Pediatric HIV Care in Uganda
- meetings with the key stakeholders including
the followings:
• Uganda AIDS Control Program,
• Pediatric Infectious Disease Clinic
(PIDC) – Mulago,
• AIDS Support Organization (TASO)
- Mulago,
• Joint Clinical Research Centre
(JCRC) - Kampala
• Mildmay – Kampala
• UNAIDS
• Uganda AIDS Commission
• Ugandan Ministry of Health
At the end of 2005, according to the prelimary sero-survey data analysis (the definitive data
are still under process), about 200,000 children
(0 -18 years) are estimated to be HIV positive in
Uganda.
It is also estimated that 25,000 are infected through
mother to child transmission every year.
Of the children estimated to be infected with
HIV, approximately 50,000 would need ARV
therapy but only 5,000 of them (10%) are currently
receiving the specific treatment despite the activities funded by Global Initiatives (Global Fund,
PEPFAR, Clinton Foundation etc.), the Bilateral
and Multilateral Cooperation and the Ugandan
Government (HSSP II)(1)
Funding for the health sector is done through the
following ways(5):
• Government budget and Donor budget
Support
ARTICOLO ORIGINALE
SUMMARY
pag.
99
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
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ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
Tabella 1. Resources available for HSSP II at 2003/04 prices
ARTICOLO ORIGINALE
• Donor project funding
• Global funding initiatives e. g. PEPFAR,
GFATM
• User fees e.g. Private wings of public
hospitals, PNFP hospitals
• Social health Insurance (This is still
very small)
• Community based health Insurance
(This is still very small)
pag.
100
Since the onset of the epidemic, a cumulative total
of over 2 million Ugandans have been infected
with HIV (5); 10% of these, which is over 200,000
are thought to be children from 0-18 years.
The number of children estimated to need ARV
treatment is approximately 20- 30% of those that
are HIV positive in Uganda: that means that the
number of children needing ARV treatment can
range from 40,000 up to 60,000.(1)
Although ARV treatment has been available in the
country since 1998, about 5,000 children (approximately 10% only of those who are estimated to need
ARV treatment) are actually receiving it: this represents only 7,7% of the total 65,000 people (adults
and children) on ARV treatment in Uganda.(1)
It is estimated that the prevalence in children under
five years of age according to the age sub-groups is:
- 1.0% in 0 – 18 months sub-group
- 0.7% in 0 – 48 months sub-group
- 0.5% in 19 - 59 months sub-group.
Among the reported pediatric cases, the mean age
for HIV infected children is 2.3 years.(9) AIDS in
Uganda is responsible for the deaths of 14,000
children each year and at least one child dies due
to AIDS- related illness every hour, every day.(10)
66% of children born with the HIV infection will
not reach their 3rd year and 75% will have died
by the age of 5 years if not started on ARV treatment.(8)
Despite the efforts of the Government of Uganda
and the Development Partners in the last HSSP I
and the guidelines and the resources provided in
the HSSP II, there is still a big gap between the
number of children who need ARV treatment and
those who receive appropriate treatment.
Therefore there is inadequate response to mitigate
the effect of HIV infection on childhood morbidity
and mortality and the benefits of ART treatment
in children living in settings with limited resources,
have not yet been realized.
OPPORTUNITIES FOR ARV
TREATMENT IN CHILDREN
The Ugandan Government along with the Development
Partners elaborated strategies and policies that
prioritize children and address the issue of
HIV in children:
- Policy for Antiretroviral Therapy,
- Policy for the reduction of Mother to
Child HIV Transmission,
- National Health Policy on HIV/AIDS,
- Health Sector Strategic Plan II,
- Poverty Eradication Action Plan.
The National Pediatric ART sub committee, newly
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2006 - N° 2 - 93/106
ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
Annex 1. Population of Uganda by census 2002
Table 2: Population of Uganda by age(11)
Women of child bearing
age (15-49) years
Population (Millions)
24.7
12.6
12.1
1.2
5.1
11.1
4.4
appointed, is responsible of all issues concerning Pediatric ARV treatment in Uganda
including:
- adapting HIV/AIDS care into the
national Integrated Management of
Childhood Illnesses Algorithm,
- integrating the ARV pediatric therapy into the comprehensive HIV Care
Guidelines for Uganda
- promoting pediatric voluntary counseling and testing by introducing it into
the Comprehensive Health counseling
and testing.
Recommendation and guidelines for initiating
ARV treatment in Children in Uganda are
shown in table 4.
A 5 year plan for the expansion of PMTCT
services, utilizing free of charge ARV drugs, has
been approved by the Ministry of Health and its
implementation has been initiated in a phased
manner to cover the entire country.
There are quite a large number of partners
involved in ARV treatment in children in
Uganda but the coverage at country level is still
inadequate.
Services are provided at:(1)
- Mulago National Referral Hospital,
Kampala
- Pediatric Infectious Disease Centre
(PIDC) – Mulago Hospital
- Joint Clinical Research Centre (JCRC)
– Kampala
- Mildmay Centre- Kampala
- Centre for Disease Control (CDC) –
Kampala
-
Other partners providing ARV
treatment in children and carrying
on research programs are:
- Makerere University and John
Hopkins University Research
Collaboration (MU-JHU)
Uganda AIDS Commission,
Ministry of Education,
Global Fund
WHO
UNICEF,
UNAIDS,
PEPFAR,
EGPAF,
Clinton Foundation and many others.
CHALLENGES OF ARV TREATMENT
IN CHILDREN
The reasons for the poor access to pediatric ARV
treatments are different:
-
Unequal distribution of structures providing
ARV services at the countryside level, especially
in the rural areas and unavailability of the ARV
drugs in the rural health facilities. The children
in the rural areas that need the ARV treatment
can not easily access it: therefore most of the
children currently receiving treatment are in
and around urban centers.
-
Inadequate Human Resources at the health
facility level to effectively handle the ARV
treatment program, both in terms of quantity
of medical and paramedical personnel and
quality in terms of sufficient knowledge of the
pediatric HIV – AIDS.
The majority of the hospitals and other health
facilities, mainly located in the most disadvantaged areas of the country are under staffed
and the personnel are not adequately trained
to handle pediatric HIV care.
The few trained staff lack motivation due to
the poor salary and poor working conditions
ARTICOLO ORIGINALE
Category
Total population
Females
Males
< 1 year
< 5 Years
< 15 Years
- AIDS Support Organization
(TASO) – Kampala and countrywide
- 11 Regional Referral Hospitals
- 25 District Hospitals
- 25 Private – Not for Profit
Hospitals
- 27 Health Centre IVs.
pag.
101
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ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
ARTICOLO ORIGINALE
Figura 1. Health facilities providing ART services in
Uganda June 2005
pag.
102
Figura 2. HIV prevalence 2004/05, by region
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ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
Disease
Malaria
Acute Respiratory Tract infections
STI ( Including HIV)
Intestinal Worms
Diorrheal Diseases
Skin Diseases
Trauma
Malnutrition
Aneamia
Eye Diseases
Others
Total
Mortality (%)
38.4
19.6
5.9
5.9
3.9
3.1
2.6
2.3
2.2
2.0
14.1
100%
Annex 3.
Mortality in Uganda
Table 4: Top ten causes of Mortality in Uganda(2)
Disease
Malaria
Diarrheal disease
Pneumonia
Measles
AIDS
Tuberculosis
Malnutrition
Perinatal
Complications of pregnancy
Others
Total
Mortality (%)
24.6
13.8
14.6
4.5
8.4
7.4
3.0
3.5
3.6
16.6
100%
in most health facilities. This greatly affects the
amount of time dedicated to treatment of HIV
infected children.
-
Due to the limited knowledge of many of the
health personnel, there is a lack of confidence
in handling Pediatric HIV cases and so they
tend to refer patients to other structures, far
away from the patient family environment
(increasing the number of drop out), or simply
delay the treatment.
-
Poor knowledge of the national recommended
criteria and guidelines shown in table 4 in order
to start the therapy induces some doctors to
defer treatment until they have
CD4 counts of the children.
The cost for getting a CD4
count is high and most facilities do not have well equipped
laboratories to carry out this
measurement. Therefore
many children are not started
on treatment.
- Adequate equipment to make
a diagnosis of HIV infection
in children especially those less
than 18 months is not present
in most health facilities.
The laboratories in place can
not carry out the DNA PCR
virological assay. Most of the
laboratories are not able to
carry out the baseline tests
that may be necessary before
initiation of ARV treatment
for example Liver Function
Tests and also to be able to
monitor toxicity in the children
as a result of the drugs. The
inability to make a diagnosis in
children less than 18 months
has reduced the number of
children who start on treatment early.
- Lack of proper integration
of preventive services in the
ARV treatment program.
More specifically the linkage
between the Prevention of
Mother to Child Transmission
of HIV (PMTCT) and the
ARV treatment program. This linkage would
greatly reduce the number of children who
are born HIV positive. In the year 2000, the
Government of Uganda in collaboration with
UNAIDS, UNICEF and other development
partners initiated the PMTCT program. The
package includes administration of ARV
drugs, mainly the single dose Nevirapine,
to HIV positive pregnant women and their
babies. The PMTCT program is carried
out at health Centre IIIs, Health Centre IVs
and Hospitals, but in more than 80% of the
Health Centre IIIs and IVs, they can not perform the basic investigations to start the ARV
therapy in children due to lack of laboratory
ARTICOLO ORIGINALE
Annex 2.
Burden of Disease in Uganda
Table 3: Top ten causes of Morbidity in Uganda(2)
pag.
103
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ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
equipment and personnel.
ARTICOLO ORIGINALE
-
Lack of suitable formulations for the pediatric ARV drugs can compromise the level of
adherence probably due to the large amounts
of the different types of syrups that are provided. On average each child will be given
about 12 bottles of syrups each 100-240mls
to take home for a period of 1 month. These
different types of syrups that have to be given
at different times may lead to poor dosage
especially where the caregivers do not know
how to measure the proper volumes of syrup
and in households/families that are headed by
children, the supervision in taking the ARVs
is inadequate and therefore the adherence to
treatment is not good.
-
Difficult storage of some of the formulations
for example Kaletra that have to be kept at low
temperatures is a problem especially where the
families do not have access to a refrigerator
and with the frequent power cuts in most parts
of the country. Therefore there is a concern
that if not kept at adequate temperatures their
efficacy might be reduced.
-
Misuse of the adult drug combinations,
most of them provided at no cost to the
patient, being supplied by various partners like
PEPFAR, Global Fund, EGPAF and many
others. Because the availability of pediatric
fixed doses is still insufficient, some centers
are using adult fixed dose combinations and
breaking up the tablets depending on the dose
required by the child. (6) The capacity of the
caregivers at home to provide the correct dose
to the HIV pediatric patients is reduced. In
the meantime, the pediatric formulations available include drugs like NRTIs Zidovudine,
Stavudine, Lamivudine, Didanosine, Abacavir;
NNRTIs Efavirenz, Nelvirapine; PIs Nelfinavir,
Lopinavir/Ritonavir. The criteria of choice
are still not well defined.
-
Low level of knowledge on HIV care in children and its treatment outcomes. Despite the
high knowledge on HIV in the general population especially about transmission and prevention, the benefits of treatment of children
with ARVs have not been well appreciated or
understood especially at the community level.
This has greatly affected the caregivers and
children’s commitment to the ARV treatment
and there treatment seeking behaviors.
-
Lack of integration of Nutrition related programs with the ARV treatment program since
Table 5
Recommendations for initiating Antiretroviral Therapy in children
Age
Diagnosing HIV infection
Recommendation for ART
<18 months
1.Clinical assessment plus
2.HIV positive test or history in
mother
Optional
1.PCR-DNA if available
2.P24 Ag if available
1.WHO Pediatric stage III(AIDS)
2.Advanced Pediatric stage II
disease
3.WHO pediatric stage I disease
(asymptomatic) or stage II disease
with CD4 cell <20%
1. Clinical assessment
2. HIV positive test
1.WHO pediatric stage II (AIDS)
irrespective of CD4 cell percentage
2. Advanced pediatric stage II
disease with no CD4 count
3. WHO pediatric stage 1 disease
(asymptomatic) or stage II disease
with CD4 cell % <15%
>18 months
pag.
104
NB: For children started on ART at <18 months on the basis of 1 and 2 they should have an HIV test when they attain
the age of 18 months.
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ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
Insufficient information and education focused
on the family based treatment approach, that
is providing ARV treatment to the child and
caregivers in case they need it. Many treatment centers do not support this treatment
modality. It has been documented that the
family based treatment approach can increase,
if appropriately implemented jointly by health
personnel and caregivers, the number of children who end up enrolling on the ARV treatment programs. Therefore the family based
treatment approach should be encouraged
and strengthened in all treatment centres.
-
-
-
-
There is a need to improve Laboratory services
at all treatment centres, so that they can be
able to carry out DNA PCR diagnostic tests
for children less than 18 months. This will help
confirm the HIV status of children less than 18
months born to HIV positive mothers. These
children in most cases are being missed. With
DNA PCR approximately 50% of infected
infants can be identified at or near birth, 96%
by the 28th day of life.(3, 7)
There is also need to build capacity in the laboratories to be able to carry out the baseline and
follow up investigations in children on ARV
treatment. This can be done by training laboratory personnel and equipping the laboratories
adequately.
-
Integration of Prevention into HIV care should
be done. This is by strengthening the PMTCT
Program. This will greatly reduce the number
of children who are born HIV positive and this
will decrease the burden of those who need
ARV treatment. This can be done by ensuring
that all HIV positive pregnant women have
access to ARVs and ensure follow up of children born to HIV positive women to establish
how many are HIV positive and therefore need
treatment.
-
The family approach to treatment should be
encouraged and facilitated at all centres providing ARV treatment. It involves a standard
package of evidence based preventions that will
reduce morbidity and mortality among persons
with HIV and lower the chance of HIV transmission. Since people with HIV live within a
family and community context in rural Africa,
the approach improves support for adherence and disclosure of HIV status. (4) This will
greatly improve the number of children enrolling on the ARV Program and will improve on
the adherence of those already on treatment.
Due to the adherence problems that may be
attributed to the use of many different types of
syrup, there is a need to provide fixed doses to
children. This will reduce the number of dif-
Inadequate coordination between all the stakeholders involved in ARV treatment in children
both in the Public and Private Sector. This
greatly affects the coverage of the ARV treatment program and the referral system.
RECOMMENDATION
-
HIV treatment and care of children in order to
improve there capacity and confidence to treat
HIV positive children. Training should also be
done for child counselors who are still very few.
Training in logistics and data management is
also necessary in order to have a good ARV
treatment program.
Ensure better access to ARV treatment for all
children who need it especially in the rural
areas. This can be done by emphasizing the
increase of percentage of children on treatment from the current 7,7% of all the people
on treatment to 15% which is the Ministry of
Health target. (1) This should be done at all
facilities providing ARV treatment. This can be
achieved by scaling up Pediatric HIV care and
treatment to all the accredited sites and ensuring that ARV drugs are available at all these
sites.
Determining the capacity of Health facilities to
implement the National / Regional / District
ARV protocols with respect to children, should
be done. This will identify gaps and problems
that are specific to those Health facilities and
these can be addressed at those levels in order
to improve the ARV treatment in children. The
Ministry of Health, Health Sector Strategic
Plan II (HSSP II) targets for providing ARV
treatment services by scaling up availability at
all hospitals (92 in total) by 2007 and at 75% of
Health Centre IVs (220 in total) by 2010.
Carry out comprehensive training in Pediatric
HIV care to all Health care workers involved in
-
ARTICOLO ORIGINALE
a large number of HIV positive children are
malnourished; this greatly affects the treatment
outcome and subsequently the response to
treatment.
pag.
105
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ACTIONS TO PROMOTE ARV TREATMENT IN CHILDREN: A CHALLENGE FOR THE BASIC HEALTH SERVICES IN DEVELOPING COUNTRIES. THE UGANDAN CASE
level. This will improve the understanding on
Pediatric HIV care and ARV treatment.
ferent syrups that they have to take and this will
improve the adherence.
-
There is a need to scale up the Information,
Education and Communication on the benefits
of having ARV treatment in children and this
should be done at all levels, from the National
level to the Community and Household
-
Improve the referral links for children who
need ARV treatment from all the different
service levels. This calls for better coordination
between all the stakeholders involved in ARV
treatment for children.
ARTICOLO ORIGINALE
LIST OF ACRONYMS
pag.
106
ACP – AIDS Control Program
AIDS – Acquired Immuno Deficiency Syndrome
ART - Antiretroviral Therapy
ARV - Antiretro Viral
CDC - Center for Disease Control
DNA - Deoxyribonucleic acid
EGPAF - Elizabeth Glazer Pediatric AIDS Foundation
GFATM – Global Fund against AIDS, Tuberculosis and Malaria
HIV - Human Immuno Virus
HSSP - Health Sector Strategic Plan
JCRC - Joint Clinical Research Centre
MOH - Ministry of Health
MU-JHU - Makerere University – John Hopkins University Research Collaboration
NNRTI - Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
NRTI - Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
PCR - Polymerase Chain Reaction
PEPFAR - Presidential Emergency Program for AIDS relief in Africa
PI - Protease Inhibitor
PIDC - Pediatric Infectious Disease Clinic
PMTCT - Prevention of Mother to Child Transmission of HIV
PNFP – Private Not For Profit
STI – Sexually Transmitted Disease
TASO - The AIDS Support Organization
UNAIDS - United Nations program on HIV/AIDS
UNICEF - United Nations International Children’s Emergency Fund
WHO – World Health Organization
BIBLIOGRAFIA
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2. Burden of Disease study in Uganda- MOH- Uganda. 1995
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and the relative contribution of intra uterine and intra partum transmission. AIDS 1996; 10(10):1181-2.
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8. The National Strategic framework for Expansion of HIV/AIDS care and support in Uganda.
2001/02-2005/06.
9. The situation of children and women in Uganda 2005 – UNICEF 2006
10. UNICEF – Kampala - November 2005
11. Uganda Housing and Population Census, 2002 Report.
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
Manola Bacchis1, Paolo Contu1
Dipartimento di Sanità Pubblica - Università degli Studi di Cagliari
1
EVENTO NASCITA: ANALOGIE E DIFFERENZE TRA DONNE
ZINGARE E DONNE NON ZINGARE
RIASSUNTO
MATERIALI E METODI
Lo studio epidemiologico si riferisce ad una ricerca sui
parti di donne zingare (n° 171) e donne non zingare (n°
114) che si sono rivolte per tale evento alla Divisione
di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Ospedaliera
“Brotzu” di Cagliari. Nel periodo osservato (1 gennaio
1993 e il 30 giugno 2002) dal nostro Dipartimento di
Sanità Pubblica dell’Università di Cagliari, si osserva
come i parti prematuri e il basso peso alla nascita siano
più frequenti tra le zingare rispetto alle italiane. Un dato
importante rilevato è il tipo e la modalità di parto nei
due gruppi: le donne zingare partoriscono nell’59,6%
con parto spontaneo senza alcun intervento e operazione
ostetrica; dato inverso nelle donne non zingare, dove si
evidenzia un 12,3% di parti spontanei senza operazioni
ostetriche contro il 61,4% di parti con episiotomia e
23,4% di parti con taglio cesareo.
Questi risultati confermerebbero da un lato un maggior
rischio per le donne zingare di avere un parto non a
termine e di dare alla luce un neonato con un basso peso
(<2500Kg.), però dall’altro si osserva che il parto per
le zingare è un fenomeno naturale da non medicalizzare,
e pur osservando un incremento nell’uso della struttura
ospedaliera a tale scopo rispetto agli anni passati,
tendenzialmente ciò avviene in fase espulsiva.
La fonte principale di rilevazione dei dati
sanitari e anagrafici delle pazienti è la Divisione
di Ostetricia e Ginecologia che ha fornito i
registri della sala parto e delle sale operatorie
(1993-2002) e dai registri del nido (1993-2002)
e dalle schede di dimissione dei neonati forniti
dalla Divisione di Neonatologia (2000-2002).
Nel presente studio sono stati presi in esame i
dati di 171 donne che hanno partorito tra il 1
gennaio 1993 - 30 giugno 2002, di cui 57 donne
zingare e 114 donne non zingare.
INTRODUZIONE
I dati analizzati in questo lavoro sono relativi
all’evento nascita (i parti in relazione all’epoca
gestazionale, tipo e modalità di parto, stato
neonato; peso alla nascita in rapporto all’età
endouterina e all’età materna) nella donna
zingara e nella donna non zingara degenti nel
reparto di Ostetricia della Divisione di Ostetricia
e Ginecologia nell’Azienda Ospedaliera
“Brotzu” di Cagliari.
La popolazione di studio è stata suddivisa
in due gruppi in base alla nazionalità zingara e
non zingara. In quest’ultimo caso non si parla di
italiane poiché nello studio non si è fatta distinzione tra donne locali, o provenienti dal territorio nazionale o estero pur essendo in larga maggioranza di nazionalità italiana. La modalità per
l’individuazione è stata casuale con un metodo
di rilevazione in base all’ordine nella documentazione ospedaliera, annotando ogni dato relativo alle donne registrate prima e dopo ciascuna
donna zingara. Sono state calcolate le frequenze
percentuali delle più importanti caratteristiche
socio-demografiche delle donne (età, residenza),
storia dei parti e aborti precedenti, modalità
e svolgimento del parto (normale o distocico,
semplice o gemellare, presentazione del feto,
secondamento, parto cesareo o spontaneo, esito
per la madre, settimana gestazionale).
Il controllo incrociato dei differenti registri
ha reso possibile un quadro anamnestico
esauriente sullo stato di salute della madre e del
neonato vivo. Per una comprensione globale del
fenomeno i risultati ottenuti nelle donne zingare
ARTICOLO ORIGINALE
Manola Bacchis, Paolo Contu
Indirizzo: Via Porcell, 4 - 09124 Cagliari - Tel: 070/6758362 Fax: 070/668661
E-mail: [email protected], [email protected]
Parole chiave: gravidanza, immigrazione, zingari
pag.
107
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M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
EVENTO NASCITA: ANALOGIE E DIFFERENZE TRA DONNE ZINGARE E DONNE NON ZINGARE.
sono stati confrontati con quelli delle donne non
zingare.
I dati sono stati elaborati col programma excel.
La significatività per le differenze tra i due gruppi
è stata valutata col test z a un livello α = 0,05.
uguale nei due gruppi, con una percentuale
più elevata tra le non zingare (28%) rispetto
alle zingare (24,5%).
Da qui risulta che il 59% delle non zingare è
primipara e il 72% ha più di 25 anni; mentre,
il 14% delle zingare primipare ha meno di 25
anni e superata tale età sono tutte pluripare
(tabella n.1).
RISULTATI
ARTICOLO ORIGINALE
Nei due gruppi esaminati, l’anno mediano di
nascita è il 1970, la classe di età mediana 20-24
anni.
Il 90,7% delle pazienti zingare vive in campi
nomadi comunali siti a Cagliari ed hinterland;
tutte le donne non zingare (tranne 3) risiedono
nella provincia di Cagliari.
pag.
108
La distribuzione (tabella n.2) negli anni
presi in esame (1993-2002) indica una differenza
nell’età materna per entrambi i gruppi osservati:
nel quinquennio 1998-2002 si ha un calo di parti
riferiti a donne zingare al di sotto dei 20 anni e
su 12 casi 10 si registrano nei primi quattro anni,
dal 1997 non ci sono più parti di minorenni,
dunque con uno spostamento netto ad avere figli
tra i 20-24 anni negli ultimi cinque anni.
Il parto.
Le donne zingare tendono ad avere figli
quando sono molto giovani: il 60,7% delle
zingare si colloca nella fascia 20-29 anni
contro il 38,9% delle non zingare. Le
zingare sono poco presenti tra 30-34 anni
(14%) e oltre i 35 anni (3,6%), mentre le donne
non zingare sono equamente distribuite (33%)
in queste classi di età.
Oltre la metà (65%) delle donne zingare è
plurigravida e solo il 14% delle zingare è
alla prima gravidanza. Situazione inversa
per la donna non zingara: il 56% è alla prima
esperienza di gravidanza e il 26% al massimo
alla seconda.
Il numero degli aborti dichiarato è del 21,1%
tra le zingare, sensibilmente inferiore tra le
donne non zingare (13,2%). Il numero delle
gravidanze rispetto al numero di aborti è quasi
L’analisi per settimana gestazionale al
momento del parto evidenzia una percentuale di
parti pretermine del 21,4% nelle zingare
contro il 10,5% nelle non zingare. La
differenza pur non risultando statisticamente
significativa (p=0,06), evidenzia la differenza
percentuale maggiore del doppio tra le zingare
rispetto alle non zingare. Stessa cosa dicasi
per i parti in epoca molto precoce (<33
settimana): 3,5% tra le zingare contro
l’1,7% tra le non zingare.
Le donne (zingare e non zingare) che partoriscono
in epoca gestazionale pretermine hanno un’età
anagrafica eterogenea, ma prevale la classe di età
20-24 anni (5 su 12) in entrambe i casi. Solo tra
le zingare si osservano 2 parti pretermine al di
Tabella n.1- Distribuzione numero parti precedenti per nazionalità e classe di età
Non zingare
Parti
n.
0
1
2
3-5
>5
Tot.
Totale
Zingare
non zingare
Classe di età (anni)
n.r. <15 15- 1817 19
1
1
1
1
3
3
1
1
Totale
Zingare
Classe di età (anni)
n.r.
15- 18- 2017 19 24
2024
2529
3034
>35
14
2
1
1
19
4
2
1
15
15
4
14
9
5
2
68
30
12
4
18
26
34
30
114 1
3
1
1
4
2529
2
3
1
2
3
10
4
5
3
9
8
22
12
Fonte: Reparto di Ostetricia – Divisione Ostetricia e Ginecologia Ospedale Brotzu- Cagliari (1993-2002 fino a giugno)
Totale
30-34 >35
4
4
8
2
2
8
14
8
21
6
57
76
44
20
25
6
171
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EVENTO NASCITA: ANALOGIE E DIFFERENZE TRA DONNE ZINGARE E DONNE NON ZINGARE.
Tabella n.2 Distribuzione parti negli anni per nazionalità ed età materna.
Non zingare
Totale Zingare
non
zingare
Classe di età (anni)
n.r. <15 15- 18- 20- 25- 30- >35
17 19 24 29 34
Anno *
1993-1997
1998-2002 1
Totale
1
1
1
1
2
3
1
1
11
7
18
18
8
26
13
21
34
12
18
30
Totale Tot.
zingare
Classe di età (anni)
n.r. <15 15- 18- 20- 25- 30- >35
17 19 24 29 34
56
58
114
1
1
4
0
4
6
2
8
8 7 2
14 5 6
22 12 8
2
2
28
29
57
84
87
171
Fonte: Reparto di Ostetricia – Divisione Ostetricia e Ginecologia Ospedale Brotzu - Cagliari (1993-2002 fino a giugno)
In generale si osserva che la quasi totalità
(87,7%) delle donne zingare partorisce
con parto spontaneo, ma non di molto
superiore rispetto alle non zingare (76,3%).
Particolarmente interessante è invece la
differenza che emerge nei due gruppi di donne
se valutiamo i dati sui parti spontanei in maniera
disaggregata (tab. 4):
Dalla tabella n.4 emerge un dato rilevante:
le donne sottoposte ad operazioni ostetriche
sono in prevalenza di nazionalità non zingara,
mentre tali interventi sono eventi rari tra le
donne zingare.
Questo risultato fa riflettere ulteriormente
osservando anche il ricorso al taglio cesareo:
23,6% tra le italiane e 12,2% tra le zingare,
differenza significativa statisticamente (p=0,05).
Non ci sono parti cesarei d’urgenza tra le
donne zingare, al contrario 1 su 5 delle italiane
sottoposte a cesareo ha avuto necessità di un
intervento d’urgenza.
I NEONATI
I dati analizzati relativi ai neonati mettono in
evidenza lo stato al momento della nascita, il
peso in rapporto all’epoca gestazionale e all’età
materna.
Su un totale di 171 parti, di cui rispettivamente
57 di donne zingare e 114 di donne non zingare,
i neonati sono stati 172, tutti singoli tranne uno
bi-gemellare che ha interessato una donna non
zingara. Lo stato dei neonati al momento del
parto, come si è osservato dalla tabella n.3, è per
la quasi totalità (171 su 172) di nati vivi. L’unico
evento di natimortalità ha interessato un neonato
di etnia zingara, di madre ultra trentacinquenne,
pluripara (11 gravidanze precedenti e 1 aborto
dichiarato) alla 37esima settimana gestazionale.
Nati vivi
Il totale di neonati vivi è di 171, 56 zingari e 115
non zingari.
In dati elaborati saranno calcolati su un
campione di 170 neonati (55 zingari e 115 non
zingari) in quanto in un caso i dati reperiti sono
risultati incompleti.
Si osserva che la maggior parte (89%) dei
neonati sono normopeso (>25001kg.), valore
percentuale superiore (90,4%) tra i neonati non
zingari rispetto agli zingari (84%). Per cui, i
bambini zingari sottopeso sono il 14,5% contro
il 9,5% dei bambini non zingari.
L’analisi per settimana gestazionale
al momento del parto ha evidenziato una
percentuale di parti pretermine del 21,4% nelle
zingare e del 10,5% nelle non zingari, e di parti
in epoca molto precoce (<33 settimana) pari
al 3,5% tra le zingare contro l’1,7% tra le non
zingare.
Tale dato messo in relazione al peso del neonato
mostra una situazione omogenea tra i due
gruppi. Dall’analisi dei dati dei neonati a termine
ARTICOLO ORIGINALE
sotto dei 20 anni, di cui uno di una minorenne.
Non si osservano variazioni significative negli
anni per quanto concerne la frequenza relativa
di parti pretermine tra le zingare, che rimane
costante negli anni.
pag.
109
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
EVENTO NASCITA: ANALOGIE E DIFFERENZE TRA DONNE ZINGARE E DONNE NON ZINGARE.
Tabella n.3- I parti per cittadinanza zingara e italiana.
Zingare
n.
%
Non zingare
n.
%
0
2
10
44
1
3,5%
17,8 %
78,5%
0
2
10
102
1,7%
8,7%
89,4%
TIPO DI PARTO
Normale
Distocico
n.r.
50
7
87,7%
12,3%
88
27
1
77%
23%
0,8%
NUMERO FETI
Semplice
Gemellare
57
100 %
113
1
99,1%
0,9%
PRESENTAZIONE FETO
Verticale
Podalica
n.r.
53
4
92,9%
7,1%
110
3
1
96,4%
2,6%
SECONDAMENTO
Fisiologico
Manuale
n.r.
50
7
87,7%
12,3%
85
28
1
74,5%
24,5%
1 %
34
15
1
7
59,6%
26,3%
1,0%
12,2%
14
70
3
22
5
12,3%
61,4%
2,6%
19,2%
4,4%
57
100%
114
100%
56
1
98,2%
1,8%
114
100%
ARTICOLO ORIGINALE
SETTIMANA GESTAZIONALE
<22 settimane
22-32 settimane
33-37settimane
>37 settimane
n.r.
pag.
110
MODALITÀ DI PARTO E OPERAZIONI
OSTETRICHE
Spontaneo
Spontaneo con episiotomia
Spontaneo con Vacuum
Cesareo d’elezione
Cesareo d’urgenza
ESITO MADRE
Buono
STATO NEONATO
Vivo
Morto
Fonte: Reparto di Ostetricia – Divisione Ostetricia e Ginecologia Ospedale Brotzu – Cagliari (1993-2002 fino a giugno)
Tabella n.4 Distribuzione modalità di parto spontaneo per nazionalità
Nazionalità
Modalità di parto
Parto spontaneo
Parto spontaneo con episiotomia
Parto spontaneo con vacuum
Totale parti spontanei
Totale parti
Zingare
n.
34
15
1
50
57
%
68 %
30 %
2%
87,7%
Non zingare
n.
14
70
3
87
114
Fonte: Reparto di Ostetricia – Divisione Ostetricia e Ginecologia Ospedale Brotzu –Cagliari (1993-2002 fino a giugno)
%
16 %
80,5%
3,5%
76,3%
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EVENTO NASCITA: ANALOGIE E DIFFERENZE TRA DONNE ZINGARE E DONNE NON ZINGARE.
(>37esima settimana gestazionale), si rileva una
frequenza di sottopeso maggiore tra i bambini
zingari (9%) rispetto ai bambini non zingari
(5%), differenza non significativa statisticamente
(p=0,39) ma in termini percentuali pari quasi al
doppio.
Le madri che partoriscono in epoca gestazionale
pretermine hanno un’età anagrafica eterogenea,
ma prevale la classe di età 20-24 anni (5 su 12)
in entrambe le nazionalità. In generale i dati
complessivi sul peso inferiore ai 2.501 Kg di
neonati nati da madri al di sotto dei 24 anni
sono il 4% tra i non zingari contro il 18% degli
zingari.
I giorni di ricovero per i neonati zingari
differiscono dai non zingari: i primi escono anche
in giornata, in media i tempi di permanenza
sono 2 giorni; per i secondi non si ha alcun caso
di dimissione entro le 24 ore, e la dimissione
avviene in 2/3 giorni dal parto.
media più brevi rispetto ai nascituri non zingari,
per i quali ultimi il rientro a casa coincide con
quella della propria madre (salvo eccezioni).
Si è osservato dai dati che oltre la metà delle
zingare ha un parto spontaneo (59,6%) senza
alcun intervento e operazione ostetrica, e il
taglio cesareo è un evento eccezionale (12%);
dato inverso per le donne italiane: la percentuale dei parti spontanei senza alcun intervento
e operazione ostetrica è del 12% e il 23,4%
partorisce con taglio cesareo. Questi ultimi
dati (dimissioni nelle 24 ore, parto spontaneo e
ricovero in reparto in fase di espletamento) mettono in evidenza come il parto sia vissuto dalle
donne zingare come un evento naturale da non
medicalizzare e che, a parte i problemi enunciati all’inizio (parti pretermine e basso peso alla
nascita) da ricollegare più allo stile di vita che
alla nazionalità, i neonati zingari registrano uno
stato di salute complessivamente buono.
I dati mostrano una frequenza maggiore di
parti prematuri e di basso peso alla nascita tra
le donne zingare rispetto alle non zingare, in
particolare quando l’età materna è inferiore ai
24 anni. Risultato costante negli anni esaminati
nonostante gli interventi e i programmi a diverso livello dall’entrata in vigore della L.R. 9/1988
sulla Tutela dell’etnia delle popolazioni nomadi
nella Regione Sardegna. Tuttavia, nonostante
gli esiti alla nascita siano meno favorevoli per
quanto concerne il peso alla nascita dei bambini
e per l’età gestazionale al momento del parto
per le donne zingare, sono da evidenziare anche
dei risultati positivi, quali:
- un maggior utilizzo dei servizi sanitari al
momento del parto;
- l’innalzamento dell’età materna nelle primipare zingare, tant’è che negli ultimi
cinque anni di studio (1998-2002) non si
osservano parti di zingare minorenni, dato
da ritenersi molto positivo, in quanto si
ricorda che maggiori rischi per il nascituro
si hanno soprattutto in età molto giovane
(<18 anni).
Le donne zingare tendono a giungere in ospedale il medesimo giorno in cui avviene il parto, e la
dimissione avviene per volontà spontanea della
donna prevalentemente entro le 24/36 ore. Tale
dimissione non coincide con quella del neonato,
il quale segue il regolare iter di ricovero presso
la Divisione di Neonatologia ma con tempi in
ARTICOLO ORIGINALE
CONCLUSIONI
pag.
111
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
Manola Bacchis1, Paolo Contu1
Department of Public Health, Cagliari University
1
ANALOGIES AND DIFFERENCES IN GIVING BIRTH
BETWEEN GIPSY WOMEN AND NON-GIPSY WOMEN
ARTICOLO ORIGINALE
Manola Bacchis, Paolo Contu
Indirizzo: Via Porcelli 4, 09124 Cagliari - Tel: 070/6758362 Fax: 070/668661
E-mail: : [email protected], [email protected]
Key words: pregnancy, migration, gipsy
pag.
112
SUMMARY
relation to pregnancy and mother’s age).
This epidemiological study deals with a survey
carried out on childbirths of 171 gipsy and 114
non-gipsy women, who were admitted for delivery to
the Obstetrics and Gynaecology department of the
Azienda Ospedaliera “Brotzu” in Cagliari.
During the period under observation (1st January,
1993 – 30th June, 2002), it was noticed that premature births and low birth weight were more frequent among the gipsy women if compared to nongipsy ones.
An important fact is constituted by the difference in
type and modality of delivery between the two groups:
59.6% of the gipsy women gave birth spontaneously,
without any surgical or obstetrical intervention; only
12.3% of the non-gipsy women gave birth spontaneously, without surgical operations, 61.4% with
episiotomy and 23.4% with caesarean section.
These data confirm the gipsy women’s higher risk
of having premature deliveries and babies with a
low birth weight (<2,500g.); on the other hand they
show that childbirth is for gipsy women a natural
phenomenon that does not require hospitalization,
and although they are nowadays admitted to hospital for delivery more frequently than in the past,
this happens usually during the advanced expulsive
stage of labour.
MATERIAL AND METHODS
INTRODUCTION
The data analyzed in this survey are relative
to childbirths of gipsy and non-gipsy women
admitted to the Department of Obstetrics
and Gynaecology of the Azienda Ospedaliera
“Brotzu” in Cagliari (births related to stage
of pregnancy, type and modality of delivery,
condition of the newborn; weight at birth in
The main source of in-patients’ health
data is represented by the Obstetrics and
Gynaecology department that has provided
the registers of deliveries and surgical operations (1993-2002). Other sources are the registers of the Neonatal Nursery (1993-2002)
and the Neonatal department discharge
forms (2000-2003).
In this research, the data of 171 women
who gave birth between January 1st, 1993
and June 30th, 2002, have been analyzed,
57 of whom were gipsy and 114 non-gipsy
women.
The analyzed population has been
split into two groups according to gipsy
and non-gipsy nationality. In the non-gipsy
group, Italian women were not mentioned
because no distinction was in principle made
between local women and women coming
from the national or international territory, although the majority of them were
Italian. The patients were randomly selected through the hospital documentation, by
recording each datum relative to non gipsy
women admitted before and after each
gipsy woman. Percentage frequencies of the
most relevant women’s socio-demographic
parameters have been calculated (age, place
of residence), history of previous deliveries and miscarriages, modality of delivery
(normal, dystocic, single or twin birth, foetus
presentation, expulsion of the after-birth,
caesarean section or spontaneous delivery,
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M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
ANALOGIES AND DIFFERENCES IN GIVING BIRTH BETWEEN GIPSY WOMEN AND NON-GIPSY WOMEN
mother’s outcome, week of gestation).
The cross-check of different registers has
made possible an exhaustive anamnestic
overview on the mother’s and the live
newborn’s health condition. For a global
comprehension of the phenomenon the
results obtained from the gipsy population
have been compared with those obtained
from non-gipsy population. The data have
been processed with MS excel software. The
significance of the differences between the
two groups has been evaluated with Z test at
level p=0,05.
tiparous and only 14% of them are at their
first pregnancy. The non gipsies have an
opposite trend: 56% of them are at their
first pregnancy and 26% are at the second
pregnancy at most.
The declared miscarriages are 21,1% among
gipsies compared to 13,2% of non gipsies.
The number of pregnancies compared to
abortions is almost equal in the two groups,
with a higher percentage among non gipsies (28%) compared to gipsies (24.5%). It
emerges that 59% of non gipsies is primiparous, 72% of whom is over 25, while 14%
of primiparous gipsies is less than 25, and
when older they are all multiparous. (tab
n. 1).
RESULTS
Among the two analyzed populations, the
median year of birth is 1970, the median
age class is 20-24.
90.7% of gipsy patients live in nomadic
camps in Cagliari and its hinterland, settled in areas of the Municipality: non-gipsy
women (except for three) live in the Province
of Cagliari.
Delivery
Gipsy women tend to give birth at an early
age: 60.7% of whom in the age range of
20-29 compared to 38,9% of non-gipsy
women. Only 14% of gipsy women give
birth in the age range 30-34, 3.6% of them
over 35 years compared to non-gipsy who
are equally represented in those age ranges
(33%).
More than half of gipsy women are mul-
The analysis of the number of weeks of
gestation at birth has indicated 21.4% of
premature deliveries among gipsy women
compared to 10.5% among non-gipsy
women. The difference, although not
statistically significant (p=0,06), points out a
Table n.1- Distribution of previous births for nationality and age range
Non-gipsy
Births Age range (years)
n.r. <15 15- 1817 19
n.
0
1
1
3
1
1
2
3-5
>5
Tot. 1
1
3
1
Non-gipsy
Total
Gipsy
>35
Age range (years)
n.r.
15- 18- 2017 19 24
2024
2529
3034
14
2
1
1
19
4
2
1
15
15
4
14
9
5
2
68
30
12
4
18
26
34
30
114 1
Gipsy Total Total
3
1
1
4
2529
2
3
1
2
3
10
4
5
3
9
8
22
12
Source: Department of Obstetrics and Gynaecology of the Brotzu Hospital - Cagliari (1993-2002 up to June)
30-34 >35
4
4
8
2
2
8
14
8
21
6
57
76
44
20
25
6
171
ARTICOLO ORIGINALE
The distribution (Table number 2) in the
years (1993-2002) indicates a difference in
the mothers’ age between the two groups:
in the five years period (1998-2002) a drop
of births in gipsy women younger under 20
is observed; moreover, 10 out of 12 cases
occurred in the first 4 years. Since 1997,
deliveries among adolescents are no longer
registered; therefore, in the last 5 years there
is a higher number of deliveries between 20
and 24 years of age.
pag.
113
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
ANALOGIES AND DIFFERENCES IN GIVING BIRTH BETWEEN GIPSY WOMEN AND NON-GIPSY WOMEN
Table n.2 Distribution of births per year, nationality and maternal age.
Non-gipsy
Nongipsy
Total
Age range (years)
n.r. <15 15- 18- 20- 25- 30- >35
17 19 24 29 34
Year *
1993-1997
1998-2002 1
Total
1
1
1
1
2
3
1
1
11
7
18
18
8
26
13
21
34
12
18
30
Gipsy
Gipsy Total
Total
Age range (years)
n.r. <15 15- 18- 20- 25- 30- >35
17 19 24 29 34
56
58
114
1
1
4
0
4
6
2
8
8 7 2
14 5 6
22 12 8
2
2
28
29
57
84
87
171
ARTICOLO ORIGINALE
Source: Department of Obstetrics and Gynaecology of the Brotzu Hospital - Cagliari (1993-2002 up to June)
pag.
114
percentage of premature deliveries among
gipsies more than twice higher than that of
non-gipsies. The same result can be obtained
when analyzing very premature deliveries
(<33 weeks): 3.5% among gipsy women
compared to 1.7% of non-gipsies.
Women (gipsy and not) who experienced
premature deliveries are in the same age
class, with the 20-24 age range prevailing
(5 out of 12). Among gipsy women younger
than 20 years, two premature deliveries were
referred, one of which was of an adolescent
girls.
Concerning the relative frequency of
premature deliveries among gipsy women,
no significant variations have been reported,
remaining constant over the years.
Almost the majority of gipsy women (87.7%)
deliver spontaneously, but this percentage is
not much higher than non gipsy women
(76.3%).
Particularly interesting is the difference
emerging from the two groups of women
when disjointly evaluating the data on spontaneous births (Table n. 4):
A relevant datum emerges from table n. 4:
women who undergo obstetrical operation
are mainly non-gipsy, while such operations
are rare among gipsy women.
Moreover, caesarean sections are more
frequent among Italian women, 23.6%
among non-gipsy women compared to
12.2% among gipsies, with a statistically
significant difference (p=0,05).
No emergency caesarean sections have
occurred among gipsy women, conversely,
one out of five Italians who had a caesarean
section had it in emergency.
THE NEWBORNS
The analyzed data relative to newborns show
the condition at birth, the weight in relation
to gestation and mother’s age.
Over a total of 171 births, 57 of which from
gipsy women and 114 from non-gipsies,
newborns were 172, all single births except
for a twin birth related to a non-gipsy. The
newborn’s condition at birth, as per table
n. 3, is in the majority of cases (171 out of
172) alive. The only death was related to
a newborn of gipsy origin, from a mother
over 35 years old, multiparous (11 previous
pregnancies and one declared miscarriage)
at the 37th gestation week.
Born alive
The total of alive newborns is 171, 56 of
whom from gipsy mothers and 115 from
non-gipsy mothers.
The processed data have been calculated on
a sample of 170 newborns (55 gipsies ad 115
non-gipsies) as in one case the information
obtained was incomplete.
The majority of newborns (89%) have a
normal weight (>2,500 kg.). The higher
percentage value (90.4%) is among non-gipsy
newborns compared to 84% among gipsies.
Therefore, gipsy under-weight newborns
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M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
ANALOGIES AND DIFFERENCES IN GIVING BIRTH BETWEEN GIPSY WOMEN AND NON-GIPSY WOMEN
Gipsy women
n.
%
Non-gipsy women
n.
%
0
2
10
44
1
3,5%
17,8 %
78,5%
0
2
10
102
1,7%
8,7%
89,4%
TYPE OF BIRTH
Normal
Dystocic
n.
50
7
87,7%
12,3%
88
27
1
77%
23%
0,8%
NUMBER OF BIRTHS
Single
Twin
57
100 %
113
1
99,1%
0,9%
FOETUS PRESENTATION
Vertical
Podalic
n.
53
4
92,9%
7,1%
110
3
1
96,4%
2,6%
EXPULSION OF THE AFTER-BIRTH
Physiological
Manual
n.
50
7
87,7%
12,3%
85
28
1
74,5%
24,5%
1 %
34
15
1
7
59,6%
26,3%
1,0%
12,2%
14
70
3
22
5
12,3%
61,4%
2,6%
19,2%
4,4%
57
100%
114
100%
56
1
98,2%
1,8%
114
100%
GESTATION WEEK
<22 weeks
22-32 weeks
33-37weeks
>37 weeks
n.
MODALITY OF DELIVERIES AND
OBSTETRIC OPERATIONS
Spontaneous
Spontaneous with episiotomy
Spontaneous with Vacuum
Elective CS
Emergency CS
MOTHER OUTCOMES
Good
CONDITION OF THE NEWBORN
Alive
Dead
Source: Department of Obstetrics and Gynaecology of the Brotzu Hospital - Cagliari (1993-2002 up to June)
Table n.4 Modality distribution of spontaneous deliveries per nationality
Nationality
Births modality
Spontaneous births
Spontaneous births with episiotomy
Spontaneous births with vacuum
Total of spontaneous births
Total of births
Gipsy women
n.
%
34
68 %
15
30 %
1
2%
50
87,7%
57
Non-gipsy Women
n.
%
14
16 %
70
80,5%
3
3,5%
87
76,3%
114
Source: Department of Obstetrics and Gynaecology of the Brotzu Hospital - Cagliari (1993-2002 up to June)
ARTICOLO ORIGINALE
Table n.3- Deliveries per gipsy and non-gipsy nationality.
pag.
115
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ANALOGIES AND DIFFERENCES IN GIVING BIRTH BETWEEN GIPSY WOMEN AND NON-GIPSY WOMEN
ARTICOLO ORIGINALE
are 14.5% compared to 9.5% of non gipsy
newborns.
The analysis per gestation week at
birth has highlighted 21.4% of premature
births among gipsy women and 10.5%
among non-gipsy as well as 3.5% of highly
premature births (< 33 weeks) among gipsies
compared to 1.7% among non-gipsies.
This figure when related to the newborns’
weight shows a homogeneous situation
between the two groups.
The analysis of the newborns at term
(>37th gestation week) highlights a higher
underweight frequency among gipsy babies
(9%) compared to non-gipsy babies (5%).
This difference is not statistically relevant
(p=0,39) but in terms of percentage it almost
doubles.
Women who give premature birth belong
to different age groups, but the age range
20-24 prevails (5 out of 12) in both groups.
Newborns, of mothers younger than 24
years, who weigh less than 2,501 kg, are 4%
of non-gipsies compared to 18% of gipsies.
The hospitalization period differs between
the two groups: gipsies are discharged even
the same day with an average period of two
days; among the non gipsies no discharge
occurs within 24 hours but it usually occurs
within 2-3 days from birth.
pag.
116
CONCLUSIONS
The data show a higher frequency of
premature births and low weight at birth
among gipsy-women compared to nongipsies, in particularly when the mother’s age
is less then 24. This figure remains constant
during the period observed in spite of the
Regional Law L.R. 9/1988 concerning the
protection of the nomadic populations living
in the Sardinia Region.
Although the outcomes at birth are less
favourable with regard to the weight at birth
and the gestational age at birth among gipsy
women, positive data have emerged:
• Higher access to health care services at
delivery;
• The mother’s age is increasing among
primiparous gipsy women, indeed in the
last five years observed (1998-2002) no
adolescent’s childbirths have occurred.
This datum is extremely positive
considering the higher risks for the
unborn child especially in case of very
young mother’s age (<18).
Gipsy women tend to get to the hospital the
same day of the delivery, and accordingly to
their will, the hospital discharge takes place
within 24-36 hours. Such hospital discharge
does not coincide with the newborn’s, who is
regularly kept at the Neonatology Unit Care
but for a shorter period compared to non
gipsy babies, who are discharged from the
hospital together with their mothers.
More than half of the gipsy women have
spontaneous delivery (59.6%) without any
intervention and obstetrical operation. The
caesarean section is an exceptional event
(12%). Among non gipsy women there is
an opposite situation: the percentage of
spontaneous births without interventions
and obstetrical operations is 12% and 23.4%
have a caesarean section. These data (hospital
discharge within 24 hours, spontaneous
birth and hospitalization during delivery)
show how birth is considered a normal
event among gipsy women who do not need
hospitalization, and besides the problems
pointed out at the beginning (premature
births, low weight at birth) which are mostly
related to life-style and not to nationality, the
newborns outcome is good.
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
M. Bacchis - P. Contu - 2006 - N° 2 - 107/117
ANALOGIES AND DIFFERENCES IN GIVING BIRTH BETWEEN GIPSY WOMEN AND NON-GIPSY WOMEN
BIBLIOGRAFIA
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immigrato -Società italiana di pediatria. Rivista italiana di pediatria (IJP) n. 24, 1998
2. Bona G, Zafferoni M, Gruppo di lavoro - Bambino Immigrato. Stato di salute dei neonati figli di immigrati. Rivista
Italiana di Pediatria 1998
3. Gregari c. et al. I ricoveri ostetrici delle donne straniere negli ospedali della Lombardia . GynecoAOGOI, anno III,
n.4 (2002)
4. Morrone A., Spinelli A., S. Geraci, L. Toma, S. Andreozzi - Immigrati e zingari: salute e disuguaglianze - in
Rapporti ISTISAN 03 – 4 2003 Roma ISS
5. Prevention and Health promotion for the Excluded and the Destituite in Europe. Editor: Pierre Chauvin and the
EUROPROMED Working Group – Biomedical and Health Research, Vol.26 Nieuwe Hemweg 2002
6. Spinelli A, Baglio G, Donati S, Grandolfo ME, Andreozzi S, Geraci S, Baljozovic V, Scassellati G, Ciminelli P,
Pollastrini L, Marzano P. Gravidanza, parto, puerperio: una ricerca su donne immigrate. In: Atti del convegno
Immigrati e salute sessuale riproduttiva: le risposte dei servizi.1998
7. Spinelli A, Grandolfo M., Donati S, Andreozzi S, Longhi C., Bucciarelli M., Baglio G, Assistenza alla nascita
per le donne immigrate, in atti Convegno “Immigrati e zingari: salute e disuguaglianze”III, 6 novembre 2002,
in www.iss.it
ARTICOLO ORIGINALE
Gli autori ringraziano il Direttore della Divisione di Ostetricia e Ginecologia, il Direttore della Divisione di Neonatologia,
il Dr. Ugo Storelli Direttore Dipartimento Funzionale Trapianti, e il Direttore Generale Dr. Franco Meloni dell’Azienda
Ospedaliera “Brotzu” di Cagliari.
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
NEWS - Eventi
A cura di Anna Novara
pag.
118
News - Eventi - 2006 - N° 2 - 118/119
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Eventi - 2006 - N° 2 - 118/119
A cura di Anna Novara
ALDO MORRONE e ALESSANDRO ANTONINO
Arte e Scienza per la Vita
Roma – Makallè (Etiopia) - 1 ^ edizione
23 – 29 marzo 2006
Inaugurazione: Giovedì 23 marzo ore 18.00
Interverrà : Walter Veltroni
Madrina : Licia Colò
Sala presidenziale della Stazione Ostiense
Piazzale dei Partigiani – Roma
www.alessandroantonino.it - [email protected]
Tilly sas
I.I.S.M.A.S. - Istituto Internazionale Scienze Mediche Antropologiche Sociali- ONLUS
Con il patrocinio del Comune di Roma
Assessorato alle Politiche Culturali
Con il sostegno della Regione Lazio
Assessorato Cultura, Spettacolo e Sport
“Arte e Scienza per la vita” - Roma-Makallè … - I edizione. Il pittore Alessandro
Antonino, con i suoi quadri di argilla su mosaico, in questa occasione vuole aiutare anche l’Africa, e
in particolare l’Etiopia, nella costruzione di un ospedale. Proprio per questo, ai quadri già realizzati
in passato, il pittore affianca oggi nuove opere ispirate proprio all’Africa, ai colori di questo immenso
continente ed ai volti di chi ci vive.
Gli ideatori della mostra sono il pittore Alessandro Antonino e il Prof. Aldo Morrone , primario
del reparto di Medicina delle Migrazioni dell’ospedale San Gallicano di Roma e promotore del
progetto per la costruzione di un ospedale per bambini in Etiopia. La mostra avrà anche il sostegno del
Sindaco di Roma Walter Veltroni. Madrina sarà, invece, Licia Colò . Tra i sostenitori dell’iniziativa
figurano Piero Marrazzo (Presidente della Regione Lazio), Giulia Rodano (Assessore alla Cultura,
Spettacolo e Sport del Comune di Roma), l’Ambasciata d’Etiopia a Roma, critici e giornalisti.
Nell’ambito dell’iniziativa, Alessandro Antonino donerà gratuitamente un quadro che sarà acquistato
dagli enti o dallo sponsor per un totale di 15.000,00 � + Iva. Il pittore donerà anche il 30% per ogni
quadro venduto nei giorni successivi nel corso della mostra. Ai proventi si aggiungeranno anche i soldi
raccolti per la vendita del catalogo. Successivamente si provvederà a stilare un rapporto sull’utilizzo dei
proventi raccolti nell’ambito della mostra che serviranno a sostenere il progetto “Arte e Scienza per
la vita” Roma-Makallè – I edizione per la costruzione di un ospedale in Etiopia che si affianca
al progetto “1000 Amici adottano un Ospedale in Etiopia” per il quale è sufficiente che 1000 Amici
contribuiscano ciascuno con almeno 100 euro per realizzare questa iniziativa.
NEWS - Eventi
La mostra è in programma dal 23 al 29 marzo 2006 presso la Sala Presidenziale
della Stazione Ostiense in via Bartolomeo Eustachio n° 8 a Roma.
pag.
119
NEWS - a cura di Anna Novara
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
pag.
120
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Convegni e Corsi - 2006 - N° 2 - 120/122
Dear colleagues and friends,
The Italian Dermatological Hospital of Quihà has the honour to invite you to participate in the First
International Congress on “Dermatological Care for All — A Basic Human Right” in Ethiopia, organized
by “San Gallicano Institute—Department of Preventive Medicine of Migration , Tourism
and Tropical Dermatology”—Rome and the “International Institute of Medical, Anthropological
and Social Sciences”—Rome.
The Congress will be held in November 1-4, 2006.
The opening session will start November 1st, 2006 in Addis Ababa, and the successive sessions will
continue in Mekele November 2-4.
This congress will provide a great opportunity to sensitize the attention on cutaneous pathologies in
Africa and on the needs and the expectations of scientific cooperation of this country, as well as the
opportunity to interact with colleagues from different cultures and backgrounds.
Sincerely yours,
Aldo Morrone MD
San Gallicano Institute—Rome
Programme:
The Congress is aimed at providing an updating of the most important dermatological diseases, with particular reference to epidemiology, clinical feature and
therapy of sub-Saharan African dermatoses.
The main topics will be infectious diseases of the skin, inflammatory dermatoses,
dermatooncology and focus on skin as target organ of systemic diseases.
Moreover, low cost diagnostic and therapeutic models will be shown, designed
for an early recognition and care of different dermatological diseases, STIs and
HIV/AIDS
Torello Lotti
Henning Grossmann
Coleman Jacobson
Terence Ryan
Mohammed Amer
Uwe Wollina
Dagnachew Shibeshi
Mengistu Hiletework
Solomon Beyene
Organizing
Segretariat
Mrs. Loredana Bonazzoli
Email:
[email protected]
Call for Abstracts
Dead Line: August 31st, 2006
Email:
[email protected]
Website: www.iismas.it
www.skinonthemove.org
Contact:
Prof. Aldo Morrone
Director of Department of Preventive
Medicine and Migration, Tourism and Tropical
Dermatology San Gallicano Institute - IRCSS,
Rome
Tel. ++39 6 5854 3780 Fax ++39 6 5854 3782
For registration, further details on hotel accomodations and tourist information visit the
website: www.iismas.it - www.skinonthemove.org
NEWS - Convegni e Corsi
Scientific
Committee
To be confirmed
pag.
121
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Convegni e Corsi - 2006 - N° 2 - 120/122
A cura di Anna Novara
CONVEGNI DERMATOLOGICI
CONVEGNI IMMIGRAZIONE
17 – 20 maggio 2006 - Roma, Italia:
XV Congresso Nazionale AIDA.
Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali.
(www.aida.it)
8 – 11 giugno 2006 – Maratea, Italia:
National and Local Governments Confronted
with Cultural Diversity, Berlin Institute for
Comparative Social Research (BIVS) e Europäisches
Migrationszentrum, Germania.
(http://www.emz-berlin.de;
[email protected])
3 giugno 2006 – Innsbruck, Austria:
Microscopy course.
Clinical Department of Dermatology, Medical University,
Innsbruck.
(www.eadv.org; [email protected])
8 – 10 giugno 2006 – Damasco, Siria:
5th Congress of the Mediterranean Association
of Dermato-Venereology.
(www.eadv.org; [email protected])
23 - 25 giugno 2006- Roma, Italia:
3rd Meeting of the European Association of
Dermato-Oncology (EADO).
(www.eado2006.org; [email protected])
NEWS - Convegni e Corsi
27 - 30 luglio 2006 - Kuala Lumpur, Malesia:
14th IUSTI Asia Pacific International Conference
On Sexually Transmitted Infections & HIV/
AIDS.
(www.iustiap.com)
pag.
122
3 - 6 settembre 2006 - Cairo, Egitto:
Cairo Derma II. The Many Faces of Dermatology.
African Association for Dermatology (AFRAD).
(www.amer-derma.com; [email protected])
7 - 9 settembre 2006 - Parigi, Francia:
36th Annual ESDR Meeting. The European
Society for Dermatological Research.
(www.esdr.org/pn/html/meetings.php)
4 - 8 ottobre 2006 - Rodi, Grecia:
15th EADV Congress: From Hippocrates to
Modern Dermatology. European Academy of
Dermatology and Venereology.
(www.eadv.org/rhodes2006)
19 - 21 ottobre 2006 - Palais des Congrès de Versailles,
Francia:
22nd Conference on Sexually Transmitted
Infections. European Branch of the International Union
Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI - Europe).
(www.iusti2006.com)
17 – 19 giugno 2006 – Toronto, Canada:
International Refugee Rights Conference,
Canadian Council for Refugees, Canada.
(http://www.web.net/~ccr/intconf.htm;
[email protected])
17 - 25 giugno 2006 - Toronto, Canada:
Talking Across Borders: New Dialogues in
Forced Migration, International Association for the
Study of Forced Migration, Regno Unito.
(www.iasfm10.org)
10 - 13 luglio 2006 - Nantes, Francia:
Forum mondial des droits de l’homme,
UNESCO (France).
(http://www.forum-droitsdelhomme.org/);
([email protected])
21 - 23 luglio 2006 - Grammath, Marocco:
Modèle de développement, marché du
travail et flux migratoire dans la zone
Euroméditerranéenne, Association Club Mohamed
Ali de la Culture Ouvrière, Tunisia.
(www.december18.net; [email protected])
23 - 29 luglio 2006 - Durban, Sud Africa:
XVI ISA World Congress of Sociology: The
Quality of Social Existence in a Globalising
World, International Sociological Association,
Madrid.
(www.ucm.es/info/isa/cforp04.htm;
[email protected])
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News - Rassegna giuridica - 2006 - N° 2 - 123/126
A cura di Anna Novara
ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA DELL’UNIONE EUROPEA:
NUOVE DISPOSIZIONI SULLA CONDIZIONE DEI RICHIEDENTI ASILO
Il richiedente asilo privo di mezzi di sussistenza, presentando apposita domanda presso la questura
competente per territorio, ha accesso all’accoglienza nei centri che costituiscono il Sistema
di protezione per richiedenti asilo e rifugiati, fino al momento della comunicazione dell’esito
della procedura. Per avere accesso all’accoglienza, il richiedente asilo è tenuto a recarsi presso
l’apposito centro. Egli avrà diritto all’erogazione di un contributo economico diretto solo nel caso
d’indisponibilità di un posto sia nei centri di assistenza sia nei centri di identificazione previsti dalla
normativa. Per i richiedenti asilo ospitati nei centri di identificazione e nei centri degli Enti Locali le
strutture devono garantire la tutela della vita e del nucleo familiare, la comunicazione con parenti,
avvocati, rappresentanti dell’ACNUR, degli enti e delle associazioni previste dall’art. 11 del D.P.R.
n. 303/2004.
Per le categorie vulnerabili i centri di identificazione predispongono l’attivazione di servizi specifici
in collaborazione con l’Azienda Sanitaria Locale. In particolare, per i minori non accompagnati
richiedenti asilo e rifugiati, sono previsti specifici programmi di accoglienza da parte degli Enti
Locali. In presenza di risorse disponibili sul Fondo Nazionale per le politiche ed i servizi dell’asilo
l’Amministrazione può stipulare apposite convenzioni con l’Organizzazione Internazionale delle
Migrazioni ovvero con la Croce Rossa Italiana per l’attuazione di programmi per rintracciare i
familiari dei minori non accompagnati.
Un’ulteriore novità consiste nel fatto che, trascorsi sei mesi dalla presentazione della domanda di
asilo senza che sia pervenuta decisione alcuna da parte della Commissione e qualora il ritardo non
sia imputabile allo straniero interessato, il successivo rinnovo del permesso di soggiorno per richiesta
asilo, rilasciato per la durata di sei mesi, consente al suo titolare di svolgere attività lavorativa fino
alla conclusione della procedura di riconoscimento. Non è tuttavia consentita la conversione di tale
permesso in quello per motivi di lavoro.
Misure di assistenza sociale: la Corte Costituzionale compie il primo passo verso
l’equiparazione fra cittadini comunitari ed extracomunitari.
La Corte Costituzionale, con sentenza n. 432/2005, ha dichiarato illegittima in quanto contraria al
principio di parità di trattamento di cui all’art. 3 Cost., una legge della Regione Lombardia nella parte
in cui non includeva i cittadini stranieri residenti in tale regione fra gli aventi diritto alla circolazione
gratuita sui servizi di trasporto pubblico di linea riconosciuto alle persone totalmente invalide per
cause civili. Tale pronuncia, effettivamente limitata ad un problema di rilevanza locale, affronta in
realtà una questione di importanza cruciale in quanto offre un valido punto di partenza che potrebbe condurre a modifiche legislative dirette alla piena equiparazione fra cittadini extracomunitari e
NEWS - Rassegna giuridica
Il Consiglio dell’Unione Europea del 27 gennaio 2003 ha emanato una direttiva recante norme
minime sull’accoglienza dei richiedenti asilo negli Stati membri, recepita in Italia con il D. L.vo
140/2005, entrato in vigore lo scorso 20 ottobre. Una Circolare del Ministero dell’Interno del 22
ottobre 2005 ha illustrato le principali novità introdotte dal decreto sulla condizione giuridica di
tutti coloro che sono in attesa dell’audizione innanzi alle neo-istituite Commissioni territoriali. Si
segnalano, in particolare, le seguenti modifiche.
Il decreto disciplina un sistema di accoglienza nel caso di applicazione della procedura ordinaria,
che prevede il rilascio del permesso di soggiorno; nel caso di richiedenti non più trattenuti poiché
decorso il termine stabilito per la procedura semplificata senza che sia intervenuta la decisione della
Commissione; nel caso in cui sia decorso il termine previsto per il trattenimento facoltativo.
La Questura che riceve la domanda di asilo ha l’onere di provvedere alla consegna di un opuscolo
informativo predisposto dalla Commissione Nazionale e consultabile sul sito
www.interno.it.
pag.
123
International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Rassegna giuridica - 2006 - N° 2 - 123/126
A cura di Anna Novara
comunitari nell’accesso alle misure di assistenza sociale. Infatti, l’attuale normativa prevede che i soli
possessori di carta di soggiorno, e non quindi gli stranieri in possesso del permesso di soggiorno, abbiano
diritto a tutte le prestazioni di carattere sociale diverse da quelle derivanti dal rapporto di lavoro e dal
versamento dei relativi contributi. Secondo la Corte non esiste alcuna ragione che possa sostenere una
discriminazione nell’accesso a benefici di tipo solidaristico fra persone di nazionalità differenti, che
siano gravate da disagi fisici o psichici.
Fonte: www.meltingpot.org
NEWS - Rassegna giuridica
UE: nasce un gruppo di lavoro specializzato contro le discriminazioni.
La Commissione Europea ha dato vita ad un gruppo di specialisti di alto livello per affrontare e sconfiggere le discriminazioni, con particolare riferimento a quelle di matrice razzista. Il neogruppo, fra
i cui membri non vi è nessun cittadino italiano, dovrà presentare entro il 2007 un documento contenente le raccomandazioni per migliorare l’integrazione delle minoranze etniche nella vita sociale. La
necessità di uno studio più approfondito in tal senso è emersa soprattutto in seguito all’allargamento
dell’Unione ai Paesi dell’Est e in vista dell’ingresso, ormai prossimo, di Romania e Bulgaria. Infatti,
secondo l’Osservatorio europeo per i fenomeni razzisti e xenofobi, i rom sono i più esposti al pericolo
di discriminazione in vari campi, fra cui in particolare quello dell’occupazione e dell’accesso alle
abitazioni.
Fonte: www.asgi.it
pag.
124
Ministero dell’Istruzione: emanate le Linee guida per l’accoglienza e l’integrazione
degli alunni stranieri nelle scuole.
La Direzione generale per lo studente – Ufficio per l’accoglienza e l’integrazione degli alunni stranieri
- ha pubblicato lo scorso febbraio un documento contenente un insieme di orientamenti condivisi e di
suggerimenti organizzativi e didattici, oltre a confermare tutti i principi già stabiliti dalla normativa
italiana. In particolare, le Linee guida ribadiscono l’obbligatorietà dell’iscrizione scolastica per i figli
degli immigrati clandestini, senza che tale condizione di irregolarità del soggiorno possa pregiudicare
loro il conseguimento dei titoli di studio. Il documento affronta poi numerosi aspetti relativi all’importanza del dialogo fra il personale scolastico e le famiglie degli alunni stranieri e al ruolo centrale svolto
dai mediatori linguistico-culturali soprattutto per l’accoglienza dei nuovi arrivati, ma anche per la
diffusione della conoscenza, ai docenti stessi, della cultura dei Paesi di provenienza dei propri alunni.
Un principio cardine nell’organizzazione della scuola multiculturale, più volte ribadito all’interno del
documento, è quello che considera le differenze come un’occasione di dialogo e di crescita, benché nel
quadro del rispetto di regole e valori comuni. (La versione completa delle linee guida è consultabile
sul sito www.istruzione.it/normativa).
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News - Rassegna giuridica - 2006 - N° 2 - 123/126
A cura di Anna Novara
IMPLEMENTATION OF THE EU DIRECTIVE: NEW DISPOSITIONS ON ASYLUM
SEEKERS CONDITIONS
Indigent asylum seekers can submit a request to the police authorities and be received in the
Protection System Centres for asylum seekers and refugees, until they receive notification of the
Commission decision. In order to obtain reception in the centres the asylum seeker must go to the
appropriate centre. Only if it is impossible to accommodate him in the reception centres he can
obtain a sum of money. For the restrained asylum seekers The Centres must guarantee to their hosts
not only the safeguard of life, but also the safeguard of family life, meetings with relatives and lawyers, members of UNHCR and of special Associations or Local Centres established by the law.
For the most vulnerable people the Identification Centres provide ad hoc services in collaboration
with the Local Health Centres. In particular, for the abandoned and asylum seekers children, specific reception programmes have been planned from the Local Authorities. If the National Found on
Asylum Policies and Services has sufficient resources, the Administration can, in collaboration with
IOM and Italian Red Cross, realize specific programmes in order to trace the children’s relatives.
A further important innovation is that if the competent Commission has not decided on the asylum
application within six months its submission, and the delay does not depend on the asylum seeker,
the following renewal of the permit of stay, issued for six months, allows the owner to get a job until
the end of the procedure. However it is not possible to convert this type of permit of stay into the
one issued for employment.
Measures of welfare services: the Italian Constitutional Court makes the first step
towards equalising the rights of EU and non EU citizens.
By decree n. 432/2005 the Constitutional Court ruled invalid, as opposing the principle of equal
treatment guaranteed by Art 3 of the Constitution, an Act of Region Lombardia in the section not
including the foreign citizens living in the Region among the people being entitled to free circulation
on the public transport recognised to the individuals totally disabled for civil causes. This ruling, even
if in fact limited to a problem of local relevance, tackles a crucial issue, as it offers a valid starting point
which may lead to law amendments aimed at complete equalisation of EU and non EU citizens as
regards the measures of welfare services. Actually, the present regulations enables only the owners of a
stay card - and not the foreigners with a permit of stay - to receive all the social services other than those
deriving from job relations and from the payment of the relative social contributions. In the Court
view there is no reason why a discrimination in the access to solidarity benefits should exist between
physically or psychically disabled persons of different nationality.
Source: www.meltingpot.org
EU: a new task group against discrimination is started
The European Commission has established a group of high level experts to tackle and remove
discrimination, particularly of racist origin. Within 2007 the new group, where no Italian citizens are
NEWS - Rassegna giuridica
On January 27th, 2003 the Council of the European Union promulgated a Directive on laying down
minimum standards for the reception of asylum seekers in Member States. Italy has implemented
this Directive with Legislative Decree n. 140/2005, entered into force last October 20th. A disposition of the Home Secretary of October 22nd, 2005 illustrated the principal innovations on the
juridical condition of the foreigner whose application is pending at the Territorial Commissions.
The following innovations are to be pointed out.
The Decree disciplines a reception system in case of ordinary procedure, that provides the issue of
permit of stay; in case of asylum seekers no longer detained in confinement site for expiry of the
legal term or for expiry of the term provided for facultative restrain.
The police authority that receives the asylum application should give to the foreigner an informative brochure written by the National Commission and which can be found on the website
www.interno.it.
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Rassegna giuridica - 2006 - N° 2 - 123/126
A cura di Anna Novara
included, should present a paper with suggestions for improving integration of the ethnic minorities
in the social life. To expand research on this subject seems necessary especially after the extension
of the EU to the Eastern countries and in view of the admission, in the near future, of Romania and
Bulgary. According to the European Observatory for racist and xenophobic phenomena, the Romany
groups are the most exposed to discrimination in many ways, in particular as regards finding work and
housing.
Source: www.asgi.it
NEWS - Rassegna giuridica
Ministry of Education: Guidelines for the reception and integration of the foreign
students at school.
Last February the Head Office for the Students - Dept. for reception and integration of the foreign
students - has issued a paper which, besides confirming all the principles already established in the
Italian regulations, includes a series of shared orientations and organisational and teaching suggestions.
In particular, the Guidelines reaffirm that school enrolment is compulsory also for the children of
clandestine immigrants, without their irregular position impairing attainment of school qualifications.
In addition, the paper tackles numerous aspects regarding the importance of the dialogue between
the teaching staff and the families of the foreign students and the central role of the linguistic-cultural
mediators both for an appropriate reception of the newcomers and for the presentation to the teachers
of the cultures of their pupils’ countries of origin. A cornerstone in the organisation of a multicultural
school, often stressed in the paper, is the principle of considering the differences as opportunities
for dialogue and development, although within shared rules and values. (A complete version of the
guidelines can be found on the website www.istruzione.it/normativa)
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Norme per gli autori - 2006 - N° 2 - 127/128
A cura di Anna Novara
Istruzioni per gli autori
Tutti i manoscritti saranno valutati dal Comitato Scientifico e quelli ritenuti idonei per la Rivista, saranno sottoposti all’esame
dei referees. Se necessario gli autori dovranno dare risposte e chiarimenti ai quesiti posti dai referees e completare le informazioni
mancanti sul manoscritto. Agli autori verrà quindi richiesto di spedire il testo in versione definitiva anche sul dischetto 3.5’’ high
density scritto con un programma di scrittura comune.
Ai grafici va sempre allegato il foglio dati. Per i grafici stampati da strumenti (cromatografi, ecc.) si richiede una stampa molto
marcata su carta bianca (allegare il foglio dati se possibile).
I manoscritti devono essere scritti in italiano o in inglese (quest’ultima lingua è preferita; la traduzione sarà a cura della redazione
se necessario).
Il riassunto di non più di 250 parole deve essere scritto sia in italiano sia in inglese, qualunque sia la lingua usata nel testo esteso.
Il manoscritto deve essere accompagnato da una lettera nella quale siano riportati:
- il nome, l’indirizzo, il telefono, il fax ed eventuale e-mail, dell’autore al quale va indirizzata la corrispondenza;
- una dichiarazione sottoscritta da tutti gli autori, nella quale sia riportato che il materiale sottoposto per la pubblicazione
non
è stato presentato o pubblicato altrove e che lo stesso non è sottoposto per la pubblicazione su altre riviste scientifiche
italiane o internazionali.
Il manoscritto, la bibliografia e la legenda delle figure, devono essere scritti in doppio spazio, su un solo lato della pagina senza
giustificare a destra. Tutte le pagine devono essere numerate. Il testo deve avere la numerazione delle righe. Gli autori devono
curare la battitura del testo, l’ortografia e la grammatica.
Il manoscritto deve essere strutturato come segue:
- Una pagina con il titolo, il nome degli autori, l’affiliazione di ognuno, un titolo breve di non più di 40 caratteri, 3 o 4 parole
chiave e il nome con l’indirizzo completo di telefono e fax dell’autore al quale deve essere inviata la corrispondenza.
- Un riassunto in italiano e uno in inglese di 250 parole ciascuno nei quali siano riportati lo scopo dello studio, la metodologia
utilizzata, i principali risultati con le osservazioni e le conclusioni del lavoro. Poiché il riassunto deve essere esplicativo al
massimo, le abbreviazioni debbono essere ridotte al minimo e spiegate. Nel riassunto non devono comparire citazioni bibliografiche.
- Il testo esteso degli articoli originali deve contenere: una introduzione che descriva brevemente la materia in oggetto e fornisca
al lettore una rassegna dei più recenti lavori sull’argomento; i metodi devono dare una chiara e concisa descrizione del materiale e/o dei soggetti utilizzati nello studio, indicare gli strumenti e i metodi usati e descrivere l’eventuale analisi statistica
impiegata; i risultati devono descrivere ciò che lo studio ha prodotto e possono essere esposti in tabelle o in grafici o in figure,
si deve evitare di riportare gli stessi risultati in più modi di presentazione. Tabelle, grafici e figure devono potersi spiegare in
modo autonomo con leggende e spiegazione dei simboli; la discussione dei risultati deve portare anche le conclusioni dedotte dallo
studio e deve essere corredata con le citazioni bibliografiche della letteratura più rilevante.
- I ringraziamenti possono essere riportati solo a fine testo e devono essere brevi, possono essere ringraziate le Istituzioni e le
Organizzazioni che hanno fornito i sostegni finanziari e i nomi devono essere scritti per esteso e le eventuali sigle in parentesi.
- La bibliografia deve includere soltanto i lavori citati nel testo e che siano stati pubblicati o in corso di stampa (in press) citando
la rivista sulla quale saranno pubblicati. La citazione nel testo va posta con nome del primo autore e anno di pubblicazione.
La bibliografia va elencata a fine testo in ordine alfabetico o in ordine di citazione. Per i lavori con più di sette autori verranno
riportati soltanto i nomi dei primi tre autori seguiti da “et al”.
I titoli delle riviste scientifiche dovranno essere abbreviati secondo l’Index Medicus.
La bibliografia va elencata come segue:
- per gli articoli delle riviste
Bryan F.L., Doyle M.P. – Health risks and consequences of Salmonella and Campylobacter jejuni raw poultry. J. Food Protect.
1995, 58:326-344
- per i libri
Kleinbaum D.G., Kuppler L.L. Applied regression analysis and other multivariable methods. Duxbury Press Boston USA.
1995
- per i capitoli di libri
Olson J.A. Molecular action of carotenoids. In: Caufield L.M. Krinsky N.I. Olson J.A. (Eds) Carotenoids in human health.
Annals
of the New York Academy of Science 1993, vol 691, 156-166
NEWS - Norme per gli autori
Gli autori devono spedire il manoscritto in tre copie incluse tabelle, figure e grafici, di cui almeno una
copia in originale, al seguente indirizzo:
Direzione e Redazione
di “International Journal of Migration and Transcultural Medicine”,
presso MNL srl Via Parigi, 2 - 40121 Bologna
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e ai seguenti indirizzi e-mail:
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International Journal of Migration and Transcultural Medicine
News - Norme per gli autori - 2006 - N° 2 - 127/128
Guidelines for Authors
NEWS - Norme per gli autori
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and figures-plus one copy of definitive version on floppy disk 3.5 high density with a program of
common writing:
Direzione e Redazione
di “International Journal of Migration and Transcultural Medicine”,
presso MNL srl Via Parigi, 2 - 40121 Bologna
E-mail [email protected]
and to common e-mail:
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The Scientific Committee judge manusripts suitable for publication, and the articles accepted for publication will be subjected to
review by experienced referees. If necessary the authors must provide answers and clarifications to the questions of the referees
and complete the lacking information on the manuscript.
Form of Manuscript
- Title Page: On title page, provide the complete title and a brief title (not to exceed 40 letters and spaces), 3 or 4 key words,
list each contributor’s name, highest degree, and institutional affiliation. provide the name, address, and telephone number
of the contributor responsible for the manuscript and proof. This is the person to whom reprints will be sent.
Abstract: the abstract may have up to 250 words, and if possible, it should be wrote in italian and english. It should summarize
the problems presented and describe the studies undertaken, results, and conclusions. Since the abstract must be explicative at the
most, the abbreviations must be reduced at least and must be explained. Do not appear the references in the abstract.
The manuscript should be accompanied with a letter in which there must be:
- the name, address, telephone number, fax and the eventual email, of the author responsible for the manuscript and proof, to
whom the correspondence will be sent;
- the notice of informed consent from all authors,
- the notice in which all authors underwrite that the material sent for publication report unpublished work and is not being
submitted simultaneously to another publication, on national or international reviews.
The entire manuscript, the references and the figure legends, should be typed double-spaced, using ample margins on standard
white heavy-duty bond. All pages should be numbered. The text should be have the numeration of the lines. The authors must
attend to the typewriting of the text, the correct spelling, grammar and syntax.
Tex: the text of the manuscript should be in the following sequence:
introduction that describes the matter in object shortly and supplies to the reader one review of the most recent articles on the
argument;
methods must give a clear and concise description of the material and/or the subjects uses in the study, must indicate the used
instruments and methods and describe the eventual statistics analysis employed;
results: must describe what the study has produced and can be exposed in tables or diagrams or figures, and, if possible, the
author(s) must be avoided to rewrite the same results in more ways of presentation.
Tables, graphs, and figures: Cite all tables and figures in the text numbering them sequentially as they are cited. Each figure
must have a corresponding legend which must be typed, double-spaced, on separate sheet of paper. Do not attach the legends
to the figure. Provide a number and title for each table. Explain all abbreviations, symbols, arrows, numbers, or letter used in
the figure and provide information on scale and/or magnification. Each graph should be legible and must have a corresponding
data sheet. If the Graph is printed by instruments (as cromatograph, etc), a print very marked must be submitted (if possible a
corresponding data sheet must be included).
Discussion of turns out to you must carry also the deducted conclusions the study and must be equipped with bibliographical
citations of the more important literature.
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in Index Medicus”. All references must be verified by the author(s).
Jornal
Bryan F.L., Doyle M.P. – Health risks and consequences of Salmonella and Campylobacter jejuni raw poultry. J. Food Protect.
1995, 58:326-344.
Books and Monographs
Kleinbaum D.G., Kuppler L.L. Applied regression analysis and other multivariable methods. Duxbury Press Boston USA. 1995
Chapter in Book
Olson J.A. Molecular action of carotenoids. In: Caufield L.M. Krinsky N.I. Olson J.A. (Eds) Carotenoids in human health. Annals of the New York Academy of Science 1993, vol 691, 156-166