Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”
Tecnologie Chirurgiche Innovative
(Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia)
Risk Assessment in
Minimally Invasive Surgery
Francesco Rulli
Chirurgia
mininvasiva
gold standard per
numerose procedure
endoscopiche
Analisi dei rischi
conoscere ed evitare le
possibili complicazioni
derivanti da uno specifico
strumento o metodo
Immissione sul
mercato di strumenti
con sempre migliori
ergonomie e sistemi
di sicurezza
chirurgia mininvasiva
per fornire un servizio più efficiente
per ridurre i costi
per evitare contenziosi in sede legale
MODELLO DI REASON
RISCHI IN SALA
OPERATORIA
MECCANISMI DI DIFESA
Organizzazione
Esperienza
Controlli/protocolli
EVENTI
AVVERSI
Design della strumentazione
Rischi derivanti dall’errore umano:
percezione visiva e tattile
Non è possibile sostituire la visione stereoscopica.
Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a servirsi della visione
2D
“visione tunnel”:
concentrare la vista su un
punto per lungo tempo può
portare il cervello a non
elaborare correttamente le
informazioni circostanti
Rischi derivanti dall’errore umano:
percezione visiva e tattile
E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto
Perdita parziale o totale
di percezione tattile
Interposizione degli strumenti
tra il tessuto e le mani
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Tecnica di accesso chiusa:
• Ago di Veress
• Introduzione alla cieca del primo trocar
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Tecnica di accesso aperta:
Hasson
Trocar ottici
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Lesioni vascolari maggiori:
• Aorta
• Arteria iliaca comune
• Vena cava
• Arteria mesenterica inferiore
• Arteria lombare
Lesioni vascolari minori:
• Vasi epigastrici
• Vasi omentali
• Vasi mesenterici
• Altri vasi di minor portata
DANNO
VASCOLARE
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Lesioni viscerali:
• Ileo
• Digiuno
• Stomaco
• Colon
• Tratto urinario
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Problemi causati dall’insufflazione
Sistema cardiovascolare:
• precarico ed postcarico;
• pulsazione e pressione;
• attivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone
• rilascio di vasopressina
• rilascio di adrenalina
Derivanti dall’utilizzo di
anidride carbonica:
• ipercapnia
• acidosi respiratoria
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Problemi causati dall’insufflazione
pressione intraddominale
spazio morto
pressione intratoracica
compliance toracopolmonare
resistenza delle vie aeree
problemi nell’equilibrio
ventilazione/perfusione
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Problemi causati dall’insufflazione
•
perfusione renale e tasso di filtrazione glomerulare
•
perfusione splancnica (per compressione dei vasi mesenterici)
•
perfusione portale
aumento degli enzimi epatici
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Problemi causati dall’insufflazione
Tecniche gasless
• compressione dei tessuti
• assenza di exsufflazione
ischemie
dolore
intossicazione da CO (remoto)
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Embolia gassosa
• lesione diretta di un vaso con
ago di Veress o col primo trocar
• lesione intraoperativa di un
organo parenchimatoso (fegato)
• eccessiva P intraddominale
(>20 mmHg) con gas poco
solubile (He, N2O )
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
enfisemi subcutanei
pneumotorace
pneumomediastino
pneumopericardio
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Aumenti eccessivi di pressione
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Contaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorio
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Rischi relativi alla chiusura degli accessi
Un gran numero di lesioni vascolari parietali può rimanere
asintomatico durante la procedura a causa della compressione
del trocar
Incisioni > 8 mm
rischio di ernie incisionali
La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra a livello
periombelicale, a causa della sottigliezza della parete addominale
Rischi derivanti dall’accesso e
creazione della camera di lavoro
Rischio di metastasi nel sito di accesso
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Isolamento
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Accoppiamento diretto
contatto tra l’elettrodo attivo e un
elemento conduttivo adiacente ad
un tessuto
elettrodo attivato
elemento metallico (ottica)
trocar metallico
trocar isolante
parete
ansa
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Correnti di dispersione
correnti monopolari
elettrodo di ritorno
ritorno della corrente al generatore
regioni a bassa impedenza
effetti avversi in siti lontani
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Correnti di dispersione
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Correnti di dispersione
Correnti di dispersione
superficie esterna del paziente
+
parte metallica del tavolo operatorio
ustioni cutanee
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Accoppiamento capacitivo
Formazione di effetti capacitivi
tra parti metalliche e isolate dello strumento
parte attiva + strato isolante + trocar metallico
=
condensatore
correnti indotte nella parete
trocar isolato
correnti indotte
attraverso il tessuto più vicino
Rischi derivanti dall’utilizzo
dell’elettrochirurgia
Rischi in chirurgia bipolare
Rischi molto più contenuti
rispetto alle correnti monopolari
Ustioni pericolose nella
prossimità della punta dello
strumento se:
• applicazione continuativa
• prossimità di strutture sensibili
Rischi derivanti dall’utilizzo degli
ultrasuoni
Danni derivanti
dipendono
dal
attivazione
dal calore
tempo
di
Intorno
a
5
secondi
la
temperatura è di 80°C, intorno ai
10 secondi può raggiungere
200°C.
Si osservano lesioni fino a 21 mm
di distanza dallo strumento
Rischi derivanti dall’utilizzo degli
ultrasuoni
Rischi per l’operatore: l’ergonomia
degli strumenti per chirurgia
laparoscopica
Vari report in letteratura illustrano problemi muscolo-scheletrici
relativi al design degli strumenti per chirurgia laparoscopica
• discomfort della mano e delle estremità
• paresi della mano
• neuropatie temporanee da compressione delle dita
Conclusioni
esistono sempre rischi legati alla procedura in sé, alla
strumentazione, alla mancata osservanza dei criteri base di
sicurezza elettrica, alla disattenzione ed alla mancata
osservazione e pianificazione della sala operatoria
precedentemente all’intervento
Tre approcci:
• design appropriato della dotazione tecnologica
• miglioramento di training e crediting
• utilizzo di protocolli e linee guida
LA SFORTUNA NON ESISTE…
… E’ SOLO SCARSA ATTENZIONE AI PARTICOLARI.
(Winston Churchill)