LE LOGICHE
DELL’APPROPRIATEZZA
9 maggio 2005
Antonio Fortino
ASL Roma D
INTRODUZIONE
L’appropriatezza è un termine nuovo per la
cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica
nel nostro Paese e non solo
Fino al 1997 né le norme né i vocabolari o i
glossari ne citavano l’esistenza
Essa è diventata in breve tempo un principio ed
una meta (the next frontier) dei Servizi sanitari
di molti Paesi.
A.Fortino 2005
“L'ampia variabilità nella risposta
assistenziale rinvia a problemi di
appropriatezza nell'utilizzazione delle
risorse e a potenziali iniquità
nell'accesso e nella utilizzazione dei
servizi sanitari”
Piano sanitario nazionale 1998-2000
A.Fortino 2005
“Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli
essenziali e uniformi di assistenza definiti dal
Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi
della dignità della persona umana,
del bisogno di salute,
dell’equità nell’accesso all’assistenza,
della qualità delle cure e della loro
appropriatezza riguardo alle specifiche
esigenze
nonché dell’economicità nell’impiego delle
risorse.”
D.L.vo 299/1999, art.1 c.2
A.Fortino 2005
DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA
Donabedian (1973)
“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili
sono usate bene o male nel trattamento delle
malattie e nel raggiungimento della salute ”
Brook (1994)
“By appropriate care I mean that for which the
benefits exceed the risks by a wide enough
margin to make it worth providing”
A.Fortino 2005
Queste definizioni però limitano il campo
all’appropriatezza clinica e non includono
l’appropriatezza organizzativa (o assistenziale)
A. CLINICA: Utilizzo di una prestazione efficace ed
indicata per il bisogno
A. ORGANIZZATIVA: Utilizzo del miglior contesto per
erogare la prestazione: più efficace, più sicuro, più
gradito, meno costoso
A. TEMPORALE: Tempestività
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L’UTILIZZO
Dall’incontro tra la domanda espressa
(necessità) e l’offerta resa disponibile
scaturisce l’utilizzo
L’appropriatezza sta qui, nel corretto
utilizzo da parte degli agenti della domanda
dell’offerta resa disponibile
In sanità si devono intercettare anche i
bisogni inespressi
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BISOGNO, DOMANDA, OFFERTA
1 Treatment of child abusers
1
NEED
2
SUPPLY
UTiLIZZO
INAPPROPRIATO
2 Health promotion, screening
3
4
3 Waiting lists
DEMAND
4 Antibiotics for viral upper
respiratory trait infections
UTiLIZZO
APPROPRIATO
Wright, 1998
A.Fortino 2005
Definizione di appropriatezza
Un servizio o una prestazione sanitaria
efficaci devono essere richiesti ed erogati
solo per il paziente (o per i problemi) per
cui sono indicati (i benefici superano nel
caso concreto i rischi), al momento giusto,
al livello organizzativo ottimale
(accessibile, efficace, sicuro, meno
costoso).
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RAPPORTO EFFICACIA, EFFICIENZA
ED APPROPRIATEZZA
efficacia: giudizio, che dipende da fasi
sperimentali, circa la validità di una procedura o
di una prestazione in termini di esiti di salute
(outcome)
efficienza (tecnica): modalità per produrre ed
erogare materialmente quella prestazione ai costi
più bassi
appropriatezza: uso di quella prestazione
inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte
di uno specifico bisogno/domanda
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EFFICACIA


In generale, misura della corrispondenza tra i
risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati;
quantificazione della capacità di assolvere gli
scopi, le finalità di un’azione o di un programma.
In sanità, probabilità di modificare in meglio lo
stato di salute di una popolazione, di un
sottogruppo, di un individuo:
 Teorica: in contesti sperimentali, selezionati
(efficacy)
 Pratica:
in
contesti
reali,
operativi
(effectiveness)
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EFFICIENZA

Misura del rapporto tra prodotti ottenuti e
risorse impegnate:


Allocativa: miglior distribuzione delle risorse
tra impieghi alternativi
Tecnica o operativa: miglior combinazione dei
fattori produttivi a livello operativo
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EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA
Tendenza, sia culturale (soprattutto tra gli economisti) sia
normativa (PSN 1998-2000) a considerare solo
l’appropriatezza clinica e temporale mentre quella
organizzativa sarebbe sinonimo di efficienza, poiché
implica un rapporto con le risorse utilizzate
L’appropriatezza clinica risponde alla domanda della teoria
economica: per chi si produce?
Mentre l’efficienza risponde alla domanda: come si produce?
• Sostanziali differenze tra sanità e altri contesti produttivi,
per cui preferiamo considerare l’appropriatezza organizzativa
come parte inscindibile del giudizio clinico-assistenziale
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EQUITA’, EFFICACIA, EFFICIENZA ED
APPROPRIATEZZA
Dove c’è un uso esiste anche il problema dell’appropriatezza:
OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE.
Dove non c’è l’uso ci può essere un problema di equità
Risposta ai bisogni EQUITA’
Prestazioni di provata EFFICACIA
Politiche
APPROPRIATEZZA della richiesta
EFFICIENZA nella produzione
Ricerca
SALUTE E SOSTENIBILITA’ ECONOMICA
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Distanza tra l’ideale e il reale compito
svolto dall’agente della domanda
LA REALTA’
L’ IDEALE
il paziente fornisce al medico
il medico fornisce al paziente
tutte le informazioni di cui il
tutte le informazioni di cui
medico necessita per
necessita per poter prendere
prendere una decisione;
una decisione;
poi è dovere del paziente
poi è dovere del medico
mettere in atto la decisione,
mettere in atto la decisione,
una volta che il medico
una volta che il paziente
l’abbia assunta
l’abbia assunta
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(A. Williams, cit. da N. Dirindin)
LEA E APPROPRIATEZZA NEL DLg 229/1999
BISOGNI SOGGETTIVI ED OGGETTIVI –
PRESTAZIONI POTENZIALI –
EVIDENZA SCIENTIFICA – T.A.
A. rispondono a necessità assistenziali tutelate
in base ai principi ispiratori del SSN
B. soddisfano il principio dell'efficacia e
dell'appropriatezza
C. soddisfano il principio
dell'economicità e dell’efficienza
LEA: SERVIZI E PRESTAZIONI = PANIERE DEI DIRITTI DI ASSISTENZA
A.Fortino 2005
QUAL E’ IL GIUSTO USO?
In medicina, tante volte vi sono aree grigie e
quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e
provvisoriamente
E’ importante fissare criteri di appropriatezza
per delimitare il campo ai possibili usi distorti
dell’assistenza sanitaria
Nella prima fase di applicazione l’appropriatezza
mette a rischio di conflitti perché a volte non vi
sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o
esperienze di successo
A.Fortino 2005
Spesso è necessario svolgere ricerche di
appropriatezza: diventa un campo sperimentale
vero e proprio e si avvicina alle ricerche
sull’efficacia; gli strumenti di questa ricerca
sono quelli dell’EBM
Metodo RAND
Altre volte occorre “accontentarsi” di standard
provvisori e ragionevolmente prudenti
A.Fortino 2005
STANDARD
SOGLIE “NORMATIVE” (gold standard): fissate
su indicazioni tecniche cogenti o incontrovertibili
SOGLIE COMPARATIVE: stabilite attraverso
confronti con altri Paesi o con altre Regioni
considerati esemplari o dotati di migliore
performance
SOGLIE BASATE SUI VALORI MEDI NAZIONALI
SOGLIE BASATE SULL’ESPERIENZA E SUI DATI
LOCALI
A.Fortino 2005
In qualità di scienziati puri, gli
epidemiologi cercano di mantenere una
prospettiva provvisoria sulla natura delle
supposizioni fatte. Come specialisti di
Sanità pubblica, invece, si devono
esprimere i propri giudizi in assenza di
una prova definitiva, al fine di ridurre i
rischi sanitari per il pubblico.
Beaglehole R e Bonita R (1997). Public Health at the
crossroads. Cambridge University Press, Cambridge.
A.Fortino 2005
Indicatori di appropriatezza
Indicatore
Tipo
Livello
Numero di ricette pro-capite A. clinica
Distrettuale
di psicofarmaci prescritte
% di anziani trattati in ADI
A. organizz. Distrettuale
% di parti cesarei
A. clinica
Ospedaliero
% di day hospital per
A. organizz. Ospedaliero
interventi di cataratta o
stripping delle vene varicose
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AMBITI
L’appropriatezza interessa tutti i livelli di assistenza:
i servizi e le prestazioni erogate,
dall'assistenza ospedaliera a quella specialistica, dai programmi
di screening all'assistenza farmaceutica
Esempi di temi e di soluzioni in Italia negli ultimi anni:
Appropriatezza clinica: utilizzo del taglio cesareo, della
tonsillectomia, di antibiotici o di antidepressivi di “ultima generazione”
Appropriatezza
organizzativa:
metodi
diagnosi-indipendenti
(PRUO), metodi collegati a specifiche diagnosi (43 DRG inappropriati in
ricovero ordinario, DH inappropriati vs ambulatorio, Accordo day surgery)
Appropriatezza temporale: accordo sulle priorità dei tempi d’attesa,
disposizioni regionali in materia di prestazioni non urgenti rese dai Pronto
Soccorso
A.Fortino 2005
VANTAGGI E RESISTENZE
Aumentare l’appropriatezza è un obiettivo
auspicato e condiviso dai diversi portatori di
interesse in ambito sanitario:
pazienti, professionisti, amministratori, finanziatori
Chi è contrario all’appropriatezza ?
richiedenti pigri o disinformati, erogatori interessati
solo a “vendere” una prestazione o tecnologie
sanitarie; pazienti che vogliono “far da sé”
A.Fortino 2005
NORMATIVA
Un primo grande “esperimento” di appropriatezza sia
clinica sia organizzativa è costituito dalla legge 180/1978
che disponeva in merito ad interventi sanitari relativi alle
malattie mentali
Con la legge 502 (1992) l’attenzione è stata centrata
solo sull’ efficienza (per lo più tecnica ma anche allocativa)
del sistema
L’appropriatezza è venuta dopo la metà degli anni ’90 sia
perché l’efficienza da sola è arido terreno soprattutto per i
medici, sia perché tutto sommato le potenzialità di
cambiamento dell’appropriatezza sembravano maggiori
A.Fortino 2005
NORMATIVA
La normativa ha oscillato tra l’appropriatezza clinica e
quella organizzativa e tra il controllo dei medici prescrittori
e quello degli ospedali erogatori
Legge 662 del 23 dicembre 1996: art. 1
Legge 27 dicembre 1997, n. 449: art. 32 comma 9
lettera a
Un’applicazione a livello di singola struttura erogatrice si
ritrova tra i requisiti minimi generali organizzativi del DPR
14.1.1997, alla sezione che riguarda la gestione della
qualità, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e
alle tecnologie complesse (RMN, Tac, Angioplastica, ecc.)
A.Fortino 2005
NORMATIVA: Farmaceutica
Le NOTE CUF (Provvedimento CUF 30.12.1993)
rappresentano il primo tentativo di introdurre meccanismi
di appropriatezza “amministrativi” cioè con regole
specifiche (rimborsabilità, controllo delle prescrizioni,
registri)
Riguardano farmaci che si possono prestare ad un uso
inappropriato, inteso come “eccessivo” cioè esteso a
troppe indicazioni tra quelle considerate e forse ad altre
tra quelle non considerate
E’ stato introdotto un criterio selettivo dando priorità
all’uso. Gli usi prioritari o privilegiati sono stabiliti secondo
un criterio economico ma anche con il criterio della
maggiore efficacia
A.Fortino 2005
Legge 23 dicembre 1996, n. 662: Misure di
razionalizzazione della finanza pubblica - art. 1

29. I direttori generali delle Aziende sanitarie sono
responsabili, sulla base degli indirizzi del livello
centrale e regionale, dell'attivazione dei sistemi
informativi per la rilevazione, l'elaborazione e
l'analisi comparativa dei dati epidemiologici, di
attività e di spesa necessari per fini di
programmazione, controllo e valutazione
dell'attività assistenziale e prescrittiva facente capo
ai singoli medici e per la valutazione dei percorsi,
nonché della fornitura dei dati alle regioni e al
Ministero della sanità.
A.Fortino 2005
Legge finanziaria 1998: Interventi di
razionalizzazione della spesa - art. 32

9. Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le
aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza
e controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse.
In particolare:
a) raccolgono ed analizzano sistematicamente i dati
concernenti le attività ospedaliere e le attività
relative agli altri livelli di assistenza ed i relativi costi
e adottano tempestivamente azioni correttive nei
casi di ingiustificato scostamento dai valori standard
nazionali o locali. Le attività ospedaliere sono
oggetto di specifiche azioni di monitoraggio e
valutazione sotto i profili della qualità,
dell'appropriatezza, della accessibilità e del costo
A.Fortino 2005
OSPEDALI: Legge 23 dicembre 2000 n.388:
art.88
(Disposizioni per l'appropriatezza nell'erogazione dell'assistenza sanitaria)
2. … secondo criteri di appropriatezza, le regioni
assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo
analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle
cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in
conformità a specifici protocolli di valutazione.
3.
Le
regioni
applicano
abbattimenti
sulla
remunerazione complessiva dei soggetti erogatori presso
i quali si registrino frequenze di ricoveri inappropriati
superiori agli standard stabiliti dalla regione stessa.
A.Fortino 2005
I LEA
Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29
novembre 2001, "Definizione dei livelli essenziali di
assistenza“
43 DRG che costituiscono "prestazioni incluse nei livelli
essenziali di assistenza (LEA) che presentano un profilo
organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali
occorre comunque individuare modalità più appropriate di
erogazione"
Per l’assistenza specialistica: necessità di definire percorsi
diagnostico terapeutici e di sviluppare un set di indicatori
Il successivo D.M. 12.12.2001 che tratta del sistema di
monitoraggio riporta, tra gli altri, alcuni indicatori di
appropriatezza
Ricoveri, DH, Pronto soccorso
Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002
"Linee guida per le attività di day surgery"
Elenca oltre 700 interventi chirurgici e procedure
eseguibili, previo giudizio clinico, in regime di day
surgery, in alternativa al ricovero ordinario
Pronto soccorso
Spesso norme regionali hanno stabilito unl pagamento
per i casi con codice bianco o istituito ambulatori per tali
situazioni non urgenti: la quota stimata di accessi
inappropriati è elevata (oltre il 35%)
A.Fortino 2005
NORMATIVA: Ambulatorio
Ultimo settore interessato dall’appropriatezza, sulla scia dei
problemi nati con le liste e tempi d’attesa (L’ Accordo Stato
Regioni 11 luglio 2002 si apre con il paragrafo dedicato a
Priorità ed appropriatezza)
Ritardo dovuto anche al fatto che i sistemi informativi sono
meno
sviluppati
(manca
registrazione
della
domanda=diagnosi) quindi l’appropriatezza può essere
analizzata solo in termini generali (uso pro-capite)
Alcuni esempi: utilizzo dell’ Ecodoppler o della MOC (40%
degli esami usato in modo inappropriatamente elevato)
A.Fortino 2005
NORMATIVA
contratti della dirigenza medica
Contratto della dirigenza medica 8 giugno 2000: art. 32.
(La valutazione dei dirigenti)
DPR 270/2000: ACN con i Medici di medicina generale:
comma 1 dell’art. 15bis, art. 15 bis c. 2
DPR 272/2000: ACN con i Pediatri di libera scelta: art. 14
Quater (Appropriatezza e uso risorse)
A.Fortino 2005
PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005
obiettivi strategici
promuovere i migliori protocolli di appropriatezza che
verranno via via sperimentati e validati ai diversi livelli
di assistenza
perseguire la qualità in sanità attraverso la
realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dalla
efficacia clinica, alla competenza professionale e
tecnica, all’efficienza gestionale, all’equità degli
accessi, alla appropriatezza dei percorsi terapeutici
A.Fortino 2005
PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005
obiettivi strategici
offrire un supporto sistematico alle Regioni
sull’andamento mensile della spesa farmaceutica,
attraverso informazioni validate ed oggettive, che
consentano un puntuale monitoraggio della spesa, la
valutazione dell’appropriatezza della farmacoterapia
e l’impatto delle misure di contenimento della spesa
adottate dalle Regioni in base alla citata Legge 405
del 2001
promuovere l’appropriatezza delle prescrizioni e
dei consumi
A.Fortino 2005
POSSIBILI PROSPETTIVE
Ospedali
mettere a regime l’accreditamento ed il
sistema dei controlli
stabilire tetti di volume vincolanti per
prestazioni di comprovata inappropriatezza
clinica (es. Taglio cesareo)
depotenziare
il
DH
medico
(escluse
chemioterapie o altre limitate indicazioni) in
favore dell’ambulatorio
A.Fortino 2005
POSSIBILI PROSPETTIVE
Farmaceutica
 mettere in opera efficaci meccanismi di
controllo e disincentivo per l’eccessiva
prescrizione di farmaci
A.Fortino 2005
POSSIBILI PROSPETTIVE
Assistenza specialistica ambulatoriale
potenziare il ricorso al regime ambulatoriale per
alcune prestazioni chirurgiche più semplici
stabilire valori soglia per le prestazioni
ambulatoriali
ad
elevato
rischio
di
inappropriatezza (es.: ecocolordoppler)
obbligare i presidi ambulatoriali a qualificarsi
professionalmente (accreditamento istituzionale
e audit periodico tra pari)
A.Fortino 2005
POSSIBILI PROSPETTIVE
Assistenza territoriale
incrementare i volumi dell’assistenza
domiciliare trasferendovi con regole esplicite
parte della casistica ospedaliera
A.Fortino 2005
CONSIDERAZIONI
Gli atti politici ed amministrativi degli ultimi 3
anni hanno sovrabbondato con indicazioni e
proposte relative all’appropriatezza
Una epidemia del termine che bisognerebbe
delimitare
evitando
che
si
trasformi
nell’ennesima moda come lo fu l’efficienza ai
primi anni novanta e l’EBM all’inizio del nuovo
secolo
A.Fortino 2005
CONSIDERAZIONI
Mancano ancora o sono poco efficaci i
sistemi di verifica e disincentivi per
alcune situazioni
Malgrado le enunciazioni di principio,
sono tuttora scarsi, in molti casi, gli
strumenti informatici, informativi,
normativi e di risorse per affrontare
credibilmente il problema
A.Fortino 2005
CONSIDERAZIONI
E’
necessario
un
maggiore
sforzo
sull’appropriatezza clinica, la più difficile ma anche
la più utile; mancano anche le risorse e i mezzi di
livello nazionale
La recente istituzione del
“Sistema nazionale per le linee
guida” dovrà dare forti garanzie sul
piano scientifico e organizzativo
A.Fortino 2005
Maggiore concretezza negli impegni:
a livello nazionale per l’appropriatezza
clinica
a livello regionale per l’appropriatezza
organizzativa e per l’educazione dei
cittadini ad un uso responsabile
a livello locale: adozione di linee guida,
controlli, collegamento agli indicatori di
risultato, ecc.
A.Fortino 2005
Appropriatezza e razionalizzazione del
SSN
“ If we could increase appropriate and decrease inappropriate
care, the benefits to patients and society in terms of health and
wealth would be enormous. Indeed, without methods to detect
inappropriate care, society's ability to maintain universal
insurance coverage may disappear”
(Brook)
compito rilevante e complesso che può contribuire
efficacemente ad una razionalizzazione del Servizio
sanitario preservandone i caratteri di universalità
(condizionata e selettiva) e di equità sia orizzontale
(agli uguali in modo uguale) sia verticale (ai diversi
in modo diverso).
A.Fortino 2005
Filosofi, parlamentari, studiosi di etica e commercialisti,
dirigenti aziendali e amministratori di ospedali, teologi, attuari,
difensori dei diritti dei pazienti e avvocati, tutti hanno e
dovrebbero avere qualche cosa da dire sui vari modi di praticare
l’arte e la scienza della medicina.
Il compito di portare ai cittadini i ricchi frutti del progresso è un
fardello che non può essere trasportato molto lontano dai soli
medici.
Benché noi medici fossimo inizialmente scettici circa le intrusioni
delle istituzioni sociali, economiche e politiche in un campo che
abbiamo sempre considerato solo nostro, riconosciamo che
anche questo fa parte del passato.
Abbiamo bisogno di tutto l’aiuto possibile.
Eppure … c’è un solo ingrediente dell’arte del guarire che non si
dovrebbe lasciar scomparire … è il rapporto … una transazione
che è fondamentalmente un dono e che fa parte di quelle cose
fondamentali che avvengono tra due persone,
come ascoltare, toccare e parlare. (S.B. Nuland “I figli di Ippocrate”)
Appropriatezza e
governo clinico
L’aumento dell’appropriatezza non è in sé
finalizzato a risparmi della spesa né a tagli delle
prestazioni (razionamento) quanto ad un miglior
uso delle risorse e a ad una riduzione di
prestazioni rischiose ed in definitiva al miglior
risultato sulla salute dei singoli pazienti e della
popolazione.
A.Fortino 2005