Università degli studi Milano-Bicocca
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
6° CORSO UNIVERSITARIO DI PERFEZIONAMENTO
PER INFERMIERE ESPERTO IN WOUND CARE
LA CONSULENZA
INFERMIERISTICA
IN WOUND CARE
TESI DI COLAPINTO NADIA
ANNO 2005 – 2006
1
INDICE
PREMESSA
pag 3
INTRODUZIONE
pag 4
RIFERIMENTI NORMATIVI
pag 6
COSA SI INTENDE PER CONSULENZA
pag 10
CHI E’ E COSA FA L’INFERMIERE ESPERTO IN
WOUND CARE
pag 12
INTERVISTA
pag 15
RISULTATI DELL’INTERVISTA
pag 17
CHIARIMENTI
pag 20
ESPERIENZA IN INGHILTERRA
pag 22
CONSULENZA E PRESCRIVIBILITÀ
pag 24
UNITA’ FERITE MINORI
pag 26
CONCLUSIONI
pag 27
BIBLIOGRAFIA
pag 29
2
PREMESSA
Questo lavoro è nato dal desiderio di voler approfondire un argomento che
evidenzia un aspetto innovativo della professione infermieristica: la Consulenza.
Durante la frequenza del Corso di Perfezionamento per Infermiere Esperto in
Wound Care presso l’Università Bicocca di Milano, ho avuto l’opportunità di
svolgere le ore di tirocinio presso delle strutture ospedaliere dove lavorano già da
tempo infermieri Esperti in Wound Care che in alcuni casi esercitano, oltre
all’attività ambulatoriale, anche altre attività correlate alle lesioni cutanee ed in
particolare prestano consulenza: per le unità operative, per la realizzazione di
protocolli, corsi di formazione, indagini epidemiologiche, ecc.
Alla luce di queste esperienze mi sono chiesta quali potessero essere le
opportunità, nel mio ambito lavorativo, per mettere a frutto le conoscenze
acquisite, infatti un operatore “competente”, che unisce conoscenze ed esperienza,
può diventare una risorsa per tutti gli operatori che si trovano a dover affrontare
situazioni di particolare complessità.
Nell’ottica del miglioramento della qualità, un operatore esperto può essere di
particolare aiuto per ottimizzare le risorse e gli interventi di assistenza. Una
dimostrazione a supporto di questa tesi è l’attuale pratica di consulenza già in uso
in molte professioni, in particolare in ambito sanitario, cioè tra medici.
Le domande che mi sono posta sono state:
•
cosa fanno oggi gli infermieri che hanno già frequentato il Corso di
Infermiere Esperto in Wound Care?
•
quale potrebbe essere il ruolo dell’infermiere esperto alla luce delle ultime
innovazioni legislative?
•
esistono delle esperienze analoghe, in paesi esteri, in cosa si differenziano
e cosa ci insegnano?
3
INTRODUZIONE
Con questo lavoro ho voluto indagare su un aspetto preciso della figura
dell’Infermiere Esperto in Wound Care che si sta affermando da quando sono stati
istituiti i corsi universitari per formare operatori capaci di risolvere le
problematiche relative alla prevenzione e alla cura delle lesioni cutanee.
Seppur con minime differenze, in Italia esistono due sedi universitarie che hanno
promosso lo svolgimento di questi corsi: l’Università di Modena con 11 edizioni e
l’Università Bicocca di Milano con 6 edizioni.
Considerando che i corsi sono a numero chiuso e che il massimo dei partecipanti è
di 20, il totale approssimativo stimato per eccesso, che ha conseguito il titolo di
Esperto in Wound Care, è di circa 340 infermieri.
Nonostante questo sia un numero infinitesimale rispetto al totale degli infermieri
nel nostro paese, i cambiamenti nella professione che sono avvenuti in questi
ultimi anni, delineano in futuro la possibilità che questa figura specializzata (così
come altre), possa essere impiegata dalle aziende e dal nostro servizio sanitario
come una risorsa al fine di rispondere sempre meglio all’aumento delle richieste
di
assistenza,
in
particolare
infermieristica,
legate
sempre
di
più
all’invecchiamento della popolazione.
Attualmente solo alcuni di questi infermieri esperti hanno trovato una
collocazione, dove poter esercitare questa peculiare attività, nella propria azienda
pubblica, privata, o come liberi professionisti, ma nel futuro, questa opportunità di
riconoscimento e di valorizzazione potrebbe diventare una necessità.
Per poter comprendere meglio la situazione attuale, ho realizzato una piccola
intervista che ho sottoposto a tutti gli infermieri che hanno frequentato e ultimato
il corso presso l’Università Bicocca di Milano.
Le interviste effettuate mi sono servite per cercare di valutare quali cambiamenti e
risvolti aveva avuto l’attività professionale, se gli Infermieri dopo il corso per
esperto in Wound Care svolgono attività di consulenza, se sono soddisfatti e se gli
altri operatori ritengono i loro interventi utili per l’ottimizzazione dell’assistenza.
4
Contemporaneamente ho ricercato delle esperienze analoghe al di fuori dell’Italia,
per poter effettuare una comparazione, prendendo dati dall’Inghilterra,
considerando che nei paesi anglosassoni la figura dell’Infermiere Esperto è già da
anni riconosciuta, apprezzata e valorizzata.
Il confronto con realtà sanitarie di altri paesi, può essere una riflessione utile, per
valutare ciò che di positivo, concreto e realisticamente attuabile, potrebbe essere
trasferito alla realtà sanitaria italiana, per migliorare e dare più prestigio a questa
nuova figura di esperto, in funzione anche di un obiettivo più ampio, cioè il
miglioramento complessivo della qualità assistenziale.
Il lavoro si articola in vari capitoli dove vengono esposti: i riferimenti normativi
che hanno permesso la nascita di questa nuova figura, viene presentato
brevemente chi è l’Infermiere Esperto in Wound Care, quale è il suo ruolo e
perché è importante, l’intervista, un’analisi di ciò che è scaturito dalle risposte, un
confronto con un’esperienza all’estero, le conclusioni con le riflessioni e le
proposte che sono scaturite.
5
RIFERIMENTI NORMATIVI
Se si pensa che in passato, fino all’abrogazione del Mansionario, le attività svolte
dall’infermiere erano in sostanza solo la mera esecuzione di ordini impartiti dai
medici, con l’approvazione e l’attuazione del: “Regolamento concernente
l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”
(D.M. 14 settembre 1994, n.739) lo scenario è molto cambiato, perché sono state
introdotte delle importanti innovazioni che hanno portato ad un notevole
cambiamento e alla valorizzazione della figura professionale dell’infermiere.
Oggi l’infermiere è responsabile e autonomo nella sua attività di assistenza e
fonda il proprio operato su evidenze scientifiche.
Nell’articolo 1 del Profilo Professionale, si sottolinea la completa …responsabilità
concernente l’assistenza generale infermieristica…e vengono specificati di seguito
gli ambiti in cui questi si esplicitano.
L’infermiere oltre ad essere responsabile presta un’assistenza complessa cioè
preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa di natura tecnica, relazionale ed
educativa, gli viene riconosciuta una competenza diagnostica poiché partecipa
all’identificazione dei bisogni di salute ed è autonomo nell’identificazione dei
bisogni di assistenza che pianifica, gestisce e valuta attraverso il “processo di
assistenza” formulando i relativi obiettivi.
Inoltre deve essere in grado di gestire il personale di supporto e svolgere attività di
formazione, aggiornamento e ricerca.
Il Profilo prevede una formazione infermieristica post-base per la pratica
specialistica riferita ad alcune aree già individuate dal Ministero della Salute.
Questo è un aspetto molto importante, un infermiere che possiede competenze
specifiche in un certo settore, può non averne in altri, ed essendo “specializzato”
può fornire consulenza ai colleghi appartenenti ad altre aree di assistenza e
richiedere e ricevere consulenza da altri colleghi specializzati.
6
Ecco come l’infermiere si rivolge al cittadino nel “Patto infermiere – cittadino”
(1996) sottolineando il proprio impegno a :
…Individuare i tuoi bisogni di assistenza, condividerli con te, proporti le possibili
soluzioni, operare insieme per risolvere i problemi.
Insegnarti quali sono i comportamenti più adeguati per ottimizzare il tuo stato di
salute nel rispetto delle tue scelte e stile di vita.
Garantirti competenza, abilità e umanità nello svolgimento delle prestazioni
assistenziali
…Promuovere e partecipare ad iniziative atte a migliorare le risposte assistenziali
infermieristiche all’interno dell’organizzazione…
Per cui dovremmo interpretare il “Patto infermiere – cittadino” come un impegno
dell’infermiere, non solamente nei confronti del “paziente” e del malato, ma in
senso più ampio, rivolto ai bisogni complessivi della persona e della comunità.
Nelle Norme Generali del Codice Deontologico (1999) troviamo scritto:
3.1. L’infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione
permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare
la sua competenza. L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e
aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci.
L’infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la
ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l’assistenza
infermieristica.
3.2 L’infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto
e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di esperti. Riconosce che
l’integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell’assistito;
riconosce altresì l’importanza di prestare consulenza, ponendo le proprie
conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.
Nei Rapporti con le Istituzioni si afferma:
6.1. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le
politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei
7
diritti degli assistiti, l’equo utilizzo delle risorse e la valorizzazione del ruolo
professionale.
Nel codice si evidenzia un professionista competente e responsabile capace di
integrarsi con i propri colleghi, con gli operatori di altre professioni e con le
istituzioni, capace di riconoscere i propri limiti ma deciso nel valorizzare la
propria professionalità.
La legge sulle “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” (L.26/2/99, n.42),
ha abolito il termine “professioni sanitarie ausiliarie” e lo ha trasformato in
“professioni sanitarie”, eliminando definitivamente il mansionario, in quanto non
rispondente ad un’attività professionale.
Un altro importante salto di qualità nella professione infermieristica è stato
rappresentato dalle novità apportate nella formazione universitaria con la Riforma
degli studi universitari e l’introduzione di una serie di diplomi (Legge n° 341/90),
e dalla Riforma del sistema sanitario (D. Lgs. n° 502/92), che sancisce la titolarità
dell’università nel rilascio di diplomi come quello di infermiere.
La formazione post-base prevede la specializzazione dell’infermiere in specifici
ambiti
(alcuni già individuati ed altri che verranno individuati sulla base delle
necessità della popolazione), sviluppando conoscenze e capacità avanzate per
fornire specifiche prestazioni infermieristiche in determinate aree.
I cambiamenti avvenuti hanno posto le basi per poter sviluppare il tema della
consulenza pienamente descritto nel codice deontologico.
Con la Legge n° 251/100 “Laurea e dirigenza infermieristica”, oggi è possibile,
anche se non obbligatorio per tutte le Aziende, avere Dirigenti Infermieristici
autonomi nella gestione delle risorse del personale, e di conseguenza, con una
maggior possibilità di valorizzare l’intera professione ed in particolare gli
infermieri specializzati.
8
A queste si aggiunge la legge recentemente approvata riguardante la
trasformazione del Collegio in Ordine Professionale.
La Legge N. 43 del 1 febbraio 2006 “ Disposizioni in materia di professioni
sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della
prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali”
cita all’articolo 6 (Istituzione della funzione di coordinamento) comma 1 … il
personale laureato appartenente alle professioni sanitarie di cui all’articolo 1,
comma 1, della presente legge, è articolato come segue … il paragrafo c) parla di
“… professionisti specialisti in possesso del master di primo livello per le funzioni
specialistiche rilasciato dall’università…”
A tutt’oggi ancora non esiste un inquadramento di tutti quei professionisti che
hanno conseguito un master specialistico come quello in “Scienze Infermieristiche
di Terapia Intensiva” ,“ Cure palliative al termine della vita”,
”Geriatria”,
“Infermieristica legale” ecc., sono da definire i rapporti tra gli infermieri
specialisti e gli infermieri coordinatori e restano da stabilire anche dove e quanti
dovranno essere gli infermieri specializzati nell’ambito di ogni struttura sanitaria.
Tutte le leggi sopra citate hanno portato alla valorizzazione della figura
infermieristica senza precedenti. Attività di educazione sanitaria, di ricerca, di
formazione, di pratica specialistica e quindi di consulenza e di prescrizione…
sono tutti spazi che delineano una nuova figura dell’infermiere.
Le conquiste ottenute sul piano normativo ora devono tradursi in realtà.
Tra gli obiettivi della Federazione nazionale dei Collegi IPASVI vi è l’intento di
tracciare i percorsi, definire le strategie e le modalità per incidere
nell’organizzazione sanitaria, governare direttamente i processi di assistenza
infermieristica e impegnare le forze politiche e sindacali per valorizzare
contrattualmente, gli infermieri dirigenti, gli infermieri coordinatori e specialisti e
gli infermieri generalisti in tutte le aziende sanitarie.
9
COSA SI INTENDE PER CONSULENZA
“Per consulenza si intende una prestazione professionale ad opera di un persona
con provata capacità tecnica a cui ci si rivolge per avere informazioni e consigli
nella materia di sua competenza.”
… L’infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e
ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di esperti. Riconosce che
l’integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell’assistito;
riconosce altresì l’importanza di prestare consulenza, ponendo le proprie
conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale…(CD)
Presupposto del fornire consulenza è “avere competenza” cioè conoscenze
specifiche e capacità non solo per uso e consumo del singolo professionista ma
patrimonio teorico, tecnico e pratico da mettere a disposizione degli altri
professionisti in situazioni di particolare complessità.
L’infermiere competente offre consulenza nella gestione di situazioni complesse,
supportando e guidando i colleghi, definendo e coordinando le priorità
assistenziali e contemporaneamente insegnando all’equipe.
La competenza che è intesa come “saper agire” nasce dal bagaglio di conoscenze
apprese, che unite all’esperienza, permettono di attuare delle scelte autonome in
rapporto alle problematiche che vengono rilevate; e non alla semplice esecuzione
di attività stabilite da altri.
Valorizzando le competenze avanzate le prestazioni specifiche del consulente
risultano insostituibili.
L’infermiere è quindi responsabile della diretta presa in carico dell’assistito.
L’integrazione, ovvero il confronto e la collaborazione con altri operatori,
ciascuno con le proprie competenze, portano sinergicamente ad una risoluzione
più mirata e immediata dei bisogni dell’assistito.
10
Diventare esperti vuol dire interrogarsi quotidianamente in maniera critica su ciò
che si fa, cercare delle risposte nella letteratura, impegnarsi a migliorare il proprio
agire e poi interrogarsi ancora, non arrestarsi perché con i mezzi attualmente a
disposizione e la velocità di diffusione delle informazioni è indispensabile
procedere ad un aggiornamento continuo.
Nelle strutture sanitarie l’attività di consulenza dovrebbe essere organizzata
individuando i consulenti e definendo quali consulenze sono in grado di fornire
ma anche individuare quali sono i bisogni specifici degli utenti tenendo conto
delle necessità espresse dall’utenza e rilevando gli ambiti specialistici e gli
infermieri che di fatto possono essere considerati specialisti.
La consulenza è quindi un passo imprescindibile verso il riconoscimento delle
competenze, ed un importante mezzo di diffusione della cultura infermieristica.
La consulenza deve essere una opportunità fruibile dai colleghi, dai cittadini e
dagli altri professionisti.
L’importanza del lavoro di consulenza deve diventare visibile nell’ambito
operativo quotidiano ed avere un riconoscimento contrattuale.
11
CHI E’ E COSA FA L’INFERMIERE ESPERTO IN WOUND CARE
L’esperto in Wound Care è una figura professionale che, seguendo un corso di
formazione universitaria, ha acquisito:

una formazione specifica di tipo clinico per risolvere problemi di pazienti con
lesioni cutanee di varia eziologia,

la capacità di utilizzo di particolari e specifici strumenti di lavoro che la
letteratura propone,

la capacità di prevenzione, valutazione, intervento per la gestione dei pazienti
con disabilità presenti o potenziali,

la responsabilità in merito all’agire specifico in relazione anche al rapporto
costo/beneficio.
Gli interventi specifici dell’Infermiere Esperto in Wound Care si attuano
nell’ambito di:

attività di prevenzione e cura

attività di formazione

attività di relazione-educazione

attività di ricerca

attività di consulenza
Attività di prevenzione e cura
Capacità di prevedere e valutare con strumenti specifici un rischio, immediato o
futuro, di contrarre lesioni cutanee, saper scegliere la soluzione migliore per far
fronte a questa situazione. Evitare il peggioramento in presenza di situazioni già
gravi.
In particolare essere in grado di scegliere le scale di valutazione più adatte per la
rilevazione del rischio, che unite alla valutazione clinica, possano fornire un dato
numerico, espressione di una condizione precisa alla quale corrisponde una
12
risoluzione che indirizzi alla scelta degli ausili e dei presidi deputati alla
prevenzione: letti, superfici antidecubito, ausili per la movimentazione, dispositivi
e prodotti per l’igiene e la cura della pelle, alimentazione adeguata, ecc.
Conoscere e saper valutare i bisogni dei pazienti, non solo le lesioni, con una
concezione olistica, individuare il migliore tra gli strumenti di cura a disposizione
( superfici antidecubito, medicazioni, ausili vari, ecc. ) considerando in contempo
anche il costo/beneficio.
Attività di formazione
Promuovere ed organizzare corsi di formazione a vari livelli, per tutti gli operatori
sanitari che quotidianamente sono impegnati nelle attività di assistenza, e che si
ritrovano a dover risolvere problemi legati al wound care.
Garantire un aggiornamento continuo sia per corsi di base che per corsi tematici
su richiesta di gruppi di infermieri.
Formazione delle figure di supporto nell’ambito delle loro mansioni.
Attività di relazione-educazione
Saper lavorare in equipe per potersi confrontare e scambiare idee, tecniche ed
esperienze e per realizzare insieme documenti da condividere per standardizzare i
comportamenti più comuni.
Educazione ai pazienti ed ai familiari, su comportamenti da adottare nel proprio
ambiente, utilizzando quando possibile, non solo la comunicazione verbale ma
anche appositi opuscoli, creati per argomenti specifici (es: prevenzione delle
lesioni ai piedi per i pazienti affetti da diabete, comportamenti da adottare nei
pazienti con insufficienza venosa, posizionamento e movimentazione di pazienti
non autonomi nel letto o seduti in carrozzina, come eseguire una medicazione a
domicilio, ecc.).
13
Attività di ricerca
Partecipare a ricerche di tipo epidemiologico o ad indagini relative al proprio
settore operativo, realizzate dalla propria azienda, da altre aziende o da
associazioni ecc.
Attività di consulenza
Tra tutte le attività sopra elencate, ritengo che l’aspetto più interessante ed
innovativo che può sviluppare un Infermiere Esperto in Wound Care sia proprio
quello della consulenza.
Esistono degli infermieri specializzati che già da tempo fanno consulenza come
parte integrante delle loro attività: è il caso degli infermieri epidemiologi.
In alcune realtà ci sono infermieri specializzati nella gestione delle stomie, altri
che si occupano dell’assistenza alle persone morenti, altri ancora che si occupano
di pazienti geriatrici. Ormai da alcuni anni sono stati formati Infermieri Esperti in
Wound Care che hanno le competenze per fare attività di consulenza ma devono
ancora trovare la giusta collocazione nelle strutture di appartenenza per dare
spazio a questo aspetto.
14
INTERVISTA
Lo scopo dell’intervista è stato quello di raccogliere semplici ma chiare
informazione sull’Infermiere Esperto in Wound Care per valutare se attualmente
svolge e come svolge la consulenza infermieristica ed altre attività correlate ad
essa.
Le domande sono state:

Dove lavori ( città, ospedale, reparto,, asl, assistenza domiciliare, rsa, ecc.) ?

Fai consulenza ?

se NO, perché ?
se SI come:

in modo istituzionalizzato o in modo informale ?

la Dirigenza è interessata a questo aspetto ?

esistono altre figure che svolgono consulenza ?

hai partecipato alla stesura di protocolli ? esistevano già protocolli aziendali ?

esistono schede per la valutazione del paziente con lesioni e sulle quali
registrare gli interventi effettuati?

esistono schede di richiesta e registrazione dell’intervento di consulenza ?

hai partecipato a indagini epidemiologiche ?

hai partecipato alla scelta per l’acquisizione di medicazioni o superfici
antidecubito ( commissioni di gare) ?

hai partecipato come docente a corsi di formazione ?

esiste un progetto che prevede la figura dell’Esperto in Wound Care nella
struttura dove lavori?

come sono i rapporti con gli infermieri e i medici, riconoscono in te una figura
competente e di riferimento ?

sei stato contento/a di aver partecipato al corso di Wound Care? Ha cambiato
qualcosa nella tua attività lavorativa?
15
Una nota particolare va all’ultima domanda che riguardava il grado di
soddisfazione nell’aver frequentato il Corso di Wound Care: tutti gli intervistati
hanno risposto all’unanimità di essere soddisfatti per aver ampliato il proprio
bagaglio culturale e aver migliorato la propria identità di infermiere, ma anche di
aver maturato soprattutto una esperienza importante dal punto di vista umano e
che l’avrebbero ripetuta.
Molti sperano che il corso di perfezionamento diventi un master universitario vero
e proprio, e che l’infermiere esperto in Wound Care diventi a pieno titolo una
della figure specializzate dell’assistenza.
E’ stato possibile contattare 85 dei 95 infermieri che hanno frequentato i cinque
corsi precedenti a quello dell’anno 2005-2006, le regioni di appartenenza sono:
Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Liguria, Veneto, Friuli Venezia Giulia,
Toscana, Umbria, Marche, Molise, Lazio, Campania, Puglia e Sardegna.
Per la registrazione delle informazioni ho utilizzato una griglia, suddividendo i
componenti partecipanti ai cinque corsi, le domande formulate, evidenziando
alcune risposte per avere una lettura più immediata di dati significativi.
N° corso
Nome e
Cognome
NO C
C
ind.
n° NO CL Osp. ASL RSA C NO/SI SI Dirig Altri Schede Pr./LG Form. prev. Gare Prog Rapporti
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
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1
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1
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1
1
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1
1
1
1
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1
1
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1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16
Di 95 infermieri che hanno frequentato il corso delle precedenti edizioni, 10 non
sono stati rintracciati, 85 hanno risposto alle domande dell’intervista.
RISULTATI DELL’INTERVISTA
Non rintracciati
N° intervistati
Attualmente non lavora
E’ uno Clinical Specialist
Lavora in Azienda Ospedaliera
Lavora presso ASL/ADI/Libero prof.
Lavora in RSA
10
85
3
3
44
23
15
Non svolge attività di consulenza
SI fa consulenza ma in un modo non
riconosciuto e non formalizzato
SI fa consulenza riconosciuta e
formalizzata dall’azienda
Ha trovato interesse della Dirigenza
nella figura del consulente esperto
Esiste già in azienda la figura del
consulente, svolge talvolta consulenza
in collaborazione
Utilizza Schede di
valutazione/registrazione
Utilizza abitualmente e/o ha
partecipato allo sviluppo di Protocolli
Svolge attività di Formazione
Ha partecipato a indagini
epidemiologiche
Ha partecipato alla stesura di capitolati
o fa parte di commissioni per Gare
d’Appalto
Esistono dei progetti in fase di
realizzazione che includono la figura
dell’infermiere esperto in Wound Care
E’ stato accolto in modo positivo come
esperto nel rapporto con medici e
colleghi infermieri
E’ contento per il corso frequentato
30
32
20
29
5
47
62
54
26
26
18
54
85
17
Tra tutti coloro che hanno risposto all’intervista:

3 non lavorano

3 sono Clinical Specialist per conto di aziende commerciali (medicazioni e
superfici antidecubito), uno di questi lavora anche in ospedale,

44 lavorano in aziende ospedaliere di cui: 1 al SITRA, 7 in ambulatori di
vulnologia, mentre 5 lavorano in reparti che non richiedono questa particolare
competenza,

23 lavorano sul territorio di cui: 3 sono coordinatrici, 15 dipendenti ASL, 8
liberi professionisti che lavorano per le cooperative e alcuni anche per le RSA.

15 lavorano nelle RSA.
Aree di lavoro
17,6%
3,5%
Non lavora
Ospedale
ASL/ADI/LP
RSA
27,1%
51,8%

20 (il 24,4% di chi lavora) oltre a svolgere la propria attività nell’ambito di un
reparto o di un ambulatorio effettuano consulenza riconosciuta a livello
aziendale,

5 hanno risposto che ci sono già altri infermieri che svolgono l’attività di
consulenza riconosciuta, ma in 2 casi collaborano con l’attività del consulente.
18

32 (il 39% di chi lavora) fanno consulenza nell’ambito del proprio reparto o
ambulatorio ed anche in altri reparti ma tale attività non è mai stata
formalizzata,

18 sono i progetti in fase di realizzazione in alcune aziende ospedaliere che
prevedono la figura dell’Infermiere Esperto in Wound Care.

Il 75,6 % di chi lavora utilizza protocolli e schede di registrazione dei dati e/o
ha partecipato alla stesura di protocolli.

Il 65,8 % di chi lavora si occupa di formazione.

Il 31,7% di chi lavora ha partecipato ad indagini di prevalenza e di incidenza.

Il 31,7% di chi lavora ha partecipato a gare d’appalto per la scelta di
medicazioni o ausili antiducubito.

Il 65,8% di chi lavora giudica positiva l’accoglienza dell’infermiere esperto in
Wound Care come consulente nel rapporto con i colleghi e i medici .
Consulenza
Consulenza
Formalizzata
24,4%
No
Consulenza
36,6%
Consulenza
non
formalizzata
39,0%
19
CHIARIMENTI
La difficoltà principalmente incontrata è stata quella di riuscire a dare lo stesso
significato al termine “consulenza infermieristica”
per tutti gli infermieri
intervistati.
Infatti per la maggioranza di coloro che effettuano assistenza domiciliare fare
consulenza è sinonimo di prestazione all’utente, sia come intervento tecnico che
come intervento educativo ad ogni accesso e per ogni attività.
Sul territorio, vi è una diversa organizzazione tra regione e regione e tra territorio
ed ospedale, gli infermieri si gestiscono autonomamente ed hanno meno
possibilità di dare o richiedere una consulenza (tranne in rari casi), sono più
indipendenti ed apparentemente più competenti.
Per gli infermieri che lavorano nelle aziende ospedaliere (pubbliche,
convenzionate, lungo degenze) fare consulenza vuol dire recarsi nei vari reparti
per risolvere dei problemi specifici di Wound Care attraverso una prestazione
tecnica ed educativa ma non necessariamente ripetitiva.
Nelle aziende ospedaliere, sono ancora troppo pochi gli infermieri preparati su
come affrontare il problema della prevenzione e cura delle lesioni; i medici o non
hanno il tempo per occuparsene, o quando lo fanno, se ne occupano in maniera
spesso frettolosa o a volte superficiale, di conseguenza gli Infermieri Esperti in
Wound Care sono diventati, informalmente o formalmente, un punto di
riferimento per la soluzione di situazioni difficili per la prevenzione e la cura di
lesioni da decubito.
Sono in fase di realizzazione vari progetti nell’ambito di aziende ospedaliere che
includono la presenza di Infermieri Esperti in Wound Care come ad esempio a:
Cremona, a Perugia, a Nuoro, a Milano, a San Benedetto del Tronto, Udine ecc.
Ma l’accettazione ed il riconoscimento di una figura esperta in Wound Care non è
semplice. Le persone che ho intervistato hanno dichiarato di avere avuto,
specialmente all’inizio, un rapporto a volte conflittuale sia con i colleghi che con i
medici, ma col tempo, dopo aver dimostrato la propria competenza, ne hanno
20
ottenuto la fiducia e la considerazione nella quasi totalità dei casi. Gli infermieri
più instancabili e intraprendenti sono riusciti anche ad ottenere il riconoscimento
da parte dei propri dirigenti e della propria azienda; oggi esistono non poche realtà
dove la figura dell’Infermiere Esperto in Wound Care ricopre un ruolo
istituzionalizzato e determinante all’interno di precisi progetti aziendali che hanno
come obiettivo il miglioramento e la promozione della qualità dell’assistenza e dei
servizi erogati in ambito infermieristico.
La gran parte degli infermieri intervistati ha dichiarato che nella propria realtà
lavorativa sono presenti ed utilizzati sia i protocolli che le schede di registrazione
e/o valutazione dedicate alla prevenzione ed alla cura delle lesioni.
Un dato significativo è anche l’alta percentuale di infermieri esperti che si dedica
alla formazione facendo docenza sia all’interno che all’esterno della propria
azienda.
Mentre sono ancora pochi coloro che partecipano ad indagini di tipo
epidemiologico ed alla stesura di capitolati nelle gare d’appalto.
Dall’indagine effettuata risulta che alcuni Infermieri Esperti in Wound Care (che
non sono stati intervistati in quanto hanno frequentato il corso dell’università di
Modena) operano in aziende ospedaliere di una certa rilevanza e svolgono attività
di consulenza in centri di “Eccellenza” ( es: Careggi di Firenze).
21
ESPERIENZA IN INGHILTERRA
Gli infermieri del NHS nel Regno Unito oggi hanno una enorme varietà di ruoli, il
loro profilo professionale e il livello di appartenenza si differenzia in base agli
studi compiuti e ai corsi post base effettuati.
Sono educatori,
ricercatori, consulenti in materia assistenziale e anche
“prescrivitori”.
Le Nurse Practitioners (NP) forniscono prestazioni di sanità primaria che
includono:
•
promozione di salute
•
vaccinazioni
•
assistenza agli stranieri
•
gestione delle ferite
•
nuovi controlli sanitari pazienti
•
pianificazione di famiglia.
La maggior parte degli infermieri specialisti tra cui gli infermieri di distretto, i
Clinical Nurse Specialist (CNS) e gli infermieri esperti in Wound Care - Tissue
Viability Nurse (TVN), oltre al normale corso di studi, ha acquisito una
formazione supplementare frequentando dei corsi post base.
La figura di “infermiere del distretto”, che si occupa di assistenza domiciliare, è
un infermiere qualificato con addestramento specialistico.
Lavora con i medici, le NP ed altro personale sociale e sanitario.
Le cure infermieristiche che forniscono sono:
•
cura della ferita
•
promozione di salute
•
nutrizione
•
prevenzione delle lesioni da decubito
•
cura alla fine della vita
I CNS ( Clinical Nurse Specialists ) sono figure di esperti clinici che hanno un
elevato livello di conoscenze in aree specifiche di cura, sono professionisti
22
addestrati per esaminare, diagnosticare e controllare i pazienti autonomamente,
gestiscono le terapie cioè sono infermieri “prescrivitori”.
Alcuni esempi delle aree di specializzazione di questi infermieri sono:
•
gestione del dolore
•
HIV
•
allattamento al seno
•
ustioni
Nelle cliniche hanno responsabilità completa nel prendere le decisioni circa la
cura dei pazienti,
prescrivono e controllano gli effetti dei farmaci. Fanno
formazione ad altri infermieri e accertano che gli obiettivi di cura nazionali siano
messi in pratica localmente.
Parallelamente è stato istituito il gruppo del TVN (Tissue Viability Nurse) la cui
area d’azione è orientata verso la prevenzione e la gestione del danno tessutale di
qualsiasi genere.
CONSULENZA E PRESCRIVIBILITÀ
Sul finire del 1980 il Dipartimento della Sanità ha incaricato un gruppo di
consultazione sotto la guida della dottoressa J. Crown, di studiare le implicazioni
e le problematiche circa la prescrivibilità infermieristica.
Dallo studio è emerso che gli infermieri avrebbero potuto avere la facoltà di
prescrivere farmaci, medicazioni e dispositivi (elettromedicali) e la capacità di
variare i dosaggi e la frequenza di somministrazione nei regimi terapeutico
farmacologici.
Dallo studio effettuato risultava che per lo Stato si sarebbe potuto ottenere un
notevole vantaggio economico, nonostante gli elevati costi iniziali necessari per la
formazione.
A seguito di un’azione intrapresa dal Royal College of Nursing venne presentata
da alcuni politici una proposta di legge che ebbe un notevole consenso; il risultato
23
è stato che nel 1992 è stato emesso il “Prodotti Medicinali: Prescrizione da Atto
Infermieristico”, conferendo agli infermieri la facoltà di prescrivere.
Nel 1994 si è avviato un progetto pilota in diverse località del paese per valutare i
benefici e l’attuabilità nella pratica clinica della prescrivibilità, congiuntamente
alle implicazioni di carattere economico.
Le prime valutazioni indicarono che, in via generale, gli infermieri e i medici di
medicina generale erano concordi nel dare un giudizio positivo alla prescrivibilità
infermieristica.
Sono stati costituiti stretti rapporti di lavoro con altri prestatori di Primary Care,
per esempio i farmacisti.
I pazienti hanno trovato che la prescrivibilità infermieristica procurava
un’accresciuta soddisfazione, accessi più veloci ai trattamenti,
una migliore
informazione sanitaria e un rapporto più personale con l’infermiere prescrivente.
Dopo i primi anni di valutazione del progetto, sulla qualità del servizio prestato e
sulla soddisfazione del paziente, sono state accolte alcune raccomandazioni
relative alla necessità di effettuare il monitoraggio del lavoro, ed all’importanza
dell’addestramento, della competenza e della sicurezza dei pazienti. Nel 2000 la
legge è stata definitivamente approvata e da quel momento i settori di attività
dell’infermiere prescrivitore sono stati estesi con successo in aree quali i
programmi di vaccinazione, le Unità per le Ferite Minori e gli ambulatori per la
pianificazione familiare. Nel 2001 hanno potuto anche trovare applicazione nel
campo del Tissue Viability al fine di prescrivere prodotti per il wound care, infatti
nel prontuario dell’infermiere prescrivitore sono compresi: idrocolloidi, schiume,
alginati, agenti sbriglianti e bendaggi.
Il rapporto finale della dottoressa Crown ha quindi proposto due livelli di
Infermieri prescrivitori, uno indipendente e uno supplementare.
Il prescrivitore indipendente ha competenza per far diagnosi e prescrivere anche il
trattamento d’esordio.
Il prescrivitore supplementare ha competenza solo per le prescrizioni successive e
ripetibili, in questo modo viene mantenuta la continuità assistenziale.
24
Gli infermieri di distretto sono spesso prescrivitori e non di rado prescrivono
prodotti per il wound care. La maggioranza di pazienti portatori di ulcere degli arti
inferiori viene trattata dagli infermieri di distretto a domicilio o presso gli
ambulatori.
Nonostante la loro competenza specifica in alcune aree, è stato dimostrato che
spesso la conoscenza di base degli infermieri, così come per la maggior parte dei
medici di base, sui prodotti per il Wound Care scarseggia. E qui di nuovo entrano
in gioco gli Infermieri specialisti del Tissue Viability, che forniscono un continuo
sostegno e consulenza agli Infermieri prescrivitori, sia indipendenti che
supplementari, per lo sviluppo e il mantenimento dei programmi educativi e di
formazione, come pure sfruttare le proprie abilità di prescriventi a vantaggio dei
pazienti.
Altro effetto positivo riguardo la prescrivibilità infermieristica è stato dimostrato
da due studi che hanno evidenziato un alto grado di soddisfazione dei pazienti per
la tempestività del trattamento. I pazienti gradiscono molto anche “la disponibilità
e la cordialità” dell’infermiere prescrivitore.
Una relazione di questo tipo
infermiere\paziente è il cardine di un’assistenza di successo, e la sua importanza
non dovrebbe essere sottovalutata.
UNITÀ FERITE MINORI
Un'altra categoria di infermieri coinvolti nel Wound Care è quella di coloro che
operano nelle Unità per le Ferite Minori. In queste unità, affiancate all’attività di
pronto soccorso, gli infermieri valutano e intervengono in determinate situazioni
prescrivendo le cure senza consultare il medico.
Alcuni esempi di prestazioni che forniscono le Unità per le ferite minori sono:
•
tagli/ferite che necessitano suture
•
rimozione di corpi estranei da orecchie, naso, rimozione di schegge
•
medicazioni di ferite secondarie, lacerazioni ed abrasioni
25
•
infezioni delle ferite
•
ustioni e scottature
•
morsi di insetti, animali
•
epistassi
•
orticaria, reazioni allergiche
Le circostanze che le Unità per le ferite minori non possono trattare sono:
•
dolore toracico
•
problemi respiratori
•
dolore addominale
•
problemi ginecologici ed ostetrici
•
overdose
•
problemi relativi dell'alcool
•
problemi di salute mentale
Da una meta-analisi realizzata da alcuni ricercatori dell’Università di Bristol su 34
studi che avevano come oggetto le prestazioni di pronto soccorso e confrontavano
quelle offerte dagli infermieri con quelle garantite dai medici è risultato uno
studio che ha evidenziato un maggior apprezzamento da parte dei pazienti per
l’assistenza prestata dagli infermieri rispetto a quella prestata dai medici.
I motivi che hanno portato a queste conclusioni sono sostenute dal fatto che: gli
infermieri fanno visite più lunghe e più particolareggiate registrando i dati con
maggior accuratezza , hanno delle modalità comunicative più semplici ed efficaci
nel dare consigli sull’automedicazione e sulla convalescenza.
Il ruolo del consulente in ambito infermieristico è ragionevolmente un nuovo
strumento, i consulenti hanno un livello elevato di conoscenza clinica, sono
inoltre responsabili della formazione ed hanno un ruolo chiave nella progettazione
su come i servizi dovrebbero svilupparsi in futuro.
26
CONCLUSIONI
Prendendo atto che nell’ordinamento didattico universitario sono già stati istituiti i
master specialistici e che la normativa entrata in vigore prevede gli infermieri
specializzati, che nel codice deontologico si sottolinea l’importanza del dare e
ricevere consulenza, utilizzando ad esempio alcune esperienze all’estero, è
auspicabile, nel prossimo futuro, una maggior presa di coscienza da parte degli
infermieri ed un impegno da parte della dirigenza infermieristica al fine di creare
le condizioni per l’esercizio della consulenza infermieristica.
Si dovranno individuare: il tipo e il numero delle figure specialistiche da inserire
nell’organico e da impiegare per le loro competenze nel processo di consulenza, i
criteri in base ai quali un infermiere può essere ritenuto abbastanza competente ed
esperto da poter prestare consulenza ( es: curriculum lavorativo e formativo,
master , ecc.) e darne notizia all’interno della struttura ad operatori e utenti.
Si dovranno identificare, oltre alle caratteristiche del professionista, anche le aree
specifiche che necessitano di consulenti e quali prestazioni potranno essere
richieste.
Ritengo si dovrebbe pianificare e organizzare una vera e propria procedura di
consulenza ovvero: il consulente dovrà seguire delle modalità di intervento il più
possibile standardizzate che potranno comprendere una valutazione del problema,
una prestazione tecnica, una prescrizione, attività formativa ed educativa, il tutto
regolamentato e registrato su apposita documentazione.
La presenza di uno o più infermieri esperti in Wound Care all’interno di una
struttura sanitaria, dovrebbe rientrare in un ampio progetto, riguardante l’impiego
di tutti gli infermieri specializzati nelle diverse aree di competenza.
Nel caso specifico del management delle lesioni cutanee, si dovrebbero
individuare gli indicatori appropriati per dimostrare la qualità dell’assistenza in
questo ambito ad alto impatto esterno e interno, dove i risultati positivi incidono:
sull’utente,
sull’immagine
dell’azienda,
sui
professionisti
e
sui
costi
dell’assistenza.
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E’ quindi auspicabile che, grazie alla nuova normativa e anche ad una maggiore
presa di coscienza ed una sempre più ampia assunzione di responsabilità degli
infermieri su quello che è oggi il loro ruolo nell’assistenza e nel servizio sanitario,
si arrivi al più presto anche in Italia al riconoscimento formale della figura di
infermiere esperto “consulente” che può contribuire in maniera importante a
raggiungere quei traguardi di professionalità, qualità ed efficienza che potranno
portare indubbi vantaggi al cittadino ed al sistema salute del nostro paese.
28
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XI edizione Zanichelli
•
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30