Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali
Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO)
24- 25 maggio 2006
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE
ONCOLOGICO GERIATRICO
Interventi farmacologici e non farmacologici
Dott. Domenico Furiosi
Responsabile U.S. Terapia Antalgica e Cure Palliative
A.O. della Provincia di Lodi
[email protected]
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
GENERALITA’1
Rischio neoplasia 22%-33 % tra 69-79 anni
Nonostante gli efficaci trattamenti disponibili i pazienti oncologici anziani
sono spesso inadeguatamente trattati
Il 25%-40% sperimenta dolore moderato-intenso quotidianamente; il
26% di essi non assume analgesici e solo il 26% riceve morfina
Viene sottostimata la sensibilità al dolore degli anziani mentre in realtà
incidenza,fisiopatologia e percezione non risultano modificati
Largamente diffusa la oppio-fobia
Molti pazienti e loro curanti ritiene che il dolore faccia parte dell’età
avanzata
Mancano linee guida specifiche per il dolore da cancro nell’anziano
(A.G.S. Panel on Chronic Pain in Older Persons 1988)
Alterazioni della farmaco-cinetica e farmaco-dinamica
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
GENERALITA’2
Indipendentemente dalla patologia, le necessità terapeutiche ed
assistenziali sono comuni in particolare la sintomatologia presente
risulta comune a prescindere dalla età
I pazienti geriatrici (oltre 75 anni) presentano sintomi aggiuntivi:
confusione mentale,incontinenza sfinterica,alterazione di vista e
udito,vertigini, tosse
Ricevono meno supporti sanitari ed assistenziali
Compresenza di altre patologie responsabili di sintomi disabilitanti
Compliance ridotta
Complessa la valutazione del dolore per alterazione stato cognitivo,
deficit sensoriali,depressione, comorbilità
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
MALATO TERMINALE
NON ESISTONO TERAPIE EFFICACI NEL
PROLUNGARE LA VITA (EACP)
LA MORTE, COME CONSEGUENZA
DELLA MALATTIA, E’ IMMINENTE
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
FASI CLINICHE DELLA MALATTIA INGUARIBILE
FASE
OBBIETTIVO
TOSSICITA’TERAPIE
IDRATAZIONE
NUTRIZIONE
__________________________________________________________________
Curativa sopravvivenza
anche elevata
si se necessario
Palliativa
QdV
bassa
solo migliorare QdV
Terminale
QdV
assente
no
QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
GERIATRICO
•
Meglio parlare di valutazione dell’impatto della malattia e delle terapie
sulla qualità della vita piuttosto che di valutazione della qualità della vita
•
Stato funzionale: capacità di lavorare,di gestire il tempo libero,self control
•
Concomitanti effetti fisici
•
Concomitanti effetti psicologici: ansia, depressione,aggressività,sessualità
•
Interazione sociale: ruolo sociale, relazione con gli altri e lo staff di cura
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
GESTIONE DEI PROBLEMI CLINICI
PER SINTOMI
PER QUADRI CLINICI
PER PATTERN TEMPORALI
PROGRESSIONE E LOCALIZZAZIONE
MALATTIA
PER…
IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
E’ IL CARDINE DEL TRATTAMENTO
DEL DOLORE ONCOLOGICO, VI SONO
SUFFICIENTI CONOSCENZE ED
ESPERIENZA CLINICA PER SOSTENERE LA
SUA APPLICAZIONE A TUTTI I MALATI DI
CANCRO AFFETTI DA DOLORE
Dr. K. M. Foley
Memorial Sloan - Kettering Cancer Center
New York - USA
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
Mutazione degli enzimi metabolici: concentrazioni seriche
Mutazione recettori oppioidi: efficacia clinica
Polimorfismo gene della multi-resistenza farmacologica:
efficacia clinica
IL DOLORE E’ UN SINTOMO
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
DOLORE
Il trattamento deve essere personalizzato
Scaletta analgesica OMS
Dosaggi e schemi semplici: un farmaco alla volta e titolazione lenta
Farmaci a breve emivita
Oppioidi nel dolore moderato-severo
Somministrazione ad orari fissi ed al bisogno
Via orale, rettale, transdermica,sottocutanea, NO IM
Monitoraggio degli effetti collaterali , trattamento di supporto,
prevenzione, rotazione oppioide e via di somministrazione
Approcci invasivi solo se necessari
OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
• Alleviare il dolore a riposo
• Alleviare il dolore in posizione eretta e
durante le attività
• Aumentare le ore di sonno
• Migliorare la qualità di vita
LA STRATEGIA TERAPEUTICA
• Il dolore da cancro è controllabile nell’80-90% dei
casi
• La terapia se iniziata precocemente è facile da
gestire
• La terapia non sempre va prescritta o eseguita da
un terapista del dolore
• Si può controllare agevolmente il dolore
utilizzando appena 4 o 5 analgesici
Quando trattare il dolore da
cancro?
tollerabile
non tollerabile
0% --------- 50% --------- 100%
no
si
in fase precoce
Valutazione del dolore
•
•
•
•
•
•
•
Credere al racconto del paziente
Valutare l’intensità del dolore
Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Valutare la situazione psicologica del paziente
Eseguire un esame obiettivo
Mettere a punto il trattamento
Verificare quotidianamente i risultati
Impariamo a misurare il dolore
• Così come misuriamo la pressione
• Così come misuriamo il battito
• Così come misuriamo la temperatura
Come si misura il dolore?
• Scala unidimensionale NRS impostata su un
punteggio numerico da 0 a 10 , dove zero
rappresenta assenza di dolore e dieci il massimo
dolore immaginabile.
• Scale multidimensionali:
Mc Gill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory.
Metodi di trattamento
Approccio psicologico
• Supporto emotivo-relazionale
• Comprensione
• Compagnia
Metodi di trattamento
Azione sul processo patologico
•
•
•
•
Radioterapia
Terapia ormonale
Chemioterapia
Chirurgia
Metodi di trattamento
I Farmaci
•
•
•
•
Analgesici
Corticosteroidi
Antidepressivi
anticonvulsivanti
Metodi di trattamento
Blocco delle vie del dolore
• Anestetici locali
• Alcolizzazione
• Cordotomia
LA VIA DEL DOLORE
STIMOLO NOCICETTIVO
fibra delta paleospinotalamica
fibra c neospinotalamica
TRASMISSIONE
dolore lento - cronico
dolore veloce - acuto
TALAMO
PERCEZIONE
USO DEGLI ANALGESICI
Negli anni ottanta in diversi centri di paesi diversi fu concepito
un metodo applicativo riassunto in 5 fasi:
1) Utilizzo della via meno invasiva
2) Somministrazione ad intervalli regolari
3) Somministrazione sequenziale
4) Trattamento personalizzato
5) Scrupolosità applicativa
“IL SISTEMA DI CESSIONE
TRANSDERMICA (TTS), MESSO A PUNTO
SOLO AGLI INIZI DEGLI ANNI NOVANTA,
RISPECCHIA LE LINEE GUIDA”
L’OMS E IL DOLORE
ONCOLOGICO
L’OMS è impegnata nella risoluzione di tale
problema sostenendo una strategia basata sui
seguenti punti chiave
• Politiche nazionali a favore del trattamento del dolore
oncologico attraverso il supporto governativo
all’educazione e alla disponibilità dei farmaci.
• Programmi educativi per il pubblico, il personale sanitario,
i legislatori ecc.
• Modifiche delle leggi e delle regolamentazioni per
migliorare la disponibilità dei farmaci, in particolar modo
degli analgesici oppioidi.
• Diffusione e sviluppo (oggi anche rivisitazione) della scala
analgesica a tre gradini.
La scala analgesica a tre gradini
dell’ OMS
Oppiodi forti
dolori moderati forti
Oppioidi deboli
dolori moderati
Non oppioidi - FANS
dolori lievi
La scala analgesica a tre gradini
dell’ OMS
1° Non oppioidi - FANS con o senza adiuvanti per
dolori lievi
2° Oppioidi per dolori lievi o moderati con o senza
adiuvanti
3° Oppioidi per dolori moderati o forti con o senza
adiuvanti
I FANS
il primo gradino
Meccanismo d’azione:
Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le
cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche,
responsabili della infiammazione e causa della
sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati
analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa
degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere
protratta oltre i 10 giorni.
Es. Ac. Acetilsalicilico, Ibuprofene, Ketorolac,
Diclofenac ecc.
Analgesici non oppioidi
il primo gradino
il paracetamolo
Meccanismo d’azione:
Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di
una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi
cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle
prostaglandine. Il P. possiede una potenza analgesica
paragonabile all’acido acetilsalicilico e risulta essere
un efficace analgesico quando utilizzato per dolore di
origine non infiammatoria.
Dosaggio
KETOROLAC
•
IV/IM 30mg (0.5 mg/Kg) ogni 6 ore, dose max 120 mg/die ( 30mg IM
di Ketorolac = 9 mg di morfina )
• PO 10-20mg poi 10mg ogni 4-6 ore
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione: IV, < 1 min. IM, < 10 min. PO, < 1 ora
• Picco d’effetto analgesico : IV, IM, PO, 1-3 ore
• Durata d’azione analgesica: IV, IM , PO, 3-7 ore
Effetti collaterali
• Soffocamento, cefalea, dispepsia, nausea, edema, Ulcere
gastrointestinali, acidosi metabolica, palpitazioni
Antidoto
• Nessuno
PARACETAMOLO
Dosaggio
• PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 6 ore, dose max 4g die
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione analgesica: PO, 5-30 min.
• Picco d’effetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore
• Durata d’azione analgesica: PO, 3-7 ore
Effetti collaterali
• Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi,
metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore
addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc.
Antidoto
• N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi
Analgesici oppioidi minori
secondo gradino
Meccanismo d’azione:
Sono dotati di debole azione agonista sui recettori
degli oppioidi ( Gli agonisti endogeni sono le
Endorfine e le Encefaline ).
esempio
Tramadolo: Inibisce anche (come gli antidepressivi) il
re-uptake della serotonina: azione combinata.
Codeina:
Deve la sua attività analgesica alla demetilazione
epatica in morfina (10% della dose), è di solito associata
al Paracetamolo.
il
TRAMADOLO
Dosaggio
• PO, 50-100 mg ogni 4-6 ore, dose max 400 mg
( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina )
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione: PO, < 1 ora
• Picco d’effetto: PO, 2-3 ore
• Durata d’azione: PO, 3-6 ore
Effetti collaterali
• Convulsioni, depressione respiratoria, apnea, morte
Antidoto:
• Naloxone
• Trattare le convulsioni con barbiturici o benzodiazepine. Il rischio di
convulsioni è accresciuto con il naloxone
CODEINA
Dosaggio
• PO, IM, IV, SC, 15-60 mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore,
dose max 240 mg/die
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione: PO, 15-30 min
• Picco d’effetto: PO, 30-60 min
• Durata d’azione: PO, 3-6 ore
Effetti collaterali
• Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi
combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto
cardiaco, morte
Antidoto
• Naloxone IV, IM, SC, 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad
un massimo di 10-20 mg
Analgesici oppioidi maggiori il terzo
gradino
Meccanismo d’azione:
Sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli
oppioidi (Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le
Encefaline ).
esempio
Fentanyl: Azione selettiva sui recettori mu-(delta)
Morfina: Azione sui recettori mu1-mu2-k1-k3-delta
Metadone: Azione sugli stessi recettori della morfina
Antagonista: Naloxone
FENTANYL
Dosaggio e Farmacocinetica
• TTS 25-300 mcg/h. Iniziale 25-50 mcg/h. Ogni applicazione
transdermica fornisce 72 ore di distribuzione analgesica sicura. Le
concentrazioni terapeutiche non sono raggiunte fino a 12-24 ore dopo
l’applicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo’ essere accresciuto
dopo 3 giorni
Effetti collaterali
• Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea aritmia cardiaca, acidosi
combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto
cardiaco, morte
Antidoto
• Naloxone IV, IM, SC 0,4-2,0 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti
fino ad un massimo di 10-20 mg
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 1
Oppiode di prima scelta nel dolore moderato/severo
Via orale: pronta per titolazione, retard per
mantenimento
Titolazione
Se dolore anticipa, aumentare la singola dose
Modifica dosaggio dopo 48 ore se necessario
Se dose ogni 4 ore raddoppiare quella serale
Via sottocutanea se non praticabile la via orale
Rapporto dose sc-ev versus os è 1:2-3
Se richiesta somministrazione continua usare via sc
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 2
Infusione ev se: già presente accesso venoso,edema
generalizzato,eritema ascesso sterile piaghe,disordini della
coagulazione,scarsa circolazione periferica
La via buccale, sublinguale, nebulizzazione, non offrono vantaggi
Fentanil trans-mucoso (Actiq) efficace per il breakthrough pain
Adeguata analgesia senza eccessivi effetti collaterali
Se effetti collaterali prima della analgesia: rotazione oppioidi e/o
cambio via somministrazione
Idromorfone/ossicodone sono efficaci alternative orali alla morfina
Metadone efficace alternativa ma riservato a specialisti
Fentanil transdermico efficace alternativa alla morfina orale o alla
infusione sottocutanea
Somministrazione intraspinale con AL e/o clonidina se effetti avversi
intollerabili nonostante uso ottimale per via sistemica
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI AVVERSI DELLA MORFINA
Rotazione oppioidi
Cambio via di somministrazione sistemica
Riduzione della dose
Distinguere tra effetti avversi, comorbilità,interazione farmacologica
Nausea e vomito: metoclopramide, haloperidolo, proclorperazina, dimenhydrinato,
phenothiazine, scopolamina transdermica, cisapride, ondasetron, desametazone
Stipsi: senna,naloxone orale,docusate,bisacodyl. Phenophthaleina, lattulosio
Sedazione: amphetamine psicostimolanti(Destroanfetamina, Metilfenidrato, Pemolina)
Alterazioni cognitive: Aloperidolo, Benzodiazepine
Mioclonie: baclofen, diazepam, clonazepam,midazolam, acido valproico, dantrolene sodico
Prurito: antistaminici, paroxetina,naloxone
Se uso di FANS associati al morfinico:
Gastroprotezione: misoprostolo ( Cytotec), uso Cox-2 inibitori
MORFINA
Dosaggio
• PO, 10-60 mg ogni 4 ore. Somministrare regolarmente, non al bisogno
con incrementi del 25-50% ogni 8-24 ore fino ad ottenere un’analgesia
adeguata. PO-ritardo, 15-200 mg ogni 8-12 ore. IV lento, 2,5-15 mg in
4-5 minuti. IM/SC 2,5-20 mg ogni 4 ore
Farmacocinetica
• Inizio d’azione: PO, 15-60 min ; PO ( ritardo ), 60-90 min ;
IV, < 1 min ; IM, 1-5 min ; SC, 15-30 min
• Picco d’effetto: PO, 30-60 min ; PO ( ritardo ), 1-4 ore ;
20 min ; IM, 30-60 min ; SC 50-90 min
• Durata d’azione: PO ( ritardo ), 6-12 ore ; IV/IM/SC, 2-7 ore
IV, 5-
MORFINA
Effetti collaterali
• Sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea,
aritmia cardiaca, acidosi combinata metabolica e respiratoria, collasso
circolatorio, arresto cardiaco, morte
Antidoto
• Naloxone IV, IM, SC 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino
ad un massimo di 10-20 mg
GLI AGONISTI PARZIALI
BUPRENORFINA
Meccanismo d’azione:
Parziale stimolazione dei recettori
mu e delta, azione di blocco sui k
•
•
•
La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in
maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono
in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti
collaterali; tale fenomeno prende il nome di “Effetto tetto”.
L’utilizzo degli agonisti parziali è limitato, infatti non compaiono nell’elenco dei farmaci
consigliati, ( per il trattamento del dolore da cancro ), dalle linee guida di pratica clinica
nella terapia del dolore dell’ Agency of Health Care Policy and Research ( AHCPR ).
E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con
oppioidi diversi privi di effetto tetto.
GLI ADIUVANTI
Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono:
CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc.
ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc.
ANTIDEPRESSIVI
Amitriptilina ecc.
FARMACI PER LA GESTIONE
DEGLI EFFETTI COLLATERALI
Tali farmaci essenzialmente sono:
ANTIEMETICI
Metoclopramide, aloperidolo
GASTROPROTETTORI
Misoprostol, PPI
LASSATIVI
Senna, Bisacodile
CORTICOSTEROIDI
Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da
cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come
stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore. Vengono
particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro
effetto antiedemigeno.
Betametasone : PO, 0,5 mg 3 volte/die
Prednisone :
PO, 5 mg 3 volte/die
ANTICONVULSIVANTI
I farmaci anticonvulsivanti, sono dotati di azione stabilizzante
sulla membrana neuronale e di attività anti GABA; sono
generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al
danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione
neoplastica dei nervi, con neuropatia ( dolore lancinante ) ed
alcune sindromi di dolore centrale o di dolore postamputazione
Carbamazepina : PO, 100 mg 2 volte al giorno
Gabapentina : PO, 100-400 mg 3 volte al giorno
Lamotrigina : PO, 25 mg al mattino ( La dose
puo’ essere aumentata dopo due
settimane a 50 mg )
PREGABALIN – LYRICA 150-300 Mg die in 2 somministrazioni
ANTIDEPRESSIVI
Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede
delle scariche ectopiche. Hanno dimostrato di possedere
proprietà analgesiche, questi sono generalmente utilizzati negli
stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e nel
dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E’
prudente iniziare la somministrazione solo dopo aver aggiustato
la posologia di un oppioide. L’analgesia è generalmente evidente
entro una settimana
Amitriptilina : PO, 10-25-50 mg/die alla sera
Gli adiuvanti nel dolore neurogeno
da cancro
• Triciclici :
Nel dolore neurogeno continuo e in
quello lancinante
• Antiepilettci : Nel dolore neuropatico periferico
lancinante
• Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno
centrale, sindrome da arto fantasma
• Lamotrigina : Dolore da deafferentazione centrale
( intermittente e continuo )
• Steroidi :
Dolore da compressione nervosa
periferica e da compressione
peridurale del midollo spinale
Principi per la somministrazione di
analgesici
• Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita
breve
• Prescrivere un farmaco alla volta
• Iniziare con dosi basse
• Somministrare ad intervalli regolari
• Essere consapevoli della possibilità di effetti collaterali
• Perseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato
periodo di tempo
Approccio razionale al dolore:
Regole pratiche, 1° step
• Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad
intervalli regolari FANS per un periodo massimo
di sette-dieci giorni.
• Possono essere associati, eventualmente e secondo
i casi, farmaci adiuvanti.
Approccio razionale al dolore:
Regole pratiche, 2°step
• Quando i FANS non sono più sufficienti a
controllare il dolore si introducono gli oppioidi
minori, che possono essere associati a seconda dei
casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.
Approccio razionale al dolore:
Regole pratiche, 3° step
• Quando gli oppioidi minori sono vicini ai massimi
dosaggi risultando insufficienti si utilizzano gli
oppioidi maggiori associati o meno ai FANS ( al
bisogno per dolori incidenti improvvisi ) e/o agli
adiuvanti.
COME PASSARE DAL SECONDO
GRADINO A DUROGESIC
1a giornata
Applicare un cerotto di Durogesic 25
mantenendo invariata la precedente terapia.
2a e 3°
giornata
Scalare gradualmente con interventi al
bisogno dello stesso analgesico fino alla
sostituzione del primo cerotto.
72a ora
Valutare l’effetto analgesico ottenuto quindi
confermare o incrementare il dosaggio di
Durogesic.
COME PASSARE DA MORFINA A
DUROGESIC: il dosaggio
Morfina fino a 60 mg/die.
Durogesic 25
Morfina fra 61 e 90 mg/die.
Durogesic 50
Morfina fra 91 e 120 mg/die
Durogesic 75
Morfina fra 121 e 180 mg/die
Durogesic 100
per dosaggi superiori vd.
tabelle di conversione
FANS al bisogno per
dolori incidenti
improvvisi.
COME PASSARE DA MORFINA A
DUROGESIC: lo shift
1a giornata
2a giornata
3a giornata
72a ora
Applicare un cerotto di Durogesic avendo cura
di mantenere invariato
il dosaggio di
morfina
Scalare gradualmente fino al dimezzamento del
dosaggio di morfina
Interventi al bisogno fino alla sostituzione del
primo cerotto.
Valutare l’effetto analgesico ottenuto quindi
confermare o incrementare il dosaggio di
Durogesic.
Durogesic
Modalità di “shift”
Durogesic
t
Morfina* a
Morfina* a
dosaggio pieno
dosaggio dimezzato
1a giornata
2a giornata
* O altro analgesico
Durogesic
Interventi al bisogno
3a giornata
ADIUVANTI
SUPPORTO
PSICOLOGICO
ANTIDEPRESSIVI
- AMITRIPTILINA
ANTICONVULSIVANTI - CARBAMAZEPINA
- GABAPENTINA
CORTICOSTEROIDI
- BETAMETASONE
NON OPPIOIDI
FANS
PARACETAMOLO
PO 0,5- 1 g x 3 / die
DOLORE
DA CANCRO
KETOROLAC
PO-IM
10-30 mg x 4 / die
DICLOFENAC
PO-IM
50-75 mg x 3 / die
FLOW CHART DI TERAPIA DEL DOLORE DA CANCRO
Per Os da
5 a 75 mg / die
Per Os da 100 a 400 mg / die
Per Os da 300 a 400 mg / die
Per Os
0,5 mg x 3 / die
OPPIOIDI MINORI
OPPIOIDI MAGGIORI
TRAMADOLO *
PO-IM
50-100 mg x 4 / die
* con o senza FANS
FENTANYL
TTS
25-300 mcg/h ogni 72 hh
con FANS al bisogno
CODEINA **
PO 30-60 mg x 3 / die
** con
PARACETAMOLO
MORFINA SOLFATO
PO 10-60 mg x 4 / die
con FANS al bisogno
PRATICHE
ANESTESIOLOGICHE
E NEUROCHIRURGICHE
DUROGESIC - Dosaggi disponibili
FENTANYL
Dimensioni del cerotto
(cm2 )
10
20
30
40
Contenuto
(mg)
Dose
rilasciata in mcg/h
2.5
25
5.0
50
7.5
75
10.0
100
Fentanyl
• Oppioide sintetizzato nel 1960
• Agonista dei recettori 
• Azione analgesica 75-100 volte maggiore della
morfina
• Indice terapeutico 4 volte più elevato della
morfina
• Breve durata d’azione
DUROGESIC
(Fentanyl TTS)
TTS (Therapeutic Transdermal System):
Sistema transdermico (cerotto)
a rilascio sistemico continuo
nell’arco delle 72 ore successive
all’applicazione
Farmacologia
• Dopo l’applicazione del cerotto, fentanyl si
concentra nell’epidermide;
• nella circolazione sistemica si ritrova circa il
92% della dose;
• le concentrazioni plasmatiche di fentanyl
risultano proporzionali alla dimensione del
cerotto.
Membrana di rilas cio
Strato di s ostegno e sterno
Meccanismo
di rilascio
transdermico
Ris erva del farmaco
Ade sivo
di
contatto
Strato
corneo
Sis tema
di rilas cio
trans dermic o
Epidermide
Cute
Derma
Microcirc olazione cutanea
Circolazione sis temic a
Te ssuto sottodermale
Assorbimento
Condizioni normali
Né la temperatura della cute né il flusso sanguigno
influenzano l’assorbimento di fentanyl dal cerotto.
Gupta et al., J Pain Symptom Manage 1992; 7 (Suppl): 17-26
Rung et al., Anesth Analg 1993; 76 (Suppl): 363
Ipertermia
Un aumento della temperatura corporea superiore a
40°C aumenta l’assorbimento di circa un terzo.
Southam, Anticancer Drugs 1995; 6 (Suppl 3): 29-34
Età e farmacocinetica
Assorbimento
L’età aumenta significativamente il tempo d’inizio
del plateau plasmatico di fentanyl
(9.2 vs 16.3 ore; p=0.001)
Thompson et al., Proceed British Pain Soc Meet, 1996
Metabolismo di fentanyl
• Nessun metabolismo cutaneo
• Epatico, con produzione di tre metaboliti non
attivi:
* Norfentanyl per N-dealchilazione
* Idrossipropionil fentanyl per idrossilazione
* Idrossipropionil norfentanyl per idrossilazione
Eliminazione
Dopo la rimozione del cerotto, t1/2 è di 13-25
ore
Bell et al., Can J Anaesth 1989; 36: 116-117
Questi valori sono 2-3 volte maggiori di quelli
ottenuti dopo somministrazione e.v.
Valvel et al., Anesthesiology 1989; 70: 928-934
Età e farmacocinetica
Eliminazione
L’emivita di fentanyl dopo rimozione del cerotto è
significativamente maggiore negli anziani
(43.1 vs 20.0 ore; p<0.05)
Estéve et al., Anesthesiology 1991; 75 (Suppl): A 705
concentrazione
Somministrazione convenzionale vs rilascio
controllato (Fentanyl TTS)
sovradosaggio
sedazione
e altri effetti
collaterali
intervallo
terapeutico
sottodosaggio
dolore
tempo
C onvenzionale
Rilascio controllato
VANTAGGI del TTS vs la via
ORALE
• Effetto di primo passaggio nel tratto
gastrointestinale
• Uso possibile in caso di nausea e/o
difficoltà alla deglutizione
• Intervallo delle somministrazioni: 72 ore
VANTAGGI del TTS vs la via
PARENTERALE
• Metodo non invasivo
• Nessun rischio di infezione
• Nessuna apparecchiatura necessaria
VANTAGGI del TTS dal punto di
vista del MEDICO
• Metodo non invasivo
• Senza effetto picco-valle
VANTAGGI del TTS dal punto di
vista dell’INFERMIERE
• Monitoraggio del paziente meno stressante
• Interventi meno frequenti
• 72 ore di controllo continuo del dolore
VANTAGGI del TTS dal punto di vista
del PAZIENTE
• Facile da usare
• Eliminazione dell’ansia da somministrazioni
frequenti
• Sonno ininterrotto
• Libertà di movimento
• Né iniezioni, né catetere fisso
Tollerabilità
Effetti respiratori
• Rischio di ipoventilazione analogo alla morfina
• Aumenta a concentrazioni >2 ng/ml
• In pazienti con deficit respiratori funzionali
• In corso di terapie attive sul S.N.C.
Effetti cardiovascolari
• Incidenza di bradicardia < 1%
Tollerabilità: effetti respiratori
Fentanyl TTS è potenzialmente pericoloso nel
trattamento del dolore post-operatorio in pazienti
naive agli oppioidi.
Sandler et al., Can J Anesth 1991; 38: A 114
Questo non è vero per il trattamento del dolore nei
pazienti oncologici.
Miser et al., Pain 1989; 37: 15-21
Effetti collaterali
dermatologici
• Eritema
• Prurito
• Eruzioni papulari di modesta entità e
reversibili entro 24 ore dalla
rimozione del cerotto
Precauzioni
• In pazienti con concomitante somministrazione di
farmaci attivi sul SNC
• Broncopneumopatia cronica
• Dipendenza cronica
• Pazienti con aumento della pressione intracranica
• Insufficienza cardiaca, epatica, renale, pazienti anziani
• Guida di veicoli ed uso di macchinari
Precauzioni
In pazienti anziani, dializzati, con insufficienza
epatica, cachettici o debilitati è preferibile iniziare con
dosaggi bassi ed è necessario il monitoraggio della
tollerabilità :
•il metabolismo può essere rallentato;
•l’emivita può essere più lunga;
•il volume di distribuzione può essere alterato;
•l’eliminazione può essere più lenta .
Modalità di somministrazione
• Applicazione su cute non irritata e glabra, non usare rasoi
• Non usare agenti irritanti (creme, oli, lozioni)
• Il sistema va pressato per 30"
• Il nuovo cerotto va applicato su un’area diversa da quella
della precedente applicazione
Indicazioni pratiche
• Il sistema transdermico è stato testato per
resistere in sede di applicazione per 72 ore;
• I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare
la doccia;
• In caso di distacco, è necessario applicare un
nuovo cerotto (tenendo presente i parametri
farmacocinetici di DUROGESIC TTS).
Selezione della dose
iniziale
In pazienti naive agli oppioidi si
consiglia di partire con la dose più
bassa:
DUROGESIC 25g/h
Selezione della dose
iniziale
In pazienti in trattamento con oppioidi
deboli: convertire la dose di tramadolo o
codeina ad 1/3 della dose di morfina p.o.:
300 mg/die tramadolo=100 mg/die
morfina=DUROGESIC 50g/h
Selezione della dose iniziale
Ricordare che:
Dose massima giornaliera di tramadolo=400 mg
Dose massima giornaliera di codeina=340 mg
In questi casi iniziare con:
DUROGESIC 50 g/h
Conversione diretta dalla morfina orale a fentanyl
TTS: studio multicentrico in pazienti con dolore
oncologico.
Donner et al., Pain 1996; 64: 527-534
Il rapporto di conversione ”medio” tra morfina
orale/fentanyl TTS è considerato 100:1, molti studi
clinici portano a considerare più realistico un
rapporto di 70:1.
Burza et al., Clin Ter 149, 1998
Rapporto di conversione
morfina orale
DUROGESIC
30-60mg/die
0,6 mg/die (25 g/h)
61-90mg/die
1,2 mg/die (50 g/h)
91-120mg/die
121-180mg/die
1,8 mg/die (75 g/h)
2,4 mg/die (100 g/h)
Titolazione della dose
Aumento del dosaggio
25 µg/ora
Aggiustamento posologico
ogni 72 ore
(ogni 60-48 ore solo in casi selezionati!)
Durogesic
Modalità di “shift”
Durogesic
t
Morfina*a
Morfina* a
dosaggio pieno
dosaggio dimezzato
1a giornata
2a giornata
* O altro analgesico
Durogesic
Interventi al bisogno
3a giornata
Interruzione del trattamento
Sono necessarie, in media, 17 ore per
la
riduzione sierica del 50% di Fentanyl
sostituzione con altri oppioidi
graduale
Sovradosaggio
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
• Rimozione del cerotto
• Stimolazione verbale del paziente
• Antagonista degli oppioidi
NALOXONE
• Mantenimento di una adeguata ventilazione
• Controllo della temperatura e dei liquidi
• Controllo della volemia
Il dolore è il 5°
Parametro vitale
Il dolore è una
esperienza soggettiva
Linguaggio comune
Scale di valutazione
(validità e attendibilità)
Autosomministrazione
Somministrazione tramite un operatore
Somministrazione guidata
I vantaggi
 Migliora il rapporto personalepaziente
 Supporta le decisioni
terapeutiche
 Le decisioni risultano omogenee o
consensuali
 Valutazione oggettiva
Regione Lombardia
Ospedale senza dolore
Scala numerica da 0 a 10
per il monitoraggio del dolore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Le vie di somministrazione
della terapia antalgica
 Orale
 Rettale
 Sottocutanea
 Intramuscolare
 Sublinguale
 Transdermica
 Endovenosa
 Peridurale
 Spinale
 Midollare
Via sottocutanea
Somministrazione del
farmaco, attraverso un ago,
nel tessuto sottocutaneo
Via Sottocutanea
Accorgimenti
 Zone di somministrazione
 Segni di infiammazione
 Esiti di cicatrici
 Edema
 Tempi d’assorbimento
 Flusso ematico
 Condizioni del tessuto
Via sottocutanea
Complicanze
 Reazioni locali
 Lipodistrofia
 Cicatrici tissutali
Effetti Collaterali (Terapia)




nausea
vomito
sedazione
confusione
Via Sottocutanea
Gestione
 Medicazione in asepsi
 Sostituzione agocannula (2gg)
 Rinnovo quotidiano dei farmaci e
della linea infusiva
Via Transdermica
La somministrazione del
farmaco avviene con il
passaggio passivo dal cerotto
attraverso la cute.
Via Transdermica
Controindicazioni
Indicazioni
•
•
•
•
•
Vomito
disfagia
Deficit cognitivo
Diarrea
immunodepressione
severa
•
•
•
edema generalizzato
frequente cambio di
dosaggio
breakthrough-pain
Via Transdermica
Vantaggi
 Somministrazione non invasiva
 Via diretta in circolo
 Semplice
 Rilascio continuo
 Trattamento confortevole
 Non alterata da nausea e vomito
 Accettazione del paziente
 Meno personale Infermieristico
Via Transdermica
Svantaggi
 Tempo di assorbimento
 Irrorazione sanguigna
 Liposolubilità farmaco
 Condizione cute edemi
Via transdermica
Utilizzo in oncologia
in Italia per ora disponibili
 FENTANIL – DUROGESIC
(disponibile in 4 dosaggi)
 BUPRENORFINA – TRANSTEC
(disponibile in 3 dosaggi)
rilascio costante del farmaco 72h
 ACTIQ (Pastiglie per la mucosa orale)
Via venosa
Somministrazione di farmaco
direttamente in circolo
Venosa
 Periferica
 CVC
• Tunnellizzati (Groshong; Hickman)
• Non tunnellizzati (Honh, Drums, Arrow)
• Totalmente impiantati (Porth)
Peridurale
La somministrazione di farmaco
attraverso gli spazi vertebrali nel
canale peridurale con l’utilizzo di
cateteri
Gestione Catetere Peridurale
 Medicazione in asepsi del punto di
inserzione del catetere ogni 3-4 gg
 Fissare con ampio cerotto anche
filtro antibatterico, inserendo tra
quest’ultimo e la cute una garza per
evitare decubiti
 Rimozione punti di sutura dopo 7gg
Gestione Catetere
Peridurale
 Sostituzione del filtro antibatterico una
volta alla settimana
 Aspirare SEMPRE prima di iniettare per
valutare il corretto posizionamento o
sposizionamento del catetere
 Iniezione lenta del farmaco nel canale
peridurale
Cosa abbiamo a disposizione
• Pompe elastomeriche
• Pompe elettroniche
Pompe Elastomeriche
Sono sistemi dotati di un
serbatoio di materiale
elastico, protetti da una
struttura esterna più o meno
rigida con una prolunga antiinginocchiamento ed una
valvola regolaflusso
Pompe Elastomeriche
Pompe Elastomeriche
Vantaggi
 peso e dimensioni contenuti
 facili da usare
 non richiedono alimentazione
 nessun costo di gestione
 chiusi
 privi di allarmi
Pompe Elastomeriche
Svantaggi
 flusso non modificabile
 minor precisione
 assenza di allarmi
 costi
Pompe Elettroniche
Sono apparecchiature
elettromedicali di precisione per
l’erogazione di soluzione e
farmaci
Pompe Elettroniche
Vantaggi
 flusso modificabile in qualunque
momento
 presenza di allarmi
 precisione
 display per seguire il trattamento
Pompe Elettroniche
Svantaggi
 investimento iniziale considerevole
 peso e dimensioni a volte elevati
 richiedono alimentazione (rete o batteria)
 (allarmi)
 programmazione più complessa
 frequenti ricariche
Analgesia Controllata dal
Paziente (P.C.A.)
il paziente può autosomministrarsi
una dose di farmaco premendo un
pulsante collegato alla pompa
Analgesia Controllata dal
Paziente (P.C.A.)
 bolo
 intervallo di chiusura (lock out)
 dose di carico
 dose massima di farmaco (per ora o 4
ore)
Spinale
Introduzione del farmaco nel
liquor, passando attraverso lo
spazio peridurale
Pompe Spinali Totalmente
Impiantabili
 MECCANICHE
 Flusso costante
 ELETTRONICHE
 Flusso Programmabile
Pompe Spinali Totalmente
Impiantabili
 Dolore ONCOLOGICO
 Dolore BENIGNO CRONICO
 Dolore da SPASTICITA’
Sono costituite da
Catetere Spinale (liquor)
Prolunga (sottocute)
Pompa (ipocondrio)
Pompe Spinali: Gestione
 ricovero ordinario (2 gg)
 impianto in unica seduta
 sala operatoria
 amplificatore brillanza
 anestesia locale
 compilazione scheda follow-up
 attuazione del programma terapeutico
(rifornimento pompa kit refill)
Pompa spinale
TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
EMERGENZE
Distinguere l’emergenza dalla urgenza
Deve essere chiara la aspettativa di vita, la consapevolezza
del paziente e famigliari circa diagnosi e prognosi
Volontà del malato circa il luogo dell’exitus e disposizioni
eventuali
Valutare indicazione alla sedazione terminale
Scomporre la situazione in una serie di obbiettivi
raggiungibili
Chiedersi l’utilità e fattibilità di un ipotetico trattamento
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
LE EMERGENGE CLINICHE IN CURE PALLIATIVE
Compressione/ostruzione/infiltrazione di organi cavi:
bronchi,esofago,vie genito-urinarie
Compressione midollare e/o della Cauda Equina
Sindrome mediastinica
Dispnea, insufficienza respiratoria
Edema polmonare acuto
Trombosi venosa profonda vs embolia polmonare
Ostruzione vie urinarie
Ipertensione endocranica
Emorragie
Fratture Patologiche
TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
OCCLUSIONE INTESTINALE
Sintomi possibili: vomito, dolore addominale acuto, stipsi, nausea,
distensione addominale maggiore, febbre con brividi, diarrea
Aspirazione con SNG o meglio gastrostomico
Idratazione
Stent?
Non sospendere l’alimentazione (spuntini frequenti)
Buscopan
Longastatina 100-600 mcg die infusione sc
Soldesam 16 mg die
Plasil 60-240 mg /die sc in dosi frazionate
Serenase 2-5 mg /die sc in dosi frazionate
Largactil 150-300 mg/die sc in dosi frazionate
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
DISPNEA
E’ UNO DEI SINTOMI PIU’ COMUNI IN FASE END-STAGE: 70%
NPL POLMONE; 21%-78% SEC. VARI AA
MULTIPLI MECCANISMI
TRATTAMENTO CENTRATO SUL MECCANISMO SPECIFICO
EBM: SOLO OSSIGENO ED OPPIACEO EFFICACI
CHRONIC RESPIRATORY QUESTIONNARIE
MORFINA OS SOLO SE DA SFORZO
2MG EV BOLO OGNI 10-15 MINUTI
INFUSIONE CONTINUA DOSE /ORA META’ DOSE STARTER
BRONCODILATATORI; SEDATIVI; CANNABIS; CORTISONICI
SEDAZIONE TERMINALE
POSTURA;ATTIVITA’; AMBIENTE; RIDURRE L’ANSIA
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
TOSSE
OPPIODE: codeina, diidrocodeina, morfina,
metadone
DESTRO-METORFANO: bronchenolo
ANESTETICI LOCALI NEBULIZZATI:
lidocaina 2% 5 ml 4 volte die
bupivacaina 0.25% 5 ml 4 volte die
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
PRURITO DA COLESTASI
In acuto: ondasetron (Zofran) 8 mg ev< oltre 50% in 2 ore
Mantenimento:ondasetron (Zofran) 8 mg x 2 die per os
granisetron (kytril) 1 mg x 2 die per os
Colestiramina (Questran) 4 mg x 4 die per os
Antagonisti oppioidi:
Naloxone (Narcan) fiale 0.4 mg
Naltrexone (Antaxone) cpr 10 o 50 mg
Se prurito da oppioidi: switching oppioidi
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
SEDAZIONE TERMINALE 1
Uso di alte dosi di sedativi per alleviare un distress fisico
di grado estremo non altrimenti trattabile; non per
mettere fine intenzionalmente alla vita
Prognosi: giorni o settimane
Partecipazione dei familiari alla decisione
Per pazienti “incompetenti” decisione presa da un esperto
in cure palliative con la partecipazione dello staff
medico
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
SEDAZIONE TERMINALE 2
Midazolam 0.5-1.5 mg ora dopo bolo di 0.5 mg
Lorazepam 1-4 mg ogni 4-6 ore per os; ev infusione 0.5-1
mg ora
Propofol infusione di 5-10 mg ora dopo dose bolo di 20-50
mg ev
Thiopentale 5-7 mg/kg ev poi 20-80 mg/ora in infusione
continua
Pentobarbital 2-3 mg/kg ev poi 1 mg ora infusione
continua
Phenobarbital 200 mg ogni 15 minuti sino a perdita di
coscienza poi 50 mg/ora ev o sc
La valutazione dei bisogni
Quali e quanti malati
hanno bisogno di
Cure Palliative?
La valutazione dei bisogni
N. Pz. assistiti in C.P / N. morti per cancro
nell’area di intervento del Servizio di C.P.
Cataluna: 60-65%
Italy: 39-67%
Robbins 1996: 48%
U.S.A. 1995 (N.H.O.): 50%
Higginson 1995: 25-65%
South Australia 1990: 56%
La valutazione dei bisogni
N. Pz. che richiedono cure in hospice / N. morti per
cancro o altre malattie progressive
Higginson 1995:
Addington-Hall 1993:
15-25% (cancro)
3-10% (altro)
19% (cancro)
La valutazione dei bisogni
N. Pz. che richiedono C.P. / N. Pz.
ricoverati in ospedale
5%-10% - James 1995
13% - Morize V. 1999
Qualità delle Cure Palliative
Fattori legati
al malato
Struttura
Processo Risultato
Da Stewart A.L., J.P.S.M.1999;17:93-108
Fattori legati
al malato
Stato clinico del malato: “Case Mix”
Supporto sociale per il malato
Supporto sociale per la famiglia
Fattori legati al malato
E’ importante valutare sia il supporto
sociale individuale che la situazione
sociale dell’area di riferimento
(U.P.A. Score di Jarman)
www.med.ic.ac.uk/df/dfgm/upa/whatis.htm
Struttura
Possibilità di accedere alle Cure Palliative
Livelli di organizzazione
Disponibilità di supporti organizzati
Caratteristiche dei luoghi di cura
Processo
Appropriato uso di trattamenti
Appropriatezza dell’intervento
Continuità e coordinamento
Informazione al paziente e familiari
Comunicazione con il malato
Comunicazione con la famiglia
Indicatori di processo
Appropriatezza dell’intervento
Media gg. di assistenza
U.K.: 15-30gg.
U.S.A. 1998 (N.H.O.): 51gg.
Cataluna: 15-60gg.
Emilia-Romagna 1998: 59gg.
Mediana gg. di assistenza
U.S.A. 1998 (N.H.O.): 25gg.
Costantini 1999: 37.9gg.
Indicatori di processo
Appropriatezza dell’intervento
Sopravvivenza <8gg.
Sopravvivenza >8gg. e <90gg.
Costantini 1999: 14.3%
Christakis 1996: 15.6%
Costantini 1999: 58.7%
Sopravvivenza >90gg.
Costantini 1999: 27%
Sopravvivenza >180gg.
Costantini 1999: 15.3%
Indicatori di processo
% di giorni di ricovero / totale giorni
di assistenza in C.P. a domicilio
Smeenk F.W. 1998: 6.8%-15%
Italy: 4%-9%
Indicatori di processo
N. di accessi in Pronto Soccorso
durante l’ultimo periodo di vita
Solomon M. 1999: riduzione
significativa in pz. cardiopatici
gravissimi
Risultato
Soddisfazione del malato
Soddisfazione dei familiari
Qualità di vita del malato
Qualità di vita dei familiari
Qualità di morte
Alcuni elementi di qualità misurati dagli indicatori
• Grado di organizzazione dei servizi
• Risposta ai bisogni di c.p. nell’area geografica di
attività del servizio
• Continuità ed appropriatezza delle cure
• Integrazione fra ospedale, home care e hospice
• Integrazione fra servizi di cure palliative e GPs
• Qualità della vita dei malati
• Soddisfazione dei familiari
C.Q.I. Program
Merate Home palliative care service
1997-99
“Narrative analysis”
Risultati STAS
•malati
•familiari
•equipe C.P.
•G.P.
Risultati TIQ
Satisfaction
Questionnnaires
•familiari
•malati
Dati
Raccolta continua di
indicatori
•struttura
•processo
•risultato
Come migliorare la Qualità delle
Cure alla fine della vita?
20 cambiamenti nelle cure alla fine della vita che i
medici possono fare dalla prossima settimana!
1. Quando visiti un malato, domandati: “saresti sorpreso se morisse
entro pochi mesi?” Per i tuoi pazienti “sufficientemente malati per
morire” dai la precedenza alle loro preoccupazioni - spesso il
controllo dei sintomi, l’aiuto della famiglia, la continuità delle cure,
le direttive anticipate, il supporto spirituale.
2. Per eliminare paure ed ansie, i malati cronici devono capire cosa
sta accadendo. Quando vedi un paziente “sufficientemente malato
per morire”, parlagli, aiutalo e discuti con lui di questa possibilità.
Don Berwick 1999 www.abcd-caring.org/